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臨床論文:心率失調的臨床醫學論文
1證治分型
目前對本病的辯證分型不沒有完整的統一，根據臨床以及文獻的記載，心律失常大體上分為氣血虧虛、心脈瘀阻、心腎陽虛、陽虛欲脫、氣陰兩虛、痰濕阻絡、痰火擾心等七種。例如張毅[10]在《心律失常中西醫診療學》中將其分為心氣不足、心陽不振、心血不足、心陰虧虛型、脾腎陽虛型、肝腎陰虛型、心虛膽怯型、心血瘀阻型、痰濁阻滯型、痰火擾心型、水飲凌心型；張伯臾[11]主編的《中醫內科學》中分為心虛膽怯型、心血不足型、陰虛火旺型、心陽不振型、水飲凌心型、瘀血阻絡型；王永炎[12]主編的《中醫內科學》將其分為心虛膽怯型、心脾兩虛型、陰虛火旺型、心陽不振型、水飲凌心型、心血瘀阻型、痰火擾心型。
2臨床治療
2.1湯劑進行治療
于寶鋒[13]等在治療慢性心律失常使用復脈養心湯，患者共58例，進行隨機分成2組，治療組58例，給予復脈養心湯進行治療，對照組24例，使用山莨菪堿20mg、6％低分子右旋糖苷50ml、能量合劑以及地塞米松5～10mg進行靜脈滴注治療。該兩組的療程分別為15d，在治療結束后觀察其心電圖和心率的變化。結果的顯示為：復脈養心湯在改變心率、臨床癥狀，糾正心電圖的異常方面是非常的明顯，并且是明顯優于對照組。楊連利【14】是使用自擬的復律湯（主要是由桑寄生、黃芪等組成的）對病毒性的心肌炎的急性期以及恢復期進行治療，治療效果顯著的有32例，好轉的有15例，沒有效果的有6例。賈鈺華[15]等使用清心安神方治療冠心病，用水煎服，每天服一劑，分成3次服用。對照組給予心律平100mg，復方丹參片2～3片，肌苷片0.2g，每日3次，30d為1療程。結果顯示，清心安神組顯效率85.1％，總有效率96.3％，療效優于對照組。劉文蘭[16]等用養血寧心湯治療心律失常185例，臨床治愈64例（34.6％）；好轉106例（57.3％）；未愈15例（8.1％），總有效率為91.9％。結果表明，養血寧心湯能明顯改善心律失常患者的臨床癥狀，糾正異常心電圖。牛玉東[17]等用順達湯（由莪術、三棱等組成）治療難治性室性早搏70例，對照組采用心律平治療。王健[18]等利用養心湯加減佐治心律失常38例，隨機分為2組，治療組用心律平0.6g/d，加養心湯（黃芪,黨參等組成）；對照組用心律平0.6g/d。口服4周為一療程。結果表明，治療有效率83.3％，明顯高于心律平的有效率72.22％，且無明顯不良反應及毒副作用。
2.2單味中藥治療
經過臨床上的研究證實，多種中藥的聯合使用有較好的拮抗心律失常的作用，研究較多的當歸、甘松、苦參、白菖蒲、地龍、田七、延胡索等，它們的作用機制主要是阻滯心肌細胞鈉通道，能夠對抗由于烏頭堿引發的心律失常。羅布麻、福壽草、夾竹桃、鈴蘭、萬年青等，它們大多具有洋地黃的作用，主要是抑制Na+-K+-ATP酶，從而控制快速的房顫心室率以及對抗室上性心動過速。黃楊堿D，延胡索堿、黃連素、木防己堿主要是通過延長動作電位，抑制異位節律點的自律性或消除折返而具有抗心律失常的作用[19]。
2.3中成藥的治療
邢月朋[20]等應用養心定悸沖劑治療快速性心律失常，他隨機將163例快速性心律失常患者分為治療組105例、對照組58例，分別口服養心定悸沖劑和穩心顆粒，兩組療程均為4周。主要是分析兩組的心腎不交、氣陰兩虛、氣滯血瘀、肝腎陰虛以及陽虛濕阻的不同證型以及臨床療效的關系。治療組以86.67%優于對照組的32.7%。得出的結論為：養心定悸沖劑對治療快速性的心律失常有明顯的治療效果，尤其是對陣發性房性心動過強、期前收縮、竇性心動過速、心房顫動等的療效顯著，對中醫辨證為心腎不交證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證的效果較好。葉書敏[21]等應用抗早搏丸治療早搏，隨機將200例早搏患者按3:2分為2組，治療組120例應用抗早搏丸（炙甘草、當歸等組成）治療，對照組80例應用心律平治療。治療組療效顯著的有83例，有效果的為30例，沒有療效的有4例，總的效率為95.8%；對照組療效顯著的有35例，沒有效果的有16例，總的療效率為78.7%。該兩組的有效率差異十分的顯著（P＜0.05）。
3總結
使用單純的西藥治療心率失常，容易復發，并且還易導致新的并發癥產生。使用中藥進行治療心律失常，不僅方法確切、途徑多種多樣，而且使用方便、安全，副作用較小。在治療心律失常的同時還能對調節心功能的其他異常等的變化，具有雙向調節機體功能的作用。
臨床論文:腎內科腎病綜合征臨床護理論文
1臨床資料
選取我院2007年1月到2010年1月間，腎內科收治的32例腎病綜合征患者，其中男性23例，女性9例，年齡在14到66歲之間，平均年齡36.5歲。其中原發性腎病綜合征患者19例，繼發性腎病綜合征患者13例。32例患者均符合第十二版《使用內科學》中關于腎病綜合征的診斷標準。
2一般臨床護理
2.1合理安排休息
腎病綜合征患者不宜勞累，應該安排患者臥床休息，臥床時間的長短根據患者病情的嚴重程度來決定，一般至少為2至3周。此外，患者臥床期間，要避免不良因素的影響，保持病房的舒適度，要保持溫暖的室溫，清新的空氣，盡量減少探視和陪護。特別需要注意的是，出現特殊情況的患者，要嚴格控制其行動，避免其過度勞累，例如：出現嚴重水腫的患者，必須要等水腫和體腔積液消失后，才可以下床活動；出現感染的患者，必須嚴格控制其活動，感染控制后，才可以下床活動。
2.2飲食護理
對于腎病綜合征患者，必須嚴格控制其飲食，提醒并指導患者家屬注意飲食中營養成分的合理搭配，注重飲食多樣化的同時，也要減少對過甚營養的攝取。例如：對于出現水腫、高血壓、尿少的患者，要嚴格將其的鈉鹽攝入量控制在3g/d以內；尿少、血鉀含量高的患者，要限制其使用含鉀量高的水果、蔬菜。對于血脂高的患者，要盡量減少食用富含飽和脂肪酸的食品，增加富含不飽和脂肪酸的食品的食用量。對于患有糖尿病的患者，要依據糖尿病患者的飲食規定進食。對于蛋白質和熱能的攝入方面，腎功能正常的患者于腎功能不正常的患者需要區別對待：腎功能正常的患者，每人每天蛋白質的攝入量應該在0.8-1.0g/(kg*d)之間，熱能攝入量在126-147KJ之間；腎功能不正常者，每人每天蛋白質的攝入量應該在0.6-0.8g/(kg*d)之間；此外，對于重度水腫且尿少的患者，要嚴格控制其每天的進水量。
2.3感染護理
腎病綜合征患者由于水腫，長期服用、注射大量的含激素藥品，造成其免疫功能低下，極易導致各種感染并發癥。因此，在對腎病綜合征患者的護理中，首先要將感染與未感染患者的病房隔開；其次要保持患者病房的空氣清新，好每天消毒；再次要保障患者自身的衛生清潔，做好口腔、皮膚的護理；，在對患者的護理中，護理人員要嚴格執行無菌操作。此外，護理人員應該指導患者及其家屬如何加強營養，提高患者自身的免疫能力，并叮囑患者注意防寒保暖，不與上呼吸道感染者接觸等。
2.4心理護理
大多數腎病綜合征患者其心理上，都存在恐懼、煩躁、憂愁、焦慮等負面心理，這些負面心理會嚴重影響病情的治療。對于存在負面心理的患者，醫護人員要讓患者及其家屬及時的了解腎病綜合征的發病原因、特點、過程等，鼓勵患者講出自己承受疾病的感受；針對患者提出的各種問題護理人員要及時的解答，并且注意言行舉止。因為此時的患者最需要關心和尊重，和藹的態度、熱情服務，能使患者的心理得到安慰。對護理人員產生信任感，然后，護護理人員需要根據患者不同的心理特征，結合客觀實際，向患者疏導正確的思想；確保患者在院治療期間保持良好的心態，積極的配合治療。
2.5藥物治療護理
在藥物治療護理中，醫護人員首先要讓患者及其家屬了解所用藥物的治療作用、用藥方法、注意事項、不良反應等，讓患者及其家屬可以對藥物治療可能產生的副作用有知情權，更重要的是，患者及其家屬了解了藥物治療的不良反應后，當出現不良反應時，就可以及時通知醫護人員，爭取到急救的寶貴時間。
2.6出院前指導
腎病綜合征的基本注意事項是合理飲食、防止疲勞，因此，在患者即將出院時，護理人員要對患者及其家屬進行指導，讓患者回家后，根據醫囑服藥，定期到醫院進行復查，注意合理飲食，注意防風寒，注意在不造成過度疲勞的前提下，加強體格鍛煉，增強自身抵抗力。
3腎活檢術護理
腎活檢是一項有一定技術難度、易出現并發癥的檢查，腎活檢對腎臟疾病的早期診斷、指導治療、判斷愈后有重要的作用。
3.1術前護理
①做好心理護理：采用鼓勵性語言，使患者處于接受治療的心態，使患者明確治療的意義，并對醫護人員產生信任和依賴，主動配合治療。②做好術前常規檢查：術前送檢肝、腎功能、凝血時間、血型、血小板計數及凝血酶原時間等各種標本并做雙腎B超檢查，取得客觀的檢查結果。③的按醫囑執行術前常規用藥：術前3d肌注維生素K10mg/次，每天2次。停用一切抗凝血藥和擴張血管藥物。術前30min給予肌注安定10mg，安洛血10mg。測量血壓，血壓高者給予心痛定舌下含服。④患者術前必須重視對呼吸配合的訓練：模擬穿刺體位作呼吸及屏氣訓練。穿刺多數發生在患者呼氣末，故呼氣末有效屏氣應作為重點訓練項目。指導患者練習床上大小便，保障足夠睡眠，加強營養。
3.2術后護理
①術后常規仰臥6h，臥硬板床24h，每小時測血壓1次，共4次，血壓平穩后停止。②囑患者多飲水，以便沖洗尿路，防止血塊形成阻塞尿路。術后3h內每小時飲水不少于300mL，保障1次/h有尿標本，每次留尿標本于試管內，動態對照觀察尿顏色變化，將前3次尿送檢尿常規。如有血尿，及時報告醫生，應臥硬板床至肉眼血尿消失。如血尿嚴重，密切觀察血壓、尿色、血紅蛋白變化及紅細胞比積的變化。如有排尿困難，可用熱敷、溫水沖洗會陰部等條件反射方法幫助患者自行排尿，必要時可行導尿術導尿。③了解患者穿刺部位的感覺，注意觀察傷口及敷料；術后3d內不能淋浴或盆浴，1周內避免激烈活動。④穿刺24h后可用頻譜儀照射手術部位30min，每天1次。⑤常規當天應用止血藥，如無血尿次日可停用；預防性應用抗生素3d。⑥做好生活護理。術后患者臥床期間，應主動協助做好進食、飲水、大小便等生活護理。
4結果
我院2007年1月到2010年1月間，腎內科收治的32例腎病綜合征患者中，22例患者得到治愈、7例患者病情明顯好轉、3例患者未治愈。
5護理體會
腎病綜合征是一種發病機理較為復雜的疾病，在臨床用藥中喊激素成分的藥物較多，在加上此類病癥的患者自身的免疫力較為低下，長期服藥容易引起多種不良反應，導致患者的心理多比較脆弱，因此，在對此類患者的治療過程中合理的護理是相當重要的，護理人員要堅持臨床護理、心理護理、藥物治療護理、出院前指導等護理相結合，盡量激發患者戰勝病魔的信心，讓患者理解病理，懂得出院后的各種自治和護理方法，是減少患者病情復發的重要因素。
臨床論文:腎上腺腫瘤切除臨床醫學論文
1資料與方法
1.1一般資料
本組15例，男9例，女6例，年齡21-58歲，平均37.4歲，右側5例，左側10例，腫瘤大小為1.0×1.5cm-6.5cm×8.5cm，術前常規檢查腎上腺內分泌及代謝產物，監測血壓、心率，評價心肺功能，血壓偏高者常規口服a受體阻滯劑控制血壓，并擴容治療1-2周。
1.2手術方法
氣管內麻醉，側臥位，適當抬高腰橋，腋中線髂嵴上2cm處做切口，鈍性分離肌層及腰背筋膜達腹膜后間隙，推開腹膜置入自制水囊擴張后，置入IOmmTrocar后縫閉皮膚，充氣后氣置入監視鏡，直視下分別于腋前線、腋后線相應位置分別置入5-10Trocar，在直視角度的下高位縱行切開腎筋膜，使其腎脂肪囊游離于其中，并且在腎的上方找到腫瘤，再使用超聲刀處理腎上腺動脈，使用鈦夾或Hem-o-lok處理中央靜脈，標本經擴大切口取出。
2、結果
全部手術順利完成，手術時間70-180min，平均90min，術中術后沒有一例患者輸血，咋術后也沒沒有使用鎮痛藥，在院內觀察了4-7d后均出院。手術的過程中沒有一例出現肝、脾、腎等臟器的損傷，術后也沒有出現感染和出血等并發癥。手術后的病理診斷：髓樣的脂肪瘤2例、嗜鉻細胞樣的瘤4例、腎上腺囊腫有3例、腎上腺皮脂腺瘤有6例。
3、討論
1992年Gagner首先利用腹腔鏡行腎上腺腫瘤切除術[J]，許多文獻都顯示了腹腔鏡腎上腺手術的適應癥是比較廣泛的，它包括了原發性的醛固酮增多癥狀，沒有功能的皮脂腺瘤，嗜鉻細胞樣的瘤，腎上腺囊腫，小于6cm的腎上腺偶爾發生腫瘤等[2]。隨著腹腔鏡的技術不斷的提升，術中所用的器械也在不斷的改變光和完善，從而為腹腔鏡腎上腺手術提供了很好的條件，并且逐漸取代了傳統的開放式的手術，Smith甚至將其列為腎上腺手術的金標準[3]。一般認為，直徑小于6cm的腎上腺腫瘤適合行腹腔鏡手術，大于6cm的腫瘤由于表面血管豐富，腫瘤邊界不清，術中不易處理并且出血過多，在手術中的操作比較困難，然而，Hobart等人[4]卻是這么認為的，腎上腺的腫瘤大小并不是限制腹腔鏡手術的限制。在我國也出現了腎上腺腫瘤＞6cm是用哪個腹腔鏡切除術的治療報道[5]。對于組3例直徑在6-8cm之間腎上腺腫瘤在實行了后腹腔鏡手術均的成功。對于巨大型的神上腫瘤是否能用腹腔鏡進行治療，就要根據其包膜是否完整、與下腔靜脈的關系以及執刀者的經驗進行綜合的考慮。
本組的11例患者經手術后，作者從中體會到了從后腹腔進行手術能更加直接、快捷的進入到術野，需要分離的組織也比較少，更加的符合泌尿外科手術的原則，并且還不會受到腹腔內其他臟器的干擾，也避免了腸的麻痹和損傷，以及腹膜炎等腹腔并發癥的發生，尤其是對曾經做過腹腔手術的，或者是炎癥的粘連者更加的優于經腹腔進行手術，但是后腹腔的間隙較小，因而在手術的過程中需要助手分離組織有足夠的時間進行操作，手術的過程中要仔細的分辨其側腹肌、腰大肌、膈肌角、Gerota筋膜以及腎脂肪囊等較為重要的解剖標志，在分離組織的時候盡可能的使用超聲刀以避免損傷周圍的組織、器官，為了更好的止血，也能避免因視野的模糊而不利于手術的操作。后腹腔鏡腎上腺手術的常見并發癥有臟器和血管的損傷、腹膜后的感染和血腫、傷口的感染以及皮下的血腫等[6]。作者體會到了熟悉手術中器械的功能、清楚術中需要解剖的標志、術中的操作動作要輕柔、快速妥善的止血等能避免一些內臟以及部分血管的損傷而引發其他的并發癥。在腫瘤切除之后，用電凝進行止血，在必要的時候使用吸收止血紗布進行填壓止血，再放置橡膠管進行引流，避免感染或者是血腫。本組的3例患者出現了皮下氣腫，并與腹膜后的組織出現了疏松的癥狀，這個與二氧化碳的壓力過高，以及手術的時間過長有關系，均沒進行特殊的處理，在術后自行的吸收。后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除具有安全、有效、創傷小，恢復快等優點。隨著手術病例數量的增多、手術設備的改進和操作技術的不斷提高，后腹腔鏡技術有望成為治療腎上腺腫瘤的方法。
作者：曹友漢 李解方 蔡曉建 段有軍 許韓峰 劉志文 單位：南華大學附屬及時醫院泌尿外科
臨床論文:急性中毒患者臨床醫學論文
1臨床資料
1.1一般資料
我院急診科自2006年來，使用FOXPRO軟件對所有來院就診的患者進行了記錄。共有374例急性中毒的患者；男的229例，女的145例；患者的年齡均在1～80歲，平均年齡為36.02歲。其中20～50歲中毒的患者占其總數的85%以上，這些中毒的患者中有乙醇中毒100例、藥物類的中毒121例（安定中毒就64例）、食物中毒66例、一氧化碳中毒11例、農藥中毒74例（有機磷28例）、其他中毒共2例等。不同毒物種類的中毒人數差異有高度顯著性(χ2=8994.13，P<0.001)。
1.2中毒的原因
患者中毒的原因主要是分為過分的飲酒、精神異常、誤服藥物、自殺服毒藥，以及不明原因的中毒；小孩中毒多數是因為對好奇心，對不認識的物品直接就放進嘴里面造成的中毒。
1.3臨床癥狀
中毒的方式不同，對應的臨床癥狀就不同；藥物中毒的主要表現為惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、驚厥；對于農藥中毒的患者主要表現為瞳孔縮小以及劇烈的嘔吐；針對食物中毒的主要以消化道病變為主。發生急性中毒疾病之后，有些患者會并發一些病變如腦水腫、中毒性的肝炎、心肌炎等。這374例患者中有238例惡心、嘔吐、腹瀉等，出現抽搐的有66例，出現呼吸困難、紫紺、胸悶氣短的有31例，瞳孔縮小的有20例，出現頭痛、頭暈的有19例。急性中毒性疾病如若不及時的救治，不僅可能留下后遺癥，甚至還會危及生命；如：癱瘓、植物人、聾啞人等。
1.4治療
當中毒一經確認，應該立即給患者進行洗胃、催吐，然后補液，促進代謝，將體內的毒物及時的排除體外；之后根據中毒的類型運用特效解毒藥，主要為安定中毒、有機磷農藥中毒和蛇咬中毒患者，需要進行血液凈化治療、采用高壓氧治療等。其他的患者均進行對癥治療。在治療的同時需要大量的使用維生素C和保護肝臟、心臟的藥物進行治療。
2結果
本組的374例患者通過門急診留觀治愈或好轉出院347例，急診治愈率為92.78%，需要住院進一步治療者9例，住院率為2.41%；急診死亡6例，急診病死率為0.16%，自動放棄出院5例(預后不詳，占0.13%)。其中有意中毒死亡4例，意外中毒死亡3例。不同中毒類型中，急診住院率居前三位的分別是農藥、藥物和食物，分別占32.35%、19.79%和17.65%。
3討論
在年齡分布上存在差異。急性中毒病人集中在青壯年，主要分布在20~50歲年齡段，占該樣本總數的85%。這一年齡段的人群是社會、家庭的中堅力量，在競爭日益激烈的現代社會他們承受較大的生活壓力，在擔負著繁重工作的同時還要面臨隨時可能被社會淘汰的風險，這對他們的身心健康造成負面影響，當其不能很好釋放壓力時就有可能有意識或無意識地選擇不當的方式發泄，以至于危害身體甚至生命，一旦他們的健康出現問題就會給其家庭、社會帶來沉重的負擔。在性別上存在差異，男性多于女性。在毒物種類上乙醇、藥物、農藥中毒分居前三位，與其他類型比較差異有高度顯著性。本組374例乙醇中毒病例，占同期急診中毒病例的32%以上。韓明等[1]報道的1380例急性中毒臨床分析中的乙醇中毒排及時位，與本次分析結果大致上相近，這與中國醫科大學及時附屬醫院報道[2]的藥物中毒居及時位一致，可能由于南方和北方對急性酒精中毒是否需要到醫院處理的認知有差異所致。而在藥物引起的急性中毒中又以安定所占比例較大(52.90%)，列所有藥物之首。由于此類藥物較容易取得且在服用時痛苦程度較小，當病人失業、失戀或家庭起糾紛時，多選這類藥物自殺。因此，及時發現這類病人的不良情緒，做好心理護理，引導他們以積極心態對待生活，同時加強鎮靜催眠類藥物的管理，能在一定程度上減少此類中毒的發生。在中毒原因方面，自殺、精神異常在女性中多見，其余在男性中多見。研究顯示[3]，女性是自殺觀念的高危因素。服毒的主要誘因有婚姻戀愛情感問題、家庭暴力、事業失敗、下崗失業、生活窘迫、家庭成員關系緊張、疾病等負性生活事件，當人的心理和身體不能承受負性生活事件的打擊時易選擇死來逃避現實，且由于女性從心理上對應激性生活事件的承受能力較男性差[4]，所以女性病人多于男性。急性中毒的治療主要是生命支持、盡可能清除毒物、對癥支持治療，在實際的救治過程中有特效解毒劑或能采取特殊治療手段者所占比例極低，在臨床實踐中，應該加強對中毒患者的對癥支持處理，而不應該依賴特效解毒劑或特殊治療手段，急性中毒的急診救治是一個綜合治療的過程。我們的統計發現，急診洗胃在急性中毒患者的處理上，并非必不可少的手段，374例患者，進行急診洗胃的只有84例，占22.46%，主要有以下原因：部分患者中毒超過6h才送達醫院，超過了洗胃的時機；由于大部分酒精中毒患者在入院前有過嘔吐病史，或者有消化道出血的情況，所以，基本上沒有洗胃；部分患者因為病情不重，患者本人或家屬拒絕洗胃；部分中毒患者系經呼吸道或外傷中毒，不需要洗胃。
4結語
急診的中毒治愈率達92.78%，說明極大部分的中毒患者經急診處理后可治愈出院，但風險較大的幾類中毒是：農藥、藥物、鼠藥、一氧化碳，急診住院率分列前四位，其中的農藥、一氧化碳、鼠藥中毒致死率高于其它種類。追蹤病例分析原因：①接觸毒物毒性較大，多系對硫磷、甲胺磷、毒鼠強等；②接觸毒物的量較大、時間較長，發現后送達醫院治療的時間太遲，沒能及時脫離或清除毒物和采取積極有效的對癥支持治療，以至于機體的重要臟器出現不可逆轉的的損害，加重搶救難度，增加病死率；③所接觸的毒物目前無特效解毒劑；④部分患者中毒癥狀恢復后再出現中間綜合征或遲發性腦病；⑤年紀在60歲以上合并有慢性基礎疾病(COPD、HBP、CKD)，體質較差的患者；⑥心理上悲觀絕望或身患重疾喪失生存意念的患者。急性中毒嚴重威脅著人民身體健康和生命安全，這是醫務工作者需要重視的問題，各級醫院要加強急診醫護人員的臨床毒理學培訓，以盡快提高急性中毒患者的診治水平；國家應采取有效措施對藥品、食品進行衛生監督，普及全民的安全防護及食品衛生知識，提高人民的綜合素質；醫療機構要與媒體、社區積極合作，向社會各層面宣傳防毒知識和中毒急救知識，推行自防、自救、互救，從而減少中毒的發生或盡可能減輕中毒所致的嚴重后果，為后續的搶救治療贏得機會；社會對弱勢群體及亞健康狀態的人群應給予更多關愛，在提供物質幫助的同時亦予心理疏導治療，讓其以樂觀、自信、健康的心態面對生活。
臨床論文:化療聯合保乳術乳腺癌的臨床醫學論文
1.資料與方法
1.1一般資料
隨機篩選出乳腺癌患者27例，年齡32—51歲，平均41.7歲。所有的患者在手術前都經由CT掃描、血清癌標志物檢測和病理檢查并確診。腫瘤發生位置不同，當中左乳發生者12例，右乳發生者11例，雙側同時發生者4例，腫塊直徑為1.2～3.6cm．在當中腫塊直徑1.2～2.1cm者21例，腫塊直徑2.2～3．6cm者6例。孕激素受體(PR)及雌激素受體(ER)陽性者11例，PR陰性ER陽性者6例，PR陽性ER陰性者3例。ER和PR都陰性者7例，未發現腫瘤轉移特別嚴重，無其他疾病。
1.2新輔助化療（術前治療）
對患者施行術前化療方案：CTF方案。具體如下：吡柔比星（THP）50mg／m2，及時天靜脈注射；環磷酰胺（CTX）480mg／m2，第1天和第7天靜滴處理；氟尿嘧啶(FU）480mg／m2，也是靜滴處理，第1、7天。同時，對患者進行常規的水化、止吐等綜合療法，20d作為1個周期。所有患者全都接受3～4個周期的輔助化療。對化療后的臨床情況進行觀察記錄。
1.3保乳術治療
新輔助化療后的患者在1個周后進行保乳手術，根據不同的患病的位置實際合理的保乳治療方案，斌對患者產生的不良現象進行統計。臨床療效觀察，對術前化療的療效評定標準[2]：緩解(CR)：原腫瘤基本消除不再發生；部分得到緩解(PR)：原腫瘤較大橫向直徑與垂直直徑乘積減少超過50％，并且沒有新病灶發生；疾病達到穩定(SD)：原腫瘤兩大直徑乘積縮小量小于50％。或者增大量少于25％，并且沒有新病灶發生；疾病進展(PD)：腫瘤兩大直徑乘積提高超過25％或有新的病灶發生；病理緩解(pCR)：手術標本中原發腫瘤區不出現浸潤性癌細胞。
1.4術后治療
術前化療有效的患者，在術后進行綜合性治療，并尋找不同的時間觀察有無不良情況的出現。
1.5評價標準
按WHO實體瘤近期療效評價標準，對臨床療效進行判定，分為或部分緩解，穩定和進展四個等級。
1.5統計分析
對實驗結果進行統計與分析，用SPSS13．0軟件，對實驗結果進行處理得出實驗結論。
2.結果
27例患者都進行術前的化療，如表1所示患者的腫瘤都得到了控制，不過也有出現不良反應的，見圖1，白細胞數量下降4例，占14.8％；脫發者3例．占11.1％；發生嘔吐者6例，占22.2％，其他的患者無不良反應。沒有產生肝腎功能損傷和耳毒性反應，沒有發生治療相關性死亡。術前治療結束1個周后，患者全部成功實施保乳手術。術后療效比較良好并未發現有過大的不良現象，復發的幾率為0。
3.討論
乳腺癌新輔助化療可以增加手術切除與保乳機會[3]，對于生存期以及預測預后情況起非常重要的作用，可以廣泛應用[4]。術前輔助化療優點有：①手術范圍縮少；②可以從手術中理解腫瘤細胞對化療藥物有無敏感性，作為以后治療參考；③這種療法產生耐藥性的機會明顯降低。進行保乳術治療應該嚴格按照國家的規定進行，要有其注意年齡，其他有關疾病是否沖突等。對于不到35歲的患者跟要注意其是否有復發的的可能性。對于手術后的一些綜合治療也十分必要。Fisher等比較腫瘤在4cm以內，腋淋巴結為N0及N1病例應用全乳切除、腫塊切除+放療、腫塊切除術的療效，三組均作腋淋巴結清除，結果是全乳房切除術與腫塊切除+放療的生存率相似。腫塊切除后不放療組的局部復發率為2819%，而放療組為717%。保留乳房的的手術不能代替根治術，保留乳房適應癥：①腫瘤/乳房比率。②腫瘤≤3cm，單一，無皮膚粘連浸潤等局部侵犯體征。③偏離乳頭、乳暈。④同側腋下淋巴結未捫及或捫及單個、活動、≤2cm、質地軟的淋巴結。⑤患者同意保留患側乳房。本組的32例保乳患者腫瘤位置在外上象限，腫塊直徑≤3cm，患側腋窩未捫及腫大淋巴結，腫瘤/乳房比率適中(行區段切除后乳房外觀與對側乳房基本對稱)，經保乳手術加根治性放療后近三年來局部無復發，患側乳房與對側乳房基本對稱，未有明顯纖維化，術后乳房外觀表示滿意。由于觀察時間短(6月～18月)，目前尚無局部復發病例，有待繼續隨訪觀查。乳腺癌是一種全身性疾病。治療失敗的主要原因是遠處轉移，并不是因為手術范圍的大小而影響患者的存活時間，保乳術后的形體完好，生活質量高，故應盡早安排根治性放療，目前放療設備及技術可使保留的乳房得到較均勻的、充足的照射劑量，以便消滅殘留下來的腫瘤細胞，其作用與全乳切除效果相同，放射治療后如有局部復發，再作根治手術仍可獲得較好療效。國內外學者對T1N0的腫瘤隨機比較根治術(349例)與1/4乳房切除+放療+腋淋巴結清除術(325例)的療效，兩組10年的生存率無差別。Fisher等比較腫瘤在4cm以內，腋淋巴結為N0及N1病例應用全乳切除、腫塊切除+放療、腫塊切除術的療效，三組均作腋淋巴結清除，結果是全乳房切除術與腫塊切除+放療的生存率相似。腫塊切除后不放療組的局部復發率為2819%，而放療組為717%。保留乳房的的手術不能代替根治術，保留乳房適應癥：①腫瘤/乳房比率。②腫瘤≤3cm，單一，無皮膚粘連浸潤等局部侵犯體征。③偏離乳頭、乳暈。④同側腋下淋巴結未捫及或捫及單個、活動、≤2cm、質地軟的淋巴結。⑤患者同意保留患側乳房。本組的32例保乳患者腫瘤位置在外上象限，腫塊直徑≤3cm，患側腋窩未捫及腫大淋巴結，腫瘤/乳房比率適中(行區段切除后乳房外觀與對側乳房基本對稱)，經保乳手術加根治性放療后近三年來局部無復發，患側乳房與對側乳房基本對稱，未有明顯纖維化，術后乳房外觀表示滿意。由于觀察時間短(6月～18月)，目前尚無局部復發病例，有待繼續隨訪觀查。
4.結語
綜上所述，新輔助化療聯合保乳術治療乳腺癌對于女性來說是一種有效安全的治療方法。由于新輔助化療促進使腫瘤降期,使得保乳術手術率提高,從而降低手術對女性自尊心等方面的上海,使患者術后的生活質量大大改觀。取得上述療效，需要的是術者對保乳手術的各方面的專業知識和臨床經驗要非常熟悉，要進行有目的的治療，才可以對適合治療的早期乳腺癌患者選用此方法治療。經過多年臨床實驗分析，得出新輔助化療聯合保乳術治療乳腺癌的使用產生的副反應少，療效明顯，無其他并發癥狀，對于乳腺癌的治療有極其重要的意義。
臨床論文:輸血不良反應與血漿輸注臨床醫學論文
1．血漿的臨床應用
血漿多用于補充血漿蛋白、凝血因子和擴容，以糾正機體凝血功能障礙為主，對休克、免疫、解毒、止血、燒傷、低蛋白血癥等具有更好的臨床效果[2]，其臨床適應癥較廣泛，主要包括以下幾種：
1．1獲得性凝血因子缺乏類病癥
肝病患者常因凝血系統和纖融系統的異常以及血小板功能下降而造成凝血異常，因而對于即將進行侵入性操作或者手術的出血患者，如PT值明顯延長則就進行血漿輸血。因心血管疾病、肝臟移植等手術而造成較大創傷出血過多、甚至出現休克的患者，需要大量地補充血漿。另外DIC的個體化治療也需要血漿的注入補充。
1．2先天性單個凝血因子缺乏性疾病
該類患者于出血、手術及侵入性操作時需要及時補充凝血因子類制劑，因血漿內幾乎含有所有種類的凝血因子，故臨床應用于該類疾病的治療具有顯著療效。但是，血漿內的凝血因子量低于凝血因子制劑，如臨床大量輸注可能造成患者心肺的負擔加重，因此多在無法獲得凝血因子濃縮物的前提下再使用血漿輸注。
1．3血栓性血小板減少性紫癜
據報道，血漿置換能夠使70%-85%的血栓性血小板減少性紫癜患者癥狀獲得緩解，使其死亡率下降到10%-20%[3]。
2．急診輸血中常見的不良反應及防治
2.1發熱反應是最常見的輸血反應之一。
主要特征為輸血后15min至1h內出現寒戰，繼則高熱，體溫可高達38-41℃，有些患者伴有惡心、嘔吐、皮膚潮紅，但血壓無明顯變化。反應持續15-60min，然后逐漸好轉，數小時后消退。在昏迷及全身麻醉下，發熱反應常不顯著。出現此反應應立即停止輸血、觀察，并予保暖、抗組胺藥物等對癥處理，高熱時應予物理降溫。為預防此反應，若時間與條件許可，應盡量用濃集紅細胞加白細胞過濾器，甚至洗滌紅細胞。
2.2過敏反應癥狀以蕁麻疹、眼面部血管神經性水腫為特征的稱過敏反應，嚴重時可有皮膚潮紅、廣泛皮疹，甚至會厭水腫、支氣管痙攣及過敏性休克。
表現為蕁麻疹者可單用抗組胺藥物治療；遇中、重度者則應加用腎上腺素與腎上腺皮質激素；用升血壓藥及鎮靜約等抗休克；有會厭水腫者應作氣管切開以防窒息。過敏反應主要是由血漿中存在抗IRA抗休所致。若能事先了解患者輸血史，除加用腎上腺皮質激素外，應避免使用血漿，改用血漿代用品。
2.3輸血性溶血反應發生此種反應大多系ABO血型不合輸血所致，其次為Rh系統血型及ABO系統以外血型不合輸血，亦有部分為輸入質量不高之同型血，或血中加入高滲或低滲溶液等引起。
若是婦女要了解妊娠史。如患者有過溶血性輸血反應史，而目前又非輸血不可，應仔細檢查核對受血人血型，檢查的血型系統越越好。另外還應檢查受血者血清中有無本身所缺乏的血型抗原的相應抗體。若情況緊急，不允許等待時，可輸用O型濃集紅細胞。
2.4輸入細菌污染血的反應臨床表現取決于細菌、毒素種類和進人人體的數量。
輕者以發熱為主，重則為高熱、發紺、休克。確診根據剩余血作直接涂片檢查細菌，或作培養(包括受血人的靜脈血)。涂片陰性不能否定診斷。治療不應等待化驗結果，而應立即開始。原則是抗感染，抗休克，防止DIC與腎功能衰竭。對輸血用具、輸血過程應實行嚴格無菌技術操作，加強血庫血液貯存質量監測，以防此類反應發生。
臨床論文:小兒睪丸下降固定術臨床醫學論文
1臨床資料
1.1一般資料
本組一共49例患兒，他們的年齡在1～15歲，平均年齡為5歲。左側隱睪23例，右側隱睪12例，雙側隱睪4例。腹腔型隱睪11例，腹股溝型隱睪38例(術前檢查睪丸大小基本正常)，其中隱睪合并包莖、包皮過長9例，隱睪合并尿道下裂2例。隱睪患兒在手術之前患兒于立位、平臥或者是坐位的時候兩腿分開，當患者呈髖關節外展位的時候未能于腹股溝區及附近部位觸及睪丸，患兒的家屬在發現之后立即就診，經腹腔鏡檢查確診為隱睪。
1.2手術方法
主要采用陰囊皮膚與肉膜間窩固定并縮窄陰囊頸部。借助氣管插管在全身麻醉下使用常規消毒鋪巾，在患兒的臍下0.5cm處作弧形的切口，外立面注入CO2，建立氣腹，通常情況下，其氣腹壓力為0.8～1.1kPa。置入5mm30°鏡入腹腔，監視下在雙側平臍水平下2cm腹直肌外緣再放置另外的2個5mmTrocar的操作孔。在內環至腎臟下極確定其精索以及睪丸的位置，再根據其睪丸發育狀況以及精索的長度進行睪丸下降固定術[1]。首先是將內環及精索血管暴露余外，使輸精管3～4cm呈現游離的癥狀，然后保留與輸精管相連的腹膜的血液供應。在腹腔內測量雙側的睪丸能否放入陰囊。再在雙側陰囊中部將皮膚切開，在腹腔鏡配合下用血管鉗逆行從腹壁下動脈的下方進入腹腔或者是仍從原來的腹股溝管的方向引出，將睪丸沿血管鉗撐開的隧道放入陰囊中部，將睪丸固定在陰囊的皮下。
1.3結果
本組49患兒的手術均順利的完成。睪丸的每側手術時間平均為29.0min，在手術之后的1～8d內出院。患兒在手術后出現輕度腹脹的有2例，沒有經過處理，并自行緩解、康復。患兒在手術后隨訪5～22個月，患兒的睪丸均位于相應側陰囊底部，無一例睪丸回縮、萎縮或者是變形，手術的效果非常的滿意。
2手術的配合
2.1手術前的配合
2.1.1患者的心理護理
腹腔鏡下進行睪丸下降固定術是最近幾年來開展的一種較為新型的技術。由于患兒及其家屬缺乏對該病的相關知識，因此出現了緊張、焦慮、恐懼等情緒。為了增強患兒信心，在手術前護士需要向患兒及其家屬講該項手術的優點、缺點、手術的性以及臨床上的開展情況，并且對手術過程進行詳細的說明，斌企鵝還要多與患兒以及家屬進行溝通，尤其是要重視其主訴，了解他們的需求，便于幫助患兒解決實際上的問題。
2.1.2手術前的準備
首先，為患兒備皮。對恥骨聯合以上的毛發要的剃除，清潔臍孔清潔：使用松節油棉簽去除臍孔內的污垢之后使用溫水進行清洗，或者是使用75%的乙醇擦拭臍孔內的污垢。經過上述的處理之后，患兒均未出現切口上的感染。其次，患兒在手術前進行檢查并且還要對胃腸道做好準備。常規行出、凝血時間以及血小板計數，心電圖、胸透、實驗室的檢查，心肺功能有無異常進行了解等。同時還要做好胃腸道的準備，在手術前的1d需要禁食容易產生氣體的食物，從而防止胃腸道出現脹氣現象[2]，從而影響手術暴露以及術后胃腸功能的恢復狀況;術晨使用生理鹽水或者是0.1%肥皂水進行1次灌腸，防止在術后出現腹脹和麻醉后肛門松弛導致排便污染手術臺。術晨硬挨遵照醫生的囑咐使用抗生素，叮囑患兒在手術前需要排空膀胱，以免在穿刺套管針損傷膀胱，同時還有利于手術中的暴露。
2.2手術中的配合
2.2.1巡回護士配合
首先，保持適宜室溫。患兒年齡小，體溫易受環境溫度的影響，需調節室內溫度為24～26℃，防止手術中身體暴露引起低體溫或體溫不升，必要時可使用熱空氣機保暖。其次，需要維持輸液的通暢。患兒在手術前需要由病房的護士進行靜脈穿刺，接到手術間之后，由巡回的護士對靜脈輸液有無滲漏進行檢查，從而確保其輸液通暢。再次，要準備相關的器械、物品。護士需要準備腹腔鏡監視系統，、套管針、超聲刀、5mm短小剪刀、Hemolok施夾器，5mm特制加長及手柄彎曲器械、無創抓鉗、吸引器等。操作者需要站立于健康睪丸的側面，監視器安放于其對面，助手站于手術者左側，器械護士站于右側。以方便術者操作。第三，臥位及手術途徑。患兒取仰臥位，頭低足高15°～20°[3]，使腸管上移，以便觀察雙側腹股溝管內環，置入腹腔鏡后，將患兒體位向健側傾斜。第四，術中觀察內容。保持輸液通暢，密切觀察患兒的血氧飽和度等生命體征以及頭部、足部受壓處的皮膚。
2.2.2器械護士配合
①器械護士準備活力碘棉球再次消毒臍部以避免切口感染，采用臍下緣弧形及臍部兩側切口，開放途徑制造氣腹。術者由臍下緣切口置5mmTrocar，進氣量1.5～2.0L，氣壓0.80～1.07kPa。術者置入30°腹腔鏡前，用活力碘棉球擦拭鏡頭，使鏡頭清晰。監視下置另2個5mmTrocar作為操作孔。②器械護士遞抓鉗，用抓鉗或吸引器頭將腸管向上推移，充分顯露內環口、盆腔，術者在內環與結腸膜間尋找確定精索及睪丸位置。此時遞超聲刀，在腹腔內游離精索血管，從腹股溝管游離離斷睪丸引帶，保留輸精管周圍1cm腹膜，游離輸精管約3～4cm，注意保留與輸精管相連的腹膜血供。腹腔內測量精索血管長度確定睪丸能否放入陰囊。確定睪丸的位置后，遞剪刀，術者一字形剪開精索前方的腹膜，游離精索。③盡量遠離睪丸剪開后腹膜，游離出該處精索血管，器械護士遞超聲刀，術者在距睪丸近端至少1.5～2.0cm處用超聲刀切斷精索血管或用絲線結扎后剪斷精索血管，必要時離斷臍側韌帶。④遞超聲刀，游離腹膜及其連帶的輸精管、睪丸引帶形成一連接睪丸的側支供血袢。超聲刀近睪丸時凝切持續時間需短，距離輸精管的腹膜至少保留1.5cm寬度[4]。根據輸精管的長度和睪丸引帶游離情況判定睪丸經內環或腹壁下血管下方路徑下降到陰囊[5]，分離鉗從腹腔內進入陰囊，器械護士遞尖刀片，切開陰囊皮膚，游離出皮下與肉膜囊間隙，再用血管鉗從陰囊經該路徑進入腹腔，吸引器引導血管鉗逆行進入腹腔牽引睪丸，將睪丸引導放入陰囊的皮下與肉膜囊間隙內。⑤檢查創面，無明顯出血，緩慢放氣，遞有齒鑷對合臍部傷口后用醫用膠水粘合，透明皮膜包扎即可。
2.3術后配合
手術結束后嚴格按操作規程關閉監視系統，腹腔鏡器械用清水沖洗干凈，必要時用軟毛刷刷洗有管腔的部位，頑固污漬及血漬用1%酶溶液浸泡后取出再次清洗，待其充分干燥后打包、滅菌、還原[6]。
3討論
隱睪發生率為1/150，其中約20%為不可觸及隱睪。B超對腹腔內隱睪的定位特異性差，CT、MRI和血管造影等方法也存在許多缺點。目前腹腔鏡已成為隱睪定位的手段。隱睪確診后需盡早手術治療，常規手術需經腹腔切口探查或腹股溝切口切開內環探查尋找睪丸，創傷大、出血多、住院時間長。傳統睪丸固定術是將睪丸系帶與陰囊底部肉膜縫合固定，并將牽引線縫扎于大腿內側皮膚，3周后再將牽引線拆除。單純肉膜囊睪丸固定術，亦因精索游離不充分，睪丸不能達到無張力放入陰囊，勉強固定于陰囊下，未做其他牽引固定，易發生術后睪丸回縮。本組采用腹腔鏡下充分游離精索血管或高位離斷精索血管，結合游離輸精管行睪丸下降固定術，可確診隱睪位置，判斷睪丸質量，使睪丸一期下降成功率高，具有創傷小、出血少、患者痛苦小、住院時間短、手術瘢痕少等優點，同時克服了傳統睪丸固定術及單純肉膜囊睪丸固定術之缺點，使睪丸精索充分固定，手術效果滿意。患兒腹腔較小，器官組織柔軟，氣腹壓力宜低，建立氣腹并置入套管時，易傷及腹內臟器，還可因氣腹針未插入腹腔而位于腹膜外，造成腹膜外氣腫，故采用開放途徑建立氣腹較安全。患兒皮膚彈性好，切口略小于套管，提起切開的腹壁，將套管塞入，可防止漏氣。因患兒腹壁薄、易于膨脹，氣腹壓力達0.8～1.1Kpa即可，以避免氣腹壓力過高所致的不良反應。由于患兒留置胃管較困難，術前1d進流質飲食，采用氣管內麻醉，加強氣道管理。本組病例均未留置胃管，未發生術中及術后嘔吐和誤吸，可能與氣腹壓力較低有關。術前排空膀胱，根據術中情況酌情置尿管，本組3例術中置尿管，均順利完成手術。
臨床論文:無痛人流臨床護理論文
1資料與方法
1.1臨床資料
2009年3月至2010年3月，我院門診部收治自愿要求盡心無痛人工流產術的患者92例，患者的年齡在18～42歲，妊娠的一般時間為5～9周之內，懷孕的次數為1～4次；本組的患者無一例心、肺、腎的疾病以及靜脈麻醉禁忌的健康孕婦，然后隨機將他們分成兩個小組。及時組為麻醉組：使用異丙酚復合芬太尼深深麻醉之下進行無痛人工流產術46例；第二組為對照組：宮術安栓手術術之前的20min給予患者的肛門給藥46例。手術以及麻醉均是由專業的工作人員進行操作。
1.2方法
麻醉組的患者在手術之前的6h需要禁食禁水，待膀胱內容物排空之后取膀胱截石位后，將患者手背的靜脈通道開發，并給予吸氧的面罩，通過手術醫生的常規消毒的同時，給予靜脈注射1μg／kg的芬太尼，接著緩慢的推注1.5～2.0mg/kg的異丙酚，等到患者的意識消失之后再進行手術，手術中需要根據患者度手術的刺激反應情況酌情的添加20~30mg的異丙酚，以便于適當的維持患者在術中的麻醉深度。對照組：在患者的肛門內2cm處置入一枚宮術安栓，等待20min之后再進行人工流產術。對兩組的臨床效果、生命體征的變化、以及有無出現人流的綜合癥進行詳細的觀察。
1.3統計學的分析
計量資料采用的是X2進行檢驗，主要是以P＜0.05為差異具有統計學的意義。
2結果
2.1鎮痛的效果
麻醉組的患者通過靜脈給藥之后顯效的有42例，有效的為4例，總的有效率為。對照組的患者給藥之后有效的有35例，無效的有11例，總的有效率為76.1%，兩組之間的比較差異是具有統計學的意義（P＜0.05）。麻醉組開始手術之后具有3例患者的下腹部出現了輕微的腹痛，經追加了藥物治療后有所好轉。
2.2生命體征以及手術過程中的情況
麻醉組在靜脈給藥之后脈搏、血壓以及呼吸的頻率都有所降低，但是均保持在正常的范圍值內。對照組因為患者的恐懼手術、緊張的情緒、疼痛的刺激或者是人流綜合癥的發生導致了血壓、脈搏等的明顯變化，使異常的下降或者增高的例數增加，這兩組的比較差異具有明顯的統計學意義（P<0.05）；對照組的患者呼吸頻率的變化中僅有3例患者因過度的緊張導致呼吸的變快，經暫停手術以及深呼吸之后迅速好轉。
3護理體會
3.1手術前的護理
患者在手術前會出現不同程度的緊張情緒，首先要培養患者良好的護士與患者之間的關系，并且給予患者耐心、細心、真誠的關注與關懷，并且還要仔細的向患者進行手術方式方法、作用、優點、安全性、影響等的解釋，及時的了解患者的內心變化，同時還要注意患者的隱私權，做到向患者的正面回答或者是解釋相關的問題，從而增強培養患者的良好心態以及為患者樹立信心。護理人員還要向患者講述麻醉藥物在體內的代謝狀況，使患者了解到麻藥不會影響患者的身體健康以及大腦，無痛手術還能減輕患者的心理承受壓力，從而解除患者的緊張情緒，并且還要給予精神上的鼓勵。在手術之前護士要檢查相關儀器的功能，通常使用多參數多功能監護儀對患者的生命體征進行監測，以便于及時的發現患者咋手術過程中呼吸、脈搏、血壓等的變化。在術前還要觀察患者的心電圖示心肺功能有無出現異常，有無甚至器官急性炎癥以及有無患全身性的疾病，檢測患者的體溫、尿HCG以及盆腔B超檢查證實為早孕，無人工流產禁忌癥[3]。患者在術前要禁食禁水3～6h，并且還要做好自己的清潔衛生，準備好衛生護墊。還要詢問其患者有無藥物的過敏史，備齊各種強求藥物以及設備；指導患者做深呼吸，身心要放輕松，待患者的心態穩定、平靜之后再給予麻藥注射。通常情況下靜脈針穿刺的部位是兩個手背上粗直的靜脈，便于固定；其次，橈腕關節側面較粗的靜脈，在手術中有患者出現了無意識的動手動腳，好是固定好手腳，避免發生靜脈針漏不利于麻醉藥的加量，對鎮痛的效果沒有直接的關系。
3.2手術中的護理
為了保障手術的安全、順利的進行、完成，護士需要密切的關注患者的生命體征，尤其對患者的臉色、腹部的起伏情況，并且做好記錄（意識的消失時間、麻醉時間、麻藥劑量、手術時間、出血量、有無出現不良反應等）。文中所使用的異丙酚具有鎮靜、催眠的作用，但同時還能擴張外周血管、抑制呼吸，在用藥之后的2min，出現呼吸的抑制，尤其是循環較為明顯，通產的臨床表現為頻率減慢、心率減緩、呼吸變淺、血壓降低、胸廓的起伏幅度變小、血氧飽和度下降等，因此要特別的關注患者的生命體征變化。在手術中，要注意保護患者的安全，給藥之后患者的肢體乏力，下肢易滑落，應要注意扶持。當患者處于全麻的狀態之下，容易發生舌根后墜從而引起喘憋、呼吸困難，同時患者停經7周左右就是是早孕的反應期，大部分患者容易發生惡心、嘔吐，同時還存在嘔吐物誤吸導致窒息的危險等。因此，在手術的過程中要保持呼吸發道的暢通，護士在配合醫生的前提下隨時觀察患者的情況。
3.3手術后的護理
待手術完畢之后即可叫醒患者，在患者清醒之后還需要繼續的觀察35min，等到患者乏力、嗜睡、頭暈等癥狀消失之后，才能拔出特提，停止給氧，并幫助其穿好褲子，取舒適的體位休息。此時護士要注意觀察患者有無出現不良反應等，尤其是關注患者的血壓、呼吸、心率、臉色、意識；觀察患者有無出現下腹疼痛、陰道流血、出冷汗等狀況。在手術要給予患者常規的飲食、飲水以及健康的衛生知識宣傳和教育。叮囑患者要加強營養的的調整，尤其是要避免生、冷、辣等過于刺激性的食物入口。在手術后要禁止2周的盆浴，注意外陰部的清潔衛生，以防出現細菌性的感染疾病。盡量每天使用溫水清洗外陰部1-2次，勤于換洗內褲和衛生護墊；手術后要禁止1個月性生活，避免發生交叉的感染。若是咋手術后出現了腹部的劇烈的疼痛、陰道出血量的增加或者是伴發炎癥、發熱，需要及時的回院進行檢查，必要的時候接受治療，以便于促進子宮的恢復，降低出血量，同時還能降低人流術后子宮收縮出現疼痛感，還能降低人流術綜合癥的癥狀。護理人員還要指導患者正確的避孕的方法，對于不想生育以及已經結婚的人要說明人流術的危害性，對未婚先孕的患者要鼓勵其正視自己的錯誤，避免再才發生妊娠再次人流而損傷子宮和身體的危害性，從而增加痛苦。
臨床論文:我國醫院臨床醫學檢驗論文
1血液分析進展
血液分析是臨床常用的檢查方法，起初血液細胞計數方法是電容或光學方法，但是這種測試技術受干擾因素較多，因此50年代Culter發明的阻抗法，使細胞的計數精密度提高3～5倍，避免了繁重的目力計數，同時阻抗法的靈敏度和度程度較高，相對便宜，所以血細胞計數方法迅速被阻抗方法所取代。[1]我國首次使用血液測定的儀器是在1959年，由北京醫院引進瑞典生產的血細胞計數儀及血紅蛋白儀。直到1961年，張根福通過對進口儀器的剖析，生產出我國及時臺血細胞計數儀。[2]到目前為止，這種技術方興未艾，但這種檢測方法無法對細胞內部結構進行分析。由于計算機技術的不斷發展，70年代早期的血小板計數儀不能將血小板與紅細胞清晰分開，必須用富血小板血漿進行測定，但這種方法十分繁瑣，此后由于檢測技術進一步提高和浮動界標技術的應用，可用全血進行血小板測定。80年代以來，激光法引入了血細胞分析系統。激光不但具有單色光、穩定等優點，而且能射入細胞的內部，檢測核的形態和顆粒的情況，以此進行細胞分類。由于這些技術的應用,一些品質儀器已可做白細胞的五部分類，如庫爾特公司的STKS和MAXA采用射頻、電阻抗和激光技術，光電公司的激光法Celltacs8108K型，東亞公司的NE系列采用射頻技術和電阻抗，SE-9000加用硫化氨基酸可檢測幼粒細胞，亞培公司的CD-3500和CD-3000采用電阻抗與激光結合，拜爾公司的TechniconH系列采用化學反應與激光技術結合原理進行五部分類測定。同時血液分析在八項分析的基礎上，還可進行紅細胞體積分布寬度、血小板平均體積、血小板壓積和血小板體積分布寬度測定，并且可將各細胞的分布直方圖打印出來，給貧血的類型及原因提供相關的信息。[3]90年代設計生產了專用的網織紅細胞計數儀。80年代Tanke等就用流式細胞儀進行網織紅細胞計數，此方法提高了網織紅細胞計數的精密度。由于流式細胞儀在臨床實驗室中很少使用，為此以拜爾為首的大公司設計了專門可進行網織紅細胞計數的血液分析儀，方便了臨床使用。由東亞公司設計生產的R-2000、R-3000網織紅細胞儀還可根據網織紅細胞的熒光強度，將其分成低、中、高熒光強度網織紅細胞，其中幼稚網織紅細胞顯示強的熒光，而成熟網織紅細胞顯示低的熒光。[4]全自動血液分析儀的生產,從標本混勻、吸樣、稀釋、分配、測定及打印結果,全部自動完成,不僅節省人力、減少繁瑣勞動,且由于避免了手工吸樣,大大增加了測定結果的精密度。在涂片方面，自我涂片染色制劑生產和設備的應用，消除涂片染色手工操作，每小時可制120涂片檢查，以及血液分析儀根據血細胞比容，血液涂片自動調整，可得到的血涂片。進入當代后，現代高端自動化系統全自動血液分析儀、網織紅細胞分析儀系統，自動染色涂片，用條形碼閱讀器和條碼識別，可以輕松地將分析功能試驗室和全自動裝配生產線結合在一起。使用儀器后可根據經營的指示將有用的信息，如樣品的現狀和涂片制備，在屏幕上可以顯示，如果需要可以打印出來。隨著我國經濟、科技的不斷發展，在中國的臨床血液檢驗分析，必將獲得更大的發展。
2血栓與止血實驗診斷迅速在全國展開
血栓與止血是新興的一門學科，臨床各科幾乎無一不涉及血栓與止血問題，在發達國家，血栓與止血的檢驗已作為常規，廣泛應用于臨床，隨著我國臨床檢驗技術的進步，國內近幾年也有較快的發展。近年來，生物化學，細胞生物學和血管內皮細胞形態的分子生物學對內皮細胞調節血栓與止血及血管內皮細胞粘附蛋白功能的研究，[5]揭示了血管內皮細胞在血栓與止血和動脈粥樣硬化炎癥的病理生理過程中起著重要作用。[6]對血小板功能（血小板糖蛋白和凝血功能，花生四烯酸，血小板活化因子，血小板代謝及調節功能）的研究，有助于預防和治療血栓形成，而且對新藥物的開發具有重要價值的作用。[7]血液凝血反應是以麥克法蘭的凝血級聯理論為根本，但近年來修訂和補充了很多內容。如多組分子作為一個單位來研究其輔助因子的蛋白酶凝血反應，澄清了許多復雜酶的結構和功能，更新了觀念。另一個積極的反應是凝血蛋白酶激活反饋，例如加速和擴大在反應的凝血和負反饋調節作用、活化凝血的作用，更深刻地揭示凝固行為。[8]經典的內源性和外源性凝血之間的內在聯系通路的激活不斷發現，并不能簡單地理解為凝血機制外源性和內源性的兩種系統。止血與血栓實驗質控在我國剛剛起步，有作者對分析前質量控制進行了系統的研究，探討了各種因子在不同條件下的穩定性。凝血因子Ⅷ最不穩定，在32℃保存24小時，因子活性只為原活性的5％，活性喪失了95％，在4℃保存24小時，因子活性只為原活性的30％，活性喪失了70％。最穩定的凝血因子為Ⅻ因子，在32℃保存24小時，活性無任何變化。蛋白C分別在-20℃、4℃、20℃、32℃保存24小時，其活性分別為原活性的87％、80％、56％和42％。而纖溶酶原則隨保存溫度的增高和時間延長纖溶活性增加。這些資料對于質量控制方法的建立提供了重要的依據。
3流式細胞術在我國的發展和臨床應用
1969年VanDilla及其同事在LosAlamos,NM發明及時臺熒光檢測細胞計，隨后1975年Kohler等提出單克隆抗體技術，為細胞研究提供大量的特異免疫試劑，促進了流式細胞術的發展。流式細胞術是一種在液流系統中，快速測定單個細胞或細胞器的生物學性質，并把特定的細胞或細胞器從群體中加以分類收集的技術。[9]其特點是通過快速測定庫爾特電阻、熒光、光散射和光吸收來定量測定細胞DNA含量、細胞體積、蛋白質含量、酶活性、細胞膜受體和表面抗原等許多重要參數。[10]根據這些參數將不同性質的細胞分開，以獲得供生物學和醫學研究用的純細胞群體。我國在80年代初引進了及時臺流式細胞儀。隨著科技的不斷進步，各種性能完善、操作簡便的流式細胞儀相繼問世，而新的熒光試劑不斷發現使檢測費用日益降低，從而使流式細胞術逐步運用于臨床，成為常規實驗診斷的重要手段，使臨床診斷水平和實驗技術得到了很大的提高。李云蓮將其用于胸腹水、腦脊液細胞的分析均取得滿意的結果，馬俊龍等應用尿流式細胞儀分析尿中紅細胞形態變化可鑒別血尿的來源。除此之外，目前我國的流式細胞術臨床主要應用于HIV免疫分型，CD4計數；白血病和淋巴瘤的免疫分型；腫瘤的細胞周期和倍體分析；網織紅細胞和干細胞計數；細胞移植的交叉配型和免疫狀態監測[11]；殘量白血病細胞檢查；HLA-B27檢查；血小板功能及相關疾病等。流式細胞術的廣泛應用，對我國檢驗醫學的提高起到了重要作用。
4小結
臨床實驗室的檢驗服務正處在一個技術變革的轉軌時期,現代科學技術的發展對實驗室的影響將會在21世紀繼續存在。許多臨床醫學的進步都是在實驗室技術創新的基礎上發展起來的。臨床實驗中心的自動化技術會得到繼續發展,未來更多的常規實驗室檢查將會通過POCT和家庭自我檢查的方式來完成。臨床中心實驗室將更多地集中于高精尖的臨床實驗診斷。實驗室自動化技術的發展和臨床檢驗服務方式的轉變影響到實驗室對技術人員的需求,也會導致各項臨床實驗成本的降低。臨床實驗室測試服務處在在技術變化的過渡時期，現代科學和技術實驗室的21世紀的發展將繼續存在。許多臨床實驗室的進步是基于技術創新的發展。現代科學技術可以提高效率，改善醫療服務質量。不過，精度高新技術是否可以迅速應用于臨床實驗室，也取決于其成本較昂貴，如果該項技術比較昂貴的話,則還取決于消費者的支付意愿。臨床中心實驗室將更多地側重于先進的臨床實驗室診斷。實驗室自動化技術開發和臨床試驗服務，改變了影響實驗室技術人員的需求，將導致臨床試驗費用的降低。
臨床論文:婦產科學生臨床實習護理論文
1護理帶教工作的重要性
護理工作是實踐性很強的工作，而護理實習是實踐的重要組成部分，同時也是護理專業課程中一個最為重要的組成部分。[1]護理帶教是實習學生在護理臨床帶教老師的指導下，進行臨床實踐活動。護理帶教可以使實習學生的理論知識與臨床操作實踐相結合，深化所學理論知識，同時也為走向工作崗位打下良好的基礎。
2在臨床帶教中發現婦產科護理學生在實習中存在以下具體問題
2.1“獨生子女問題”
隨著獨生子女畢業，越來越多的獨生子女進入到護士的行業。獨生子女護士的增多使護士隊伍中不可避免地出現了“獨生子女問題”，如依賴性強，獨立性差；自我意識強，缺乏同情性；固執任性，自制力較差；動手操作能力差和缺乏溝通交流技巧，分析、解決問題能力差等，具體在實習工作中表現為工作適應性差，臨床護理工作獨立性差；不懂得如何關心患者，缺乏與患者交流；在工作中出現錯誤而受到批評時，固執任性，不能正確對待別人的意見；動手操作能力差，實習期間該掌握的基本操作不能很好地完成；在工作中表現為當遇到患者突發情況時或危重患者時，往往不知所措，同時不能根據病人的職業、教育和疾病，進行有效地交流和開展健康心理教育。
2.2對護理工作的重要性認識不足，無菌觀念不強
部分實習護士對護理工作的專業性認識不足，將護理工作簡單地等同于發藥、打針，對護理工作的重要性認識不足，認為護士只要正確執行醫生醫囑就可以了。無菌技術是指在醫療護理操作中，防止一切微生物侵入人體和防止無菌區域和無菌物品被污染的操作技術。婦產科很多護理操作都需要無菌操作，但相當多的實習護士對無菌技術在理論上有一定的認識和掌握，但在具體婦產科臨床操作上無菌觀念不強。[2]如在陰道灌洗上藥時存在跨約和污染無菌區、未按規定消毒、洗手不規范等問題。同時婦產科各種器械材料應用比較多，而實習護士不能按照不同器械的要求嚴格消毒滅菌，對于一次性的不能嚴格管理，這樣容易導致交叉感染的可能性增加。
2.3保護病人的隱私的意識不強
婦產科因為專業的問題，涉及到病人的隱私比較多，如不孕不育、未婚先孕、性病等，而實習護士沒有體會到病人的感受，保護病人隱私的意識不強。如在詢問病人病史時聲音比較大，沒能注意周圍的環境是否適合。婦產科的很多護理操作，都涉及到病人的隱私部位，而實習護士在操作時，態度欠嚴肅認真，具體在處理傷口時不注意遮擋，暴露病人太多。
3實習學生在護理帶教中現的問題，讓我們感到重視及加強護理帶教的重要性
具體在護理帶教中從以下幾個方面來入手：
3.1加強護理理念和職業道德教育
新的護理理念是以人為本的護理理念，一切以病人的需要為出發點，具體在工作中要多關心病人和照顧病人，減輕病人的痛苦，注重病人軀體和精神心理方面的整體健康。所以要教育實習學生關懷病人的意識和能力，滿足病人的需要，懂得熱愛生命，珍惜生命。職業道德要求是從事護理工作最基本也是最核心的要求。一個人如果沒有良好的職業道德，不管護理知識護理技能多么專業，也是不合格的。[3]所以在護理實習的帶教工作中，不但要傳授婦產科臨床護理技能，更應加注重職業道德教育，培養她們愛崗敬業精神，對工作盡職盡責，對患者熱情負責的品德。
3.2加強對護理工作的重要性的認識
加強婦產科實習護理學生對護理工作的重要性的認識。教育學生認識到護理工作不是簡單地打針、發藥，認真執行醫生的遺囑，護理工作還體現在對病人的心理支持、生活護理與病人加強溝通，指導康復等工作中，同時在對醫療風險控制和醫療安全保障中不可替代的作用。
3.3加強專業知識的學習，重點放在理論與實踐相結合
對于婦產科實習的學生，在加強護理基礎知識學習的同時，要注重婦產科專科相關護理知識的學習。加強無菌觀念的灌輸，注意交叉感染的預防控制，熟知婦產科相關藥物、器械的用途與性能。要求學生遇到問題時要多溝通、多思考、多觀察、多分析。剛進臨床的實習學生不知如何將理論與實踐結合，因此在帶教過程中，帶教教師應將理論與實踐貫穿起來教學。在進行操作示范前，先讓學生熟悉操作過程，強調操作要點及注意事項，教師在操作時邊講邊做，并選擇合適病人，讓護生進行及時次操作，使基礎理論與工作實踐充分結合。
3.4加強對病人隱私的保護
隱私權是指自然人享有的私人生活安寧與私人信息秘密依法受到保護，不被他人非法侵擾、知悉、收集、利用和公開的一種人格權。隨著社會文明進程的不斷推進，隱私權越來越引起人們的重視，已成為當代公民保護自身人格的一項重要權利。所以要加強實習學生注意對病人隱私的保護。[4]如在詢問病人病史時要注意周圍的環境是否合適，同時在進行隱私部位護理操作時，態度要嚴肅認真，注意對隱私部位進行遮擋。
3.5加強護理實習學生的考核
護理學生在婦產科實習期間，要加強對護理基礎知識、婦產科護理基本技能和綜合技能的考評考核。內容包括：(1)口試：實習護生口述運用護理程序對患者進行護理過程。(2)婦產科操作技能：選擇一項婦產科專科護理操作讓實習學生實際操作。(3)溝通與健康教育：設定一項健康教育內容，讓實習學生對患者進行教育，同時觀察護生與患者的溝通情況。(4)實習學生對患者及其家屬的服務態度。(5)有關護理病例的書寫。
4小結
在護理帶教過程中應選擇的帶教老師進行規范化帶教，規范學生的各種實習行為及操作，按照婦產科護理實習要求，提高護理質量，減少護理差錯，建立和諧的醫患關系。
臨床論文:藥物應用臨床醫學檢驗論文
1資料及方法
1.1一般資料
為探究醫院臨床醫學檢驗受藥物影響現狀,筆者實地連續收集2013年2月～2013年5月,我院收治并行臨床生化檢驗患者1000例,其中男762例,女238例,年齡19～81歲,平均(63.1±5.98)歲。共獲得初次常規血檢、尿檢、肝腎功能等檢查共1834份臨床醫學檢驗報告單,對照最終診斷結果,對其中指標進行分析,分析其中水平不合理指標。并詳細問詢患者近期用藥情況,包括服藥頻次與量、藥品劑型與品種、服用的種類。
1.2判斷標準
(1)誤差程度:①差錯,出現假陽性或假陰性,或指標受干擾嚴重,各指標自相矛盾不能作為診斷依據,需重測;②嚴重失真,接近陽性、陰性臨界值,影響診斷,需重新進行測定;③失真,與罹患疾病正常標準存在偏差,但不影響診斷;④未失真,屬罹患該病正常標準,不影響診斷。受干擾率=差錯率＋嚴重失真率＋失真率。(2)服藥情況:①長期用藥;②近日用藥,近1周內因治療需要服藥,但離最近1次服藥在48h以上,1周以內;③近期服藥,離最近1次服藥,1周以上,2周以內;④近2周未用藥。(3)長期服藥量:①單用藥;②2聯用藥;③三聯用藥;④四聯及以上。
1.3統計學處理
資料數據均應用SPSS18.0軟件理,以均數±標準差(x±s)表示計量資料,以數(n)與率(%)表示計數資料,P＜0.05表示差異具有統計學意義。
2結果
2.1檢驗結果受服藥情況影響
患者服藥情況對臨床檢驗結果質量影響顯著,長期用藥者差錯率、受干擾率達高于近日用藥、近期用藥、未用藥,四聯用藥差錯率、受干擾率高于單用藥、二聯用藥、三聯用藥,差異具有統計學意義(P＜0.05)。
2.2影響臨床醫學檢驗結果常見藥品類型及其影響檢驗內容
影響臨床醫學檢驗結果常見藥物類型為抗生素、解熱鎮痛消炎藥、激素類、抗糖尿病類、調脂降壓類,主要影響檢驗內容包括血尿酸、尿膽原、肝腎功能、電解質、膽紅素、脂肪酸、淀粉酶含量、葡萄糖、糖化血紅蛋白、紅細胞、血漿肌酸肌酸酶,等(見表2)。
3討論
3.1藥物影響臨床醫學檢驗結果作用機制
(1)藥物自身藥理作用與副作用:藥物依靠其本身藥理作用起效治病,且不可避免具有副作用,直接、間接影響生理、病理過程。如本次研究中的解熱鎮痛藥如阿司匹林,可氧化膽紅素,提高膽紅素值;嗎啡、杜冷丁、消炎痛等藥物可使膽管開口處括約肌痙攣,致血、尿檢驗中淀粉酶含量水平上升,3～4h達到巔峰,持續可達24h。調脂降壓類藥物如辛伐他汀可能誘發肌炎與橫紋肌溶解綜合征,致血肌酸磷酸激酶上升;利尿類降壓藥具有排鉀或保鉀功效,如氫氯噻嗪可致血液抑制、低鉀低鈉血癥,影響水電解質水平,長期應用可引起脂肪代謝紊亂,致甘油三酯水平上升,致輕度膽固醇增加。
(2)藥物生物親和作用:部分藥物因其理化性質、生物活性,對人體特定組織具有較強的親和力,如抗糖尿病藥物可能損害肝功能,除顫藥物左旋多巴可影響尿檢酮體反應,青霉素、紅霉素經腎排泄具有競爭性致血尿酸水平上升,抗凝藥物作用于組織脂蛋白酶,致甘油三酯水平下降,等。
(3)其它機制:此外,藥物產生的代謝物也可影響檢驗結果,或直接間接干擾實驗程序中的理化反應。如酚酞可家屬酚磺酞排泄速率,使尿液變為品紅,高膽紅素可影響果糖胺光譜檢測,大劑量服用維生素可致尿液更黃,氨苯喋呤可致尿液呈藍綠色,酚酞可致尿液變紅,抗病毒藥物利福平可由肝臟代謝,致尿液、糞便、淚液、汗液等排泄物變橙紅。
3.2對策
(1)提高實驗室檢驗能力與應急檢驗能力:提升實驗室工作人員發現問題、分析問題、解決問題能力,定期演練考核,加大實驗室建設投入;制定應急方案,開辟藥物應急檢驗通道,注重組織管理,提高應急檢驗能力。
(2)加強檢驗前的干預,規避影響:對于初次就診者,醫院應注重獲取主訴,據需要,采用列表引導方法,詢問患者長期、近期用藥情況,如若需行血脂檢查,應問詢辛伐他汀調脂類等可影響血脂水平藥物應用情況;結合病史分析檢驗結果,若有條件,應停藥一段時間后再進行檢驗;對于已經接受門診或住院治療患者,應注重信息共享,明確住院期間用藥情況,選擇合適的檢驗內容、方法與技術手段,科學規避藥物影響。
作者：汪璐 曲遠青 單位：成都軍區總醫院臨床實驗醫學研究與保障中心
臨床論文:基于臨床護理的兒科護理論文
1CNP的概述
CNP是美國20世紀80年代推行的一種標準化護理工作模式，同時也是一種新的護理質量管理方法，它是針對特定的病人群體，以時間為橫軸，以各理想護理措施為縱軸的日程計劃表，是有預見性地進行工作的依據。現今，我國許多醫院已將其運用到疾病護理、健康宣教、臨床教學中，均取得了良好的效果。
2基于CNP的任務引領教學法在兒科護理教學中的運用
2.1教學對象及教學內容
隨機抽取本校統一招收的2011級護理專科兩個班級分為實驗組（65人）與對照組（65人）。兩組均已完成基礎醫學課程（護用解剖、生理病理學、護用藥理、基礎護理技術、健康評估、護理心理學等）的學習，學生的年齡、授課教師以及以往各科成績等比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本次教學內容選擇全國高等醫學院校專科規劃教材《兒科護理學》中新生兒及新生兒疾病的護理。
2.2教學方法
對照組采用傳統的教學模式，即課前預習、課堂講授、課后復習、期末考核。實驗組采用基于CNP的任務引領教學法，具體方案如下。（1）教師通過集中授課的方式向學生講授相關理論知識；（2）教師和臨床護理專家集體備課，選擇臨床典型案例，提煉護士的工作任務，并將其轉化為學習任務，形成以任務為引領的教學模式；（3）在理實一體教室，讓學生按照臨床路徑表完成學習任務。以“早產兒的護理”為例介紹具體實施情況。
3教學效果評價
3.1學生的理論知識和護理技能評價3教學效果評價
3.1學生的理論知識和護理技能評價
兩組學生在本單元（新生兒及新生兒疾病的護理）學習結束后，由兒科護理教研室主任組織學生進行理論與操作考核。理論考核選取2013年國家護士執業資格考試“護考急救包”中有關本單元的內容，共選用50道題，每題2分，共100分；操作考核采用場景設置的方法進行新生兒護理操作（如保溫箱、藍光燈的使用及小兒頭皮靜脈穿刺等）考核，考核標準相同。理論、操作考核各占總評成績的50%。
3.2學生對教學模式的評價
單元學習結束后，采用自制的“教學方法及效果評價調查表”對兩組學生進行無記名問卷調查，及時了解兩組學生對本組教學方法的評價。評價內容共7項，包括教學方法6項、教學內容1項。共發放問卷130份，回收有效問卷128份，有效問卷回收率為98.46%。
3.3統計學方法
采用SPSS18.0統計軟件包進行數據分析，率的比較采用χ2檢驗。
4討論
4.1開展基于CNP的任務引領教學法的必要性
兒科護理是一門實踐性很強的專業核心課程，學生在校學習期間不僅要系統地掌握好兒科的護理知識，還應對臨床實際護理工作有一個的了解，特別是對臨床護理的特點和制度要有深刻認識。近年來，CNP在護理領域廣泛開展，為護理學科的發展帶來了新的契機，但我國護理教育教材中卻幾乎沒有提及CNP理論，也沒有有關如何將CNP在臨床實施的教學內容，這顯然有悖于職業教育的理念。作為護理教育者，我們有必要讓學生認識這種新的護理理論與方法，使學生進入臨床時具備運用CNP的能力，縮短教學與臨床之間的距離，從而為學生步入臨床護理崗位打下堅實的基礎。
4.2基于CNP的任務引領教學法能夠加深學生對知識的理解
實驗組階段考核總評成績率（38.46%）明顯高于對照組（10.77%），P＜0.01，差異具有統計學意義。分析原因：任務引領教學法具有“以任務為主線、教師為主導、學生為主體”的基本特征，教師引導學生去探究，充分發揮了學生的主觀能動性。教師以教學內容為依據，結合學生實際，圍繞教學目標這個大任務與學生一起提出并分析小任務，根據不同的教學內容對學生采用不同的引導方式，使學生在完成小任務的過程中逐步學會新知識和技能。學生的知識框架是由學生自己主動建構起來的，有效激發了學生的學習興趣，增加了學生學習的主動性。CNP是針對某一疾病制作護理日程計劃表，對病人何時該做哪項檢查、治療、護理，何時出院等進行詳細描述、說明與記錄。在授課前，將此表提前發給學生，使學生學習有計劃性、預見性、目的性、系統性，有利于學生系統掌握臨床知識。
4.3基于CNP的任務引領教學法能夠培養學生的專業核心能力
實驗組學生對本組采用的教學方法在激發學習興趣方面的評價優于對照組（P＜0.05）；在理論聯系實際、鍛煉臨床護理能力、熟悉臨床護理工作流程等方面的評價均明顯優于對照組（P＜0.01），這表明基于CNP的任務引領教學法能將學生引入臨床，體會不同階段臨床護理工作的動態變化，對激發學生學習興趣、融會貫通臨床技能、形成職業意識均有重要作用，能夠培養學生的專業核心能力。通過基于CNP的任務引領教學模式，實驗組學生對CNP的認識程度明顯高于對照組（P＜0.01），說明基于CNP的任務引領教學法能夠縮短學生的臨床準入時間，使其能更好更快地適應臨床工作。
5結語
臨床護理路徑作為一種新的管理理念和模式，在一定程度上能夠降低醫療費用、節省衛生資源、提高病人滿意度、促進醫護間的相互協作。自20世紀90年代引入我國以來，CNP的實施取得了良好的社會效益和經濟效益。我國衛生部于2010年1月至2011年10月組織各試點醫院開展臨床路徑工作。隨著醫療體制和醫保制度的不斷完善，作為一種先進的質量效益型醫療護理質量管理模式，CNP必將受到越來越多的關注和應用。基于CNP的任務引領教學法能夠使學生掌握疾病知識，提高理論聯系實際能力、護理實踐能力、臨床護理能力等多種職業核心能力，值得推廣應用。
作者：林秀芝 王慧玲 于彩霞 趙秀麗 單位：滄州醫學高等專科學校
臨床論文:個體化營養教育的臨床醫學論文
1研究對象
選取2008~2009年入住我院的65例血液透析患者：男34例，女31例，年齡在17至52歲之間。病例資料：高血壓腎病17例；慢性腎小球腎炎35例；糖尿病腎病10例；慢性腎盂腎炎3例。透析時間6~28個月，每周2~3次透析。
2研究方法
2.1營養教育方法
營養教育欠首先對選取的65例患者做各方面的調查了解，主要其膳食結構和營養狀況方面。然后結合情況對其進行系統的營養健康教育，如：（1）根據每位患者的具體情況制定食譜，參照平衡膳食原則和血透營養治療原則，[2]蛋白質攝入量1.2g/（kg?d），能量35kcal，確保必需氨基酸攝入量，品質蛋白占50%以上，適當控制飲食中的脂肪及膽固醇攝入量，每天脂肪總量在50-60克，同時補充足夠的B族維生素和維生素C，根據尿量和水腫程度調整鉀、鈉的供應量，補充含鈣、鐵高的食物，減少磷的攝入量。（2）定時安排集中講授，主要講解MHD患者營養不良的發生原因、臨床表現、并發癥等，使患者明白營養攝入的重要性；蛋白質、能量對MHD的重要性，及常見的蛋白質食物來源，及適用于MHD患者的常用食物和不可用的食物。（3）每月安排一次座談會，引導患者如何指導患者科學進餐。
2.2觀察指標
（1）生化指標：血漿白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、轉鐵蛋白（TF）、全血血紅蛋白（HB）、總膽固醇、甘油三酯（TG）等。
（2)人體測量：患者身高、體重、三頭皮褶厚度（TSF）、上臂圍（AC）、上臂肌圍（MAC）[3]。
2.3統計學處理
運用spss11.0統計軟件包，觀察指標用X±S表示，營養教育前后的比較用t檢驗。
3結果
3.165例MHD患者營養教育后，蛋白質攝入不足下降到32例，占49.2%，能量攝入不足下降至35例，占53.9%，營養教育前后蛋白質攝入經X2檢驗得X2=14.99，P<0.01；營養教育后，能量攝入經X2檢驗得X2=19.99，P<0.01；有統計學意義。
3.2營養教育前后人體測量指標及血生化指標比較，65例MHD患者在實施營養教育前后的人體測量指標及血生化指標的比較結果
4討論
隨著血液透析技術的進步和普及應用，越來越多終末期腎衰患者依賴透析生存，透析過程中的血漿蛋白水平呈進行性下降，同時伴有皮下脂肪減少、肌肉萎縮及體重下降等，人們攝入蛋白質、脂肪和碳水化合物的食物結構不合理，加之體弱和活動量減少原因，攝入量逐年下降，常常需要分解體內蛋白質來補充熱量，出現負氮平衡。有些患者因經濟原因，隨意減少透析次數或不透析，致使體內肌肝、尿素氮急劇上升，引發食欲不振、惡心嘔吐等癥狀[5]。MHD患者隨著存活時間延長，營養狀態會逐年惡化，并發癥、病死率隨之增加，營養不良是MHD患者長期存活的重要障礙之一，國外報道，MHD患者輕中度營養不良33%，重度營養不良6%~8%，而國內發生率更高，為60%~80%。通過對65例MHD實施個體化營養教育前后的比較，差異有顯著性，進行營養教育對MHD患者的營養狀況有較顯著改善。實驗證明，由于MHD患者營養問題未得到重視，正確的營養知識缺乏與營養不良發生率密切相關，在積極尋求藥物治療的同時給予合理科學的個體化營養教育，根據患者飲食情況，指導患者科學合理的飲食，避免出現營養不良、高脂血癥，代謝異常等問題，從而提高MHD患者的存活率。
作者：應秋霞
臨床論文:亞甲藍定位切除活檢術臨床醫學論文
1.臨床資料
1.1一般資料
101例均為女性患者，年齡最小25歲，較大60歲，平均37.4歲。所有患者臨床體檢時均不能觸及結節但乳腺超聲檢查發現乳腺結節，直徑0.4～1.0cm，結節為實性。將101例患者隨機分成兩組，研究組51例，對照組50例。
1.2結節直徑雖然小于1.0cm，但臨床體查可觸及者，疤痕體質和切口發生感染病人，可能增加疤痕形成影響觀察比較，不列入本組觀察范圍。
1.3手術方法
1.3.1研究組
患者取仰臥位，采用乳腺高頻B超探測確認結節位置，在乳腺示意圖上按鐘點位標記結節位置并詳細記錄結節大小，距乳頭距離，位于乳腺組織的淺面、中間或深面。常規消毒鋪巾，根據結節部位選擇進針點，進針點距探頭邊緣2cm，進針方向與B超探頭長軸方向平行。在B超引導下插入穿刺針，確認穿刺針到達結節部位后注入0.1ml1:20亞甲藍和76％的泛影葡胺混合液到乳腺結節部位進行定位，再注入約0.5ml空氣，使結節部位穿刺注射點形成可觸診硬結，在乳腺皮膚上用標記筆標記穿刺后觸診硬結位置。然后送手術室在局麻下開小切口找到被染色的結節予以切除。
1.3.2對照組
局麻下以乳腺結節位置為中心切除大塊乳腺組織，立即在手術臺上間隔5mm剖開標本尋找結節，如不能找到結節，再次擴大切除。
1.4統計學處理
成組t經驗，p＜0.05有統計學意義。
2.結果
研究組51例乳腺結節被全部切除，無1例行再次擴大切除手術，發現早期乳腺癌2例。對照組50例45例乳腺結節被全部切除，5例需再次行擴大手術切除結節。
3.討論
乳腺X線攝影是乳腺癌篩查的檢查方法，但因其在基層醫院普及率不高，中國人乳房小、乳腺組織致密等因素使其使用受到限制。[3]而超聲檢查因其無輻射、方便、價格低等，在基層醫院被廣泛應用。超聲不僅可以顯示小于1.0cm的腫塊，還可以反應腫瘤的形態、回聲特征、與周圍組織的關系，多普勒超聲可以觀察乳腺腫塊的血流情況。隨著乳腺癌發病的年輕化，這類人群的乳房組織比較致密，而針對這種情況超聲檢查的優勢就凸現出來，現已被廣泛用于乳腺疾病診斷和部分囊腫病的介入治療[4]。臨床不能觸診而B超又能見到的乳腺結節并不少見，結節直徑小、位于乳腺組織的深層、質地軟都是臨床不能觸及的原因，臨床上對這部分結節的性質在定性困難時必須進行病理學檢查，既往多采用以結節部位為中心大塊組織切除的方法，出血多，損傷大[5]。我們采用B超引導下亞甲藍泛影葡胺混合物定位活檢方法對比不定位直接局部切除大塊組織方法進行乳腺結節切除活檢，體會具有以下優點：
3.1完整、切除腫塊
通常的乳腺手術前定位僅采用觸診定位，對于臨床觸診陰性的乳腺腫塊則無法采用此法。筆者研究的51例患者均為乳腺腫塊直徑<1.0cm，且臨床體檢無法觸及，采用此方法1次手術均切除結節，而常規方法50例中有5例不能1次切除結節，需再次手術切除。B超引導下亞甲藍定位切除活檢解決了傳統手術的定位問題，手術后病理提示所有結節均被完整切除。
3.2切除組織量小，有利于保持乳房形態
本組病例活檢手術切除組織量平均30.6g，對照組平均切除組織量117.6g，明顯大于研究組，且對照組有5例需再次行擴大手術切除結節。所以相比較而言，B超引導下亞甲藍定位切除活檢，因其定位，切除組織小，且一般不需要再次擴大手術切除，可以很好保障乳房比較完整的形態，提高患者的生活質量。
3.3縮短手術時間，減少出血量
本組病例出血量平均23.7ml,平均手術時間27.5分鐘，均明顯小于對照組。在B超引導下美藍定位切除乳腺腫塊的手術中，術中找到被染色的組織即可迅速找到結節，相對于傳統的手術觸診定位和以結節為中心的大塊組織切除，手術時間短，手術出血少，可較大限度地減輕患者的損傷。
3.4利于早期病理診斷
本組病例中發現乳腺癌2例，腫瘤直徑小于1.0cm，臨床分期早，有利于患者選擇進一步的治療方法，有利于乳腺癌患者的預后。在基層醫院不具備鉬靶X線機和立體定位系統，超聲引導美藍泛影葡胺混合物染色定位切除乳腺腫塊，對臨床觸診陰性的乳腺腫塊的切除，手術中迅速找到結節，縮短了手術時間，發現的乳腺癌臨床分期早，是適合基層醫院開展的理想的定位方法。
作者：歐宗青 朱大江 梁月容 莫少卿
臨床論文:治療急性肺損傷臨床醫學論文
1資料與方法
1.1臨床資料
選擇我科2008年1月——2009年6月收治的各種創傷所致急性肺損傷(ALI)患者30例，其中男性22例，女性8例，年齡最小18歲，較大67歲，平均年齡52.3歲。30例急性肺損傷(ALI)患者中，因擠壓所致3例，高處墜落所致6例，交通事故所致21例。其中腹外傷11例，四肢骨折8例，伴血氣胸11例。入院時主要表現為咳嗽、窘迫、不同程度的呼吸急促及咯血，傷側肺部聽診存在不同程度的濕啰音，且伴有呼吸音減弱或消失，呼吸頻率(32.1±1.6)次/min，血氣分析pH(7.39±0.02)，PaO2(59.0±0.3)mmHg，氧合指數(PaO2/FiO2)(231.1±5.0)。
1.2入選標準
30例患者均符合2000年中華醫學會呼吸病學分會急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標準。
1.3排除標準
并發氣胸；血流動力學不穩定；彌漫性血管內凝血、上消化道大出血、肝腎功能不全等嚴重的臟器功能不全；上氣道或面部損傷，無力咳嗽、排痰；疾病已進展到急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)階段者；拒絕接受無創通氣。
1.4治療方法
原發病是影響ALI預后和轉歸的關鍵，感染是導致肺損傷的高危因素，也是患者常見的死亡原因。所以積極治療原發病和控制感染，早期使用皮質激素、營養支持、維護重要臟器功能，對循環功能、腎功能、肝功能及胃腸等器官功能予以支持和監測的基礎上，進行早期無創正壓通氣治療。采用Drager公司生產的ResPiCareCV型雙水平無創正壓呼吸機進行呼吸支持治療。機器的各項參數的設置具體根據患者病情來設置，所有病人均采用經口鼻面罩正壓通氣。具體的參數為RR12～18次/min，呼氣壓4～9cmH2O，吸氣壓7～19cmH2O，FiO240%～60%。通氣治療前常規留置胃管。患者病情穩定好轉后，改為白天間歇使用，每天脫機時間<6h。如治療3小時后臨床癥狀、血氣無改善，PaO2<60mmHg，則改為有創機械通氣治療。
1.5觀察指標
動態觀察無創通氣前、通氣1小時、通氣12小時的呼吸頻率、脫機后氧合指數、動脈血氣氧分壓。
1.6統計學方法
應用SPSS13.0軟件對所有數據進行統計學處理，比較采用t檢驗，計量資料以均數±標準差(x±s)表示。P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
呼吸頻率在無創通氣后12小時及脫機后較通氣前下降，差異有統計學意義,(P<0.05)。氧合指數和動脈血氧分壓在無創通氣1小時、12小時和脫機后有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1.
本組30例急性肺損傷(ALI)患者通氣治療持續時間為最短46小時，最長96小時。其中27例能耐受無創通氣治療，治療痊愈出院；2例因通氣治療3小時后低氧血癥仍不能改善，改為有創通氣治療；1例死于多器官功能障礙綜合征(MODS)。
3討論
急性肺損傷(acutelunginjuryALI)是指由各種非心源性原因所導致的肺毛細血管內皮和肺泡上皮損傷，血管通透性增高的臨床綜合癥，表現為急性、進行性加重的呼吸困難、難治性低氧血癥和肺水腫。常見的病因主要為由各種原因引起的肺直接損傷和肺外間接損傷所導致。ALI病理改變的特征是彌漫性肺泡損傷（diffusealveolardamage，DAD），病理變化呈進行性。其中引起的肺呼吸功能變化主要表現為肺內分流量增加；氣體彌散功能障礙；肺泡通氣量減少；肺順應降低和呼吸功增加。急性肺損傷(acutelunginjuryALI)的治療目前主要采取原發病治療、呼吸支持治療和藥物治療。機械通氣是目前治療ALI最重要也是具有肯定療效的方法之一。[2]機械通氣可以維持合適的氣體交換和充分的組織氧合，避免或減少對血流動力學的干擾，減少呼吸機相關肺損傷（VILI）的發生，避免發生氧中毒，復蘇支持肺泡毛細血管膜功能的恢復，為病因治療和肺損傷的修復贏得時間。對機械通氣的要求：1.肺保護性通氣策略：低潮氣6-8m1/kg或嚴格限制氣道壓＜35cmH20，加用適度PEEP的通氣方式滿足患者呼吸需求。2.肺復張策略：在實施肺保護性通氣策略同時，采取有效措施促進閉陷的肺泡重新復張可明顯改善ARDS患者肺的順應性和組織氧合，對ARDS治療具有重要意義。3.盡量保留或加強自主呼吸的作用，促進機械通氣與自主呼吸的協調。多種通氣模式均可用于ARDS患者的治療，無論采用何種模式均應遵循上述策略，避免肺臟過度充氣和肺泡壓力過高。本組30例及時給予無創正壓通氣治療，取得比較滿意的臨床效果。所以在急性肺損傷(acutelunginjuryALI)早期應用無創正壓通氣治療能有效糾正低氧血癥，從而一定程度上可以避免氣管插管，值得臨床推廣采用。
