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國外醫學論文:國外醫學教育專科臨床醫學論文
1美國醫學教育
美國的醫學教育只有本科和研究生教育層次，無大專、中專以及成人教育類型。其教育結構完整且連續，主要由學歷教育、畢業后教育和繼續教育3部分組成。學歷教育是采用傳統4年制方式，課程設置為兩段式，即基礎和實習2個階段，第1、2年為基礎課學習，第3、4年為臨床課的見習和實習，同時完成臨床課的教學。2年的基礎課學習結束后要參加醫學基礎知識為主的美國執業醫師考試USMLEⅠ，通過后方可進入臨床實習，實習結束后要參加以臨床專業知識為主的USMLEⅡ考試，通過后才可申請住院醫師。再經過3年的專業培訓，參加綜合性的USMLEⅢ考試合格后取得行醫執照。美國醫學本科生教育的培養目標是具有可以在畢業后接受專科培訓的必需知識、技能和態度。專科化培訓是在畢業后進行，且專業數量較少，專業面寬。強調學生早期接觸臨床，注重動手能力的培養，采用多樣化的教學形式和手段，如課堂講授、課堂討論、學術研討、課外閱讀、寫論文甚至參與教育等。現在大多采用以社區為基礎的學習方法（CBL）和以問題為中心的學習方法（PBL）教學方法。
2法國醫學教育
法國醫學教育在歐洲乃至全世界都有非常重要的地位。學生進入醫學院學習之前，要先通過法國會考，取得就讀資格。其學制分為6年和11年，分3階段完成，每階段都有嚴格的會考制度。及時階段（第1年）為醫學預科階段，僅有20％的學生可通過此階段會考獲得繼續學習的資格；第二階段（第2～6年）學生完成全部在校醫學課程學習并參加全國會考，有50％的學生可通過考試，未通過考試的學生只能作為全科醫生或進入實驗室、私人診所工作。第三階段（第7～11年）作為專科醫生培訓階段，學生接受高度專業化的培訓，使其臨床思維能力和實際工作能力得到大幅度提升。法國醫學院校非常注重學生的臨床實習及教學工作，在第2學年就開始接觸臨床工作，第4～6年完成全部臨床課程的學習，醫院每周專門為學生開設“臨床常見疾病診治與鑒別診斷”課程，講解典型的、特殊的臨床病癥和臨床診治經驗與技術等，使學生對某些臨床疾病和現象進行分析，臨床實際工作能力得到較快提高。
3德國醫學教育
德國醫學教育已有幾百年的發展歷史，形成了一套獨特而又完善的人才培養模式［11］。德國實行免費教育制度，無入學考試，實行寬進嚴出的原則，淘汰率高。醫學教育學習時間最長，連實習在內至少要修6年（12個學期）后通過兩個階段的國家醫師考試即可畢業，在校學習分臨床前期（第1～4學期）和臨床期（第5～12學期）兩個階段，臨床前期要完成基礎和專業基礎課的學習，無具體專業劃分，在臨床前期課程學習結束時參加及時階段國家醫師考試，考試通過后才有資格申請第二階段考試。臨床期共學習8個學期，主要進行常見病臨床培訓、臨床診斷、實驗室診斷及具體的分科培訓，在理論和實踐兩方面進行知識傳授，培養學生的職業能力。學習結束后參加第二階段國家醫師考試，全部考試通過后才可獲得國家醫師考試合格證書。畢業后教育是德國醫學教育全過程的重要組成部分。要想成為注冊醫師必須先進行18個月的實習醫師工作，實習工作結束后獲得官方認可，方可獨立行醫，但也必須在上級醫師的指導下從事至少6個月非手術科室或者至少6個月手術科室的臨床工作。18個月注冊前培訓結束后可申請一個全科醫師培養項目，經過2～3年的全科醫師培訓且考試合格后頒發全科醫師證書。要成為全科醫學必須經過4～8年的專科醫師培訓，培訓結束后通過考試方可授予專科醫師資格證書，取得專科醫師稱號。繼續教育在醫學教育中持續終身，一般由醫師協會組織實施和管理，其根據各地醫師工作中存在的問題和需要，每年制定有針對性的繼續教育課程，執業醫師要求參加多種學習，累計學時發給證明。
4國外醫學教育對中國專科層次臨床醫學專業的借鑒
專科層次臨床醫學專業是新中國成立以來一直開辦的老專業，多年來形成了一套教學理論和方法，其教學一直沿用本科教學模式和課程體系，大多采用“三一制”教學模式，即一年基礎課、一年專業課、一年臨床實習。所培養的學生不能適應當前中國大力發展農村和城市社區等基層衛生服務體系對全療崗位的需求。畢業生知識結構、能力結構不能滿足中國當前基層醫療機構迅速發展的需求，在國家執業助理醫師考試通過率較低，使他們執業資格受限。因此，借鑒國外先進的醫學教育模式，可以在一定程度上解決上述問題，可從以下幾個方面對中國專科層次臨床醫學專業教學進行改革嘗試。
4．1高度重視人文素質培養
中國專科層次醫學教育起點較低，學生只需通過高考達到錄取分數線后就可進入醫學院校學習，學生的人文知識積累較少，思維方式不夠成熟。因此，必須增加人文課程教育，由于專科層次的學制僅3年，就需要充分利用第二課堂和選修課的機會，以及在專業課的講授、臨床實習過程中融入人文社科的思想和思維方式，將人文知識貫穿在整個醫學教育始終，重視培養學生的社會能力，使之具有良好的溝通能力、人際交往能力和融入社會的技能。
4．2醫學基礎教育扎實
國外醫學基礎教育至少需2年時間，而中國專科層次醫學教育中基礎醫學僅0．5年，內容壓縮極少，導致學生在未來職業發展中后勁不足、發展受限。因此，在重視臨床實踐的同時應加強基礎醫學教育，爭取做到“早基礎、強基礎、反復基礎”。首先要將基礎課程進行多課程融合，避免知識重復與遺漏。例如：將解剖學與組織學整合為“人體形態學”；將生理學、生物化學、病理生理學整合為“人體機能學”等。此外，在后續的臨床專業課程和畢業實習過程中對基礎課程進行強化教育，如增設臨床藥理學、臨床免疫學等課程或講座。其次，可聘請臨床專業課教師來承擔基礎課教學，既可讓學生較早接觸臨床，也有利于基礎與臨床課程的融合。為保障實施效果，可設立課程綜合教研室，主要致力于組織和實施課程整合，并對新課程的實行情況進行監督，對實施過程中出現的問題進行改進和完善。
4．3理論與實踐教學結合緊密
國外的醫學院校均有自己固定的附屬教學醫院和基地，其中實踐教學部分是在醫院進行，由具有豐富的專業知識和臨床技術水平的醫生帶教，可以很好地指導學生學習，從而保障了臨床教學質量。而中國專科層次的醫學教育中各專科學校絕大多數無直屬附屬醫院，致使學生臨床見習與畢業實習存在較多問題，很難保障醫學專科生的培養質量。因此，加快推進專科醫學院校直屬附屬醫院的建設，對非直管附屬醫院、教學醫院、實習醫院加強管理，建立統一有效的質量控制機制及其重要。此外，大膽探索院校聯動，通過“共建、共管、共享”深度合作辦學，如：（1）實行“1＋2”的人才培養模式即第1年在學校進行基礎課教學，后2年在醫院進行臨床理論課和實踐教學的教學。（2）聘請臨床一線醫生承擔專業課的教學，鼓勵學校的專業課教師參與畢業實習生的教學查房、專題講座等。（3）對畢業實習生實行雙導師制，即醫院帶教老師和學校專業課教師共同指導的方式。（4）在學校建立仿真醫療環境，設計標準化患者，以臨床病例為藍本，訓練學生的臨床應用能力，通過模擬教學使學生在以后的實習或臨床工作中盡快適應角色。
4．4具有嚴格的醫師考核與注冊制度
國外的醫學教育都實行非常嚴格的考核篩選制度，因此，中國專科層次醫學教育也必須加強考核制度，在基礎課結束后進行一次考核、考核不通過的不能進行專業課的學習，在專業課學習結后進行一次專業理論和技能考核，考核通過后進入醫院實習。在實習結束后回校進行一次的畢業考核（參照執業助理醫師考試），通過這樣對學生的3次嚴格的考核，有助于解決執業助理醫師考試低通過率的問題。
4．5建立較完善的醫學教育體系
國外醫學教育的成功模式均是學歷教育、畢業后教育和繼續教育三者逐步進行并持續終身。專科層次的學歷教育使得其在起點上已經低于本科、研究生等教育，這就更需要后續的畢業后教育及繼續教育來完善臨床工作能力的提高。需要加快推行住院醫師培訓制度，在篩選醫院、完善培養與考核標準基礎上加強質量監控。同時，將繼續教育制度落到實處。醫學生培養是一個漫長的過程，醫學生水平的高低直接決定了醫療水平的高低，中國正處于醫療改革的關鍵時期，重點加強農村、社區等的醫療建設，所以，提高專科層次臨床醫學專業教育對加強農村、城鎮、社區醫療人才隊伍建設非常重要。因此，吸取國外先進的教學經驗，不斷探索和總結中國現有的專科層次臨床專業教學模式，才能培養出更多合格的高質量基層醫療工作者。
作者：張冬青 何坪 董萱 單位：重慶醫藥高等專科學校 天津醫學高等專科學校
國外醫學論文:國外醫學生在非專業方面表現的素質
作者：李篤妙 單位：福建醫科大學及時臨床醫學院
醫學教育是醫學人才培養的重要載體。在今天醫學教育模式由生物醫學模式轉入生物心理社會醫學模式過程中,素質教育顯的尤其重要。醫科大學作為培養新世紀高級醫學人才更有必要加強這一方面的工作,筆者在國外(西薩摩亞和德國)工作和教學過程中,耳聞目睹國外醫學生在非專業方面所表現的優良素質,覺得值得國內醫學生和醫學教育工作者學習和借鑒。
一、良好的醫德醫風
許多時候患者的生命安危系于外科醫生的刀下,但更多的時候是取決于主刀醫生的意志和愛心,因此培養外科醫學生具有良好醫德醫風歷來都是中外醫科院校極為重視的教學內容。國外醫學生第三或第四年來到外科時,那種珍視生命、關愛病人的觀念已根深蒂固地置入他們的腦中。一次,西薩摩亞遭到百年不遇的颶風正面襲擊,災后傷員劇增,而一時醫院血源緊缺,所有的外科實習生都主動獻血;災后澳大利亞派出實習生和直升飛機參與救助,學生們個個胸前別著國旗,不顧暈機的危險,毫不猶豫地隨機投入搶救工作。另一回,有5個實習生檢查一個潰瘍穿孔腹壁呈板樣硬體征的病人,而這種體征在當地非常罕見,要求每人都來觸診體會,可當及時個學生觸摸后,病人因疼痛呻吟起來,于是另外的4位同學便主動放棄了檢查,以免增加病人的痛苦。1999年在德國工作時,曾見到一位外科實習生將他一個月的工作收入全部獻給了中國聯體嬰的心臟手術基金會,而他并不是來自富裕的家庭。具有精湛的醫學專業技術可以稱為專家,但還應有高尚的醫德醫風才算得上是個好醫生。我們深切地感到作為老師不僅在大道理上要教育學生愛崗敬業、全心全意為人民服務、發揚救死扶傷的革命人道主義精神;在日常工作的點點滴滴中也應引導學生想病人之所想,急病人之所急。學生也應當把自己的一言一行作為體現高尚的情操和良好的醫德醫風來認識。
二、良好的學習方法
優良的學習方法是優良的科學素質的具體表現。作為實習生,按要求只需掌握好教科書的內容。但在西薩和德國,經常可見實習生抱著4—5本不同的外科專著到外科上班,遇到病例便對照書本,不解之處便向老師提問,問的內容也常超出教科書范圍。學習上所表現的不是由教師“灌知識”,而是學生向老師“掏知識”[1]。圖書館一到新書,常常被學生借閱一空。學生休息時聚在一起,除了談及體育新聞外,大多數時間是討論臨床上接觸到的病例。我國的教學方式和學生以往養成的學習習慣,常常造成學生們遇到問題照搬課文,縱向思維較多,橫向聯系不夠。在實習生外科出科換藥考試,對象為右腹股溝斜疝術后2天病人,換藥后,問及對此病人換藥應觀察什么?全組5位實習生10位見習生對切口的并發癥、手術引起的各系統的感染等課本內容描述齊全,但對本手術可能給同側睪丸、精索以及腹腔臟器造成的不良影響雖經啟發卻無人能答。另一例子,當問及導尿管和胃腸減壓管各有幾個引流孔,為什么兩者不同?我國的學生很少能答得上來,因為書中沒具體描述。而外國學生幾乎都能回答,思路也較廣,甚至有人答說因胃液腐蝕性強,如果胃管的一個孔被破壞了,還有其它孔可引流。雖然答案不對,但思路廣卻值得稱道。對中外學生這一思維能力的差別,一些專家同行認為:是教育制度使然[2],也是學習方法差異所致。在重視考試成績的教育制度培養下,我們現今大多數的醫學生普遍運手能力較弱,導致中外學生思維能力的差別。醫學院五年的學習時間很有限,學生學習不應只局限于本專業知識,教師教學也不能僅僅局限于向學生傳授專業知識和技能,更重要的是讓學生學會理論聯系實踐,激發學習熱情,充分調動主觀能動性,掌握學習方法。做到如1993年二次愛丁堡會議重申的要讓醫學生“不僅獲取和記住知識,而且能獲得職業能力和價值觀。”“把現在廣為應用的被動學習方法改變為更為主動的學習,包括自我指導的獨立的學習和導學式教學,以保障學生能終身不斷地學習”。
三、良好的心理素質
外科手術是一項技術性很強的動手操作,它不僅要求從事者要有扎實的醫學理論知識,還要有遇到困難能堅韌不拔、遇到危險能臨危不懼、碰到緊急情況能忙而不亂、碰到失敗挫折能不灰心喪氣的良好心理素質。此外還應具有熱情、自信、有主見的良好人格,以及善于團結同事、具有團隊協作的精神。國外醫學生由于較早就脫離家庭獨立生活,因此在這方面得到較早較多的訓練。一次,西薩發生監獄犯人越獄暴亂,犯人用沙槍與警察真槍展開戰斗。結果9個犯人和16名警察傷亡,急診室擠滿了傷員、家屬、警察、政府官員。6位剛來外科實習2周的學生參與搶救,由于情況緊急,主管醫生還來不及進行仔細分工,他(她)們已根據當時狀況自動分工協作。有的向政府官員匯報,有的趕忙為出血的傷口包扎,有的抽血掛瓶,有的開單化驗,有的安慰家屬,顯出高度的協調性和組織性。他(她)們來外科這么短的時間,對急診室內紗布繃帶在哪里,藥品儀器在什么地方都了如指掌令老師感到驚奇。對這種危急混亂場面,表現出的高度組織性和鎮靜的心理素質也令老師欣慰。平時許多學生在進行動物實驗和臨床手術時,操作都非常認真主動。他(她)們來自不同的國家,雖然私下對本國同學說著方言,但如與其他國家的同學在一起,就以英語交談,大家平時和睦相處,體現了和諧的人際關系。反觀國內一些學生,在師長的重重“關愛”下,成了學習的“巨人”,生活的“矮子”,少數學生還存在有抑郁、焦慮、社會恐懼、自卑、過分依賴、神經衰弱等心理問題。出現臺下練習十分熟悉,而上手術臺操作便動作僵硬變形[3]的現象。有的上級醫生在抬病人,實習生可以在旁邊袖手旁觀;兩個同學會為多寫一份病歷而鬧矛盾;甚至會出現一個實習生在外科實習已1周還不知道換藥室在什么地方。良好的心理素質將對學生的學習以及將來的工作和生活產生深遠的影響,將使他們受益終生。我們的學校和教師要創造條件,使學生在掌握專業知識的同時,培養自尊、自強、自信、自立的品德;養成尊重他人的習慣,善于與人相處的能力;培養具有樂觀幽默的品性,敢于面對并克服困難的勇氣;以良好的心理素質迎接將來緊張的外科工作。
四、良好的身體素質
由于外科專業的特殊性,外科醫生應具有健壯的體魄和動作靈活、反應敏捷、耐力持久的身體素質。在國外那些來自不同國家的醫學生,他們大多身體健壯,愛好體育活動。西薩摩亞屬島國,一年四季如春,學生們就充分利用當地條件,每天下午結伴到海灘游泳打排球,周末登山劃船或到其他島嶼旅游,既松弛了外科工作造成的緊張壓力,又使身心得到了良好的鍛煉。飲食上他(她)們也能融合當地人的飲食習慣。在德國,學生平時也經常利用一切條件積極參加各種體育鍛煉。如在冰天雪地里鍛煉。由于有了良好的身體素質,在外科臨床工作中無論是通宵達旦搶救病人,還是長時間站手術臺,個個都表現得精力充沛。常言道身體是革命的本錢,國外也有Healthisbetterthanwealth的諺語。具備健康的體魄,才能有良好的精神面貌,也才能更好的為患者服務。而良好的身體素質來自平時有規律的生活習慣、良好的衛生習俗和積極的體育鍛煉。#p#分頁標題#e#
五、良好的文化素質
在帶教國外醫學生過程中,老師經常可看到學生閱讀一些藝術、歷史、文學、法律等方面的書籍;每逢當地有音樂會、畫展等,他(她)們總要參加;醫院或科室舉行party,人人拿得出節目或彈鋼琴或拉小提琴,個個能歌善舞;同學間互贈自作的各種賀卡也具較高的美術功底。跟隨中國醫生沒幾天,許多同學也能用中文說“你好”“謝謝”等。看到他(她)們那朝氣蓬勃的精神,興趣廣泛的生活態度,其良好的文化素質可略見一斑。隨著我國新型醫療環境的建立,醫學生具有良好文化素質越顯重要。醫學教育工作者不僅要傳授給學生們醫療專業知識,還要引導學生學習法律、文學、藝術等知識,懂的依法行醫,能用優美語言和患者交談,能提供的病歷來對應醫療舉證。
國外醫學生在外科診療過程中的點滴表現體現了他們在德育、科學、心理、體育、文化諸方面的良好素質,對我們醫學生和教育工作者均有很好的借鑒。本文提及的我們外科實習生中的一些不足之處,透過這些點滴小事的表面現象,說明長期以來我國許多醫學院校為實用出發,強調專業知識、專業技能的培養和訓練,而對其他方面的素質培養無論在思想觀念上還是在具體教學活動中都重視不夠。學校教育傾向于教育學生怎樣“做事”,較少引導學生如何“做人”。希望通過學習和借鑒國外醫學生在素質方面的良好表現,來提高我們臨床實習生的診療素質。
國外醫學論文:國外教材對醫學教育國際化的價值
作者：張凌凌 白玲 羅德剛 單位：北京大學醫學出版社
教育與國際接軌是我國現代化進程中的重要組成部分,是參與全球合作與競爭的基礎工程。特別是一些國際間通用性強的專業和學科,更應盡早實現國際化,為我國培養適應國際合作與競爭需要的專業人才。而醫學正是這樣的學科,因其研究對象是生命本身,較少受社會、經濟、文化的影響,不同國家、地域間同一性強,國際間可比性強,使醫學領域全球化趨勢變得更加明顯,也使醫學教育的國際化任務更加緊迫。目前,醫學教育的全球標準已經出臺,使醫學成為所有學科中具有國際統一教育標準的學科,也給我國醫學教育國際化提供了有力的推動力。[1]我國的醫學教育要與國際接軌,培養符合《醫學教育全球標準》和《全球醫學教育最基本要求》的醫學專業人才,就必須在教育目標、教育模式、教學方法等各個方面與國際同步[2],在這一過程中,采用符合國際標準的教材是非常重要的一環。由于歷史原因及醫學發展水平的差異,國內醫學教材與國外相比,在很多方面還存在差距。在這種情況下,經過精心選擇、充分論證后引進的國外醫學原版教材,從某種程度上講,也是加快我國醫學教育國際化進程的必然要求。因為這樣可以避免因本土教材落后而引起的教育滯后,使我們的教育實踐可以直接享用國際上先進的醫學教育的研究成果。而且教材既是知識的載體,又是主要的教學工具,對教育的各個方面都能夠發揮影響,引進的國外醫學原版教材,可以對我國醫學教育的國際化發展起到的促進作用,歸納起來,主要有以下幾個方面。
1依靠國外教材的性、科學性,促進醫學生對專業知識的學習
教材是教與學的直接媒介,是學生專業知識的首要來源,所以對教材內容的性、性必須做較高標準的要求。國外經典醫學教材,常有幾十甚至上百年的歷史,比如《格氏解剖學》目前已是第39版,其性、成熟性是國內教材所不能比擬的,該教材已成為醫學領域中名副其實的名著。而且國外教材多注意不斷完善和及時更新,以教學反饋和科學實踐為基礎不斷調整,長期的精心打磨使教材內容的取舍更加科學,目標定位更加,編寫方式更符合教學規律,使教師更易教、學生更易學,使醫學專業知識的傳遞變得更加順暢。經過長時間教學實踐的檢驗,有些國外經典醫學教材幾乎已成為發達國家醫學生的通用必備書。我國的醫學生要參與國際合作與競爭,也應該首先從知識的來源方面與國際同步,與他們未來的國際合作伙伴與競爭對手學習同標準的東西,采用同水準的教材,才有可能達到同樣的水平;同時,也應該充分接觸這些人類醫學和教育學發展的結晶,充分享受國際經典教材所帶來的益處,促進自己醫學專業知識的學習。
2傳遞先進的醫學教育理念,促進醫學教育改革
教材不但是專業知識的載體,同時也是教育理念的集中體現者。引進醫學原版教材,可以使我們的教育工作者了解醫學教育的發展方向,接觸先進的教育理念,對具體的教學模式也可以有更加直觀的認識。特別是在國外教材的引進過程中,相關人員需要做中外醫學教材的比較學研究,教學一線的教師也必將自覺地熟悉教材、研究教材。這些研究可以使我們對國內外教育理念、教學模式的差異有更深刻、更具體的認識。國外原版醫學教材,特別是國外專門為教學準備的針對醫學生的教材,實際上本身就是先進醫學教育理念的應用范本,認真挖掘,可以帶給我們很多有益的信息,對我們的工作有很好的借鑒作用。比如,北京大學醫學出版社近日引進的《格氏解剖學:教學版》,它既保留了《格氏解剖學》的性,又專門針對教學進行了重新編排,從內容和結構上就可以清晰地看出目前國外醫學教育的鮮明特點。
2.1以器官系統為基礎,實施綜合性課程
雖然從書名上看《格氏解剖學:教學版》是一本解剖學教材,但其內容與我國傳統的解剖學教材差異很大。全書是以人體局部分區來劃分章節,首先講述該區域的功能,然后講述其組成部分、與其他分區的關系及該區域的重要特點,而后的局部解剖學部分有較多的臨床相關討論,還有少量近期的與該區域相關的重要的分子生物學知識。這樣的教材內容對應的顯然不是我國傳統的單純講述結構的解剖學課程,而是一種綜合性課程,重在讓學生掌握人體的基礎知識,特別是與臨床相關的各部分基本的結構和功能知識。這也體現了“早期接觸臨床”的教改理念,既調動了學生的學習積極性,又引導學生將基礎知識與臨床知識相結合,著眼于培養合格的醫生。由于全書講述循序漸進,對內容的深淺度有著把握,所以整體反而顯得清晰明了。與我國傳統的以學科為中心的分割式課程相比,這種以器官系統為基礎的綜合性課程更加注重知識間的聯系和統一,對我們的課程設置有一定的參考作用。[3]
2.2以病例為中心,緊密結合臨床,使基礎知識和臨床知識達到統一
《格氏解剖學:教學版》雖然是基礎醫學的教材,但全書在內容的編排上時刻注意聯系臨床。每一章都有一小節專門講述體表解剖學,使學生能將解剖學知識和臨床檢查直接結合起來。并且每章都專門精選了10個左右的相關臨床病例進行講述,讓學生從臨床診斷和臨床技術操作方面進一步加深對本區域基礎知識的理解。在基礎醫學教材中具體講述一定數量的臨床病例,這在國內教材中非常罕見,體現了目前國外以病例為中心、以問題為基礎的教學趨勢。這種基礎與臨床密切結合的教學模式,也體現在很多其他國外醫學教材中,比如Guyton&Hall的《醫學生理學》,Kumar等的《基礎病理學》等,其核心理念是基礎醫學為臨床實踐服務,在具體的病例中讓學生感受到基礎知識在解決臨床問題中的應用,從而促進了基礎與臨床的統一。
2.3實施交互式教學,倡導學生的自主學習
本書原版每冊都附有一個與書籍配套的交互式教學網絡的帳號,學生可以通過這個帳號進入到系統中去,利用其互動界面,主動選擇自己想要學習的內容,實現自主學習。同時,還可以進行實時的交互式測驗,及時評價自己的學習效果。這種界面友好的自主學習模式,可以讓學生針對自己的具體情況,更有針對性地選擇學習內容和測試內容,這與傳統的單純被動聽課的教學方法相比,無疑更能激發學生的學習興趣,也更有利于學生的個性化發展。2.4反映本領域近期的研究進展“經典”并不等于陳舊落后,近年來解剖學領域內最重要的發現都能夠在本書中得以體現。及時反映學科進展是保持教材生命力的基礎,讓學生知道本領域近期、最重要的發現,既完善了其知識結構,又能激發其對科學研究的興趣。從以上幾點可以看出,教材中處處隱含著先進的教育思路,而且教材本身的內容又恰恰體現了其具體的應用方法,所以引進的國外醫學原版教材,在研究中使用,在使用中研究,能夠對我國醫學教育改革提供有力的幫助。#p#分頁標題#e#
3開闊師生視野,有利于他們自覺參與國際合作與競爭
本文所說的醫學原版教材,是指從內容到形式都與國外教材一致的英文影印版教材,較大限度地保留了原汁原味,帶著鮮明的國際化特點。讓這樣的教材直接進入課堂,可以讓教師和學生感受到全球合作與競爭的氛圍,了解國外同行教學實踐的現狀,從而開闊視野,立足國際大環境,避免井底之蛙式的封閉與盲目自信,樹立合作意識,增強競爭的緊迫感和危機感,自覺參與到國際合作與競爭中去,按照國際標準的要求發展自己的專業能力。
4促進雙語教學,提高師生的外語水平
目前全球通用語仍然是英語,醫學界具國際影響力的期刊、會議的官方語言也幾乎全部為英語。我國醫學人才要參與國際合作與競爭,進行國際交流,必須提高自身的英語水平,使之真正成為第二語言,達到能夠交流的目的。雙語教學是提高學生英語能力,特別是專業英語能力的重要途徑,而某些國外醫學原版教材正是雙語教學的理想教學工具。原版教材多由英語國家的專家撰寫,其語言地道、規范,專業詞匯,性強,在使用過程中,對于師生的英語能力能夠起到有效的促進作用。雙語教學中大部分內容必須由英語講述,這就要求教師必須熟悉教材,進行英語備課,才能將教材中的知識轉化為課堂教學語言,這一過程會極大地提高教師的英語溝通能力。而學生為了能夠在課堂上聽懂教師的講述,也將增加課前英語預習和課后英語復習的時間,更好地了解教材內容,加速提高自己的英語水平。在雙語教學中,通過對原版教材的學習,教學語言的傳遞,師生的英語溝通能力都能得到有效地鍛煉,從而更好地適應國際化競爭的需要。我國醫學教育要國際化,醫學人才要參與國際合作與競爭,都應該充分吸收國際上的先進知識和先進經驗,借助他山之石為我所用。而國外經典醫學教材,作為醫學專業知識的理想載體和先進教育經驗的集中體現,也必將對我國醫學教育的國際化發展作出應有的貢獻。
國外醫學論文:國外現代醫學教育系統的啟發
作者：法曉艷 季曉輝 單位：南京醫科大
近半個世紀以來,現代醫學教育體系在歐美發達國家歷經多次變革與調整,已發展得相當完善。為此,通過比較歐美發達國家的醫學教育體系,找出其共有的特點,必將為完善我國的高等醫學教育體系提供重要啟示。
一、歐美發達國家的醫學教育體系
盡管世界各國的醫學教育體系各不相同,但總體上講大致可分為兩大模式,即以美國為代表的北美模式和以英法為代表的歐洲模式。美國的醫學教育模式是西方醫學教育的典型模式[1],實行本科后教育和精英教育的體制,將學生動手能力的培養貫穿于整個醫學教育過程,特別重視學生臨床實踐能力[2]和臨床科研能力的培養[3]。美國學生報考醫學院一般有以下要求:高中和大學時期各方面發展均衡;在與研究人體機能相關的課程中有良好的表現;完成綜合性大學本科階段的學習,已經獲得學士學位;具有良好的學術表現,特別是具有較高的平均績點分(GPA)(一般為3.5—4分);參加醫學院入學聯考(medicalcollegead-missiontes,tMCAT)并取得優異成績。此外,還要向申請學校表明自己有學醫的志向,樂于助人,具有良好的人際交流技巧,同時要有教授的推薦信[4]。符合上述要求后,由醫學院校獨立進行新生錄取。因此,美國醫學教育起點高,屬于大學本科后教育。英國的醫學教育與醫學學位體系盡管比較復雜,但出入靈活,體現了以人為本的教育理念;同時培養目標明確,醫生職業定位清晰,結果使其90%的畢業生走上了醫師培訓道路;另外,碩士、博士專業學位與研究型學位明確分開,側重對臨床能力的考核和臨床資格的認可,而且與畢業后教育———臨床住院醫師培訓相結合,頗具特色。
亞洲地區受英國影響較大,印度、東南亞、中國香港地區的醫學教育都采取了與英國相似的模式。法國的醫學教育屬于“精英”教育,具有學習難度大、競爭性強、淘汰率高、注重臨床、注重自學能力培養、注重理論與實踐相結合等特點[5]。與英國模式有許多相似之處,也有自己的特點。法國的醫學教育有以下特點:(1)培養目標明確,要求具體,與PhD的培養分開,全科醫生和專科醫生的培養目標和要求也不相同,學位也不同。(2)第三階段的學習培訓由院校組織和考核,把臨床學習和住院醫生(全科和專科)培訓結合起來,形成了由院校一體化實施完成醫學教育的連續性和整體性[6]。(3)篩選嚴格,學生進入醫學院后通過兩次國家會考,絕大部分的學生被淘汰,只有最的學生才能最終成為專科醫生。德國醫學教育有幾百年的發展歷史,曾經培養過世界上最的臨床醫生,其特點為治學嚴謹,注重能力培養,辦學質量高,實行“精英”教育。德國醫學教育體系的特點包括:(1)從高中畢業生中招生,與歐洲其他國家相似。(2)學校內醫學教育完成時可獲醫學博士學位,即將醫學博士培養融入6年醫學教育之中,這又與美國模式相似。(3)住院醫生培訓與學校教育分開,屬畢業后教育,但學校教育與畢業后教育和嚴格的醫師準入制度有很好的銜接。
二、歐美醫學教育體系與我國醫學教育的比較
(一)歐美醫學教育所呈現的共同規律
綜觀歐美發達國家醫學教育體系,雖各國情況不盡相同,卻呈現了許多共同的規律。
1.每個國家都有統一、完整的醫學教育體系。這些體系首先是有全國統一的標準;再者是從招生政策與生源要求、學校內教育與畢業后職業準入及基本職業技能培訓、本科教育與學位授予體系、培養目標與具體教學內容時間分配都有明確的規定和嚴密的對接,形成醫學教育的完整體系。
2.培養目標十分明確。學制都在5年以上,基本的、單純的醫學教育至少需要4年。
3.無論醫學學位是多層次的,還是單一層次的,專業學位和科學學位是嚴格分開的兩套體系,有不同的培養目標、培養要求和評價標準。
4.盡管具體做法和管理體制各不相同,但都有嚴格的畢業后住院醫師培訓或注冊前醫師培訓與學校內教育嚴密對接,都有嚴格的醫師職業準入制度。5.統一完整的醫學教育體系是由相應的完整的制度或法規體系來支撐的。例如,在美國是由行業組織制度來規定的,如全美醫學院校資格認證委員會醫學教育聯絡委員會(LiaisonCommitteeonMedi-calEducation,LCME)評估認證醫學教育資格,美國國家醫學考試委員會(NationalBoardofMedicalEx-aminers,NBME)組織全美醫師執照考試(USMLE),美國醫學學科理事會(AmericanBoardofMedicalSpecialties,ABMS)負責全美統一的各專科住院醫師培訓與資格證書的頒發;在英國有相當完備的法律法規體系,如《明日醫生》(Tomorrow’sDoctor)和《良好的醫療實踐》(GoodMedicalPractice)對學校的醫學教育、學位授予和行醫必備條件進行了規定,《醫學法》(MedicalAct)對醫師注冊制度進行了規定;在法國,1984年法國政府立法制定的《新博士學位》規定了現代法國醫學學位授予,1988年頒布的關于第三階段的醫學教育的改革法令,規定了全科醫師教育和專科醫師教育及其學位授予;在德國,《醫師從業條例》則對醫師的準入條件,包括6年制大學醫學教育計劃進行了規定。
(二)我國醫學教育體系建設的現狀與差距
我國大學的醫學教育與國外有所不同。在我國,高中畢業生通過高考后,根據志愿就有資格進入醫學院學習。除西部地區和其他經濟欠發達地區還有少量三年制醫學專科教育(不授學位)以外,我國大部分醫學院實行本科教育(5年)和以本科為基礎的碩士教育(3年)、博士教育(3年),部分院校還開辦7或8年長學制醫學教育。但是,我國在醫學教育體制中沒有一個完善的會考制度,不能對在校學生進行篩選,絕大部分學生只要通過學校每門功課的測試,就能拿到醫學本科畢業文憑,從事醫生職業。五年的本科教育中,基礎教育2年半,臨床課程學習包括見習1年半,實習期1年。基礎課程、臨床課程和見、實習內容基本按照國家統一教學大綱執行,各醫學院校缺乏相對的自主權。近年來,國家批準在一些學校陸續開設7年制或8年制醫學教育,增加了學生臨床基本理論學習和基本技能培訓的時間,增加了學生基礎和臨床科研訓練的時間,并要求完成一篇有一定學術水平的學位論文,畢業時可授予碩士(七年制)或博士學位(八年制)。
我國現行的醫學教育模式有以下特點:(1)學制和培養目標要求具有顯著的多樣性,反映了我國的醫學教育對社會經濟發展高度不平衡的現狀的適應性;(2)5年制本科教育基本要求全國的統一性,規范性較高;(3)學校內教育包括了實習1年,有利于促進從醫學生到初級醫生的過渡。但現行的醫學教育模式也存在缺陷:(1)長學制(7或8年)醫學教育的培養目標不明確,尤其是8年制的培養目標更是眾說紛紜,承載了太多的要求,這對于長學制醫學教育標準和評價體系、制度的建立與實行極為不利;(2)尚未建立起完善的、有制度和法律法規保障的畢業后教育與醫師職業準入制度,學校內醫學教育與正在探索建立的畢業后教育、從業資格準入之間缺乏恰當的銜接;(3)雖然也建立了專業學位制度和學術性(科學)學位制度,但對培養目標的認識并不一致,缺乏操作層面的具體目標、規章,培養單位與用人單位之間在對學位所反映的職業資格的認知不一致,導致兩種學位體系的混淆;(4)醫學教育與其他專業高等教育之間缺乏融通的接口,長學制醫學教育尤其如此(被稱為“七年或八年一貫制”),不利于學生合理地流出或進入;(5)我國醫學教育的主流模式5年制模式在教育目標、內容和教育方法等方面與發達國家主流模式相比還有差距。#p#分頁標題#e#
三、歐美醫學教育模式對我國高等醫學教育改革發展的啟示
(一)歐美醫學教育模式對我國高等醫學教育的啟示
認真分析國外尤其是歐美發達國家醫學教育的特點,我們可以得到以下啟示:
1.醫學教育必須反映并服務于社會需求。社會需求是多層次、多樣的,醫學教育也應該是多層次、多樣的。尤其在我國這樣一個人口和地域大國,社會經濟發展高度不平衡,對醫學人才的需求更是呈現了高度的多樣性、多層次性,在構建我國醫學教育體系時必須充分反映這一點。毫無疑問,不同層次醫學教育必須明確各自的培養目標與要求,但首先必須設置和明確全國統一的醫學教育最基本的培養目標與要求,其中必須充分反映醫生職業的崗位需求,切實保障臨床實際工作能力的訓練;在此基礎上,對不同層次的醫學教育模式明確相應的培養目標與要求、學位授予和后續銜接的畢業后教育、繼續教育。
2.不可否認,美國模式是世界上公認的比較成功的醫學教育模式之一,但并不是的成功模式。歐洲的醫學教育模式也是比較成功的,也有許多值得我國借鑒之處。中國具有與美國不同的國情,還是一個發展中國家,地區間經濟社會發展高度不平衡,高等教育資源,也包括醫學教育資源還很不豐富,因此不能照搬美國模式來構建中國的醫學教育體系。我們應該博采眾長,應該從國家的整體實際出發,做出切實可行的戰略選擇。
3.醫學教育的基礎是高中畢業還是大學本科教育之后,其學制是七年還是八年,并不是影響醫學教育質量與水平的決定因素,甚至不是很重要的因素。重要的是醫學教育本身的目標;各個關鍵環節的完整統一,包括學校教育、學位授予與職業要求的銜接,職業準入制度和基本職業技能培訓(如住院醫師培訓和專科醫師培訓)制度的完備等。
4.醫學教育是一個統一的體系,涉及學校內教育、畢業后教育和終身教育。必須通過頂層設計,構建完整的醫學教育體系。這就需要有政府主導下的教育單位與社會、用人單位即醫療衛生機構、衛生行政管理部門的協作互動。不能割裂醫學教育的不同階段,尤其不能任由高校自說自話、孤芳自賞,脫離社會現實。
5.盡管醫學教育是高等教育中的一個特殊分支,但正越來越顯著地回歸大學教育、融入共同的高等教育發展進程。以人為本,使學生獲得發展,給學生更多的教育選擇權,使學生能更好地發揮各自的潛能,這些現代教育原則同樣應該在醫學教育體系的構建中得到尊重和貫徹。
6.醫療衛生服務作為一項涉及國民健康與生命安全的重要的公共產品,醫學教育為其提供了技術人才的支撐。因此,政府應對醫學教育承擔起主要的責任。政府在醫學教育制度構建與完善中必須發揮主導作用,充分體現社會意志。
(二)對完善我國高等醫學教育體系的建議
1.關于學制與培養目標定位。5年制本科教育作為一種比較規范成熟的培養模式應予保留,同時它的培養目標應定位于通科醫師。多年來的實踐證明,5年制培養出來的醫學專門人才具有基礎扎實、適應面寬的特點,學生畢業后基本上面向基層醫療單位擇業,這為我國基層醫療衛生服務體系的建立提供了人才支撐。5年制也有學制偏短,學習和訓練不夠到位的缺陷,但仍不失為我國將來醫學教育主流模式的基礎。在畢業后教育制度確立并完善的條件下,對5年學制作適當的延伸,可能更具有普遍的可操作性。而8年制醫學教育作為我國在長學制醫學教育方面進行的探索應當予以正確的總結和梳理。如果說5年制本科教育是用來滿足高等教育大眾化的需求和實現人人享有基本醫療衛生服務的保障,8學制醫學教育則是與高等醫學教育精英化的國際趨勢接軌。無論5年制8年制都必須符合全球醫學教育最基本要求,8年制的特別之處似乎在于較扎實的基礎,初步具備向專科醫師發展的基礎。
2.關于學校教育和畢業后教育、繼續教育的銜接。建立起制度化的住院醫師規范化培訓體制和標準要求明確的醫師執業準入制度,理順兩種不同類型學位(專業學位與科學學位)與執業準入及職業層級的關系是當務之急,其意義遠大于推廣8年制醫學教育。我國需要教育部門———醫學院校和衛生部門———醫療衛生單位通力合作,研究協商,構建完整的醫學教育體系,實現學校教育與畢業后教育、職業準入之間的無縫對接。政府必須發揮主導作用。
3.關于獲得科學學位和專業學位人才的合理使用。歐美等國培養的醫學博士(MD)授予的均是專業學位,學生畢業后均從事臨床醫師的工作。如果攻讀科學博士學位(PhD),畢業后在醫院是不能從事臨床工作的,只能從事實驗室或生命科學研究工作。而在我國,過去很多年來沒有明確界定,科學學位的碩士或博士既要做研究,又要上臨床,但臨床訓練顯然不足。這就造成了一方面醫院在網羅大量高學歷者進入醫院以“調優”人才隊伍的結構、層次,另一方面,醫院又在抱怨這些博士、碩士們不會看病、開刀。所以,建議衛生行政部門和醫療衛生單位必須在醫師執業準入條件中包含對醫學學位類型的明確界定,區分醫學科學學位和專業學位人才的不同職業崗位,這同樣也可使得醫學院校在培養這兩類不同人才時目標更加明確。
4.在構建、完善我國的醫學教育體系時必須充分體現以人為本、以學生為本的理念,建立開放的、進出自如有序、滿足學生意愿和發展需求的醫學教育制度。
國外醫學論文:國外醫學院衛生政策教學思索
本文作者：紀海英 單位：天津醫科大學醫學人文學院
美國衛生政策教育的發展與現狀
1995年,美國一些醫學生呼吁推進衛生政策教育,以體現衛生保健系統最近發生的變革[2]。此后,美國醫學院聯合會每年通過醫學生畢業問卷,調查將要畢業的醫學生對所接受的醫學訓練的看法,該問卷的一部分涉及衛生政策教育。2007年,只有不到一半的被調查學生認為,他們接受過適當的如醫學經濟學與衛生保健體系等科目的教育[3]。由此看來,美國高等醫學教育在衛生政策教育方面存在很大的不足。但是,在過去的15年中,美國大多數醫學院校與住院醫師培訓在這些方面幾乎沒有進行課程創新或改進[4]。2010年,美國聯邦醫療保險支付咨詢委員會投票表決一致通過,為畢業生醫學教育計劃的撥款35億美元。這項教育計劃的目的是讓醫生把基于社區的保健與住院患者保健、基于實踐的學習與提高、基于衛生保健體系的實踐整合起來,從而使他們能夠在更大的網絡系統中理解自己的角色,并能夠利用衛生保健體系提高醫療保健的質量[5]。
2010年,在聯邦基金的資助下,Mou、Sarma和Sethi(2011)[6]等人對美國開展醫學教育的學校負責人進行了調查。調查要求這些學校的負責人描述他們學校在衛生政策方面開展教育的狀況。結果發現,雖然94%的被調查學校進行了某種形式的衛生政策教育,但在衛生政策教育的課時量方面卻存在顯著差異。所調查的學校在四年的時間內,衛生政策教育的平均課時量為14小時(標準差為12),排在后面四分之一的學校為0到6小時,排在前面四分之一的學校則為20到60小時。在課程結構方面也存在差異,差不多三分之一(24%)的學校要求學生上一堂主題為衛生政策的課,而其余的學校則在涉及面廣泛的必修課中進行衛生政策教育。調查還要求這些學校的負責人根據在醫學教育中的重要性,對一些衛生政策論題進行評價。相當多的受訪者認為質量改進最重要,其次是醫療成本、醫療保險與醫療補助、醫療改革,以及醫師賠償與保險方案。鑒于醫療保健質量與成本管理主要取決于醫師的行為,從某種程度上說,這些調查結果并不令人奇怪。另外,盡管美國關于衛生保健改革的爭論非常重視保險調整,但受訪者大多認為醫師賠償與保險方案最不重要。他們在調查中還發現,開展衛生政策教育的學校負責人認為,相對于其他因素,學生興趣與財政來源、“課程靈活性”與“教師興趣”是把衛生政策教育納入醫學教育的兩個最重要的制約因素。另外,在他們的調查中,只有30%的學校下設一個衛生政策系或學院。缺少這樣一個教育實體,難以召集到能夠開設并講授有關衛生政策課程的專家學者,因此,師資來源是制約美國衛生政策教育發展的一個特殊的瓶頸。
美國衛生政策教育存在的問題
Mou、Sarma和Sethi(2011)等人的調查表明,衛生政策教育已經被納入美國高等醫學教育,但依然存在著一些嚴重的問題。盡管有些學校和住院醫師培訓開設了一些關于醫療衛生政策的課程,但如果課程目標是讓學生和從業醫師真正獲得有關衛生政策事宜的有效培訓,沒有一所學校或住院醫師培訓能夠完成這樣一個項目。培訓首先必須在接受培訓的學生和醫師在醫學院校獲得基礎知識和分析技能的基礎上進行,甚至通過公共衛生或公共政策等課程開始于前醫學教育時期,在住院醫師培訓期間,繼續對他們進行進一步的指導,加強他們對培訓知識的應用,包括臨床實踐期間的強化。醫學生畢業后分散進入不同的醫院接受住院醫師培訓,因此,全國各地的醫學院校和住院醫師培訓有必要使用相同的、標準化的衛生政策課程大綱。再就衛生政策教育實施而言,如何組建一支跨學科的師資隊伍,其中包括衛生經濟學者、醫學社會學者和衛生政策分析者等。
目前,美國大多數組織機構沒有為進行醫學教育聘請這些領域的專家學者。這種跨學科教學還需要在更廣泛的社會科學領域受過教育的教職人員,例如在商業與組織管理、倫理學、心理學等領域。這些領域在發展新實踐指南、處方藥品與醫療器械的許可,以及人類問題研究等方面,發揮著重要的作用,然而,目前美國大多數從業醫師在這些領域幾乎沒有受到過什么教育。是幾乎沒有研究對衛生政策課程的教學方法與實施方法進行評估。對于如何正確有效地設計衛生政策課程,從而為學生在醫學院校期間的衛生政策教育以及住院醫師培訓期間的繼續教育與結構性對話奠定基礎,還需要付出更多的努力以及資金支持。還有必要發揮國家的力量,以探索潛在課程的改進。另外,教育機構有必要參與試點方案的學術研究,這些試點方案是為了改進對醫學生與住院醫師在衛生政策有關專題方面的培訓。總之,隨著美國醫療保健制度的發展,美國的高等醫學教育并沒有與衛生政策的變化保持一致。如果醫學院校與住院醫師培訓沒有在衛生政策方面采取新的教育措施,醫療改革將無法獲得預期的影響,由此,將會給醫生與患者帶來很多不利的后果。
國外醫學論文:國外醫學教育現狀及分析
一、日本漢方醫學教育方法及課程設置
1．漢方醫學教育培養目標與體現
在漢方醫學教育培養的目標上，各醫學院校存在偏重醫學教育與偏重藥學教育兩大類。李丹溪等分析了日本15所醫學院校，發現前者占33%，后者占66%，進一步分析，發現偏重醫學教育的院校重視對針灸理論與技能的掌握，偏重藥學教育的院校重視對漢方植物藥的治療效果及其對藥效機理的理解。如前身為明治針灸大學的明治國際醫療大學，在針灸教學方面頗具特色，1～4年級都有針灸的各種相關課程，包括經絡經穴學基礎、針灸醫學、傳統針灸診斷學、針灸臨床實習、針灸經營管理法規等。大阪大學、獨協醫科大學等以現代醫學教育為主的院校也很重視針灸學習。北海里大學藥學部于第三學年下學期開始開設漢方醫學教育課，除了東洋醫學概論、漢方醫學循證之外，其他都是關于漢方藥物的課程。
2．漢方醫學教育課程內容、教材及教學形式
據統計分析，日本漢方教育課程內容包括漢方醫學概論、漢方醫學史、漢方醫學理論與診斷學、針灸學、漢方藥學、方劑學、漢方醫學循證、方藥副作用、東方醫藥處方藥物研究、針灸經營管理法規等。漢方醫學概論幾乎是每個學校均有的課程。系統分析15所醫學院校課程設置，可以發現其中31%課程較為系統，19%以藥學課程為主，44%以針灸課程為主，6%僅有概論性課程。以明治國際醫療大學為例，該校開設漢方教育課程時間最長(1～4年級)，及時學年時有經絡經穴學基礎、針灸醫學，第二學年時開設有傳統針灸診斷學、針灸醫學、生活習慣及其預防，第三學年時有運動營養與健康，第四學年有針灸臨床實習、針灸經營管理法規、東洋與西洋醫學結合的研討。慶應義塾大學，該校將漢方醫學教育分為基礎藥理學與基礎理論兩個階段，并且二者按先后順序進行。第三學年時有必修課10節，內容以漢方藥的基礎藥理學為中心，并結合現代藥理學進行闡釋。第四學年有必修課8節，講授臨床如何應用。目前日本漢方醫學教育統一教材正在制定中，授課內容以課堂講授市售教科書或自編講義為主，皆重視漢方醫學基本理論。還有實習、講座、研討等教學形式。《和漢藥概論》《入門漢方醫學》等教材是很多醫學院校全體學生的必修課程。
二、日本漢方醫學教育現狀分析
“文化如家長，科學如孩童”。中華文化是中醫藥學形成、發展的土壤，日本島國文化的外源性特征，使其在文化創造過程中體現出強烈的“拿來主義”。基于國際醫療發展方向及日本國內存在的醫療問題，日本醫學界對漢方醫學教育愈來重視，以將“漢方醫學融入醫學教育”為重要課題，以各種形式開展的漢方醫學教育不斷增加。漢方醫學教育在日本得到長足發展。調查數據顯示，日本醫學生及民眾對漢方的認可度也在逐漸提升。但是在其島國文化基礎上，選擇性地吸取中醫藥學形成的漢方醫學與中國本土的中醫藥學有著明顯的不同，因此漢方醫學教育與國內中醫藥教育相比，也有其顯著的特點。
1．中醫藥學天生就有融合人文科學與自然科學的特點，日本漢方醫學更多地選擇、體現了中醫藥學自然科學的特點。明治以來，日本漢方醫學的發展主要以開業醫師與藥劑師為支撐，受“廢醫存藥”思想的影響，日本漢方醫學界對中醫學理論重視不夠，臨床治療以“辨病”為主，輕視“辨證”。與此同時，漢方教育也存在只偏重漢方藥與針灸的學習，相當于中國中醫藥教育“中醫基礎理論”的“東洋醫學概論”經常被很多學校學生輕視。從明治國際醫療大學的課程設置可以看出，其醫學教育主要集中于針灸方面。宮崎大學則只開設了“東方醫藥處方藥物的研究”。
2．漢方醫藥在日本屬于補充、替代醫學，日本漢方醫學教育重視繼續教育，很多院校采取先西后中的“高起點”教育，重視漢醫學與現代醫學的結合運用，且與理論知識相比，更多地采用重視實踐的教學模式。這樣可以加強東、西方醫學的比較，體現了漢方實用性，但很容易使漢醫學被當做是西方醫學的替代與補充。縱觀日本各醫學類院校漢方教育模式，發現存在師資力量不足、課時過少、課程安排不合理、臨床見習與實習時間過短等問題。
3．日本漢方醫學教育尚未完善，其輕視傳統醫學理論的教育模式受“廢醫存藥”影響的同時也加強了這種思想，接受目前日本漢方醫學教育模式的醫學生也許會推動這種惡性循環。這些從日本國內發表的漢方醫學臨床研究論文多以中草藥藥效分析為主、針灸研究主要從西方醫學解剖學和生理學的角度進行、國內很少有關于傳統醫學基礎理論的研究可以看出來。漢方醫學教育忽視傳統醫學基礎理論之整體觀念與辨證施治，只取“方證相應”，墨守成方，這種“舍本逐末”的做法推動了漢方針灸、藥物在日本的發展，但也造成了譬如“小柴胡事件”等的惡果。
作者：鄧虎 郭曉龍 楊繼紅 單位：遼寧中醫藥大學 北京城市系統工程研究中心 山西中醫學院
國外醫學論文:國外鄉村醫學教育研究及啟迪
1美國鄉村醫學教育計劃及實施辦法
美國鄉村醫學教育計劃應運而生，后者包括有以下幾項任務；即醫師短缺地區計劃、鄉村醫師協助計劃和鄉村醫學教育計劃，這一攬子衛生立法主要為杰斐遜大學、明尼蘇達大學、伊利若斯大學醫學院在本州政府的支持下，為解決本地區農村或小城鎮醫師短缺與居民衛生需求之間的矛盾而分別于1971年、1974年和1993年出臺，其主要運作方式就是從考取其醫學院的學生中挑選出來自鄉村或具有鄉村背景，且愿意到本州鄉村地區或偏遠地區承擔醫療衛生工作的人員作為培養對象，一般于大學第三年到鄉村或社區進行完善的家庭醫學及全科醫學的臨床實踐，了解初期保健工作的運行模式，在學習期間均享有一定的助學補貼，畢業后進入住院醫師培訓項目，完成全科醫師的畢業后教育，然后再到鄉村從事醫療工作，在美國的一項調查研究顯示，通過這些鄉村醫學教育計劃，在鄉村地區工作的畢業生穩定率為87％左右。
美國鄉村醫學教育計劃之所以成功運行數十年，其主要經驗為：政府支持并制定合理的支持計劃與政策是基礎；醫學院校培養高質量醫學生，全力加強鄉村地區合格醫師建設是關鍵；只有醫學院校培養出高質量的醫學生，且愿意扎根農村，服務居民是保障。只有政府財力支持，醫學院校專業協助，有一批有理想，不畏艱苦的青年醫務工作者積極響應，城鄉衛生人力資源的不平衡狀況才會得以根本改變。
2對我國全科醫師培養的啟示
近30多年前，我國醫學教育領域也曾嘗試過與上述計劃相似的鄉村醫師培養方案如早年實行的“三來三去”的畢業生分配政策（從農村來，到農村去；從少數民族地區來，到少數民族地區去；從邊疆來，到邊疆去）以及后來定向分配政策（即從老、少、邊、窮地區來的學生，畢業后重新分配回到這些地方去），但這些政策不僅沒有解決農村地區的醫療衛生面臨的各種困難，甚至成為畢業分配的一項歧視性政策，進一步加劇了農村地區醫療人才的緊缺。當前，我國的醫療市場現狀是，不僅農村地區缺醫少藥，而且城市醫療資源也存在極大不平均性，目前解決城鄉看病貴、看病難的一個重要舉措，就是加速鄉村或城鎮全科醫師培養的步伐，以盡快解決13億人口的基本醫療衛生需求。
2．1以醫學院校為依托，加強全科醫師的臨床培養和繼續教育
依照美國鄉村醫師培養計劃，一個成熟的鄉村醫師或全科醫師的培養需要10－12年時間。而我國的國情是急需一大批有一定臨床經驗的全科醫師承擔日益繁重的醫療衛生工作，故當務之急是加快對正在臨床一線工作的鄉鎮衛生院醫師（即過去的“赤腳醫師”）、社區衛生院的全科醫師的培訓，提高他們的業務素質，更好地服務當地患者。具體做法是：相關衛生行政部門安排鄉村或社區全科醫師帶薪參加一定時間的規范化培訓，包括新理論、新進展的授課形式培訓和臨床技能培訓兩部分內容。同時，根據我國國情，高等醫學院校可開設：①以學歷培訓為主的學歷班。②以臨床、公共衛生知識和技術為主的提高進修班，主要涉及衛生防疫、急救、慢性病治療和保健及公共衛生突發事件、食物中毒、環境事故等方面的應對和處理。
采取“走出去，請進來”的方式，使醫學院校教學醫院的教師親臨農村和社區醫療機構，做好全科醫師“傳、幫、帶”，同時也請全科醫師來到教學醫院和“三甲”醫院，學習使用先進的醫療儀器和設備，觀摩手術、參加教學查房，與時俱進地接受新的治療理念和手段。通過對全科醫師進行臨床技能、疾病指南、先進技術與理論以及人文素養的培訓，以保障農村衛生服務質量水平和從業人員的業務素養。美國的衛生人力資源也存在城鄉發展的不平衡，雖然偏遠地區缺乏醫師，但是美國的醫學教育并沒有因此而降低對邊遠地區醫師選拔的標準，這也保障了生活在不同地區的居民都能享受較為規范的醫療衛生服務。因此，對全科醫師的培訓標準不能因其服務對象不同而放松質量要求。
2．2建立適合全科醫師相匹配的職稱晉升體系和獎勵保障機制
美國的鄉村醫學教育計劃是一項系統工程，涵蓋了教育、政策、財政等領域，是一項當地政府主導的“惠民”政策，也是由政府“全盤買單”的民心工程，這種作法值得我國借鑒。如何既能招收成績好且又愿意到農村或社會服務的考生，又如何能夠留住現有在崗的一線全科醫師，是一個值得全民、尤其是政府部門應當深思的問題，其中，建立合理的職稱晉升、獎勵及保障機制或許是解決這一困難的關鍵所在。正如黨的“十八大”報告中指出的那樣，我國收入分配制度存在一定缺陷，行業間或行業內分配不均現象已經非常嚴重，大醫院與社區醫療機構之間的收入水平有著較大的差距，這一無法回避的現實問題已經影響到全科醫師的培養和留守。
因此，根據這一現狀，應從地方政府或國家層面上加強、鼓勵醫學畢業生去農村、去社區并從精神上、物質上給予重獎；與此同時，為在基層就業的全科醫師提供穩定的福利政策，從在職培訓、學歷教育、社會保障、晉升發展等諸多方面給予優先照顧。另外，建議各級政府部門，尤其是衛生行政部門，為全科醫師制定相應的職稱評審辦法，并給予對應的崗位工資級別，從根本上解決他們的后顧之憂，從而真正有效地改善目前我國全科醫科人才短缺的現象。
作者：吳小燕 陳建鋼 張蓓蓓 單位：武漢大學中南醫院
國外醫學論文:國外經驗對國內醫學教育改革的影響
一、醫學院教學方法比較
在我國醫學教育主要是以課堂授課的方式進行的，由于近些年來醫學生數量的增長，醫學授課一般是以大班授課為主，而這種以教師為中心的傳統教學方法，過于注重對知識的灌輸，輕視對學生批判思維的鍛煉。醫院見習和實習階段一般是在帶教老師的指導下進行的，由于醫學生數量較多以及涉及到醫學臨床工作合法化的問題，所以醫學生的動手機會并不是很多。并且我國的醫學生招生為理科學生，這些學生普遍存在著人文素質較低、知識面窄的問題，在進入醫學院的學習后，醫學院由于醫學生的專業課程繁重對醫學生人文素質教育相對也存在著的忽視的現象。
二、醫生職業準入比較
美國的醫師資格考試分3個階段進行，醫學生在大學2年級完成醫學課程之后參加全美醫師資格考試的及時部分考試，這部分考試主要是對醫學基礎知識的考察，通過后才允許進入臨床階段的學習。在大學階段參加醫師資格考試的第二部分測試，這部分考試又分為兩個部分，及時部分稱為STEPⅡCK（ClinicalKnowledge），內容包括內科、外科、婦產科、兒科、預防醫學、精神科等臨床學科；第二部分稱為STEPⅡCS（ClinicalSkill），主要測試參試者病史采集和體檢技能及與病人溝通交流能力。這兩次測試都合格后才能有資格取得醫學博士學位。醫師資格的一個階段的考試在醫學生完成住院醫師培訓后完成，醫學生完成了醫學院階段的學習后開始申請住院醫生，和報考醫學院一樣，美國醫學教育聯合教育委員會匯編住院醫師計劃指南（Di-rectoryofResidencyTrainingPrograms），提供給醫學生各醫院的培訓信息，醫學生通過電子申報系統（ElectronicResi-dencyApplicationService，ERAS）申報志愿，申請者一般可以填報至少十幾個志愿，獲得大概15～20個面試機會，醫院通過對申請者考察擇優錄取。在住院醫師階段根據所申請專業的不同需要經過3~7年不等的住院醫師培訓，普通外科醫生需要5年左右，家庭醫師、兒科醫生至少需要三年培訓。只有這三個階段的考試都合格，才能獲得醫師執照成為一名真正醫生。我國的醫師資格證的考取是一次性完成的，醫學本科生在畢業后一年參加醫師資格證考試的筆試和技能兩部分考試，如果以研究生資格報考則要在研究生畢業當年參加考試，其形式和內容與本科生相同。為了嚴格地考察醫學生在校期間的各階段的學習任務的學習情況，2012年，受原衛生部醫考辦委托，醫考中心正式立題研究分段式考試。而對于醫師培訓我國目前并沒有與醫師資格證考取掛鉤。
三、醫學學制學位頒布條件比較
美國的醫學教育是采用“4+4”的教學方式，醫學生入學前就已經接受過四年制的本科階段的教育，在本科階段醫學生學習了文理科的基礎知識，掌握了一定的醫學基礎知識并取得了學士學位證書。真正的醫學院階段教育為4年制，前兩年學生在學校接受醫學基礎知識的傳授，基礎課學習結束后要參加美國醫生執照考試的及時部分（USMLEstepI）。考試合格后進入臨床階段學習，這階段主要是輪轉見習和實習，在大學的第四年通常安排為專科輪轉，學生們同時準備USMLEstepII的考試。我國的學制由于歷史原因類型比較復雜，大體上分為3年制的專科階段教育、5年制本科教育、7年制的本碩連讀和8年制的本碩博連讀。1978年我國學位制度建立，將我國學位制度分為學士、碩士、博士三個級別。目前，我國醫學階段的教育三年制的專業畢業不頒發學位證書，五年制本科畢業后頒發臨床醫學學士學位、7年制本碩連讀畢業后頒發醫學碩士學位，8年制本碩博連讀在5年本科畢業后頒發醫學學士學位，在8年制本碩博連讀學生畢業后頒發醫學博士學位。
四、對完善我國高等教育改革的啟示
1.改革招生方式，精簡辦學層次。目前，我國每千人口中醫生數已經達到1.65人，超過世界平均水平。從數量上來看我國的衛生人力資源是充足的，但是，隨著疾病譜的改變，醫學模式已經從單一的生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式轉變，這對醫學生的各方面的綜合素質都有較高要求。根據我國國情需要，建議仍舊保留三年制專科階段教育，以五年制為主體，積極推進我國七、八年制長學制醫學教育的發展。在本科以上階段的醫學教育，增加對醫學生的面試，通過對英語水平、語言表達能力等多方面的綜合考察與高考成績相結合，提高醫學生的招生水平。
2.做好醫學教育各階段的銜接，保障醫學教育的完整性。黨的十八大提出了“：推動高等教育內涵式發展，積極發展繼續教育，完善終身教育體系，建設學習型社會。”由于醫學教育的特殊性，醫學教育已經成為了高等教育中的“精英教育”，這也同時決定了醫學教育是一種終身教育。目前醫學教育已基本形成了醫學院教育、畢業后教育以及繼續教育三個階段，而我國醫學教育存在著畢業后教育階段比較混亂、研究生階段教育與畢業后教育相對獨立、專科醫師和全科醫師培訓發展緩慢等問題。統一完整的醫學教育體系是由相應的完整的制度或法規體系來支撐的，因此國家有必要出臺相關的法律法規，明確每個階段的醫學教育所要承擔的任務和使命，可以借鑒美國醫師資格分階段考試的方式，通過對各個階段培養形式的考核，保障醫學教育的完整性。
3.改善教學方法，提高醫學教育質量。改善以往過于死板的教育方式，整合教育內容，減少重復教學。注重PBL教育方法的采用，鼓勵并開展小組學習，鍛煉學生的創新性、團隊精神。另外，也要注重學生臨床能力的培養，我國臨床醫學教育所采用的三段式教育模式，使基礎課程與臨床實踐相分離。重理論而輕實踐的教育模式，造成了學生臨床技能的欠缺。針對這一問題，應當加強醫學生臨床技能的訓練，以提高其實際工作能力，使學生盡早進入臨床實習和見習階段。
4.擴大交流合作，加快醫學教育國際化步伐。通過對比中美教育的差異，可以發現我國目前高等醫學教育還是有很大的差距，我國醫學教育無論是從教學方法還是在機制設置等方面還存在很多的不足之處。他山之石，可以攻玉，為了更好地發展我國的高等醫學教育，就必須擴大對外的交流合作，借鑒國際醫學教育的發展改革的經驗，立足于社會發展的需要，逐步建立起適合我國國情的高等醫學教育體系。
作者：于韻美 張新平 單位：河北聯合大學管理學院
國外醫學論文:國外醫學教育認證制度研究
一、美國醫學教育專業認證國外研究現狀
醫學教育專業認證起源于美國，最早的舉措可追溯到成立于1904年的醫學教育和醫院委員會(CouncilofMedicalEducationandHospitals)開發與實施的醫學院等級評價系統。隨后1910年《弗萊克斯納報告》問世，提出了一系列整改醫學院的措施，美國醫學教育專業認證步入標準化和制度化進程。1.本科醫學教育階段認證機構研究。醫學教育專業人員的國際流動使得醫學教育國與國之間的資格互認變得日益重要，MartavanZanten等借鑒弗萊克斯納的五大評估要素:進入門檻、教學人員、可用資源、實驗設施以及臨床設備，構建了認證的框架圖，用于描述包括美國(LCME)、巴基斯坦、中國等在內的10個國家認證體系的方方面面，揭示各國之間存在的異同。Kassebaum聚焦LCME的緣起，指出LCME的成立是1942年美國醫學院聯合會(TheAssociationofAmericanMedicalColleges，簡稱AAMC)和AMA這兩大機構領導人聯合會議的成果，并詳細介紹了該歷史性會議的背景、內容以及最終達成的共識，同時也對LCME的構成進行了詳細闡述。RoySchwarz回顧了自成立之初到1992年這50年間LCME所經歷的風雨和取得的成就，全篇分為三大時期:早期的意向合作時期，這是逐漸穩定的時期，指的是LCME由剛開始的不甚獨立到基本獨立的過程;擴展和多樣化時期，主要指60、70年代，尤其是70年代，LCME的人員組成發生變化，需要更多的應對公眾問責;迎接未來挑戰時期，50歲的LCME，在未來的10年間，來自各方的壓力和挑戰接踵而至，LCME要做好應對準備。StevenA．Mclaughlin等探討了近期的LCME規定對急診醫學教育(EmergenceMedi-calEducation，簡稱EM)的影響，回答了兩大問題:LCME如何影響EM的教育活動;EM部門如何幫助醫學院校達到LCME的規定。同時，從機構設置、教育項目組成、醫學院學生以及能力發展四個方面提出了參考建議。2.畢業后醫學教育階段認證機構研究。Mar-thaB.Mainie針對ACGME日益重視教育結果性評價，以確保醫學畢業生能達到作為新實習生的能力水平的現狀，指出實踐指南、技術標準和適應性標準正是輔助住院醫師專業教育的有用工具，并且指出有效地將上述資源融入到醫師教育的課程體系、課程目標以及訓練項目目標中，正是ACGME新要求的體現。JosephineMCassie等將美國和加拿大的畢業后醫學教育認證制度進行比較，認為兩者有著相似的目標和認證要求，并且都包括定期的實地認證制度，但兩者在運轉操作中仍存在巨大的差異，這體現在畢業后醫學教育計劃的要求、住院醫師培訓計劃的主辦、考察和評審周期及費用、籌資等方面。DavidCLeach指出ACGME保障自1997年開始將醫學教育成果作為認證的工具。3.繼續醫學教育階段認證機構研究。ACCME認證體系中牽涉到的專業術語與縮略語多且雜，為了便于讀者閱讀和了解，有網站專門制成ACCME術語匯編。另一些有關ACCME的網站也提供了包括該機構使命、職責、下屬機構在內的相關資料。另外，為了便于讀者了解機構的概況，美國醫學教育各專業認證機構均設立了自己的網站，在其主頁上提供了一系列基本信息。
二、美國醫學教育專業認證國內研究現狀
1.本科醫學教育階段認證機構研究。李筠萍從醫學教育制度、培養目標定位、臨床醫學培訓、醫學教育評價制度、人文素質教育五個方面比較中美兩國醫學八年制教育的異同，指出在評價制度方面，較大的差異在于:美國由LCME派出專家到校進行實地評估，評估內容包括課程、師資、教學條件等200多條項目，而中國尚未形成獨立的專業組織管理體系。針對人口統計學的變化和逐漸增加的醫療不均等化的證據，LCME在其認證標準中納入了涉及文化能力、文化差異以及文化多樣性的認證標準，FrancisG．Lu詳細介紹了融入這些新因素的認證標準。魏薇對歐美等主要發達國家的醫學教育的規模管理、層次結構、專業機構、學制與學位、院校分布和教育成本等幾方面進行概述，指出在美國，各醫學院的教育標準、教育質量受到全國性、專門性、非政府機構的行業組織的監督和控制。2.畢業后醫學教育階段認證機構研究。王華等介紹了美國和加拿大畢業后醫學教育的概況，以及兩國畢業后醫學教育認可的發展歷史，并從畢業后醫學教育計劃的要求，住院醫師培訓計劃的主辦，考查和評審周期及認可費用和籌資等方面對兩國畢業后醫學教育的認可作了比較，認為這兩種體系目的相似，但理論和實踐卻大相徑庭，相較而言，加拿大的認可過程更具開放性。1991年10月至1992年2月，梅人朗教授受衛生部派遣，赴美考察醫學教育，在考察期間，訪問了部分醫學院和教學醫院，以及美國考試委員會，并就美國住院醫師培訓項目的評估和認可進行了研究，指出ACG-ME是住院醫師培訓項目評估和認可的組織，并對該組織的認可程序、認可類別、認可標準等進行了詳細介紹。李密等指出ACGME是醫學教育連續統一體中的重要組成部分，關鍵環節之一，在對其實施情況及近期發展趨勢進行介紹的基礎上，針對我國畢業后醫學教育改革與發展的情況歸納了四點值得借鑒之處。3.繼續醫學教育階段認證機構研究。國內學者致力于對ACCME的研究是為了借鑒美國的經驗為我國所用。如王遠華等對ACCME認證政策依據、舉辦單位和州醫學會的認證程序以及認證管理做了簡要介紹，為我國繼續醫學教育的認證工作提供了借鑒。又如馬真在剖析ACCME認證過程的基礎上，認為其認證具有自愿性、科學性、獨立性三大特征，并提出我國在借鑒其成功做法的過程中要做到:一重視細節評估;評估主體要依靠固定的機構開展具體評估工作;重視和加強評估理論研究。美國ACCME年度報告從學員、組織者、活動類型、資金來源等方面提供了真實、詳細的數據信息，是美國繼續醫學教育工作的宏觀總結，周贊和張英楠通過對ACCME報告1998年以來的數據進行匯總制作，直觀地反映了美國繼續醫學教育體系的有關情況，并為我國繼續醫學教育工作的開展提供了參考。ACCME認證分兩類，一類是直接對面向全國招生的培訓機構進行CME認證(直接認證);另一類是對各州醫學社團的認證資格實行認可。馮秋陽等介紹了ACCME第二類認可工作的基本情況，并結合我國繼續醫學教育管理工作的現狀，為進一步提高我國繼續醫學教育管理工作水平提供了思考與借鑒。
三、美國醫學教育專業認證制度研究現狀的述評
1.當前國內外研究的不足。醫學教育專業認證的出現掀開了美國專業認證新的篇章，而美國的專業認證又是高等教育認證不可缺少的組成部分，因此，國外的研究在最初只是將醫學教育專業認證作為高等教育認證的一部分加以分析和說明，后來隨著終身教育思潮的興起、醫學教育實踐的不斷發展以及認證理論的豐富，專門研究美國醫學教育專業認證的文獻開始涌現，出現較多分別以LCME、ACGME以及ACCME為研究對象的文獻資料，但可惜的是這些文章的側重點均是以單純介紹認證機構的歷史、性質、機制、程序、標準等事實性信息為主，而對機制形成背后動力因素、橫向的國別比較、縱向的機構對比以及國際間如何進行資格互認等值得深入挖掘的問題，卻絕少涉獵，即使稍有研究，也只是淺嘗輒止，并未深入。一言以概之，美國的醫學教育實踐雖開展得如火如荼，醫學教育專業認證制度也已形成完善的體系，但理論研究仍相當滯后，深度十分有限，缺乏系統性。2.未來研究的發展方向。醫學教育的國際化進程、醫學人才的跨國際流動，使得醫學教育質量保障問題成為全球關注的焦點。專業認證制度作為醫學教育質量的外部審核機制，其理念和做法已得到廣泛認同。美國作為該理念的最早實踐者，在歷經一個世紀的發展之后，已形成相對成熟完善的專業認證制度。總結成就，直視不足，展望未來，今后對美國醫學教育專業認證制度的研究應致力于為我國醫學教育專業認證制度的構建提供借鑒;加強區域間的交流與合作;推進醫學教育專業認證的國際化;推動全球性醫學信息數據庫的建立。具體地說，未來的研究重點主要在于:美國醫學教育專業認證制度建立與發展的背景與原因，制度變遷的過程和動因，對我國醫學教育專業認證制度建立的啟示和借鑒意義;西方各國尤其是英國、加拿大與美國認證制度的異同以及原因探尋;剖析世界醫學教育聯合會制定的全球醫學教育國際標準，與世界接軌，構建美國與世界各國醫學教育學分互認機制。
作者：陳敏工作單位：華東師范大學
國外醫學論文:口腔醫學與國外牙醫從業的綜述
口腔醫學發展趨勢:20世紀牙醫學經歷了向口腔醫學的發展:牙醫學經歷了4個發展時期。在漫長的歷史中牙醫曾經僅僅是治療牙病的技藝，即牙匠。這是牙醫的原始時期。直到1728年法國PierreFauchard出版了世界上及時本牙科專著《外科牙醫學(LeChirurgienDentiste)》，著寫了牙齒的解剖、生理、胚胎發育、口腔病理和臨床病例，列舉了103種牙病和口腔病。他把牙醫從外科中獨立出來，成為一種獨立的職業并稱之為牙外科醫師(surgeon-dentist)，奠定了近代牙醫學的基礎。
這個時期牙匠開始向牙醫學發展。近代牙醫學得到快速發展是第三個時期。以美國Haydan和Harris于1840年在馬里蘭州創辦了及時個牙科學院稱巴爾的摩牙科學院(BoltimorCollegeofDentalSurgery)為標志。牙醫學從醫學院獨立出來以后，世界各國都紛紛成立牙科學院或牙科系，包括1917年中國成立的及時個牙醫學院(華西協合大學牙醫學院)。牙醫學院的獨立招生，培養出一批又一批專科牙醫師。現代牙科得到了很快發展。雖然及時個牙科學院及時班只有2位學生，但是這種獨立代表了牙醫學發展的趨勢。因為牙醫學的解剖、生理、病理，從診斷到治療的方法、手段和使用的器材均與醫學有很大區別，牙醫學獨立于醫學院為牙醫學的迅速發展創造了條件。在我國，口腔科醫生與人口的比例是1∶40000國際公認的合適的比例應為1∶2000。我國現有口腔醫生2．5萬人左右，而與此同時卻有25億顆齲齒待填充，6億顆錯位畸形待矯正，10億牙周病患者待醫治。在上海口腔醫療中心，畸形齒矯正至少要排1年的隊。
顯而易見，我國口腔醫生的數量遠不能滿足患者的需求。不過同時也應看到，我國牙病患者大部分在農村，而農村幾乎無口腔治療椅，絕大多數口腔專業畢業生又都想留在條件好的大城市，所以造成口腔系學生就業難的假飽和現象，因為即使在大城市的大醫院，口腔科的治療椅也是有限的，再加上一把治療椅就得十幾萬，以及相配套的一次性口杯，手術刀等，醫院無錢購新設備。
國外牙醫從業環境分析老板式的牙科醫生:很多外國診所的老板是醫生自己。醫生不是有錢人的孩子。因為牙科醫生的信用度高，沒有擔保也可以貸款到200萬RMB，所以想開業就開業了。
卓有成效的團隊協作:一般一個韓國醫生配3～4個護士，還有洽談師。平均24小時看30～40個病人。韓國醫生能力強?-不是!做一個好的團隊。在這里24小時看15個病人就很累。因為醫生從頭開始都做。來醫院的患者特別愿意好好溝通。但是醫生不能投入太長時間。團隊一定幫助醫生。醫生和患者的溝通時間就是診療的時間。治療的時候很熱情，認真，親切就是醫生和患者的溝通時間。以外的時間是護士、洽談師的時間。在醫院現在有空的牙椅就是浪費。一個醫生工作的診所也是同時進行3個牙椅的工作。一個醫生自己工作很忙的時候可以考慮招聘新的醫生。但是找3個護士的話更有生產力。而且診療的水平也會更穩定的。所以韓國醫生很重視洽談，前臺，護士的能力。高度重視學習與培訓:國外牙醫非常重視學習與培訓，學習班的費用有高有低，還有很多免費的培訓。比如在韓國競爭太激烈，必須不斷地學習提升業務水平在本行業就站不住腳，或者說不學習就不能生存。所以一般的牙科醫生沒有周末休息，他們會利用周末去學習充電，提升業務技能。
牙科患者診療流程:患者到醫院-前臺接待(寫一般信息)-洽談師接待(患者注所，介紹醫院)-洽談師拍口內數碼照片和全景片(都是數碼的所以沒有成本-可以免費)-按照片和全景片簡單分析口內情況，給患者提供治療信息-醫生檢查(檢查之前洽談師告訴醫生患者的基本信息)-醫生來做方案(患者已經大概了解治療過程，因為洽談的時候患者已經簡單了解了，所以治療過程的了解和同意的時間很快-開始保健基礎治療(沒有應急的話)-開始正式治療-治療以后安排病人-收費，預約-晚上發信息-提前24小時確認預約。
作者：杜凱民呂鵬翔單位：溫州醫科大學仁濟學院
國外醫學論文:國外醫學教育制度解析與心得
醫學教育的第二階段在法語中叫做LeDeuxièmeCycledesétudesMédicales，簡稱DCEM。DCEM由4年組成，分別叫做DCEM1、DCEM2、DCEM3、DCEM4。DCEM1學年（簡稱D1）與P2學年的教學形式基本一致。理論課程仍然由2門主干的課程單元、數門基礎醫學課程和2門拓展課程組成（表1），但是臨床見習時間增加，如課程單元中的診斷學的床邊教學增加為一周兩次。學年末的臨床實習增加了放射科和醫學實驗室的實習內容。從DCEM2到DCEM4這3個學年中，醫學教學形式及醫學生的社會角色與前面兩年相比產生了較大變化，臨床實踐所占的比例大幅增加。在這3年中，醫學生有一半的時間在教學醫院住院醫生的帶領下工作，作為合法的實習醫生進行臨床實習，并由國家發放少量工資，繳納社會保險并計算工齡。實習醫生沒有處方權且不能獨立診斷病人，但是可以執行住院醫生下達的醫療任務、完成病人的病歷記錄，并參與科室的值班（至少每月1次）。實習生每3個月換一次科室，所以3年基本可以完成教學醫院里所有科室（包括醫學實驗室）的輪轉實習，其中內科、外科、婦產科、兒科和急診科是必須要實習的。醫學生們一般早上在醫院實習，下午回到醫學院上理論課、參加考試和準備在DCEM4的學年末必須參加的全國執業醫師考試。因此，這3個學年的理論課程主要圍繞全國執業醫師考試的內容開展，并含有數門拓展課程及選修課程（表2）。法國的全國執業醫師考試內容分為11個跨學科單元和6個重點部分，如在南巴黎大學醫學院，理論課以跨學科單元為主干（表2），而6個重點部分則留給醫學生課后自主學習。總體來說，醫學教育第二階段的后3年比前幾年的課程專業劃分更細致、內容更深入，更偏重臨床癥狀、病例診斷及治療原則的教學，且定期組織開展病例討論。臨床實踐和理論學習的緊密結合使醫學生在完成這6年的醫學學習后，基本具備了住院醫生應具備的知識技能及心理素質。D4的學年末，經過6年醫學院學習的醫學生們參加全國執業醫師考試，并根據考試的全國排名及自己的意愿來選擇自己未來的專科及執業地區。目前分為全科、內科、外科、精神病科、麻醉-重癥監護、兒科、產科、公共衛生、檢驗-病理科、職業病科、婦科共11個專科。
1及時階段TCEM
醫學教育的第三階段在法語中叫做LeTroi?sièmeCycledesétudesMédicales，簡稱TCEM。在第三階段的醫學教育中，醫學生實際上是已經具有執業醫師執照、有處方權的醫生，并全日制在醫院從事住院醫生的工作。他們通常在更高年資醫生的監護下獨立完成診斷、檢查、處方、治療病人的全過程。根據專科的不同，TCEM為期3~5年。全科醫學教育的TCEM為3年，目標是培養家庭醫生，除了在醫院各科室間輪轉外，也可以去私人診所行使家庭醫生的職能，并需要完成一定數量的理論課程的學習。其他專科，如內科、外科等的TCEM通常為期5年，醫學生同樣在教學醫院的相關專科進行輪轉，并完成相關理論課程的學習。TCEM結束時，醫學生必須通過醫學博士論文答辯，從而正式獲得國家醫學博士學位，為其醫學教育過程劃上一個圓滿的句號。
2法國醫學教育特點分析
2.1國家統籌計劃
法國醫學教育具有很強的計劃性，這個計劃性主要體現在兩個方面。及時，由衛生部根據當年全國對醫生的需要，決定全國醫學院的招生數量，即能夠通過PAES學年的考試進入P2的醫學生數量。這一計劃保障了通過數年艱苦學習的醫學生成為醫生以后，能夠有一份穩定的工作和有保障的收入；同時也決定了醫學教育是一個淘汰率很高、競爭很激烈的學科。第二，根據DCEM4的醫學生人數和全國各地區對不同專科醫生的需求情況，制定當年進入TCEM的不同專科人數。這一計劃使得各地區各專科的執業醫生人數相對平衡；且醫學生想要選到心儀的專科就必須要考到好的名次，保障了醫學教育的高競爭力。
2.2重視臨床實踐
通過本文對法國醫學教育的介紹，不難看出在法國醫學教育中，臨床實踐所占的比重非常大。從P2學年前的4周護理實習開始，P2、D1學年有1周1~2次的床邊教學及暑期的2個月實習，D2、D3、D4學年的每天早上都在醫院實習，直至TCEM階段的全日制醫院工作。所以法國的醫學生接觸臨床時間非常早，且直接接觸臨床的時間隨著年級增加不斷增長。這種理論教育與實踐教育緊密結合的方式，使得學生能夠將理論知識直接運用到臨床實踐中，提高了醫學生的學習積極性和學習效率，有利于培養醫學思維模式，增進臨床技能的掌握。
2.3理論課程綜合性強
在法國的3階段醫學教育設置中，及時階段以理論授課為主，第二階段中理論課程與臨床實踐相結合。觀察這兩個階段的理論課程表不難發現，所有的核心課程都是綜合性的課程，以及時階段的課程單元（UE）、第二階段的跨學科單元和系統課程的方式表現出來。在P2和D1這兩個學年中，課程單元作為核心課程在4個學期中教授了人體解剖學、組織學與胚胎學、生理學和診斷學，并根據人體解剖結構將這4個學科的內容整合在一起，分別以胸部、腹部、頭頸部和四肢的形式進行講授。在D2至D4的3個學年中，核心課程包括跨學科單元和系統課程這兩種。這種綜合課程的呈現方式更形象易懂，方便學生集中理解記憶，并提高學習效率。但是這種課程方式對授課教師要求比較高，需要4個學科的教師密切配合，進行集體備課，并且將相關內容融會貫通。
2.4醫學生的學習自主性高
法國的高等教育都是由國家制定教學大綱，但是沒有專門教材，醫學教育也不例外。醫學生上課的時候必須認真聽講，詳細記錄筆記，以供課后復習。授課教師一般會根據自己的授課內容，給出自編講義或大綱，附上參考書目，由學生課后自行查閱。由于理論授課時間有限，很多內容只進行提綱挈領的介紹，學生在課后自己鉆研參考書是十分必要的。教師通常會要求學生以小組為單位完成相關課程論文的撰寫，在寫論文的過程中往往需要參考大量醫學書籍。此外拓展課程中的醫學論文分析、還有醫院定期舉行的病例討論，都可以培養醫學生的自學能力，要求他們能夠獨立理解問題、分析問題和解決問題。作為醫生，即使從學校畢業后也必須要不斷學習更新知識，因此法國的醫學教育過程中，有意識地培養學生的學習自主性，為執業后的終生學習打下了良好的基礎。
2.5重視全科醫生的培養
為了較大限度地提供方便、經濟、有效、的醫療服務，并避免過度醫療，法國非常注重全科醫生的培養，并立法規定全科醫學教育是醫學教育的基本任務之一。每年通過國家執業醫師考試的醫學生中，有一半以上進入第三階段的全科醫學教育中。以2011年國家提供的7692個執業醫師職位為例，其中的3930個職位是留給全科醫生的，其他的10個專科包括內科、外科、婦科、兒科等共3762個職位。在全科醫學的第三階段教育中，醫學生被要求在教學醫院的各專科進行輪轉以掌握各系統疾病包括疑難雜癥的診斷和治療，此外還必須到家庭醫生診所進行6個月的學習。選擇了全科醫學的學生在完成第三階段的學習后會成為全科醫生即家庭醫生，可以自己開辦診所或與他人合辦診所。家庭醫生是醫療服務中相對基礎的一部分，直接面對普通患者并提供衛生保健服務，并將需要專科治療的病人分診到不同專科進行后續醫療服務。
2.6不斷改革中的法國醫學教育
隨著人類壽命的延長、生命科學的研究發展和醫療手段的不斷進步，法國的醫學教育也在與時俱進，教育體制包括考核方式都在不斷進行改革。近期的重要改革分別出現在2004年和2011年。在2004年以前，選擇全科醫學的醫學生在第二階段即DCEM4學年后，不用參加考試，直接成為住院醫生，經過2年半的TCEM階段培訓后進行醫學博士論文答辯，答辯通過即可成為全科醫生。自2004年起，所有醫學生都必須參加全國執業醫師考試，考試后再根據自己的意愿和考試排名決定是否選擇全科專業；且全科專業的TCEM階段延長到了3年；此舉是為了促進全科醫學的發展，提高家庭醫生的職業素養。2010年的醫學教育改革設置了“健康教育及時年（PAES）”，這個改革合并了臨床醫學、藥學、口腔醫學和助產科學的及時年基礎教育，使得醫學生的基礎課程又增加了藥學等相關專業的知識。通過以上的兩個實例不難看出，法國的醫學教育改革從來都不是一步到位的劇烈變更，而是比較頻繁的小的改版，相對靈活且易于適應不斷變化的醫療環境。
3對我國醫學教育制度的思考和啟示
在對于醫學生的選擇上，法國與我國類似，高中畢業生可以直接進入醫學院校。因此相比美國等國家的僅僅允許大學畢業生（具有學士學位）進入醫學院學習的制度來講，更適合作為參考對象。了解法國醫學教育制度后，結合我國醫學教育的現狀，會產生一些思考和啟示。我國的醫學教育制度一直延續建國以來制定的模式，沒有經歷過大型的變革，雖然比較貼近我國的社會、經濟、文化、教育的特點，但是在某些層面確實與現代的醫療環境不相適應。如果能從法國的醫學教育制度中吸取一些經驗、得到一些有益的啟示，作用應該會比較可觀。
3.1醫學課程改革
法國的高等教育一貫很注重培養學生自主學習、終生學習的能力，醫學教育也不例外。其中的核心課程以課程單元和跨學科課程的形態為主，具有很強的學科綜合性。學生在學習過程中，沒有統一教科書，所以一門核心課程的學習需要查閱不同的理論書籍，并綜合閱讀才能掌握。此外，在拓展課程當中的醫學文獻分析等科目的設置，一方面培養了醫學生閱讀和寫作醫學論文的能力，另一方面也可以訓練學生的批判性思維。在我國，為了更好地適應目前的社會經濟形式和臨床醫療的現狀，目前許多醫學院校正在進行不同規模的課程改革，其中以PBL（Problem-BasedLearning）教學為主流思想。PBL教學的形式是將一個復雜、有意義的問題交給學生，以小組討論的形式讓學生通過自主探討和合作來解決問題，從而學習和掌握隱含于問題背后的醫學知識。這種形式以學生為中心、以問題為導向，讓學生早期接觸臨床，主動進行知識整合并鼓勵批判性思維。以江漢大學醫學院為例，經過這樣的課程改革后，PBL內容占到學生總課時數的20%左右。雖然這樣的課程設置方式還在試驗探索階段，但是從短期效果來看，已經很好地調動了學生的學習積極性，提高了學習效率。
3.2醫學教育模式改革
法國醫學教育中注重臨床實踐的理念非常值得我們學習。以我國目前比較主流的5年制醫學教育為例，前兩年半學生在基礎醫學院進行理論學習，除了某些條件比較理想的學校設有臨床模擬實驗室可以進行模擬實踐以外，大多數的時間學生沒有任何機會接觸到醫療實踐。在后兩年半中，醫學生有1年的時間學習臨床理論課程，1年的時間進行臨床實習。所以在5年的學習過程中，中國醫學生僅有1年時間來真正接觸臨床。反觀法國醫學的教育模式，在第五年（DCEM3）結束時的醫學生已經經歷了一次護理實習、一次兩個月的暑期實習和連續兩年的半日制實習（包括值班），對于臨床醫療環境有了一定的了解；且他們作為醫學生的臨床培訓還遠沒有結束。而且這種理論教學與臨床實踐相結合的方式更加直觀、容易引發學生的興趣，也更有效率。如果能夠借鑒這樣的教學模式，應該可以增強我國的臨床醫學教育效率，提高畢業生的專業素養。
3.3住院醫生培訓制度改革
根據法國的醫學教育制度來看，要成為合格的醫生必須要經過相當長時間的住院醫生培訓。因此在通過國家執業醫師考試之后，法國的醫學生還要根據自己所選擇的專科進行3～5年的學習，即法國醫學教育的第三階段（TCEM）的住院醫生培訓。在這段時期中，醫學生作為有處方權的執業醫師在醫院的各相關科室輪轉，同時也要進行相關課程的學習。作為醫生，要負責處理病人、完善自己的臨床技能；作為學生，仍然要參加醫學院的考試和考核；所以學習的目標會比較明確。同時國家對TCEM階段有統一的教學大綱，使得相同年資住院醫生的臨床水平不會因為地區或院校的不同而有差距。目前我國在某些地區已經開展了住院醫生培訓制度，根據衛生部頒發的《臨床住院醫師規范化培訓試行辦法》進行試運行，取得了一定的效果。住院醫生培訓是臨床醫學教育不可或缺的環節，是提高醫生素質和質量的關鍵階段，如果能夠多吸取別國的成功經驗一定能對我國住院醫生培訓的開展起到積極影響。
作者：劉鈺晨梁勇單位：江漢大學醫學院生物化學與分子生物學教研室醫學教育研究所
國外醫學論文:借鑒國外醫學推進護理教學革新
作者：徐靜娟 單位：江南大學醫學系
為適應新世紀對高等護理人才的需求,高等護理教育必須在教育思想、教學內容和和教學方法等方面進行的改革。我們有必要借鑒國外先進的醫學教育,特別是護理教學成果,同時結合我國的實際情況加以應用。美國的醫學教育(包括護理教育)是西方醫學教育的典型代表,是一種比較成功和有特色的教育模式。由于美國醫療行業競爭激烈,培養醫學人才的醫學院的競爭也非常激烈。畢業生的質量關系到醫學院的名譽和發展,培養出高質量的學生是醫學院的主要目標。所以,美國各醫學院都積極進行教學改革,探索新的教學方法,不斷進行教學效果和教學質量的研究與評價。從美國的醫學教育模式,我們可以看到現代醫學教育的發展,比較而言,我國醫學教育在諸多方面仍有較大差距。因此,有必要借鑒國外現代醫學教育成果,進一步更新教育思想,轉變教育觀念,加快我國高等醫學護理教學課程改革,走出一條有中國特色的高等護理教育發展之路。
一、國外醫學教學的近期發展趨勢
1.基礎醫學教學和臨床醫學教學相互滲透、有機結合在基礎醫學學習階段(前2年),有目的地滲透臨床內容,增強學生的學習興趣。在臨床教學階段中(后2年),更多地聯系基礎醫學知識,甚至基礎和臨床教師共同講授一門課程。在整個4年的學習中,基礎課程與臨床課程相互結合、相互促進。在基礎課教學中,將形態學課程(解剖學、組織學、病理學)、功能學課程(生理學、生物化學等)以及涉及內外環境相互影響的課程(免疫學、微生物學、基礎藥理學等)分別組合起來,集中授課,較好地發揮了不同課程之間的相互促進作用,有益于學生對知識的深入掌握。臨床教學中強調以器官系統學習為主,課程主次分明,基礎內外科教學比例較大。在學習某一器官系統時,特別注重聯系組織、解剖、生理、藥理等知識,使學生對疾病的認識較深,理解較透。
2.以問題為中心和以小組教學為特色是醫學教學的主要形式以問題為中心(PBL)教學法在美國醫學院校已廣泛采用。學生在以小組為單元學習時,教師通常將討論的內容變成問題提出,并提出解決問題的思路,然后學生們共同討論。學生們經常利用各種信息資源,如通過圖書館、網絡、請教專家等途徑,獲得問題答案后,再返回到課堂進行交流。教師主要起把握方向、布置任務、進行總結的作用。課堂上學生討論、講解的時間遠遠超過教師講解的時間,學生的主觀能動性得以充分發揮,有效地培養了學生的表達能力、主動學習能力、利用信息資源能力和邏輯思維能力。美國醫學院校的學生數量較小,教學資源豐厚,因此,大部分醫學院均采用小組教學為主,特別是臨床教學和基礎實踐教學。學生以3-5人為一組,由專門訓練的教師負責教學,大多采用床邊教學和隨機教學的模式,學生實習操作機會很多。對臨床中沒有見到的病種,由科室組織“午餐討論”或專題講座,進行專題講授和討論。在臨床實習中,每個學生有專門教師負責。教師既組織多人參加的病歷討論,又有一對一的具體指導。
3.早期接觸病人,提高學生與患者交流的能力許多院校在大學的及時年即讓學生接觸病人。與其說是采集病史,不如說是與病人交談,在實踐中培養學生熱愛病人、理解病人、幫助病人的理念。這既是醫學知識的學習,也是醫德品質和醫生素質的培養過程。各學年學生與病人交流的內容不同,由淺入深,從簡單交流,到詳細了解病史,制定正確診治方案。待畢業時,每位學生均能自如得體地與病人交流,順利完成采集病史、查體,指導病人進一步檢查和治療,提供咨詢和健康教育等全部內容,為進入住院醫師階段打下良好的基礎,這是美國醫學院培養醫學生具有良好素質的主要教學內容和教學環節。
4.采用模擬病人,培養學生處理急危重癥的能力模擬病人即(由佛羅里達大學醫學院首先發明)模擬病人計算機系統。學生可以通過計算機了解此“病人”的生理狀態,并制造各種病理狀態,然后施加搶救或治療措施,觀察“病人”的各種反應,從而進一步理解病人的生理病理機制,這是臨床教學特別是麻醉、休克、心臟病、呼吸衰竭等嚴重疾患教學的良好方法。學生可在模擬“病人”身上反復操作,由此訓練學生臨床動手能力和臨床思維,增強記憶,教師有充分的時間進行分析講解和實踐指導。目前,模擬病人系統已在全世界許多學校使用,效果良好。
5.應用網絡教學手段,完善各個教學環節美國各醫學院非常重視網絡的應用,幾乎所有的課程均有網絡教學內容。各大學都有自己的內部網絡,網上內容豐富,有文字,也有大量的組織解剖圖片、病理樣本及切片等,有的還配有三維動畫。當授課教師講課時,可以根據自己的課程需要,隨時切換投影內容,基本上做到圖文并茂、生動活潑,基礎與臨床相結合,講解的內容豐富、實用、。學生可以隨時上網了解所學內容,擴展知識范圍,查詢近期醫學信息。此外,硬件系統建設也非常完善,網上檢索、網上答疑、網上交流已成為學生學習中不可缺少的一部分。
6.建立科學評估體系,不斷提高教學質量為了較好地評價畢業生的質量,美國醫學院探討了許多評價方法。一是教師對學生評價。教師通過考試、與學生交流、觀察學生的操作能力對學生進行評價,此法是比較傳統的評價方法;二是學生彼此之間打分,相互評價。這是某些醫學院比較推崇的方式,他們認為學生彼此評價更能、客觀地代表學生的能力水平,并起到學生之間相互促進、相互學習的作用;三是一次性通過全美醫師資格考試,也是各學校之間評比的主要方式;四是隨機抽取畢業生調查,通過用人部門對畢業生水平和能力的反饋,評價學校的教學水平和質量。通過以上手段,學校分析尋找教學活動中的不足,進一步加強教學改革,提高人才培養質量。
二、我國醫學護理教學取得的成果和存在的問題
長期以來,我國的高等醫學教學已取得了豐富的經驗,建立了系統的理論,也培養了一大批醫學人才。但是,隨著我國改革的不斷深入,對外開放的不斷加快,市場經濟的逐漸普及,作為醫學畢業生就業主渠道的各級醫療機構,其體制已發生了深刻的變化,這也對傳統的醫學教學帶來前所未有的挑戰。目前,我國的高等醫學教學尤其是高等護理教學還存在的一系列需要解決的現實問題。首先是教學目標和實際需要相互脫節,受傳統計劃經濟的影響,即使是專科層次,其醫學教育的目標同樣求大求全,往往只重視學生的普通專業醫療技術的培養,忽視了市場更需要的高等護理人才和社區醫療護理工作者的培養;其次是基礎教學和臨床教學缺乏協調,往往是重基礎輕臨床,結果是學生能應付各種理論考試,但缺乏實際動手能力;另外,教學方法單一,教學手段落后也是國內醫學教學中普遍存在的現象。以上各種問題如不在短時間內引起重視,將難以適應現代社會飛速發展對醫學護理教學的需求,難以應對市場經濟對高級醫學護理人才的需求。#p#分頁標題#e#
三、高等醫學專科教學課程改革的幾點設想
我校醫學系從1985年就開始進行專科層次醫學護理人才的培養,2000年起又開始招收本科層次醫學護理專業的學生。為更好地適應現代社會發展的要求和市場經濟對高級醫學護理人才的需求,結合我校的教學實踐,筆者提出有關高等護理教學課程改革的幾個初步設想,希望以此起到拋磚引玉的作用。
1.適應市場經濟需要,定位教學目標首先應該認識到,高等護理教育培養的目標是基層應用型加復合型的醫學護理人才,因此教學目標的定位尤為重要。1999年,教育部在發展護理教育的有關文件中提出了“逐漸萎縮和規范中等專業護理教育,擴大和發展高等護理教育,逐步優化和提高護理隊伍基礎理論知識和學歷結構”的指導意見,因此,我們必須在教學上采取各種措施來實現這一目標。教學內容應將重點放在適應未來高級護理人才和社區醫學護理工作的全科護理醫學綜合教育上,教學實習應增加城市社區和農村社區實習,并增加環境與健康,預防與保健等社區醫療護理的訓練;臨床技能應更多注重適應不同層次的護理技能的培養;同時還要加強醫學倫理學和人文關懷的教育,培養未來高級護理人才的職業道德和敬業精神等。
2.調整基礎、臨床課程,適應當代護理教學現代社會對醫療和護理的要求,已從單一的治療型向預防—治療—康復的復合型轉變,以上這些轉變也對高等護理教育的人才培養和知識結構提出了更新和更高的要求。應改革目前課程中臨床課程所占比例相對較低的現狀,打破以往公共基礎課、醫學基礎課及臨床專業課的“老三段”課程結構。盡量使學生早期接觸臨床并逐年增加臨床實踐時間,及時階段以參觀為主,并結合醫院護理工作實踐,了解與醫療護理活動有關的各方面內容,增強感性認識,激發學生的好奇心和興趣。通過醫院的勞動實踐,穩定專業思想,培養學生對待病人的良好態度;第二階段為理論結合實踐的現場教學(見習期),以提高理論知識為主;第三階段為實踐能力培養的臨床及社區實習,以實踐能力及技術培訓為主。
3.改革課堂教學模式,注重培養自學能力在充分發揮教師主導作用的前提下,強化學生的主體作用,多采用問題啟發式、討論式及研究式等生動活潑的教學方法,使學生主動學習。為培養學生自學能力,培養其探索精神和研究分析問題的能力,并使學生初步了解醫學研究工作的程序,可鼓勵學生以小組為單位,圍繞有關問題,自由選題,查閱資料,設計實驗方案,在教師指導下分析討論方案的科學性和可行性,由實驗室提供條件,學生獨立完成實驗,然后在教師指導下,按科研論文的形式寫出實驗報告。
4.利用現代教學手段,提高學生學習效率長期以來,醫學教學和實習有很多內容依賴于圖片教學和解剖教學。圖片教學不夠生動,難以具體化,而解剖教學成本大又不可重復執行。近年來,隨著計算機的高速發展,尤其是多媒體技術的普及和應用,為醫學教學開辟了一個嶄新的前景,是當代醫學教育改革的一個重要成果。在教學手段上積極使用電化教學、CAI軟件等多媒體手段,能明顯加大課堂信息量和直觀性,使教學活動形式豐富多樣。醫學CAI能針對醫學教學和學習中的主要難點等環節而制作,通過真實的影像、動畫的形式,使學生實現精細觀察,充分調動學習積極性,提高學生學習效率。此外,為適應學生今后工作的需要,還應加強學生的外語、計算機、英文會話與寫作,文獻檢索以及心理學等基本理論和技能培養。隨著醫學科學高速發展,知識更新周期縮短,社會對高級護理人才需求的不斷提高,以上技能的培養將使學生畢業后在實際工作中的知識更新及終身學習等方面受益匪淺。
國外醫學論文:國外醫學教育狀況思索
作者：李亞敏 陳俊國 單位：第三軍醫大學
一、國外研究生教育的學制
(一)6年一貫制的德式學制。其招生對象為高中畢業或專業學校的畢業生,學制6年,實現以大學為基礎,學科為中心,理論教學、實驗室訓練和臨床實踐的漸進式教學模式。學生通過國家考試和論文答辯,授予醫學博士學位。大多數歐洲國家實行這一學制[1],如芬蘭、荷蘭、葡萄牙、西班牙等。
(二)6年一貫制的俄式學制。其招生對象為高中畢業生,前3年為醫學前期教育,后3年進行專業教育,畢業授醫學博士學位。獨聯體國家如亞美尼亞、哈薩克斯婦、烏克蘭等實行這種學制[1-2]。
(三)4+4年制的美式學制。其招生對象為具有學士學位的文理科大學本科畢業生,前4年為醫學前期教育,后4年為醫學院教育,實行集中指導下的核心課程為主干的自由選課制度。學生完成課程,修完規定學分,通過論文答辯,授醫學博士學位。美國、加拿大、韓國和菲律賓等國實行這一學制[1-2]。
(四)5+3年制的英式學制。其招生對象為高中畢業生,前4年為理論教育,1年為臨床實習,畢業授醫學學士學位,英聯邦國家實行這一學制,如英國、新加坡、斯里蘭卡、巴基斯坦等。獲得學士學位以后經過考試和推薦就讀醫學碩士學位,時間是1-3年。在實行多學制的世界各國中,學制為6年制的國家或地區最多,為90個國家,占56.6%;居于第二位的是7年制,為53個國家,占33.3%;排在第三位的是8年制,為15個國家,各占9.4%;排在的是9年制,為1個國家,占0.7%。
二、國外研究生教育的模式[2](附表)
三、國外的研究生教育的現狀
(一)美國。美國研究生教育通常采用寬進嚴出的政策,一般來說,申請攻讀研究生學位的人員只要具備了大學畢業資格,具有一定的學術水平和工作能力,經推薦人推薦,即可入學攻讀學位。但在美國博士研究生畢業,卻需要有一定的科研成績。因此,博士研究生經常需要攻讀4至6年才能畢業[3]。此外,美國約有一半以上大學要求研究生入學時有GRE成績。美國研究生招生一般不限名額,由導師的科研能力、科研經費、實驗條件以及市場需求決定每位導師當年招收學生數量。在培養模式上,美國博士生培養通常實行導師制和博士生指導委員會制相結合的指導方式。碩士研究生主要采用專業式培養模式、導師制培養模式以及兼顧協作式培養模式。在課程設置上,美國的高校更加強調文理滲透和選修課的重要性,必修課與選修課的學分比為2∶3。
(二)日本。日本的醫學院校本科生學制為六年,大學畢業后可以直接報考醫學博士。博士課程學制為四年(日本醫學院校很少設有醫學碩士,一般是碩博連讀四年)。中國的研究生指的是碩士學位,而日本的研究生和研修生是沒有學位的,只是進入大學的一個學前班。日本大學的招生錄取,導師有一定的決定錄取權。對于博士生的評價,主要以畢業前發表SCI文章的數量和影響因子值的高低來衡量。日本醫科大學的博士生畢業前最少應發表2篇以上的SCI論文[4]。研究生在讀書期間每周召開一次科研匯報會,主要匯報自己的研究內容、國外雜志上發表的文章內容、近期的科研動態及討論本周的疑難病癥等。目前日本學位分為碩士學位和博士學位,其中博士學位又分為課程博士、論文博士、學術博士三種類型。
(三)俄羅斯。目前俄羅斯的研究生教育主要分為三個層次。本科6年畢業授予碩士學位,具有行醫資格。本科4年畢業后,只能當醫療助手,經過臨床住院醫師培訓以后,可以申請醫學科學副博士學位,時間為3-4年,經過課程學習,撰寫論文,通過論文答辯,授予“醫學科學副博士”學位[4]。具有醫學科學副博士學位的人員方可申請“醫學科學博士學位”,并具有資格在高等醫學院校講授課程或成為醫學副教授。獲得副博士學位之后,如果在工作中有創新性的醫學研究成果或發表了具有創新性的論文,經過課題研究通過論文答辯,可獲得醫學科學博士學位。此學位獲得者才有資格申報教授職稱。俄羅斯的醫學科學博士學位不屬于醫學高等教育的范疇,取得這一學位者必須在工作中卓有成績,并通過醫學科學博士學位論文答辯,由國家較高學位委員會決定授予,學校無授予權。
(四)德國。在德國研究生教育學位制度只設有博士學位,德國現行的高等醫學教育學位制分為三級:文憑學位,正規大學的畢業生即可獲得;博士學位,為研究生教育階段的惟一學位:講授資格學位,這種學位是獲取在高等學校任教資格的依據之一。在德國高等院校里,沒有專門的研究生院機構,博士研究生都在指導教授所領導的研究所里進行培養。博士生的錄取也沒有專門的入學考試。博士研究生在培養期間雖然沒有必修課,也沒有學分要求,但卻要求在做博士論文前先要擔任二年教學或科研助手,并采取一定的淘汰制度。
四、對我國醫學研究生教育的思考
(一)加強中外合作辦學模式。中外合作辦學的開展,有利于引進國外先進的教學理念、教學模式、教學內容和教學方法等,提高大學的辦學水平。并注重與世界高水平大學合作辦學,形成碩、博士研究生的國內外大學聯合培養的辦學模式[2,4]。
(二)加強教學體制改革。研究生教育改革的重點應該放在對課程設置、教學方法、教學模式、考試及學科建設等方面。研究生教育的目標體系應在主導目標的基礎上,進行多元化擴展,培養研究型人才和使用性人才相接合。
(三)跨專業、雙導師的教育方式。由于研究生教育的特殊性,研究領域的多維性和復雜性,有好多研究領域需要跨專業的復合型研究模式,即從事不同專業的導師聯合培養研究生。比如,導師的研究方向為數字化人體解剖,這就要求解剖學導師和計算機專業的導師聯合培養研究生。
(四)積極開設學科前沿課程,跨學科選調授課老師。研究生要求掌握近期的學科前沿知識,如:基因組學、蛋白組學。在對這些課程選擇授課老師時,要根據課程的內容及研究生導師的研究方向有針對性的選擇授課老師。
國外醫學論文:國外醫學中案例研究運用的分析
作者：王利芬 劉保延 何麗云 彭錦 單位：中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所
案例研究法又叫個案法，個案研究法是對現實中某一復雜的和具體的現象進行深入和的實地考察，是一種經驗性的研究方法［1］。案例研究法是社會科學研究的多種方法之一，廣泛用于社會科學領域。醫學研究中也常用到案例研究方法，為了了解醫學案例研究應用中存在的問題，提高醫學案例研究質量，我們對近5年來國外發表的相關文獻進行了綜述。
1國外醫學中案例研究應用文獻分析
國外案例研究主要用在各種疾病的治療、病例觀察、醫療器械臨床應用、罕見病例報告和診斷研究中。
1.1治療性案例研究
為確定經皮注入膝蓋自體骨髓基質干細胞是否能再生軟骨和半月板組織，ChristopherJ.Centeno等進行了經皮注入膝蓋自體骨髓基質干細胞治療退行性骨關節病的前瞻性單案例研究。研究通過了機構審查委員會批準。研究方案中給出了納入和排除標準，納入標準其中之一要求患者經整形外科醫生評價，并認為他們需要進行關節成形術。根據這些標準招募到一個46歲的退行性骨關節病患者，并簽署了知情同意書，MRI顯示，退行性骨關節病。研究詳細記錄病史及治療過程。患者在治療前、治療后1個月和3個月填寫視覺模擬疼痛評分問卷調查表和功能評定指數問卷調查表。經皮注入自體骨髓基質干細胞治療后，MRI結果顯示病人軟骨和半月板增加，疼痛減輕、活動增加。通過治療前后主觀視覺模擬疼痛評分、物理治療評估以及核磁共振檢測的臨床和影像學變化進行療效評價［2］。
A.Glasmacher等進行了前瞻性多案例研究，目的是收集更多卡泊芬凈治療重癥免疫力低下真菌感染的有效性、持久性以及安全性數據。德國治療中心從2001年7月到2003年2月連續納入用卡泊芬凈治療的患者，研究不設納入和排除標準，診斷標準使用ORTC/MSG標準(1999版)。使用結構化調查問卷采集數據，調查問卷中給出療效標準。研究記錄了患者用卡泊芬凈前的用藥情況、卡泊芬凈的用法及使用情況，以及是否聯合用藥及聯合用藥情況，并詳細記錄不良事件。通過檢查丟失或矛盾數據的所有文件和訪問調查醫師來確保數據質量。治療醫師和協助者先后進行2次療效評價。通過調查治療醫師和生化指標2個方面進行不良反應評價。數據處理采用統計分析，計算連續變量的中位數和四分位數等。研究共采集到118個數據完整的病例，來自德國9個保健中心。排除12個病例后，共有106個病例進行了療效分析，其中68個表現為全部或部分消退。研究還進行了靈敏度分析，結果顯示卡泊芬凈有很好的療效和低毒性［3］。
CraigW.Senders等進行了前瞻性多案例研究，目的是評價下頜骨牽引術是否能緩解小顎畸形引起的舌阻塞氣道。研究通過了UC機構審查委員會通過。納入標準是小顎畸形伴嚴重舌阻塞氣道。研究收集了從2001年至今使用下顎骨牽引術治療小頜畸形引起的舌阻塞氣道的13個病例。術前患者或法定監護人簽署了知情同意書。患者進行了雙側下顎骨牽引術。患者術前由多學科專家包括新生兒學、小兒耳鼻喉科、口腔外科、牙科、兒科進行了評估，隨訪由顱面畸形小組進行。術后2個患者出現了感染，1例病例手術失敗，又重新進行了手術。結果手術成功12例，10例避免了氣管切開［4］。
KenjiSuda等進行了前瞻性案例研究，目的是確定華法林和阿司匹林聯合治療川崎病引起的巨大冠狀動脈瘤患者的預后。研究通過了研究委員會通過，有6個機構參與，共有83個使用華法林和阿司匹林聯合療法在3個月以上的患者。研究采用問卷調查方法，數據處理采用統計分析方法:用Kaplan-Meier方法做無心臟發病曲線，計算心臟發病率和出血發生率、患者PT-INR的均值、標準差和范圍。治療1年后，92.5%患者沒有心臟病;10年后，91%患者沒有心臟病［5］。ThomasSchrom等進行了用膠帶治療麻痹性眼瞼外翻前瞻性多案例研究，10個麻痹性眼瞼外翻患者接受了膠帶治療。治療前對患者情況進行了檢查和評估，其中患者評估采用視覺模擬量表。治療方法是用膠帶黏在下眼瞼和附近顴骨處。治療后，9個患者報告流淚現象明顯改善。患者對有效性和安全性的評估采用賦值法。1例患者使用期間皮膚發紅，停用后消失［6］。
Mathieu-PanchoadeSèze進行了前瞻性多案例研究，目的是評價用新矯形器配合理療治療軀干前曲癥的有效性和耐受性。研究通過了倫理委員會審查。簽署知情同意書后，排除不能站立或行走、不同意戴矯形器及站立時背部疼痛的患者，研究連續納入15個使用矯形器的患者，分別在入院前、出院后30d和90d時進行評價。記錄性別、年齡、病史、軀干前曲發病時間及既往治療。疼痛程度用視覺模擬法記錄，生活質量用VAS量表評價。矯正的主要標準是腰椎前凸角，通過側面X光片測量。數據分析采用方差分析、多重比較分析等統計方法。無不良事件發生。影像學結果由不參與研究的放射科醫生進行評價。結果腰椎前突增加，疼痛減輕70%［7］。BernhardCroissant等進行了前瞻性多案例研究，目的是評價抗癲癇新藥奧卡西平解苯二氮毒的有效性和耐受性。研究對10個連續住院用奧卡西平治療苯二氮成癮的患者進行觀察。患者均簽署知情同意書。診斷根據ICD-10andDSM-IV，并滿足排除標準。采集與奧卡西平有效性和安全性有關的數據，記錄奧卡西平可能的臨床副作用。數據處理采用方差分析。患者住院時間11d到21d不等，出院后繼續服用維持量6個月，結果奧卡西平能迅速解苯二氮毒［8］。
Ching-TienPeng等進行了前瞻性多案例研究，目的是比較鐵螯合劑(F1)或去鐵敏(DFO)及其二者聯合治療重型β-地中海貧血的有效性和安全性。研究數據來源于臺灣5個醫療中心1999年1月到2004年10月136個患者。根據排除標準，排除無并發癥者，參與分析患者共114個。診斷用電泳分離或DNA分析。治療中，57個患者用F1，26個患者用DFO，31個患者用二者聯合劑。數據處理采用方差分析和t檢驗。醫生提供不良事件和療效評價。結果用F1和聯合療法治療的病人血清中SF較低，而只用DFO治療的病人血清中SF較高。4個患者出現輕度不良反應。結論:F1或F1與DFO聯合減低血清鐵蛋白(SF)有效，且副作用發生率低［9］。
SangeunKim進行了前瞻性多案例研究，目的是評價采用針點光動力療法治療毛孔粗大的療效。研究納入5個面部毛孔粗大的患者。排除標準:孕婦、有瘢痕史者和近2個月內服用異維A酸者。5個患者都簽署了知情同意書。治療使用光纖維的針點光動力療法和吲哚花青綠。數據采集用數碼攝影，在開始治療時對治療部位拍攝照片。在每次治療時和手術后3個月后進行評價，由2個審查者獨立為標準攝影用0-5分表進行評分;參與研究的患者在治療結束時也采用0-5分表對結果進行評分;研究結束時進行患者滿意度調查。患者治療后均有輕微皮膚發紅，無色素沉著。結果5個患者認為毛孔粗大得到了很好改善［10］。#p#分頁標題#e#
XavierDufour等進行了前瞻性多案例研究，用以評價標準手術治療鼻息肉的效果。從1994年1月到1997年10月，研究連續納入65個蝶篩切除術后的患者。研究就患者鼻部癥狀和哮喘情況進行術前評估，并在術后隨訪至少5年。每個患者都簽署了知情同意書。由同一個醫生檢查納入患者，系統記錄每個患者哮喘、過敏和阿司匹林不耐受的情況。從耳鼻喉科醫生確診算起，估計鼻息肉病程。記錄納入前1年內的鼻息肉手術和治療。臨床癥狀在納入和每次隨訪時用視覺模擬評分法評價。患者在入組時和研究結束時填寫生活質量問卷，60個患者完成了研究。數據處理采用t檢驗或卡方檢驗。研究結束時，由1個新的臨床醫師收集和鼻炎相關的癥狀、氣喘、生活治療和患者對手術的意見等信息并進行評價。結果37人鼻塞和42人嗅覺障礙分別得到了改善，2組間差別無統計學意義;31人中24人止喘藥用量減少［11］。
RichardD.Drake等進行了前瞻性多案例研究，目的是評價口服地塞米松在減輕用鹽酸多柔比星脂質體治療婦科惡性腫瘤復發引起的手足紅腫疼痛的療效。研究經過了機構審查委員會審查。從1998年1月到2000年10月，研究納入使用鹽酸多柔比星脂質體治療的婦科惡性腫瘤復發的患者23例。化療期間的每周、每次開始化療前和類固醇藥物完成后分別評價一次手足紅腫疼痛和其他副作用，評價使用南化通用毒性標準。數據處理采用統計分析方法。結果按要求量服用地塞米松的6個人已經痊愈或接近痊愈［12］。綜上所述，11個治療性案例研究均為前瞻性案例研究。其中3個研究是多中心研究，4個研究為單中心研究，其余不清楚。1個為單案例研究，其余為多案例研究。5個研究通過了倫理審查，6個研究簽署了知情同意書。2個研究提到診斷標準，2個研究診斷方式為會診，2個研究提到納入標準，5個提到排除標準，1個研究明確提出未設納入排除標準，是開放性研究。1個研究有對照，其余研究無對照。數據采集方法:3個研究采用調查問卷，3個研究采用視覺模擬法，1個研究采用數碼攝像，其余采用直接觀察法。僅2個研究提到了療效標準。療效評價:1個研究由不參與研究的專家進行評價，1個研究由2個審查者獨立進行，2個研究由患者參與評價，其余為研究者評價。7個研究數據處理采用統計分析法，4個研究采用分析歸納法，4個研究進行了隨訪，10個研究記錄了不良事件。
1.2病例觀察研究
Je′ro^medeSeze等進行了回顧性多案例研究，目的是評價急性脫髓鞘性腦脊髓炎發展為多發性硬化的可能性。研究制訂了排除標準，共收集了來自13個多發性硬化中心的60例伴有急性脫髓鞘病的患者。研究記錄了患者的年齡、性別、發病日期、既往傳染病或者疫苗接種、臨床表現、復發、復發次數、急性期治療及后續治療。末次訪視用殘疾狀態量表進行評分。患者進行了MRI檢查和生化檢查，其中包括腦脊液，4個患者進行了腦組織活檢。分3組進行數據分析，對定性變量采用卡方檢驗或Fisher檢驗。對腦脊液、MRI分別進行了分析。結果認為，急性脫髓鞘性病的病人比多發性硬化病人更易于具有多發性硬化的非典型特征［13］。RobertH.SquiresJr等進行了前瞻性多案例研究，目的是確定兒童急性肝衰的短期結局、相關病因、臨床癥狀、人口學特征及決定預后的因素。研究組共有24個研究地點，每個研究地點納入患兒之前要由NIH提供一份保密證書，并由機構審查委員會通過。研究給出了引起急性肝衰的各種肝病的診斷標準，納入患兒要滿足納入標準。從1999年10月開始共納入348個患兒，患兒父母或法定監護人簽署知情同意書。每天記錄患兒的人口學資料、臨床及實驗室資料，持續記錄7d。入組3周后，評價結局指標。數據分析采用卡方檢驗和logistic回歸。結果發現，兒童肝衰病因為對乙酰氨基酚中毒、代謝病、自身免疫性肝病、感染、非醋氨酚藥物有關的肝毒性等。兒童肝衰病人不同于成人，兒童不存在肝性腦病［14］。這2個病例觀察研究均為多中心、多案例研究。第1個為回顧性研究，第2個為前瞻性研究。第1個研究沒有提到倫理審查和知情同意，第2個研究通過了倫理審查，有知情同意。第1個研究沒有診斷標準和納入標準，有排除標準。第2個研究有診斷標準和納入標準，有排除方法，未提到排除標準。兩個研究均無對照。第1個研究數據采集用文獻法，第2個研究用直接觀察法，2個研究數據分析均采用統計分析法。
1.3醫療器械及輔助材料應用研究
FURIOCAUDA等進行了前瞻性多案例研究，目的是評價肝素涂層防止雙J支架結垢的效果，并與聚氨基甲酸乙酯雙J支架進行比較。納入標準:雙側輸尿管阻塞需要放置雙J支架的患者。排除標準:經內鏡檢查有結石或結石殘余的患者。5個患者滿足納入排除標準，并簽署知情同意書。研究記錄患者性別、年齡和放置支架的指標。隨機將肝素涂層雙J支架放置在患者的一側輸尿管，另一側放置無涂層雙J支架。研究開始時所有患者用輸尿管-腎盂造影評估排泄系統。1個月后在膀胱鏡下移去支架。分析兩種支架的結垢。數據處理采用t檢驗、卡方檢驗和Fisher的檢驗。研究期間患者無發熱或疼痛。結果:肝素涂層支架與無涂層支架結垢的厚度和廣度差異有顯著意義，且不像無涂層支架污垢均勻、致密;肝素支架沒有結垢，肝素層也沒有變化［15］。HirofumiKawamoto進行了前瞻性多案例研究，目的是評價高度惡性肝門膽管狹窄放置3支金屬支架的有效性和安全性。研究納入同一個醫院的9個連續患者。患者通過影像學進行診斷并經細胞學或組織學確診，數據處理采用秩檢驗。結果病例放置支架全部成功，3個有堵塞，6個沒有堵塞，1個出現了膽囊炎并發癥。結論:3支金屬支架是安全的［16］。JennyStevens進行了前瞻性多案例研究，目的是評價Urgosorb輔料在外傷中使用的效果。研究通過了倫理審查，無對照。根據納入標準、排除標準，且患者簽署知情同意書，護士共納入10個急性和慢性外傷患者。納入時記錄病史、評估外傷情況，包括外傷類型、時間、位置、受傷部位。數據采集包括:滲出物有效處理、周圍組織的完整性，清理的容易度、使用和清理時病人的舒服與否、氣味控制的有效程度和不良反應的觀察。疼痛程度用1-5分疼痛表評價。共收集6周數據，每周末進行評價。10個患者中9個完成了研究，得出了肯定結果，但是只有3個進行了詳細記錄。結果:多數病例輔料易于清理，患者無或僅有輕微的不舒服;滲出物得到了很好的處理，無任何不良反應［17］。這3個研究均為前瞻性多案例研究，均無對照。第1個研究未提到倫理審查，簽署了知情同意書;第2個研究未提到倫理審查和知情同意書;第3個研究通過了倫理審查，且簽署了知情同意書。因為不是針對同一種疾病，因此3個研究均無診斷標準，第2個研究給出了診斷方法。第1個和第3個研究有納入、排除標準，第2個研究無納入、排除標準，3個研究均采用觀察性記錄采集方法。第1個和第2個研究數據處理采用統計分析法，第3個采用分析歸納法，3個研究均記錄了不良反應。#p#分頁標題#e#
1.4診斷性研究
J.Muller-Quernheim等進行了前瞻性多案例研究，目的是鑒別診斷慢性鈹塵病與結節病。確診或疑似職業性鈹暴露的結節病或慢性鈹塵病患者加入3個醫學中心的研究，共84個患者。研究人員詳細記錄每個進入研究的患者的職業史、人口學資料、工作地址。研究給出了慢性鈹塵病的診斷標準。該研究有3個對照組，一組是76個沒有鈹暴露的健康人，鈹敏試驗均為陰性;一組是31個沒有鈹暴露的結節病人，鈹敏試驗均為陰性;一組是13個參與研究的患者的健康同事，其中7個鈹敏試驗陽性，6個陰性。結果84個結節病患者中有34個患者鈹敏試驗陽性，滿足慢性鈹塵病診斷標準，確診為慢性鈹塵病。其中6個患者在患病初期即被診斷，其余患者確診時間推遲了0.25～18年。研究結果說明，鈹敏試驗具有特異性，提示注意鑒別慢性鈹塵病與結節病［18］。該研究為多中心、前瞻性、多案例研究。研究未提到倫理審查和知情同意。研究設了3個對照組。研究給出了診斷標準和納入標準，未提及排除標準。
1.5罕見病例研究
AllysonC.Baker進行了一種極其罕見的疾病近皮質軟骨瘤的回顧性多案例研究，共有20個病例。從1941年到1988年在Mayo診所的259個軟骨瘤病例中找出13個近皮質軟骨瘤病例，部分在Mayo診所診斷。另外2個病例來源于亞拉巴州大學并在該大學診斷，5個病例來源于紐約一所大學的病理學系。查看全部病例的臨床表現、X線影像和病理特點，全部病例都進行了X線檢查和病理檢查。12例經手術治療后，其中11例痊愈，隨訪有1例復發。隨訪發現研究病例沒有惡化或轉移［19］。該研究為回顧性、多中心、多案例研究。研究沒有提到倫理審查和知情同意，沒有診斷標準、納入標準和排除標準，也無對照。數據處理采用分析歸納。
綜上分析，在以“casestudy”為關鍵詞檢索的18篇文獻中，治療性文獻11篇，病例觀察研究2篇，醫療器械及輔助材料臨床研究3篇，診斷性研究1篇，罕見病例研究1篇，病例數量從1個到348個不等。部分研究沒有經過倫理審查，部分研究沒有簽署知情同意書;多數病例的診斷沒有統一標準，有納入排除要求的研究也沒有明確的納入排除標準;在療效評價方面，多為醫師自己評價，可信性低;只有個別文章明確提到數據采集方法;數據處理多采用統計方法進行處理，個別案例研究采用了歸納分析方法。Yin認為:“把統計性歸納當作案例研究的歸納方法，是案例研究的致命性錯誤。因為所選取的案例并不是‘樣本’，本不應該作為統計性歸納的基礎。［20］”
2“病例系列”文獻分析
2.1“病例系列”要求
“病例系列”是美國國立衛生研究院補充與替代醫學癌癥辦公室評價補充替代療法在癌癥治療中的作用方法，具體要求是:及時，癌癥診斷必須明確。必須有組織活檢或穿刺記錄，如果是白血病，要有血檢記錄。第二，要有的疾病變化的記錄。在治療過程中必須有影像學記錄或其他的反映腫瘤指標的記錄。第三，治療方法不能同時使用。患者不能在接受替代療法的同時接受已知有效的常規療法。在常規療法和替代療法之間要有一段空白時間。第四，記錄治療史。記錄所有常規干預和替代干預的實施日期及腫瘤對干預的反映。第五，記錄既往用藥情況。除了癌癥用藥外，還包括其他重大疾病的用藥。記錄非處方藥及飲食變化。第六，要有患者和醫生的聯系方式。患者需要簽署知情同意書，同意參與病例系列項目，并允許國立癌癥研究所取得他們的病歷，以及同意醫生對其進行訪談。醫生將就病例記錄的真實性和性對患者進行訪談。
2.2“病例系列”應用分析
目前，“病例系列”方法主要用在補充和替代療法治療癌癥療效的初步評價上，用來對回顧性病例進行評價［22］。病例系列團隊根據NIH病例系列要求報告了維生素C治療癌癥的3個病例。第1個病例，患者先患腎癌，后患肺癌，腎癌經過了NIH病理專家的診斷，肺癌是由當地病理專家診斷，并認為不是腎癌的轉移。治療采用靜脈注射大量維生素C，同時也采用其他替代療法。治療后腎癌出現了消退，后死于肺癌。第2個病例是膀胱癌，NIH病理專家診斷為3級乳頭狀移行細胞癌。患者采用靜脈注射維生素C，并使用其他替代療法。9年后，患者身體健康，無復發或轉移。第3個病例是椎旁腫瘤，NIH病理診斷為彌漫性大B細胞淋巴瘤3期，伴有活躍的有絲分裂，患者在放療后接受靜脈注射維生素C治療。10年后，患者身體仍然健康。由于患者同時使用了其他替代療法，無法證明這些病例的療效是維生素C的作用。
NIH用病例系列方法評價了順勢療法治療癌癥的效果。研究制定了納入標準。兩位用順勢療法治療癌癥的醫師從300份病例中選擇了14份治療痊愈的病例提交給NIH，這些病例均有病理和影像學診斷。NIH的病理專家對組織學和細胞學切片進行了再次審查，然后癌癥咨詢小組對這些病例進行討論。經初步評價后認為，有4份病例滿足病例系列的要求。這4份病例除了診斷明確外，詳細記錄了治療經過、隨訪及不良反應。結果NIH認為值得進行順勢療法的前瞻性研究。
NIH用病例系列方法評價了德國HufelandKlinik治療癌癥的效果。Hufeland治療癌癥采用飲食調理、注射、臭氧療法、主動的發熱療法、心理療法、有時候有激素療法或小量的化療。Hufeland提供了27份比預期存活時間長的病例，并且患者同意對病例記錄進行評價。多數癌癥患者來Hufeland這里治療之前都接受過傳統的化療或激素療法，因此只有少數病例能夠進行評價。病例經病理確診和影像學確診。根據摘要和醫學研究記錄、組織切片、影像數據，對其中12份進行了評價，其中5例確定為病例。結論:NIH認為Hufeland的療法值得進一步研究。
NIH建立了兩種癌癥替代療法-免疫增強療法和環丙甲羥二羥嗎啡酮療法的病例系列，研究沒有對照病例。納入標準根據病例系列指南。對于療法實施者提交的病例，由NIH研究團隊鑒定出可能有效的病例，獲得患者或患者家屬知情同意后，獲取患者病例記錄，并對患者或患者家屬進行訪談。通過訪談患者或患者家屬核實病例記錄并補充記錄中缺失的內容。結果對于免疫增強療法，找到9個病例滿足NCI標準;對于環丙甲羥二羥嗎啡酮療法，只有3份病例滿足NCI標準。因此已有的病例很少能夠滿足病例系列指南的要求，可以建立前瞻性的病例系列研究。病例系列為補充和替代醫學提供了一種初步的評價方法。該方法用在補充與替代療法治療癌癥的評價上，強調明確診斷研究病例，完整、記錄研究數據，努力提高研究病例的可信度，是一種高質量的案例研究方法。因此，病例系列方法被提議作為評價治療癌癥的補充與替代療法研究的及時步［20］。#p#分頁標題#e#
綜上所述，作為社會學和心理學常用的研究方法，案例研究在醫學研究中也有很多應用，但是沒有統一的研究規范，案例研究質量不高。NIH的病例系列是一種規范的案例研究方法，已經在補充和替代療法治療癌癥的研究中進行了應用，具有較高的可信性，值得推廣應用。
