全科醫(yī)生論文

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全科醫(yī)生論文:全科醫(yī)生社區(qū)管理論文

1高血壓社區(qū)管理的適宜性技術(shù)

高血壓的社區(qū)管理是一項(xiàng)適宜性技術(shù)、是一個(gè)系統(tǒng)工程，應(yīng)當(dāng)有一個(gè)統(tǒng)一的適用性技術(shù)規(guī)范。而現(xiàn)狀是各地涌現(xiàn)出各具特色的管理和服務(wù)模式，即使是同一地市也很難有統(tǒng)一實(shí)施的技術(shù)層面管理的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，筆者走訪過(guò)不同區(qū)域多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科團(tuán)隊(duì)(包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和農(nóng)村社區(qū)的村衛(wèi)生室)，當(dāng)問(wèn)及管理高血壓的理論依據(jù)時(shí)答案各異，有的甚至根本不知道。2009年12月原衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局、國(guó)家心血管病中心和中國(guó)高血壓聯(lián)盟共同制定了基層版的《中國(guó)高血壓防治指南》正式，是我國(guó)及時(shí)部面向基層的部級(jí)實(shí)用性高血壓防治指南，也是基層醫(yī)生培訓(xùn)的統(tǒng)一教材，我國(guó)先后制定了1999年版、2005年版和2010年版《中國(guó)高血壓防治指南》，但研究表明這些指南在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師中的掌握和應(yīng)用情況一直不理想。而2009年基層板的《中國(guó)高血壓防治指南》簡(jiǎn)明扼要，強(qiáng)調(diào)實(shí)用性和可操作性，更易為廣大基層醫(yī)生掌握和應(yīng)用。以往國(guó)內(nèi)的臨床和相關(guān)研究多選用140/90mmHg作為控制達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)基層指南，不同高血壓人群的血壓達(dá)標(biāo)應(yīng)有所區(qū)別，從而實(shí)現(xiàn)真正意義上的血壓達(dá)標(biāo)獲益。因此，全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)在進(jìn)行社區(qū)高血壓管理前技術(shù)培訓(xùn)均應(yīng)該以此基層版指南為理論和操作依據(jù)，高血壓的社區(qū)管理是區(qū)域化管理，區(qū)域范圍內(nèi)全科醫(yī)師實(shí)施高血壓管理的適宜性操作技術(shù)的理論依據(jù)上也應(yīng)當(dāng)是統(tǒng)一的，便于客觀評(píng)價(jià)管理效果。

2高血壓患者的發(fā)現(xiàn)和血壓的測(cè)量

隨著我國(guó)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的逐步建立，各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都在積極開(kāi)展慢病管理等基本公共衛(wèi)生服務(wù)，特別是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)施行的首診測(cè)血壓、為轄區(qū)居民建立居民健康檔案，為診斷和發(fā)現(xiàn)高血壓患者提供了制度保障，另外、患者在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨機(jī)就診、單位組織的員工年度體檢也是發(fā)現(xiàn)高血壓患者的重要途徑之一。患者的檢出需特別注意在未服抗高血壓藥物的情況下，經(jīng)過(guò)至少3次不同日血壓測(cè)量，均達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷為高血壓患者。2005年初，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)了“人和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物血壓測(cè)量的建議”，該建議再次肯定了水銀汞柱血壓計(jì)、袖帶聽(tīng)診法是目前間接血壓測(cè)量法的“金標(biāo)準(zhǔn)”，該法雖有100余年的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，然而建議明確指出：血壓測(cè)量是執(zhí)行的“最不”的測(cè)量之一，故全科醫(yī)師在發(fā)現(xiàn)和檢出新患者時(shí)一定要嚴(yán)格按照技術(shù)規(guī)范操作，獲取血壓值，研究顯示，如果高血壓診斷中收縮壓從140mmHg調(diào)高至141mmHg，將使患病率由25.9%降至13.3%，可見(jiàn)血壓值的獲取與否，哪怕是1mmHg都將極大影響高血壓的患病率和診斷分級(jí)，同時(shí)也影響了高血壓患者治療決策和療效判定。因此全科醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高血壓的測(cè)量和記錄的質(zhì)控意識(shí)，指式或腕式血壓計(jì)可能不，應(yīng)避免使用，建議使用水銀汞柱血壓計(jì)，并注意定期監(jiān)測(cè)和更換老舊的血壓計(jì)，對(duì)肥胖的測(cè)量對(duì)象使用加寬加長(zhǎng)袖帶血壓計(jì)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到為血壓計(jì)配備多種規(guī)格的袖帶的緊迫性，以盡量減少袖帶規(guī)格不當(dāng)帶來(lái)的血壓測(cè)值誤差，記錄血壓值時(shí)盡可能避免血壓值尾數(shù)偏好的發(fā)生，鼓勵(lì)動(dòng)態(tài)測(cè)壓和家庭自測(cè)血壓，減少白大衣高血壓被納入慢病管理。篩查中對(duì)疑似繼發(fā)性高血壓患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)院進(jìn)一步明確診斷。

3高血壓患者的社區(qū)群組干預(yù)

高血壓的社區(qū)管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期而系統(tǒng)的工作。傳統(tǒng)的高血壓三級(jí)管理模式存在臨床與預(yù)防分離，管理不連續(xù)，患者缺乏主動(dòng)性，未能充分利用社區(qū)資源，使得高血壓的管理效果受到嚴(yán)重影響。2009年我國(guó)實(shí)施城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生逐步均等化服務(wù)項(xiàng)目，高血壓是該項(xiàng)目中重點(diǎn)管理的慢性病之一，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已不局限于六位一體的工作職能，各地相繼開(kāi)展了形式多樣的高血壓社區(qū)綜合管理模式，國(guó)內(nèi)外實(shí)踐表明，在社區(qū)進(jìn)行規(guī)范化管理能夠顯著改善高血壓的控制情況，降低高血壓引起的心腦血管疾病的發(fā)生率和死亡率。組建全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行群組干預(yù)管理以及實(shí)行家庭醫(yī)師簽約制服務(wù)是目前有益的探索和實(shí)踐，是一種集高血壓診療與管理、群體健康教育和個(gè)體化治療為一體的新模式，是對(duì)傳統(tǒng)的臨床藥理學(xué)、護(hù)理、公共衛(wèi)生等條線分塊式的工作模式的梳理和整合，有利于同一管理小組成員就高血壓管理中遇到的問(wèn)題進(jìn)行溝通交流和學(xué)習(xí)，相互支撐，群組干預(yù)管理也強(qiáng)調(diào)了患者的主體意識(shí)，通過(guò)注重以技能培訓(xùn)為主的健康教育和行為指導(dǎo)，使患者積極地參與對(duì)自身疾病的管理，使高血壓管理由被動(dòng)變主動(dòng)，進(jìn)而提高參與者的自我效能。更能體現(xiàn)效率和效益優(yōu)先。同時(shí)這種群體健康教育和個(gè)體隨訪管理相結(jié)合的綜合干預(yù)模式大大提高了高血壓患者的健康教育效果和依從性。為了提高高血壓管理的控制率，美國(guó)的慢病保健模式不斷發(fā)展和完善，目前美國(guó)高血壓控制率已達(dá)50%，美國(guó)的管理群組由家庭醫(yī)生、護(hù)士、臨床藥師或其他保健人員組成。我國(guó)慢病管理群組大多由全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師及全科醫(yī)師助理(社區(qū)義務(wù)社工)組成全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，實(shí)行網(wǎng)格化管理。因此，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和患者都是社區(qū)高血壓管理的主體，全科醫(yī)生在管理高血壓患者過(guò)程中要充分調(diào)動(dòng)高血壓患者及其家庭成員的主動(dòng)性和積極性，才能更好地提高依從性，利于管理和干預(yù)，管理才能更有效率和效果。但目前我國(guó)各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不均衡，相當(dāng)?shù)霓r(nóng)村社區(qū)高血壓等慢病管理仍有村醫(yī)承擔(dān)，如何彌合城鄉(xiāng)高血壓管理中的短板，進(jìn)一步擴(kuò)大干預(yù)范圍，整合資源，形成新型更富成效的管理模式的長(zhǎng)效機(jī)制仍是進(jìn)一步研究和探索的方向。

4高血壓患者的社區(qū)治療

就我國(guó)高血壓防治現(xiàn)狀而言，90%的高血壓患者在基層就診，有些衛(wèi)生行政部門(mén)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)制定了對(duì)高血壓實(shí)施規(guī)范化管理的標(biāo)準(zhǔn)，并提出了高血壓的管理率、控制率的相關(guān)指標(biāo)，而社區(qū)醫(yī)生在實(shí)際管理過(guò)程中也存在一些問(wèn)題，比如急于達(dá)標(biāo)凸顯出的不合理用藥、降壓過(guò)急過(guò)快、短期不達(dá)標(biāo)盲目轉(zhuǎn)診等問(wèn)題。應(yīng)從循證醫(yī)學(xué)角度出發(fā)、較大限度地減少或避免由于過(guò)度治療或治療不足引發(fā)的心腦腎等血管事件、讓高血壓患者較大受益而非一味盲從達(dá)標(biāo)率，是全科醫(yī)師在指導(dǎo)高血壓患者合理用藥的根本出發(fā)點(diǎn)。對(duì)確診的高血壓患者納入慢病管理系統(tǒng)，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定個(gè)體化的綜合干預(yù)方案并進(jìn)行系統(tǒng)化的管理。全科醫(yī)師要注意到：在藥物干預(yù)過(guò)程中，無(wú)論那一種類型的高血壓，無(wú)論用什么藥物降低血壓，低鹽飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，控制體重等改變生活方式都是有效治療的基礎(chǔ)和根本。研究顯示，若膳食鈉平均減少77mmol/d可使收縮壓下降1.9mmHg(1mmHg=0.133kPa)、舒張壓下降1.1mmHg，長(zhǎng)期限制食鹽攝入，可使高血壓腦卒中死亡下降14%、冠心病死亡下降9%，使血壓正常的患者分別下降6%、4%，說(shuō)服管理對(duì)象日控制食鹽量在6g以下(普通啤酒瓶蓋去掉膠墊后，1平蓋的食鹽量約是6g)。通過(guò)運(yùn)動(dòng)和科學(xué)飲食控制體重，力求將體重指數(shù)(MBI)控制在24kg/m2以下，體重每增加10%收縮壓將增加6.5mmHg，血壓和體重指數(shù)直接相關(guān)，體重每減輕1kg，收縮壓可降低1.0~2.4mmHg。鼓勵(lì)高血壓患者進(jìn)行并堅(jiān)持體力運(yùn)動(dòng)，體力活動(dòng)自然、易行、成本低，已成為控制高血壓的有效措施之一，早在1933年，就有人注意到經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者的靜息血壓低于不經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者，收縮壓約低3mmHg，以后證實(shí)，在中度和臨界性高血壓患者，體力活動(dòng)科室收縮壓和舒張壓分別降低6~7mmHg，由此可見(jiàn)高血壓患者藥的非藥物干預(yù)有非常重要的意義。上述高血壓相關(guān)危險(xiǎn)因子調(diào)節(jié)，高血壓基層實(shí)用規(guī)范和高血壓基層版指南都做出了明確描述，是很好的參照，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)更要對(duì)不同年齡段、受教育程度、職業(yè)特點(diǎn)、生活環(huán)境不同的高血壓患者實(shí)施門(mén)診、隨訪時(shí)的或群組的有針對(duì)性的健康教育，實(shí)現(xiàn)有效地知信行相統(tǒng)一。對(duì)于非藥物干預(yù)不能達(dá)標(biāo)的高血壓患者，要本著小劑量開(kāi)始、優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑、聯(lián)合及個(gè)體化的原則指導(dǎo)患者用藥。選擇藥物干預(yù)要綜合考慮患者全身及其他情況，比如與患者在服治療其他病癥藥物之間互相作用，長(zhǎng)期用藥可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)；特別應(yīng)當(dāng)注意到有些患者同時(shí)服用的非常規(guī)降壓藥物的降壓作用，比如他汀類貝特類調(diào)酯藥、硝酸酯類等；針對(duì)單純收縮期高血壓(ISH)二氫吡啶類鈣拮抗劑是藥物之一，與硝酸酯類合用可進(jìn)一步降低收縮壓(SBP)而不降低舒張壓(DBP)，而單純舒張期高血壓(IDH)多見(jiàn)于年輕肥胖高血壓患者，應(yīng)選擇直接擴(kuò)張外周血管的二氫吡啶類鈣離子拮抗劑(CCB)、α受體阻滯劑，除非心率快者一般不選擇增加外周阻力的β受體阻滯劑；老齡高血壓患者應(yīng)考慮藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和該藥能否改善其預(yù)后及減少心血管事件的發(fā)生，利尿劑和ACEI均符合合理選擇的要求，筆者工作中注意到，有些高齡記憶力差或者自理能力不足的高血壓患者藥物治療過(guò)程中有重復(fù)或漏服抗高血壓藥的風(fēng)險(xiǎn)，選擇長(zhǎng)效控釋藥物劑型、固定時(shí)間點(diǎn)服藥以及取得監(jiān)護(hù)人配合是切實(shí)可行的；在治療高血壓患者的同時(shí)要重視那些血壓達(dá)標(biāo)但脈壓增寬的人群，在正常血壓和高血壓患者中，寬脈是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子；對(duì)于2級(jí)及以上的高血壓、高于目標(biāo)血壓20/10mmHg并伴多種危險(xiǎn)因素的高危人群，為了達(dá)到目標(biāo)血壓水平，許多高血壓患者需要2種及2種以上的抗高血壓藥物，聯(lián)合用藥已成為降壓治療的基本方法；在高血壓的隨訪和治療過(guò)程中，全科醫(yī)生還應(yīng)當(dāng)警惕那些血壓明顯升高且有癥狀的患者，極有可能為高血壓急癥，要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)及時(shí)安排轉(zhuǎn)診，若發(fā)現(xiàn)降壓后腎功能惡化者要考慮腎動(dòng)脈狹窄的可能，高血壓患者出現(xiàn)胸痛合并無(wú)脈要考慮夾層動(dòng)脈瘤的可能性，高血壓患者合并低鉀血癥除了考慮是否使用利尿劑以外，還要考慮甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、庫(kù)欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)醛固酮增多癥，低鉀血癥是這類疾病的特點(diǎn)也是診斷依據(jù)之一，此外還要留心睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者中有45%合并高血壓且降壓藥物治療效果不佳；對(duì)于初診的高血壓患者合并嚴(yán)重臨床情況活靶器官損壞、妊娠及哺乳期婦女、頸部及腹部有大血管雜音、可能有白大衣高血壓需明確診斷等情況的應(yīng)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，隨訪患者中規(guī)律藥物治療2~3個(gè)月，降壓效果不好、血壓平穩(wěn)后再度波動(dòng)且難以控制、出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床癥狀或靶器官損壞、出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，對(duì)于高血壓急癥或高血壓合并急危重癥的患者應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)邊做緊急處理邊聯(lián)系轉(zhuǎn)診。

5關(guān)注社區(qū)失訪漏管的高血壓患者

由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)、政治體制改革的不斷深化以及近幾年來(lái)城市化進(jìn)程快速發(fā)展，流動(dòng)人口高血壓管理問(wèn)題越來(lái)越成為突出問(wèn)題。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的2010年全國(guó)第六次人口普查數(shù)據(jù)1號(hào)公報(bào)指出：居住地與戶口登記地所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道不一致且離開(kāi)戶口登記地半年以上的人口為2.6億人，其中市轄區(qū)內(nèi)人戶分離的人口接近0.4億人。這部分人口多以青壯年短期居住為主，居留顯著特征之一就是人員流動(dòng)性大，且管理并未真正納入政府行為的管理軌道，國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金也是按照居住地戶籍人口數(shù)補(bǔ)助，加上現(xiàn)階段居民醫(yī)保異地結(jié)算渠道仍不通暢，各地居民健康檔案信息系統(tǒng)仍不能互聯(lián)互通，居民健康檔案編號(hào)如同個(gè)人身份證編碼，具有性，不可異地重復(fù)新建等，這部分人群中的高血壓患者成為高血壓管理失訪或漏管最主要因素之一，還有不乏因疑慮基層衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)能力而拒絕全科醫(yī)生者、特殊職業(yè)群體如船民等也是社區(qū)高血壓漏管或失訪的關(guān)鍵因素。因此全科醫(yī)生更要本著高度重視的職業(yè)責(zé)任感，關(guān)注這些失訪或漏管的高血壓患者，如何做到失訪不失管，是各級(jí)各部門(mén)值得關(guān)注的問(wèn)題，全科醫(yī)生要將此作為問(wèn)題積極向上級(jí)主管部門(mén)反映并爭(zhēng)取相關(guān)政策的支持，以及盡快實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)的互聯(lián)互通。利用盡可能的通訊方式交代流出的高血壓患者如何異地管理血壓，對(duì)于同區(qū)域內(nèi)流動(dòng)的高血壓患者要積極做好慢病檔案的遷出、遷入交接。按要求管理好外來(lái)人口的高血壓患者也是全科醫(yī)生義不容辭的責(zé)任。

6管理好高血壓，全科醫(yī)生要加強(qiáng)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)

我國(guó)全科醫(yī)生的培養(yǎng)工作起步較晚，目前合格的全科醫(yī)生數(shù)量極少。就慢病管理而言，高血壓發(fā)病隱匿、危險(xiǎn)因素復(fù)雜多變、病程遷延和需終身綜合干預(yù)等特點(diǎn)決定其防治必須以基層為陣地、以社區(qū)醫(yī)生為“主力軍”，而目前社區(qū)醫(yī)生隊(duì)伍總體業(yè)務(wù)素質(zhì)不高、技術(shù)水平偏低、慢病防治知識(shí)和實(shí)際診治能力存在不足，研究發(fā)現(xiàn)，僅有不到1/3的社區(qū)醫(yī)生知曉高血壓的危險(xiǎn)因素和高血壓分級(jí)，僅有27.4%的社區(qū)醫(yī)生能對(duì)高血壓患者規(guī)范應(yīng)用降壓藥治療，尤其令人堪憂的是超過(guò)50%的社區(qū)醫(yī)生不清楚5類常用降壓藥的主要不良反應(yīng)，相當(dāng)?shù)幕鶎俞t(yī)生還不清楚兒童等特殊人群的高血壓特點(diǎn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)，這樣的現(xiàn)狀無(wú)疑會(huì)嚴(yán)重影響基層高血壓規(guī)范管理，也會(huì)制約高血壓患者主動(dòng)配合干預(yù)的依從性。可喜的是，近幾年來(lái)國(guó)家出臺(tái)了針對(duì)農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生培訓(xùn)計(jì)劃并正在付諸實(shí)施，有些省份制定了二級(jí)及以上專家定期對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等相關(guān)政策，有的地區(qū)利用現(xiàn)代化信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院專家的優(yōu)勢(shì)，實(shí)施專家對(duì)社區(qū)醫(yī)生的長(zhǎng)期跟蹤指導(dǎo)。因此全科醫(yī)生要緊抓契機(jī)不斷加強(qiáng)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，還可以充分利用專業(yè)期刊、學(xué)術(shù)會(huì)議、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等其他多種途徑獲取更多的適宜的專業(yè)技術(shù)和醫(yī)學(xué)進(jìn)展，花費(fèi)更多的精力學(xué)習(xí)新技術(shù)新方法，熟練掌握血壓測(cè)量技巧、高危人群的識(shí)別、心血管危險(xiǎn)因素綜合防治能力，掌握老年人和兒童等特殊人群的高血壓特點(diǎn)，更有利于全科醫(yī)生對(duì)處于各生命周期的人群提供規(guī)范的連續(xù)性的健康照顧，以更加適應(yīng)社區(qū)居民的健康需求。全科醫(yī)生還要看到，凡是深受社區(qū)居民喜歡的，往往就是那些具備一個(gè)醫(yī)生的基本能力，人品好、情商高、有愛(ài)心和責(zé)任心、具有奉獻(xiàn)精神的全科醫(yī)師，而不一定是醫(yī)術(shù)高超的專家。醫(yī)術(shù)高超的專家在大醫(yī)院具有不可替代的作用，全科醫(yī)生在社區(qū)也有不可替代的作用，是一個(gè)分工協(xié)作的服務(wù)體系。全科醫(yī)生只有在不斷工作、學(xué)習(xí)、實(shí)踐的過(guò)程中才能把自己磨練成有理想、有追求的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，反之社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)是很難成功的，高血壓的社區(qū)管理也就很難取得顯著成效。

作者：屈超 單位：阜陽(yáng)市穎東區(qū)向陽(yáng)辦事處東平社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

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一、我國(guó)全科醫(yī)生制度構(gòu)建的現(xiàn)狀與功能分析

（一）我國(guó)全科醫(yī)生制度構(gòu)建的現(xiàn)狀

我國(guó)于上世紀(jì)80年代引進(jìn)了全科醫(yī)生理念并逐步獲得了醫(yī)療衛(wèi)生界的廣泛認(rèn)同，政府也在積極推行全科醫(yī)生制度并將其作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)。《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）標(biāo)志著我國(guó)“新醫(yī)改”的序幕正式拉開(kāi)。《意見(jiàn)》提出了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)，即建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并指出要完善合理分級(jí)診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系。基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要大量的、以全科醫(yī)生為主體的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員，因此《意見(jiàn)》指出，要建立可持續(xù)發(fā)展人才保障機(jī)制，完善全科醫(yī)師任職資格制度，加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)教育。全科醫(yī)生是分級(jí)診療模式得以建構(gòu)的制度基礎(chǔ)，完善的全科醫(yī)生制度將為全民提供的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)。如何構(gòu)建全科醫(yī)生制度體系，從目前來(lái)看，我國(guó)仍采取慣常的做法，即通過(guò)政府頒布大量的政策性文件來(lái)推行該制度。如國(guó)務(wù)院于2011年頒布的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2011〕23號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》），其進(jìn)一步明確了全科醫(yī)生在分級(jí)診療中的核心地位。《指導(dǎo)意見(jiàn)》從政策層面就全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)思想、基本原則、總體目標(biāo)、培養(yǎng)制度、執(zhí)業(yè)方式、激勵(lì)機(jī)制和保障措施等作了總結(jié)和部署，但對(duì)于全科醫(yī)生制度中的許多具體問(wèn)題并未給出明確答案，而是授權(quán)各部委和地方省級(jí)政府根據(jù)《指導(dǎo)意見(jiàn)》精神作出具體規(guī)定。由此說(shuō)明，《指導(dǎo)意見(jiàn)》是建立全科醫(yī)生制度的總動(dòng)員和宣誓詞，其本身并未就如何建立全科醫(yī)生制度給出規(guī)范性制度建議。對(duì)此，各部委聯(lián)合頒布了政策性文件，如《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》、《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)》、《助理全科醫(yī)生培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)實(shí)施意見(jiàn)（試行）》、《中醫(yī)類別全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政主管部門(mén)頒布了《關(guān)于開(kāi)展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)（試行）》。各省級(jí)人民政府為貫徹國(guó)務(wù)院和各部委政策性文件精神也頒布了政策落實(shí)性文件，如《北京市中醫(yī)類別全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《河北省人民政府關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的實(shí)施意見(jiàn)》、《重慶市人民政府關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的實(shí)施意見(jiàn)》、《山東省人民政府關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的實(shí)施意見(jiàn)》等。一些地方政府為貫徹省政府的“實(shí)施意見(jiàn)”也頒布了相應(yīng)的具體“實(shí)施意見(jiàn)”，如《廣州市人民政府關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的實(shí)施意見(jiàn)》、《滁州市人民政府關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的實(shí)施意見(jiàn)》、《承德市人民政府關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的實(shí)施意見(jiàn)》等。上述政策性文件說(shuō)明，我國(guó)全科醫(yī)生制度的制定者是政府，政府通過(guò)政策性文件“從上到下”推行全科醫(yī)生制度，這是典型的“政策推進(jìn)型”制度構(gòu)建模式。眾所周知，公共政策是政府為實(shí)現(xiàn)公共利益和公共目標(biāo)的法制體系之外的決定和行動(dòng)策略。因此，目前建立我國(guó)全科醫(yī)生制度的公共政策還處于法制的外圍。

（二）全科醫(yī)生制度之公共政策的功能分析

不可否認(rèn)，通過(guò)政策性文件推行全科醫(yī)生制度在我國(guó)目前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)程中具有一定的優(yōu)越性。其一，我國(guó)全科醫(yī)生制度還處在嘗試階段，政策本身具有一定的靈活性。盡管全科醫(yī)生理念已經(jīng)引入我國(guó)20余年，但制度層面的建設(shè)仍然處于探索階段，既需要借鑒世界各國(guó)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，又需要根據(jù)我國(guó)實(shí)際國(guó)情探索制度細(xì)微層面的設(shè)計(jì)。政策富于靈活性，對(duì)地方政府實(shí)施該制度僅具有宏觀指導(dǎo)作用，地方政府根據(jù)文件精神和本地實(shí)際再制定具體的實(shí)施意見(jiàn)，也符合具體問(wèn)題具體分析的哲學(xué)原理。其二，全科醫(yī)生制度之公共政策為將該制度真正貫徹到基層提供了“權(quán)力”基礎(chǔ)。全科醫(yī)生制度的推行，其首要職責(zé)在于政府。政府制定符合社會(huì)可行性和組織可行性的公共政策來(lái)履行自身職責(zé)，也是政府行使國(guó)家權(quán)力的一種方式。全科醫(yī)生制度為全民提供的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，需要對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行大幅度改革。例如：將大醫(yī)院的品質(zhì)醫(yī)療資源進(jìn)行“下沉”式調(diào)整，建立大量的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，培養(yǎng)大量合格的全科醫(yī)生以及建立科學(xué)、合理的全科醫(yī)生激勵(lì)和約束機(jī)制等。換言之，只有依靠政府權(quán)力才能將該制度推行到基層，也只有政府才能有效調(diào)動(dòng)各方面資源，從而高效和快速地構(gòu)建此制度。全科醫(yī)生制度的政策推進(jìn)型策略與我國(guó)立法者的立法思維有關(guān)。改革開(kāi)放以來(lái)，立法總是滯后于改革實(shí)踐，“先改革后立法”已成為改革與立法關(guān)系的主要思路。也正是在這種“慣行”的立法思路指導(dǎo)下，全科醫(yī)生制度作為我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要人力資源制度仍然依靠政策性文件向前推進(jìn)，而沒(méi)有選擇通過(guò)立法方式來(lái)建構(gòu)此制度。

二、全科醫(yī)生制度之公共政策的法制評(píng)說(shuō)

（一）公共政策不具有法的規(guī)范性

法作為事實(shí)規(guī)律性之集合，是人按照規(guī)范去行動(dòng)而已然實(shí)現(xiàn)的活的秩序。規(guī)范性是法的核心特征，法的規(guī)范性向人們提出了明確的行動(dòng)規(guī)范和指引，告訴人們應(yīng)該做什么、可以做什么、禁止做什么。法的規(guī)范性的內(nèi)容是當(dāng)事人之間乃至當(dāng)事人與國(guó)家之間的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系，權(quán)利是法律保護(hù)的合法利益和自由，義務(wù)是為實(shí)現(xiàn)權(quán)利人之權(quán)利而由法律所規(guī)定的負(fù)擔(dān)和不利，通過(guò)權(quán)利和義務(wù)來(lái)規(guī)范當(dāng)事人之間的法律關(guān)系，從而形成規(guī)范性的人際關(guān)系。規(guī)范性還意味著法不是針對(duì)一個(gè)人、一件事而立的，而是針對(duì)一類人、一類事而立并具有反復(fù)適用性。而以黨和政府文件為主體的公共政策則不具有規(guī)范性。例如《指導(dǎo)意見(jiàn)》是目前建立全科醫(yī)生制度的核心政策文件，該文件關(guān)于“充分認(rèn)識(shí)建立全科醫(yī)生制度的重要性和必要性”，“建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)思想、基本原則和總體目標(biāo)”部分僅為政策的一種集中的政治宣誓，表明國(guó)家將要建立全科醫(yī)生這樣一種制度體系，不具有法的規(guī)范性和約束性。再比如：全科醫(yī)生培養(yǎng)模式的構(gòu)建在該文件中表述為“5＋3”模式，即先接受5年的臨床醫(yī)學(xué)（含中醫(yī)學(xué)）本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。事實(shí)上，這種培養(yǎng)模式在目前推廣起來(lái)還有一定的難度，因此，筆者建議，在過(guò)渡期內(nèi)，3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)可以采用“畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)”和“臨床醫(yī)學(xué)研究生教育”兩種方式。由此可知，“5＋3”模式僅為“標(biāo)桿”，是未來(lái)培養(yǎng)全科醫(yī)生的運(yùn)作模式，但現(xiàn)在還不適宜。另外，作為替補(bǔ)的兩種培養(yǎng)方式并未到達(dá)規(guī)范層面，適用的具體方式由各省（區(qū)、市）確定。與此類似的還包括全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)方式、激勵(lì)機(jī)制和相關(guān)保障措施等。集中的政治宣誓表明了國(guó)家建立全科醫(yī)生制度的明確態(tài)度和構(gòu)建思路，政策的“精神”通過(guò)該文件予以承載并按照行政層級(jí)逐級(jí)傳達(dá)，具體如何領(lǐng)悟政策精神和要求即落實(shí)問(wèn)題，則取決于各省（區(qū)、市）。宣誓性有余而規(guī)范性缺失，必將使全科醫(yī)生制度的落實(shí)大打折扣。

（二）公共政策缺乏法制調(diào)整公共政策處

在法制的外圍，法律對(duì)于公共政策之間的矛盾、沖突甚至違反“法治”精神無(wú)法予以調(diào)整。公共政策之間的矛盾與沖突只能依靠行政機(jī)關(guān)通過(guò)行政權(quán)力予以管控。全科醫(yī)生制度的公共政策并非行政機(jī)關(guān)的抽象行政行為，亦非具體行政行為，其本身并不直接觸及不確定的多數(shù)人的利益或者確定的某些人的利益，僅為行政機(jī)關(guān)內(nèi)部行政事務(wù)的指導(dǎo)性文件，行政法律無(wú)法對(duì)其進(jìn)行合法性審查。此外，全科醫(yī)生制度之公共政策中的某些提法與現(xiàn)行法律仍存在不一致的地方，其合法性還有待研究。例如《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確指出，取得執(zhí)業(yè)資格的全科醫(yī)生一般注冊(cè)1個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，也可以根據(jù)需要多點(diǎn)注冊(cè)執(zhí)業(yè)。多點(diǎn)注冊(cè)執(zhí)業(yè)是否可行，從《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定來(lái)看存在一定難度。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第13條規(guī)定，取得醫(yī)師資格的，可以向所在地縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)注冊(cè)。但問(wèn)題是我國(guó)的衛(wèi)生行政部門(mén)均依照行政層級(jí)而設(shè)立，不同行政層級(jí)的衛(wèi)生行政部門(mén)管轄的行政區(qū)域范圍不同，在一個(gè)地方的衛(wèi)生行政部門(mén)注冊(cè)為執(zhí)業(yè)醫(yī)師，則該執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍只能是該衛(wèi)生行政部門(mén)管轄的區(qū)域范圍，不可能“跨越”到其他行政區(qū)域。因此，在注冊(cè)時(shí)填寫(xiě)的注冊(cè)地點(diǎn)只能是該行政區(qū)域的行政名稱，不可能是其他的行政名稱。那么，換一種思路，在一個(gè)地方注冊(cè)為執(zhí)業(yè)醫(yī)師并領(lǐng)取執(zhí)業(yè)證后，再去另一個(gè)地方注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，這種做法具有可行性嗎？顯然沒(méi)有。因?yàn)閳?zhí)業(yè)證書(shū)管理制度是全國(guó)性的，也是統(tǒng)一的。從“新醫(yī)改”多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)踐來(lái)看，情況也不容樂(lè)觀。因此，通過(guò)對(duì)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相關(guān)法條的解釋可以發(fā)現(xiàn)，至少?gòu)哪壳皝?lái)看，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在法律層面上存在障礙。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的案例表明，當(dāng)全科醫(yī)生制度的某些內(nèi)容與現(xiàn)行法律發(fā)生沖突時(shí)，既無(wú)法對(duì)政策進(jìn)行合法性審查，又必須維護(hù)法律的性，由此政策與法律之間內(nèi)在的緊張關(guān)系就非常現(xiàn)實(shí)地?cái)[在我們面前。筆者認(rèn)為，解決的路徑只有一個(gè)，就是將全科醫(yī)生制度之公共政策法制化。

（三）公共政策的半公開(kāi)性

弱化了有關(guān)公眾健康權(quán)保障的內(nèi)容公共政策是國(guó)務(wù)院、各部委以及地方人民政府在日常行政管理過(guò)程中頒布的具有指導(dǎo)意義的內(nèi)部文件，不一定對(duì)外公示，有些內(nèi)部機(jī)密政策性文件只能在行政機(jī)關(guān)內(nèi)部傳閱。盡管公共政策的目標(biāo)在于公共利益的實(shí)現(xiàn)，關(guān)乎所有社會(huì)成員之利益，全科醫(yī)生制度之公共政策性文件，國(guó)家層面上的政策性文件基本在官方網(wǎng)站上公示，但地方層面的落實(shí)性政策文件是否公示則不統(tǒng)一。落實(shí)性政策文件的公示至關(guān)重要，地方行政機(jī)關(guān)是否違反政策而不作為，是否違反政策而亂作為，只有加強(qiáng)公眾監(jiān)督才能促進(jìn)行政機(jī)關(guān)高效行政，然而，公共政策不公示將使這一切失去可能性。此外，從已經(jīng)公示的全科醫(yī)生制度之公共政策來(lái)看，全科醫(yī)生制度除了全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式、執(zhí)業(yè)方式、激勵(lì)機(jī)制和保障措施外，極少涉及公眾健康權(quán)保障的內(nèi)容。健康權(quán)包括人權(quán)意義上的健康權(quán)和一般意義上的健康權(quán)，前者涉及國(guó)家向公眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的義務(wù)，后者涉及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量、可及性與救濟(jì)等。在國(guó)家向公眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的過(guò)程中，公眾健康權(quán)如何保障將是值得關(guān)注的議題。全科醫(yī)生制度帶有濃厚的行政色彩，片面強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)生制度的構(gòu)建而忽視全科醫(yī)生與公眾的基本權(quán)利保障，勢(shì)必會(huì)影響該制度的實(shí)際功效。

（四）公共政策缺少法的性和效率諸

如公共政策等由非立法機(jī)關(guān)制定、不能運(yùn)用國(guó)家強(qiáng)制力保障實(shí)施的規(guī)范，通常被稱為“軟法”。與“軟法”對(duì)應(yīng)的自然是立法機(jī)關(guān)制定的、能夠依靠國(guó)家強(qiáng)制力保障實(shí)施的“硬法”，兩者的區(qū)別在于能否依靠國(guó)家強(qiáng)制力來(lái)保障其實(shí)施。由于國(guó)家政策等“軟法”不具備法律的實(shí)施、制裁和救濟(jì)機(jī)制，因而這類“軟法”在實(shí)際運(yùn)作中缺乏性。上文已述及，我國(guó)全科醫(yī)生制度的構(gòu)建是通過(guò)國(guó)務(wù)院及各部委的政策性文件下達(dá)到地方的，省級(jí)政府是構(gòu)建全科醫(yī)生制度的主體，而具體落實(shí)國(guó)務(wù)院及各部委政策性文件精神的權(quán)力又取決于省級(jí)政府。結(jié)果就演變?yōu)槭〖?jí)政府制定落實(shí)國(guó)務(wù)院及各部委政策精神的“實(shí)施意見(jiàn)”，同時(shí)自身也是具體實(shí)施構(gòu)建全科醫(yī)生制度的主體，各省都有貫徹國(guó)務(wù)院及各部委政策精神的權(quán)力和義務(wù)，因此，各省的“實(shí)施意見(jiàn)”不相同，都具有地方特色。另外，各省的“實(shí)施意見(jiàn)”出臺(tái)先后時(shí)間也不一致，有些省會(huì)城市還有貫徹省政府“實(shí)施意見(jiàn)”的具體“實(shí)施意見(jiàn)”，政府層級(jí)越往下則人、財(cái)、物等資源越不足，因此，這種建構(gòu)策略的效率是值得懷疑的。追根溯源可以發(fā)現(xiàn)，國(guó)務(wù)院及各部委沒(méi)有通過(guò)“立法”的形式來(lái)構(gòu)建全科醫(yī)生制度，國(guó)家公共政策不具有法律的性，缺乏有效監(jiān)督、效績(jī)考核與責(zé)任機(jī)制，影響社會(huì)公平。筆者認(rèn)為，宣誓性、號(hào)召性和鼓勵(lì)性等政治意識(shí)形態(tài)內(nèi)容可以通過(guò)國(guó)家政策予以傳達(dá)，沒(méi)有必要立法；但某種具體制度則不宜通過(guò)國(guó)家政策這種“軟法”形式來(lái)構(gòu)建，因?yàn)槿狈π詴?huì)使制度在構(gòu)建過(guò)程中就“發(fā)育不良”，進(jìn)而影響制度實(shí)施的實(shí)效。

三、全科醫(yī)生制度構(gòu)建的模式選擇

政策化抑或法制化通過(guò)上文分析我們發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生制度之公共政策雖然具有靈活性，但與法制相比，弊端仍十分明顯。而如何選取全科醫(yī)生制度的構(gòu)建模式，也不是“非此即彼”式的單項(xiàng)思維。任何一種已經(jīng)確定要構(gòu)建的制度形式必須要與該國(guó)的基本國(guó)情相適應(yīng)，無(wú)視基本國(guó)情的現(xiàn)實(shí)要求強(qiáng)行以法制的方式推進(jìn)也許會(huì)適得其反。就全科醫(yī)生制度構(gòu)建的實(shí)際情況來(lái)看，該制度的真正建立需要大量的、經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生，而我國(guó)的全科醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足，按照國(guó)務(wù)院設(shè)定的每萬(wàn)名城鎮(zhèn)人口配備2名全科醫(yī)生的目標(biāo)，到2015年我國(guó)全科醫(yī)生總數(shù)應(yīng)達(dá)到18．8萬(wàn)人，而目前具有職業(yè)資格的全科醫(yī)生卻不到1萬(wàn)人，僅為國(guó)際低標(biāo)準(zhǔn)的10％。因此，該制度的真正建立還需要有足夠的全科醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的硬件場(chǎng)所和合格的培訓(xùn)教師，由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，政府重視程度不同，因而各省情況差異較大。另外，該制度的真正建立還需要合理規(guī)劃并新建完善的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、建立科學(xué)合理的全科醫(yī)生薪酬調(diào)整機(jī)制和規(guī)范化的繼續(xù)教育機(jī)制以及健全高效的基本醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)體系等。

四、總結(jié)

總之，全科醫(yī)生制度是一個(gè)較為復(fù)雜的體系性設(shè)計(jì)，需要多方面具體制度予以配合，缺少任何一項(xiàng)具體制度或任何一項(xiàng)具體制度存在瑕疵，公眾渴望得到的、可及性的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)都將成為空中樓閣。因此，現(xiàn)階段全科醫(yī)生制度的公共政策推進(jìn)具有現(xiàn)實(shí)的合理性，但依靠公共政策無(wú)法構(gòu)建該制度，必須在總結(jié)各地有益經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上適時(shí)制定我國(guó)全科醫(yī)生法律制度或者修改并完善現(xiàn)行的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，對(duì)全科醫(yī)生制度的配套性制度措施以行政法規(guī)或部門(mén)規(guī)章形式予以規(guī)范。全科醫(yī)生制度從一個(gè)由文件組成的公共政策體系逐步演變?yōu)橐粋€(gè)由規(guī)范性法律文件構(gòu)成的法制體系，將是該制度最終建立并牢牢扎根于我國(guó)的必然選擇。

作者：李學(xué)成單位：復(fù)旦大學(xué)

全科醫(yī)生論文:全科醫(yī)生臨床醫(yī)學(xué)論文

一、在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開(kāi)設(shè)全科醫(yī)學(xué)方向的必要性

1.老齡化社會(huì)和養(yǎng)老方式的改變需要大量全科醫(yī)生

目前中國(guó)已進(jìn)入了老年型社會(huì)，老齡化已成為社會(huì)問(wèn)題。隨著獨(dú)生子女家庭的增多，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式應(yīng)向社會(huì)養(yǎng)老轉(zhuǎn)變，當(dāng)前社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)服務(wù)都隨著社會(huì)的發(fā)展而發(fā)展，只有滿足老年人對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需要，才能提高老年人的健康狀況和生命質(zhì)量。

2.民眾對(duì)醫(yī)療保健要求提高的需求

隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民群眾對(duì)生活質(zhì)量和醫(yī)療保健的需求日益增加。民眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療、服務(wù)水平的期望值愈來(lái)愈高，同時(shí)也對(duì)從業(yè)人員的素質(zhì)有了較高的要求。全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展,還承擔(dān)起社區(qū)教育的功能，為人們提供健康教育、預(yù)防疾病和保健康復(fù)等具體服務(wù)，可以促進(jìn)社區(qū)整體的發(fā)展。

3.減輕民眾“看病貴、看病難”壓力的需要

在農(nóng)村實(shí)行的新型合作醫(yī)療制度和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，是解決民眾“看病難、看病貴”的主要途徑，讓80%的病人在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)得以解決，要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，主要是為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)培養(yǎng)能擔(dān)當(dāng)起醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)任務(wù)的全科醫(yī)生。鼓勵(lì)大醫(yī)院醫(yī)生向基層醫(yī)院流動(dòng)，吸引病人在基層醫(yī)院社區(qū)門(mén)診就醫(yī)，從而減輕“看病貴、看病難”的社會(huì)壓力。

二、在教學(xué)過(guò)程中實(shí)施的具體措施

1.研究制訂臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)全科醫(yī)生方向人才培養(yǎng)方案

開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)人才需求和崗位能力要求的調(diào)研，聽(tīng)取有關(guān)專家和教師的意見(jiàn)，形成了調(diào)研報(bào)告，為修訂人才培養(yǎng)方案提供參考依據(jù)。在臨床專科學(xué)生中確定全科醫(yī)生方向?qū)W生，組建試點(diǎn)班，采用“前期趨同、后期分流、分段培養(yǎng)”的方法，創(chuàng)新“夯實(shí)基礎(chǔ)、強(qiáng)化能力、注重應(yīng)用、提高素質(zhì)”的“3+2”全科型人才培養(yǎng)模式，在教育的過(guò)程中加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)教育，使之適應(yīng)基層診治常見(jiàn)病、多發(fā)病、雙向轉(zhuǎn)診、預(yù)防保健、衛(wèi)生宣教等工作崗位需求，培養(yǎng)新一代具有全科醫(yī)生素養(yǎng)的臨床醫(yī)學(xué)人才，為后二年進(jìn)入培訓(xùn)基地奠定了基礎(chǔ)，儲(chǔ)備和輸送了人才。

2.構(gòu)建以應(yīng)用能力培養(yǎng)為主線的“平臺(tái)+模塊”課程體系

打破傳統(tǒng)的課程體系，設(shè)立通識(shí)教育課、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課、專業(yè)課和實(shí)踐教學(xué)課四大平臺(tái)，在此基礎(chǔ)上，開(kāi)發(fā)全科醫(yī)生方向課程模塊，將全科醫(yī)學(xué)概論、臨床診療與護(hù)理基本技術(shù)、社區(qū)康復(fù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理、社區(qū)預(yù)防與保健5門(mén)課程融入課程體系中，集醫(yī)療、康復(fù)和公共衛(wèi)生為一體，努力培養(yǎng)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)素養(yǎng)。在教學(xué)內(nèi)容方面以農(nóng)村基層常見(jiàn)病、多發(fā)病為切入點(diǎn)，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)中融入臨床、全科醫(yī)學(xué)的相關(guān)內(nèi)容，早期接觸臨床，刪減部分與基層醫(yī)療實(shí)際需要脫節(jié)或掛鉤不緊密的課程、章節(jié)和內(nèi)容，為學(xué)生的自主學(xué)習(xí)預(yù)留充分的時(shí)間和空間，保障全科醫(yī)生課程的理論講授。

3.加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)，充分利用校內(nèi)、校外兩大實(shí)訓(xùn)平臺(tái)，強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)

校內(nèi)以模擬場(chǎng)景、模擬病房、模擬病人為主，進(jìn)行情景式教學(xué)。校外加強(qiáng)附屬醫(yī)院和6所臨床教學(xué)見(jiàn)習(xí)基地建設(shè)，做到理論聯(lián)系實(shí)際，教、學(xué)、做一體化。在畢業(yè)實(shí)習(xí)期間，安排一個(gè)半月到鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)，在帶教教師的指導(dǎo)下，走村串戶，開(kāi)展衛(wèi)生宣教、計(jì)劃免疫、義診咨詢、健康查體、幫助建立健康檔案等，進(jìn)一步增加學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)和實(shí)踐機(jī)會(huì)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的綜合能力，增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療和大衛(wèi)生觀念。

4.校院合作，共建雙師型教學(xué)團(tuán)隊(duì)

制訂專兼職教師任職標(biāo)準(zhǔn)，由校院共同聘任臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)任課教師，對(duì)聘任的教師實(shí)行雙向培訓(xùn)，每年選派青年教師到臨床及時(shí)線鍛煉，提高他們的實(shí)踐教學(xué)能力，保障專業(yè)教師每四年有半年時(shí)間到醫(yī)院掛職鍛煉，彌補(bǔ)實(shí)踐教學(xué)能力的不足。同時(shí)，學(xué)校定期不定期指派校內(nèi)專家教授到各教學(xué)基地進(jìn)行專題報(bào)告和學(xué)術(shù)講座，提高醫(yī)院教師的理論授課和臨床帶教水平。

5.持續(xù)不斷地對(duì)學(xué)生進(jìn)行職業(yè)素質(zhì)教育

從入學(xué)開(kāi)始就對(duì)大學(xué)生進(jìn)行專業(yè)思想教育，講清楚醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的新趨勢(shì)，臨床醫(yī)學(xué)人才的需求狀況，教育他們審視度勢(shì)，主客觀結(jié)合，主動(dòng)適應(yīng)人才需求變化，到基層去為廣大群眾防病治病。三年內(nèi)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)教育不斷線，在“健康所系、性命相托”醫(yī)學(xué)生誓言的引領(lǐng)下，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生“誠(chéng)信、責(zé)任、堅(jiān)守”的職業(yè)道德信念，促進(jìn)職業(yè)素養(yǎng)的形成，為臨床醫(yī)學(xué)生“下得去、留得住”奠定思想基礎(chǔ)。

三、取得的成效

1.學(xué)生學(xué)習(xí)熱情高漲，全科醫(yī)學(xué)課程成績(jī)優(yōu)良

由于以就業(yè)為導(dǎo)向，學(xué)生學(xué)習(xí)熱情高漲，到課率高，課堂互動(dòng)熱烈，全科醫(yī)學(xué)方向課程考試成績(jī)優(yōu)良，學(xué)生全部通過(guò)畢業(yè)考試。

2.學(xué)生的綜合職業(yè)能力得到極大提升，就業(yè)率高，用人單位滿意

經(jīng)過(guò)實(shí)踐，學(xué)生的綜合職業(yè)能力得到極大提升，2014年畢業(yè)生就業(yè)率為80.87%，其中縣以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就業(yè)的占76.4%，受到用人單位好評(píng)。2014年在共青團(tuán)中央、財(cái)政部開(kāi)展的“西部志愿計(jì)劃”實(shí)施中，我校臨床畢業(yè)生占山東省支援人數(shù)的55%，我校是我省民辦高校榮獲全國(guó)大學(xué)生志愿服務(wù)西部計(jì)劃“等次項(xiàng)目辦”稱號(hào)的高校。

3.促進(jìn)了專業(yè)建設(shè)的發(fā)展

成立了由兄弟院校知名教授、校內(nèi)教師、行業(yè)專家組成的第二屆臨床專業(yè)指導(dǎo)委員會(huì)，有效地指導(dǎo)和督促專業(yè)建設(shè)的開(kāi)展。先后建成了以“人體機(jī)能學(xué)”為代表的省級(jí)精品課程7門(mén)，以“診斷學(xué)”為代表的校級(jí)精品課程14門(mén)；主編和參編省級(jí)以上教材33部，全國(guó)普通高等教育臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)“5+3”教學(xué)改革五年制教材《全科醫(yī)學(xué)概論》定稿會(huì)在我院召開(kāi)，課題組成員劉西常擔(dān)任副主編，專業(yè)建設(shè)的發(fā)展也培育了教師隊(duì)伍的成長(zhǎng)，一大批中青年教師的教學(xué)水平和實(shí)踐能力得到大幅度提升。

4.社會(huì)服務(wù)能力不斷提升

臨床專科學(xué)生大部分在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就業(yè)，相當(dāng)一部分做了全科醫(yī)生，為全科醫(yī)生方向人才培養(yǎng)打通了渠道，為基層群眾服務(wù)的隊(duì)伍中增添了有生力量。積極開(kāi)展職業(yè)技能培訓(xùn)。為執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試提供場(chǎng)地和指導(dǎo)，累計(jì)23場(chǎng)次，受訓(xùn)人員198人；有6名教師參與培訓(xùn)營(yíng)養(yǎng)師、按摩師等計(jì)1000人/天，為淄博市鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生進(jìn)行全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)300人次。大力開(kāi)展衛(wèi)生扶貧。扶持臨沭縣玉山鎮(zhèn)村級(jí)衛(wèi)生室8個(gè)，針對(duì)性地對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，為玉山鎮(zhèn)提供規(guī)劃設(shè)計(jì)，對(duì)村衛(wèi)生室進(jìn)行了改造和完善。

作者：劉純景 徐媛媛 單位：山東萬(wàn)杰醫(yī)學(xué)院

全科醫(yī)生論文:鄉(xiāng)村醫(yī)生全科醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀研究

1方法

本研究通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、團(tuán)體深度訪談、試卷分析等方法收集資料。調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、現(xiàn)有學(xué)歷、現(xiàn)有職稱、工作年限、執(zhí)業(yè)（助理執(zhí)業(yè)）醫(yī)師資格、農(nóng)村常見(jiàn)病的處理和院前急救知識(shí)、全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)內(nèi)容和項(xiàng)目、全科醫(yī)學(xué)教育的需求調(diào)查、全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)的形式、影響鄉(xiāng)村醫(yī)生全科醫(yī)學(xué)教育的原因和阻礙鄉(xiāng)村醫(yī)生全科醫(yī)學(xué)教育的因素等。被調(diào)查者當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)問(wèn)卷，當(dāng)場(chǎng)回收，統(tǒng)計(jì)有效回收率，并對(duì)調(diào)查內(nèi)容進(jìn)行綜合分析。

2結(jié)果

2.1一般情況被調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生共356人，其中男181人（50.84％）、女175人（49.16％），平均工齡18.86年，平均年齡40.56歲。本科27人（7.58％），大專147人（41.29％），中專139人（39.04％），其他（高中或初中）43人（12.08％）。有執(zhí)業(yè)（助理執(zhí)業(yè)）醫(yī)師資格證201人（56.46％），無(wú)執(zhí)業(yè)（助理執(zhí)業(yè)）醫(yī)師資格證155人（43.54％）。中級(jí)職稱37人（10.39％），初級(jí)職稱136人（38.20％），無(wú)職稱183人（51.40％）。

2.2鄉(xiāng)村醫(yī)生全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)項(xiàng)目必要性從表1可以看出大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生能清楚地認(rèn)識(shí)到參加全科醫(yī)學(xué)教育的必要性，接受全科醫(yī)學(xué)教育的態(tài)度是積極的結(jié)果顯示在全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)項(xiàng)目必須性上，認(rèn)為學(xué)歷培訓(xùn)、農(nóng)村常見(jiàn)病、多發(fā)病診斷和治療、執(zhí)業(yè)（助理執(zhí)業(yè)）醫(yī)師考試輔導(dǎo)、常見(jiàn)急病的處理和院前急救知識(shí)、臨床用藥、專題講座、職業(yè)院護(hù)很必要的比例較高，認(rèn)為各項(xiàng)很有必要的為61.52%~91.01%，僅有0~19.10%認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)教育沒(méi)有必要。

2.3鄉(xiāng)村醫(yī)生全科醫(yī)學(xué)教育需求調(diào)查由調(diào)查結(jié)果可見(jiàn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生中贊成短期培訓(xùn)學(xué)習(xí)占73.88%（263人），半脫產(chǎn)學(xué)習(xí)者占12.92%（46人），贊成脫產(chǎn)學(xué)習(xí)和業(yè)余自學(xué)的人數(shù)較少，僅占總?cè)藬?shù)的0.84％（3人）和12.36%（44人）。贊成在高等醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)者占69.38%（247人），在市級(jí)以上醫(yī)院學(xué)習(xí)者占30.62%（109人）。2.4影響鄉(xiāng)村醫(yī)生全科醫(yī)學(xué)教育的原因356人中有217人不同程度存在妨礙因素，139人無(wú)妨礙因素，在存在妨礙因素的人中，結(jié)果顯示無(wú)時(shí)間和精力及缺乏規(guī)范化要求（26人，11.98%）、缺乏適宜全科醫(yī)學(xué)教育形式（86人，39.63%）和醫(yī)務(wù)繁忙（63人，29.03%）是阻礙鄉(xiāng)村醫(yī)生參全科醫(yī)學(xué)教育的主要因素。

3討論

鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)最基礎(chǔ)的環(huán)節(jié)，其職能與全科醫(yī)生十分相似，他們直接擔(dān)負(fù)著我國(guó)億萬(wàn)農(nóng)民的基本醫(yī)療和大部分的農(nóng)村衛(wèi)生保健工作。調(diào)查顯示我校在崗培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生多數(shù)具有中專以上學(xué)歷，大專和本科學(xué)歷較以往培訓(xùn)人員有較大提高，但是相當(dāng)一部分鄉(xiāng)村醫(yī)生沒(méi)有執(zhí)業(yè)（助理執(zhí)業(yè)）醫(yī)師資格證，大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生僅有初級(jí)職稱稱或者沒(méi)有職稱，這表明鄉(xiāng)村醫(yī)生的整體水平較低、工作環(huán)境較分散、難以統(tǒng)一管理，這給全科醫(yī)學(xué)教育集體培訓(xùn)帶來(lái)困難。因此，提高全科醫(yī)生素質(zhì)，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療成功實(shí)行的關(guān)鍵［7］。在調(diào)查研究中我們發(fā)現(xiàn)，我校在崗培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生多數(shù)具有中專以上學(xué)歷，大專和本科學(xué)歷較以往培訓(xùn)人員有較大提高，鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育的范圍也較廣，但培訓(xùn)內(nèi)容和效果不盡如人意。在培訓(xùn)需求方面，認(rèn)為學(xué)歷培訓(xùn)、常見(jiàn)病診治與急救、執(zhí)業(yè)（助理執(zhí)業(yè)）醫(yī)師考試輔導(dǎo)、合理用藥、知識(shí)講座等很必要的比例較高。356名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，約69.38%的學(xué)員希望在高等醫(yī)學(xué)院校院進(jìn)行培訓(xùn)；73.88%的鄉(xiāng)村醫(yī)生更傾向于短期培訓(xùn)。鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行全科教育培訓(xùn)的主要目的是掌握新技能、擴(kuò)展理論新知識(shí)、提高臨床技能，其次是提升學(xué)歷、崗位聘任和職稱晉升需要。由此可見(jiàn)，在設(shè)置鄉(xiāng)村醫(yī)生全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)課程時(shí)，不僅要注重職業(yè)資格和學(xué)歷提高的培訓(xùn)，還要注重新知識(shí)的教育、基本技能和基本理論。調(diào)查顯示，鄉(xiāng)村醫(yī)生的學(xué)歷、職稱水平和職業(yè)資格都較低，而且由于工作環(huán)境較分散，使鄉(xiāng)村醫(yī)生參加全科醫(yī)學(xué)教育的時(shí)間難以統(tǒng)一。因此鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)可以采用以函授和短期培訓(xùn)為主的全科醫(yī)學(xué)教育方式。在鄉(xiāng)村醫(yī)生的全科醫(yī)學(xué)教育中，應(yīng)針對(duì)性不同年齡、不同學(xué)歷的學(xué)員有針對(duì)性地進(jìn)行授課，教學(xué)手段可采用多媒體教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)相結(jié)合的方法，教學(xué)內(nèi)容應(yīng)以實(shí)際應(yīng)用為主，加強(qiáng)臨床實(shí)踐操作的培訓(xùn)，除課堂授課、床旁教學(xué)外，可以采用講座結(jié)合案例討論、以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法、角色扮演、標(biāo)準(zhǔn)化病人等多種方式教學(xué)，以改變?nèi)漆t(yī)生業(yè)務(wù)水平較低、工作熱情不高的現(xiàn)狀［8］。應(yīng)規(guī)范教學(xué)過(guò)程和考核機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的繼續(xù)教育和管理，這對(duì)落實(shí)衛(wèi)生下鄉(xiāng)、推動(dòng)新農(nóng)村建設(shè)及促進(jìn)新型合作醫(yī)療的進(jìn)一步完善意義重大。

作者：常景芝 陳劍 胡靈衛(wèi) 單位：商丘醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院

全科醫(yī)生論文:全科醫(yī)學(xué)及全科醫(yī)生的展望

全科醫(yī)學(xué)作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新生力量隨著時(shí)代的快速發(fā)展而不斷進(jìn)步，特別是在2011年我國(guó)衛(wèi)生部提出的新醫(yī)改方案中提出，將向全國(guó)人民廣泛提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)－全科醫(yī)學(xué)，進(jìn)一步為全科醫(yī)學(xué)在全國(guó)的發(fā)展中奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1全科醫(yī)學(xué)及全科醫(yī)生的概念

全科醫(yī)學(xué)是臨床二級(jí)學(xué)科的綜合性醫(yī)學(xué)學(xué)科專業(yè)，面向社區(qū)與家庭，融合了各學(xué)科的綜合知識(shí)，覆蓋范圍廣，強(qiáng)調(diào)以人為中心，是將個(gè)體與群體健康融為一體的社區(qū)服務(wù)的長(zhǎng)久、整體的維護(hù)。全科醫(yī)生又稱家庭醫(yī)生，是專門(mén)接受過(guò)全科醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的新型醫(yī)生，能提供品質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)有效的一體化的醫(yī)療保健服務(wù)，多方位負(fù)責(zé)管理生命、健康與疾病。

2我國(guó)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷程

在20世紀(jì)80年代后期，我國(guó)正式地提出了全科醫(yī)學(xué)的概念。1989年11月及時(shí)屆國(guó)際全科醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議召開(kāi)并成立了北京全科醫(yī)學(xué)會(huì)，首都醫(yī)科大學(xué)成為首家全科醫(yī)生培訓(xùn)中心，并于2000年7月成為衛(wèi)生部直屬的及時(shí)個(gè)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心，廣泛覆蓋建立了全國(guó)范圍的培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)。與此同時(shí)，各職能部門(mén)協(xié)調(diào)運(yùn)作共同制定了全科醫(yī)生任職資格和晉升條例，至此，我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)步入正規(guī)渠道。總理于2011年6月22日在國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議中提出“建立全科醫(yī)生制度”，會(huì)議要求在2012年使每個(gè)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有合格的全科醫(yī)生。經(jīng)過(guò)幾年的努力，形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民有2～3個(gè)合格的全科醫(yī)生。

3全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)

“以人為中心”是全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)理念，其特點(diǎn)包括以下幾方面：（1）對(duì)病人要進(jìn)行綜合、持續(xù)并具有個(gè)體化的照顧，較大化的協(xié)調(diào)、利用一切有利于病人康復(fù)的資源。（2）強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)并處理疾患；強(qiáng)調(diào)預(yù)防疾病和維持健康。（3）增強(qiáng)全科醫(yī)生的責(zé)任感，加強(qiáng)對(duì)被服務(wù)者的長(zhǎng)期照顧。由此可見(jiàn)，全科醫(yī)生必須具備綜合性的知識(shí)，包括醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)以外的行為科學(xué)、社會(huì)學(xué)、人類學(xué)、倫理學(xué)、文學(xué)、藝術(shù)學(xué)等，以及高尚道德及情操、豐富的生活經(jīng)驗(yàn)、的管理才能、執(zhí)著的科學(xué)精神，進(jìn)而更好的服務(wù)于患者，更加體現(xiàn)醫(yī)學(xué)的公益性。

4我區(qū)全科醫(yī)學(xué)的展望

內(nèi)蒙古自治區(qū)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷程較為曲折，即便是醫(yī)學(xué)專業(yè)人士也對(duì)全科醫(yī)學(xué)及全科醫(yī)生的概念比較模糊；不知道全科醫(yī)生應(yīng)該培養(yǎng)到什么程度，全科醫(yī)生應(yīng)該承擔(dān)什么及如何開(kāi)展工作等等。此外，由于我區(qū)的地理位置、經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度等相關(guān)條件的制約，衛(wèi)生醫(yī)療條件相對(duì)較為落后，老年病、慢性病、慢性非傳染性疾病日益增多，尤其是近年來(lái)的SARS、甲型流感的出現(xiàn)再次敲響了人們健康意識(shí)的警鐘，從而逐步提高對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的要求。而全科醫(yī)生缺乏必要的職業(yè)認(rèn)同、難以從基礎(chǔ)醫(yī)療中獲得榮譽(yù)、收入低；有大部分群眾認(rèn)為全科醫(yī)生不是專科醫(yī)生，不是對(duì)某一專科精通，看不了大病，從而不愿意相信全科醫(yī)生，這些直接導(dǎo)致目前我區(qū)全科醫(yī)生人數(shù)較少，與醫(yī)療的快速發(fā)展嚴(yán)重不相符。為此，國(guó)家相關(guān)部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》，明確到2020年，通過(guò)各種途徑培養(yǎng)30萬(wàn)名全科醫(yī)生，逐步形成一支數(shù)量適宜、質(zhì)量較高、結(jié)構(gòu)合理、適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度需要的基層醫(yī)療隊(duì)伍。總之，在這個(gè)日新月異變革的大時(shí)代，我區(qū)努力順應(yīng)時(shí)展的大趨勢(shì)，解放思想，更新觀念，大力加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)的建設(shè)，吸引大批高素質(zhì)人才，投身于自治區(qū)全科醫(yī)學(xué)事業(yè)的建設(shè)中，促其蓬勃發(fā)展；此外，建立健全醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)覆蓋范圍，實(shí)施精準(zhǔn)的全科醫(yī)療和專科醫(yī)療間的雙向轉(zhuǎn)診制度，確保被服務(wù)的對(duì)象得到最滿意的服務(wù)；加強(qiáng)全科醫(yī)生和專科醫(yī)生的臨床聯(lián)系，特別是在信息收集、病情監(jiān)測(cè)、疾病系統(tǒng)管理等各方面業(yè)務(wù)的積極合作，從而改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與提高醫(yī)療服務(wù)效率，做到“大病去醫(yī)院、小病在基層”。讓全科醫(yī)學(xué)真正的走到百姓身邊，惠及百姓，讓百姓對(duì)全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)可度和信任度大大增加。與此同時(shí)，加大經(jīng)濟(jì)投入的力度，給予相關(guān)的扶持政策，增加勞動(dòng)報(bào)酬，提高社會(huì)地位，較大程度地激發(fā)全科醫(yī)生的工作積極性，完善健全全科醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展。

作者：齊紅霞 單位:內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院

全科醫(yī)生論文:兒科全科醫(yī)生培訓(xùn)模式研究

在兒科輪轉(zhuǎn)期間實(shí)行“導(dǎo)師制”，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，帶教能力強(qiáng)，責(zé)任心高的的副主任醫(yī)師來(lái)負(fù)責(zé)每一名全科醫(yī)生。這種一對(duì)一的指導(dǎo)模式，使帶教老師能更好的幫助和指導(dǎo)學(xué)員在輪轉(zhuǎn)期間的工作、學(xué)習(xí)，保障學(xué)員在短時(shí)間內(nèi)掌握更多的知識(shí)，有利于提高學(xué)員的整體素質(zhì)。通過(guò)嚴(yán)格的管理和考核保障學(xué)員按時(shí)完成學(xué)習(xí)任務(wù)，并掌握一定的兒科相關(guān)知識(shí)和技能，不使培訓(xùn)流于形式。為保障培訓(xùn)質(zhì)量，還需要加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)。被選派參加主管部門(mén)組織的全科醫(yī)生師資培訓(xùn)班的骨干醫(yī)生在全科范圍舉辦專題講座或召開(kāi)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，讓更多醫(yī)師了解全科醫(yī)學(xué)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)知識(shí)，不斷提高帶教水平[2]。帶教老師在掌握一定的全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和技能的基礎(chǔ)上，按照全科醫(yī)生的臨床培養(yǎng)目標(biāo)和帶教要求，應(yīng)用全科醫(yī)療臨床思維模式在診斷和治療中指導(dǎo)全科醫(yī)生。

規(guī)范診治常見(jiàn)病和多發(fā)病

針對(duì)全科醫(yī)生的兒科教學(xué)，應(yīng)包括不同年齡小兒主要衛(wèi)生問(wèn)題及社區(qū)保健，社區(qū)兒童疾病的綜合管理等。學(xué)員在短期內(nèi)進(jìn)一步提高處理社區(qū)兒童常見(jiàn)健康問(wèn)題的醫(yī)療技術(shù)，掌握正確的邏輯思維方法，其中，一般急診急救技術(shù)、常見(jiàn)疾病的診斷和鑒別診斷能力及初級(jí)治療與預(yù)防技術(shù)是重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容。

1強(qiáng)化基本技能培訓(xùn)：、系統(tǒng)、正確的采集病史，系統(tǒng)、規(guī)范地進(jìn)行體格及精神檢查，規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷的能力是醫(yī)生最基本的技能要求，是得出診斷和鑒別診斷的重要信息來(lái)源。學(xué)員應(yīng)在帶教老師的指導(dǎo)下親自操作，規(guī)范和強(qiáng)化此項(xiàng)技能。現(xiàn)代的社會(huì)—心理—生物醫(yī)學(xué)模式是以患者為的中心，患者的感受受到重視，要求臨床醫(yī)生應(yīng)具備廣博的知識(shí)和良好的溝通與交流能力。

2擴(kuò)展思維，善于診斷和鑒別診斷：兒科常見(jiàn)病和多發(fā)病的規(guī)范化診斷和治療是全科醫(yī)生教學(xué)培訓(xùn)的重點(diǎn)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)一種臨床癥狀時(shí)，能夠從多系統(tǒng)多視角去考慮、分析、鑒別，同時(shí)還要考慮患者心理和社會(huì)因素，逐漸建立起全科醫(yī)療的臨床思維。例如：某一患兒出現(xiàn)嘔吐、腹痛或皮疹等癥狀，不能單一考慮小兒內(nèi)科疾患，擴(kuò)展臨床思維，考慮與兒科相關(guān)的其他疾病，如急腹癥、傳染性疾病等，予以鑒別并及時(shí)處理，以免誤診或耽誤病情。

3正確選擇輔助檢查項(xiàng)目：檢驗(yàn)項(xiàng)目是疾病的診斷和鑒別診斷必不可少的輔助檢查項(xiàng)目之一，是指導(dǎo)醫(yī)生臨床用藥的重要依據(jù)。學(xué)員通過(guò)培訓(xùn)要學(xué)會(huì)正確選擇相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目和對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行正確分析的能力。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，影像學(xué)信息更是醫(yī)生診斷和鑒別診斷所必不可少的重要依據(jù)。學(xué)員通過(guò)兒科相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)，如影像科、電診科等，學(xué)會(huì)或提高在心電圖、X線、CT、MRI等檢查結(jié)果的分析技能，熟練運(yùn)用于臨床實(shí)踐中。

4合理用藥：帶教老師應(yīng)按照嚴(yán)格的臨床路徑，規(guī)范診療患者。指導(dǎo)學(xué)員用藥前正確閱讀和使用藥品說(shuō)明書(shū)，不僅掌握藥物的適應(yīng)證，還要注意藥物的不良反應(yīng)、配伍禁忌，必要時(shí)應(yīng)向家屬交代可能出現(xiàn)的反應(yīng)，避免發(fā)生不必要的醫(yī)患矛盾。近年來(lái)，濫用抗生素的使用問(wèn)題備受關(guān)注以來(lái)，輸中藥制劑的患兒逐漸增多。因有些中藥成分比較復(fù)雜，其所含蛋白質(zhì)或生物大分子作為過(guò)敏原導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率高，故輸液時(shí)勿與其他藥物混合使用，特別是過(guò)敏體質(zhì)的患兒更應(yīng)該慎用[3]。還有，喘息患兒輸氨茶堿時(shí)會(huì)出現(xiàn)煩躁、心動(dòng)過(guò)速等不良反應(yīng)，嚴(yán)重可出現(xiàn)驚厥等，需嚴(yán)格掌握指證，輸液時(shí)速度應(yīng)緩慢，同時(shí)密切注意病情變化。因病情需要使用特殊藥物時(shí)，應(yīng)向家屬明確交代可能的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)簽字同意后方可使用。

正確評(píng)估病情，及時(shí)轉(zhuǎn)診

學(xué)員通過(guò)脫水、抽搐、心力衰竭、呼吸衰竭及休克等重癥患兒的病情變化及治療轉(zhuǎn)歸的學(xué)習(xí)，掌握正確評(píng)估患兒病情的思路，如腹瀉病、急性喉炎等疾病。初期雖然不嚴(yán)重，但時(shí)刻考慮其并發(fā)癥的發(fā)生，需及時(shí)向家屬交代病情及可能出現(xiàn)的后果，同時(shí)進(jìn)行必要的健康教育，使患兒爭(zhēng)取在病情進(jìn)入不可逆階段之前能夠在綜合醫(yī)院得到綜合治療，否則重度脫水伴有血壓下降，進(jìn)入休克失代償期或喉炎加重出現(xiàn)極重度呼吸困難時(shí)，搶救成功率就很低了。對(duì)于新生兒，需正確評(píng)估高危兒，如有高膽紅素血癥風(fēng)險(xiǎn)的患兒，需積極查找原因，密切觀察病情變化，及時(shí)干預(yù)，以免病情進(jìn)一步加重和遺留膽紅素腦病、腦癱等后遺癥的發(fā)生。因此，兒科專科醫(yī)生帶教時(shí)，應(yīng)充分考慮社區(qū)的需求，幫助全科醫(yī)生識(shí)別危急重患兒危險(xiǎn)程度，熟練掌握轉(zhuǎn)診指標(biāo)，有效地進(jìn)行轉(zhuǎn)診。這些培訓(xùn)對(duì)確保基層醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全，提高危重患兒存活率，減少后遺癥具有重要的意義。

積極開(kāi)展兒科特色教學(xué)—兒童保健教學(xué)

目前，很多基層單位在兒童保健方面，關(guān)注范圍過(guò)窄，不注重發(fā)育和行為問(wèn)題。因此，充分利用綜合醫(yī)院兒童保健專業(yè)的優(yōu)勢(shì)，在培訓(xùn)期間，讓學(xué)員了解影響兒童發(fā)育和行為的因素，認(rèn)識(shí)各類兒童時(shí)期的發(fā)育和行為問(wèn)題和疾病狀態(tài)下的兒童行為，參與評(píng)估、提供并指導(dǎo)使用一些簡(jiǎn)單的篩查表格等，幫助受訓(xùn)者在以后工作中拓寬思路。此外，把兒童的軀體和心理行為統(tǒng)一起來(lái)，也有助于全科醫(yī)生篩查出社區(qū)中有行為偏離或異常的兒童，尤其是有高危圍產(chǎn)因素的嬰幼兒，使其盡早地接受專科檢查評(píng)估，并協(xié)助家屬找出一些家庭、學(xué)校、社會(huì)等影響因素[5]。

加強(qiáng)繼續(xù)教育

積極參加繼續(xù)教育項(xiàng)目，讓學(xué)員了解國(guó)內(nèi)外兒科疾病診斷和治療上的近期進(jìn)展及循證醫(yī)療結(jié)果，以保障對(duì)新知識(shí)和技能的更新，特別是《兒科高級(jí)生命支持》培訓(xùn)項(xiàng)目是不可缺少的培訓(xùn)項(xiàng)目之一。全科醫(yī)生是社區(qū)及時(shí)線醫(yī)療服務(wù)的提供者，難免遇到突發(fā)公共衛(wèi)生醫(yī)療事件的發(fā)生，需掌握緊急處理或院前急救的基礎(chǔ)知識(shí)和技術(shù)，但接受全科醫(yī)生培訓(xùn)的學(xué)員主要來(lái)自具有一定臨床工作經(jīng)驗(yàn)，但知識(shí)面較窄、基礎(chǔ)欠扎實(shí)的社區(qū)醫(yī)生和缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生。他們?nèi)狈诘男姆螐?fù)蘇（CPR）知識(shí)，有的仍沿用目前認(rèn)為是錯(cuò)誤的CPR方法。因此，通過(guò)學(xué)習(xí)近期的CPR理念和方法，使他們對(duì)CPR有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，規(guī)范具體的實(shí)施措施，從而在臨床上正確實(shí)施CPR，改善心肺驟停患兒的預(yù)后，使危重病患者得到更有效的搶救。

建立專科醫(yī)生和全科醫(yī)生的交流平臺(tái)

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)已成為醫(yī)學(xué)教育不可缺少的有益平臺(tái)。我們科室承擔(dān)的《兒科學(xué)》課程是省精品課程，學(xué)校的精品課程網(wǎng)站常年對(duì)外開(kāi)放。在對(duì)外開(kāi)放的《兒科學(xué)》精品課程網(wǎng)站里，開(kāi)辟全科醫(yī)生和專科醫(yī)生交流的專欄，定期上傳醫(yī)院舉辦的“科內(nèi)講座”課件、兒科疾病診治的近期研究進(jìn)展等資料，做到資源共享，有利于全科醫(yī)生的知識(shí)更新和提高。另外，綜合醫(yī)院定期免費(fèi)舉辦由全科醫(yī)生參加的各種形式的繼續(xù)教育，及時(shí)解決全科醫(yī)生在日常工作中碰到的疑難問(wèn)題。全科醫(yī)生培養(yǎng)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要相關(guān)部門(mén)通力合作，才能培養(yǎng)出基層衛(wèi)生事業(yè)急需的實(shí)用型人才。在綜合醫(yī)院全科醫(yī)生培訓(xùn)過(guò)程中，將醫(yī)院內(nèi)系統(tǒng)性輪訓(xùn)和兒科特色培訓(xùn)相結(jié)合，認(rèn)真帶教、嚴(yán)格考核，有效發(fā)揮臨床教學(xué)優(yōu)勢(shì)，才能培養(yǎng)出高質(zhì)量的全科醫(yī)生，使他們真正成為看病防病的“多面手”，居民健康“守門(mén)人”。（本文作者：金貞愛(ài)、金正勇、池永學(xué) 單位：延邊大學(xué)附屬醫(yī)院兒科）

全科醫(yī)生論文:專科臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生的全科醫(yī)生就業(yè)趨向

全科醫(yī)學(xué)（generalpractice）又稱家庭醫(yī)學(xué)（familymedi－cine），是一門(mén)面向個(gè)人、社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性臨床二級(jí)專業(yè)學(xué)科。其主旨是強(qiáng)調(diào)以患者為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長(zhǎng)期負(fù)責(zé)式照顧，并將個(gè)體與群體健康照顧融為一體［1］。20世紀(jì)80年代后期，中國(guó)引入全科醫(yī)學(xué)概念，近年來(lái)隨著城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的深入開(kāi)展，全科醫(yī)學(xué)也得以蓬勃發(fā)展。但是，2011年國(guó)務(wù)院頒發(fā)的《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》中也明確指出：多年來(lái)，中國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)相對(duì)滯后，合格的全科醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足，制約了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平提高。所以需要為基層培養(yǎng)大批“下得去、留得住、用得好”的合格全科醫(yī)生，從而提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。那么如何才能真正培養(yǎng)出“下得去、留得住、用得好”能在基層開(kāi)展疾病預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)等工作的高素質(zhì)技術(shù)技能型全科醫(yī)生呢？特別考慮到臨床實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)而逐步成長(zhǎng)為臨床醫(yī)師不可逾越的關(guān)鍵階段［2］，因此更應(yīng)為專科層次臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生安排最為適用的臨床實(shí)習(xí)。本文通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查專科層次臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（全科醫(yī)學(xué)方向）、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（婦幼保健方向）畢業(yè)生的全科醫(yī)生就業(yè)趨向，分析臨床實(shí)習(xí)對(duì)學(xué)生就業(yè)選擇的影響，評(píng)價(jià)全科醫(yī)學(xué)知識(shí)指導(dǎo)學(xué)生臨床實(shí)踐的實(shí)用性和對(duì)其就業(yè)的導(dǎo)向作用。

1對(duì)象與方法

1．1對(duì)象

選擇本校面向城鄉(xiāng)基層培養(yǎng)的專科層次臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（全科醫(yī)學(xué)方向）、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（婦幼保健方向）2011級(jí)（三年級(jí)）學(xué)生作為本次調(diào)查對(duì)象。

1．2方法

1．2．1調(diào)查方法

整群抽取本校2011級(jí)專科層次三年級(jí)學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)224名（臨床組）、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（全科醫(yī)學(xué)方向）116名（全科組）、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（婦幼保健方向）50名（婦幼組）。采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表對(duì)其進(jìn)行無(wú)記名問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：基本情況，如性別、是否落實(shí)工作、就業(yè)崗位等；對(duì)畢業(yè)實(shí)習(xí)的評(píng)價(jià)，如是否運(yùn)用全科知識(shí)、社區(qū)實(shí)習(xí)對(duì)業(yè)務(wù)能力的幫助等；對(duì)全科醫(yī)師的認(rèn)同，如就業(yè)前景、全科醫(yī)學(xué)對(duì)臨床診療的幫助等；畢業(yè)后工作意向，如是否愿意從事全科醫(yī)師工作及不愿意從事全科醫(yī)師工作的原因等。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查了解學(xué)生的就業(yè)趨向，分析全科醫(yī)學(xué)知識(shí)指導(dǎo)學(xué)生臨床實(shí)踐的實(shí)用性及臨床實(shí)習(xí)對(duì)學(xué)生就業(yè)選擇的影響。

1．2．2實(shí)習(xí)安排

（1）臨床組實(shí)習(xí)安排：內(nèi)科10周、外科8周、婦產(chǎn)科4周、兒科4周、傳染科2周、中醫(yī)科2周、五官科／皮膚科2周。（2）全科組實(shí)習(xí)安排：內(nèi)科9周、外科4周、婦產(chǎn)科4周、兒科5周、五官科1、感染科1周、社區(qū)8周（包括預(yù)防保健科2周、全科4周、康復(fù)2周）。（3）婦幼組實(shí)習(xí)安排：內(nèi)科4周、外科4周、婦產(chǎn)科8周、兒科4周、兒童保健科4周、婦女保健科4周、新生兒科2周、社區(qū)2周。在社區(qū)實(shí)習(xí)期間，培養(yǎng)學(xué)生全科醫(yī)療服務(wù)技能、預(yù)防保健與公共衛(wèi)生服務(wù)技能，以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理技能。在全科醫(yī)療服務(wù)方面，要求學(xué)生掌握全科醫(yī)生的接診方式、與患者溝通技巧；全科醫(yī)學(xué)基本理論和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則的實(shí)際應(yīng)用；以個(gè)人為中心、家庭為單位的照顧方式，至少與一個(gè)家庭建立聯(lián)系；社區(qū)常見(jiàn)病和常見(jiàn)健康問(wèn)題的診治方法，對(duì)基層醫(yī)療中常見(jiàn)慢性病進(jìn)行規(guī)范管理；社區(qū)常用藥物的用量、用法及不良反應(yīng)；社區(qū)健康檔案建立的思路和資料收集途徑，實(shí)習(xí)期間，每人至少完成2份不同健康問(wèn)題的健康檔案（內(nèi)容包括：個(gè)人的一般信息、SOAP的記錄方式、家系圖、隨訪記錄、流程表）；入戶調(diào)查5戶家庭，收集并填寫(xiě)居民健康調(diào)查表，通過(guò)社區(qū)診斷的個(gè)案教學(xué)，基本掌握所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的社區(qū)診斷資料的形成過(guò)程。在預(yù)防保健與公共衛(wèi)生服務(wù)方面，要求學(xué)生掌握社區(qū)重點(diǎn)人群（老人、婦女、兒童、殘疾人、貧困居民）的健康管理及相關(guān)政策；法定傳染病報(bào)告程序，傳染病的社區(qū)管理方法；患者群體和個(gè)體的健康教育技能（包括教育、咨詢、評(píng)價(jià)等），至少組織實(shí)施一次群體性的健康教育活動(dòng)；熟悉社區(qū)常見(jiàn)傳染病（如肝炎、肺結(jié)核）的社區(qū)管理方法。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理方面，要求學(xué)生掌握患者滿意度調(diào)查及分析方法；熟悉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的工作模式，與社區(qū)組織和其他專業(yè)人員溝通的渠道和溝通的技術(shù)；了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理軟件的使用。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SAS8．2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1學(xué)生基本情況

本次調(diào)查發(fā)放問(wèn)卷390份，收回有效問(wèn)卷390份，回收率為100％。所調(diào)查學(xué)生基本情況，3組學(xué)生在性別分布和是否落實(shí)工作上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）；婦幼組學(xué)生在落實(shí)工作方面優(yōu)于臨床、全科組學(xué)生（P＜0．01），在就業(yè)崗位方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），絕大多數(shù)學(xué)生均在醫(yī)療崗位就業(yè)，其中半數(shù)以上在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，見(jiàn)表1。

2．23組學(xué)生對(duì)畢業(yè)實(shí)習(xí)的評(píng)價(jià)

被調(diào)查學(xué)生在畢業(yè)實(shí)習(xí)中，運(yùn)用全科醫(yī)學(xué)知識(shí)的為336名（86．15％）；認(rèn)為社區(qū)實(shí)習(xí)對(duì)業(yè)務(wù)能力提高有幫助的為333名（85．38％），3個(gè)專業(yè)學(xué)生對(duì)具體幫助內(nèi)容的認(rèn)識(shí)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

2．3學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)職業(yè)的認(rèn)識(shí)

被調(diào)查的學(xué)生中，認(rèn)為學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)對(duì)臨床診療能力有幫助的為257名（65．90％）；認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)就業(yè)前景好的為324名（83．08％）。在分析臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)和全科醫(yī)學(xué)專業(yè)就業(yè)前景誰(shuí)占優(yōu)勢(shì)中，臨床、全科組學(xué)生多認(rèn)為兩個(gè)專業(yè)優(yōu)勢(shì)均等，婦幼組學(xué)生認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的就業(yè)前景更好。

2．4對(duì)全科醫(yī)生就業(yè)趨向的調(diào)查

被調(diào)查的學(xué)生中，不愿意從事全科醫(yī)生工作的原因前3位分別為待遇太低117名（30．00％）、其他因素70名（17．985％）、只能到社區(qū)工作59名（15．13％）。愿意從事專科醫(yī)生工作的為211名（54．10％）；愿意從事全科醫(yī)生工作的為98名（25．13％）；愿意專升本的49名（12．56％）；愿意參加全科住院醫(yī)師培訓(xùn)的為6名（1．54％）；選擇其他工作的為26名（6．67％）。

3討論

3．1學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中運(yùn)用全科醫(yī)學(xué)知識(shí)情況

被調(diào)查學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中運(yùn)用全科醫(yī)學(xué)知識(shí)的比例為86．15％；認(rèn)為社區(qū)實(shí)習(xí)對(duì)業(yè)務(wù)能力提高有幫助比例為85．38％，這一比例較高，說(shuō)明全科醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)和社區(qū)實(shí)習(xí)的安排對(duì)指導(dǎo)學(xué)生的臨床實(shí)踐有著較強(qiáng)的實(shí)用性。本校在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（婦幼保健方向）的第4學(xué)期均安排了《全科醫(yī)學(xué)概論》這門(mén)課程，該課程主要介紹全科醫(yī)學(xué)的基本概念、基本原則與方法、基本技術(shù)，使學(xué)生了解全科醫(yī)學(xué)的思想、觀念、原則以及核心知識(shí)和技能，理解以人為中心以及防治結(jié)合的醫(yī)療照顧新觀念，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)的興趣；而臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（全科醫(yī)學(xué)方向）更是采用“以社區(qū)為基礎(chǔ)結(jié)合社區(qū)問(wèn)題的教育［3］”的培養(yǎng)模式，按全科醫(yī)生工作任務(wù)和職業(yè)能力開(kāi)設(shè)臨床常見(jiàn)疾病防治技術(shù)、社區(qū)預(yù)防、重點(diǎn)人群保健、全科醫(yī)生應(yīng)診技術(shù)、社區(qū)康復(fù)、社區(qū)健康教育技術(shù)等課程，使專業(yè)課程有效的服務(wù)于職業(yè)崗位能力的培養(yǎng)［4］，促使學(xué)生掌握全科醫(yī)療服務(wù)技能、預(yù)防保健與公共衛(wèi)生服務(wù)技能。在臨床實(shí)習(xí)的32周，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生主要實(shí)習(xí)地點(diǎn)在專科醫(yī)院，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（婦幼保健方向）和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（全科醫(yī)學(xué)方向）學(xué)生除了專科醫(yī)院實(shí)習(xí)外，前者安排了2周社區(qū)實(shí)習(xí)，后者安排了8周社區(qū)實(shí)習(xí)。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，學(xué)生在社區(qū)實(shí)習(xí)，跟隨帶教老師共同參與社區(qū)調(diào)查、家庭訪視、健康檔案建立、資料分析與評(píng)價(jià)等活動(dòng)，更能將課堂所學(xué)與臨床實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，增強(qiáng)其醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、健康教育能力、社區(qū)預(yù)防保健能力、衛(wèi)生服務(wù)管理能力等［5］。高職高專醫(yī)學(xué)類專業(yè)學(xué)生的主要就業(yè)方向在農(nóng)村、社區(qū)等基層一線醫(yī)療單位，近年來(lái)隨著新醫(yī)改的穩(wěn)步推進(jìn)，基層衛(wèi)生服務(wù)功能重新定位、需求發(fā)生重大變化，“公共衛(wèi)生＋基本醫(yī)療”成為基層衛(wèi)生服務(wù)的新坐標(biāo)［6］。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不僅要診斷和處理城鄉(xiāng)社區(qū)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，還承擔(dān)著社區(qū)健康教育、慢性非傳染性疾病預(yù)防控制、傳染病地方病預(yù)防控制、健康檔案信息管理、特殊人群保健、計(jì)劃生育指導(dǎo)和咨詢及配合處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件等公共衛(wèi)生服務(wù)工作［7］，社區(qū)實(shí)習(xí)能讓學(xué)生提前接觸這些工作內(nèi)容，了解自身是否對(duì)這樣的工作感興趣，能否勝任這些工作，從而為就業(yè)選擇奠定一定的基礎(chǔ)。如果學(xué)生對(duì)基層工作感興趣，那么在社區(qū)的實(shí)習(xí)還可以通過(guò)實(shí)際工作激發(fā)他們學(xué)習(xí)掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能的熱情，同時(shí)也有助于學(xué)生在畢業(yè)后盡快融入基層醫(yī)療工作崗位。所以，在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)階段安排社區(qū)實(shí)習(xí)有其必要性。

3．2學(xué)生認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)就業(yè)前景情況

被調(diào)查學(xué)生認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)就業(yè)前景好的比例為83．08％，這說(shuō)明學(xué)生通過(guò)對(duì)全科醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)以及社區(qū)實(shí)習(xí)，能認(rèn)識(shí)到在現(xiàn)今基層衛(wèi)生服務(wù)中全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)生所處的重要地位。但在畢業(yè)后愿意從事全科醫(yī)生工作的僅為25．13％，從問(wèn)卷調(diào)查來(lái)看，學(xué)生不愿意從事全科醫(yī)生工作的原因排名前3位的分別為待遇太低（30．00％）、其他因素（17．95％）、只能到社區(qū)工作（15．13％）。這說(shuō)明影響專科醫(yī)學(xué)生就業(yè)選擇的因素有多種，其中最主要的還是與個(gè)人相關(guān)的利益（如薪酬福利、發(fā)展空間等），而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作環(huán)境、綜合實(shí)力也會(huì)影響學(xué)生的就業(yè)、擇業(yè)。雖然2009年4月出臺(tái)的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和2010年六部委聯(lián)合頒發(fā)的《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》都表明醫(yī)學(xué)類畢業(yè)生的就業(yè)重心將下移，城市重點(diǎn)補(bǔ)充社區(qū)，農(nóng)村重點(diǎn)補(bǔ)充鄉(xiāng)鎮(zhèn)，但從國(guó)內(nèi)其他相關(guān)研究來(lái)看該改革的推進(jìn)并不順暢［8－9］。專科醫(yī)學(xué)生不愿意進(jìn)社區(qū)，不愿意從事全科醫(yī)生工作，可能與以下幾方面因素有關(guān)：（1）目前國(guó)家對(duì)全科醫(yī)學(xué)教育給予了足夠的重視，但由于整個(gè)社會(huì)相關(guān)配套政策、措施沒(méi)有跟上，使得很多政策沒(méi)有貫徹，如社區(qū)醫(yī)生的待遇和地位問(wèn)題［10］。（2）部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可能存在人才管理制度不完善，人才培養(yǎng)措施欠缺，軟硬性條件欠佳等問(wèn)題，從而讓學(xué)生對(duì)于單位所能提供的未來(lái)發(fā)展空間感到擔(dān)憂。（3）學(xué)校對(duì)學(xué)生進(jìn)行的就業(yè)指導(dǎo)針對(duì)性不強(qiáng)，沒(méi)能隨著醫(yī)改政策的改變做出相應(yīng)的調(diào)整，學(xué)生對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生就業(yè)市場(chǎng)的需求了解不夠。（4）部分學(xué)生及其家庭就業(yè)觀念存在誤區(qū)，多從利己角度思考個(gè)人職業(yè)和就業(yè)的發(fā)展問(wèn)題。綜上所述，根據(jù)國(guó)家政策指向，大力加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才的培養(yǎng)，加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)，為中西部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)全科醫(yī)生仍是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，緩解看病難、看病貴問(wèn)題，改善城鄉(xiāng)居民健康水平的重要途徑。因此，作為學(xué)校更應(yīng)積極開(kāi)設(shè)全科醫(yī)學(xué)相關(guān)課程，提高學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)知度，并通過(guò)社區(qū)實(shí)習(xí)培養(yǎng)學(xué)生進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作的興趣，提升工作能力。為了達(dá)到“到2020年，通過(guò)多種途徑培養(yǎng)30萬(wàn)名全科醫(yī)生，逐步形成一支數(shù)量適宜、質(zhì)量較高、結(jié)構(gòu)合理、適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度需要的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍，基本滿足‘小病在基層’的人力支撐要求［11］”，需要大力推動(dòng)專科醫(yī)學(xué)生熱愛(ài)基層，走進(jìn)社區(qū)，可采取的措施有：

（1）相關(guān)部門(mén)應(yīng)根據(jù)國(guó)家政策指導(dǎo)進(jìn)一步完善推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的相關(guān)配套政策、措施（如設(shè)置全科醫(yī)師特殊崗位津貼，解決人事編制，優(yōu)先晉升職稱，建立退出機(jī)制等措施，引導(dǎo)學(xué)生“下得去”；同時(shí)，出臺(tái)與全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)特點(diǎn)相適應(yīng)的“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、簽約式服務(wù)、集體隨訪”等支持性政策保障，讓學(xué)生“留得住”），為全科醫(yī)生的發(fā)展創(chuàng)造良好的社會(huì)環(huán)境。

（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)在人事管理制度方面盡可能地為醫(yī)學(xué)生設(shè)計(jì)好今后的職業(yè)發(fā)展路徑，提供對(duì)外交流與學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，加強(qiáng)職業(yè)培訓(xùn)和繼續(xù)教育，使其有晉升發(fā)展的空間［12］；應(yīng)主動(dòng)完善工作環(huán)境，增強(qiáng)自身的感召力和向心力，提高醫(yī)學(xué)生的工作積極性。

（3）學(xué)校要緊密聯(lián)系國(guó)家衛(wèi)生改革現(xiàn)狀和衛(wèi)生人才實(shí)際需求進(jìn)行就業(yè)指導(dǎo)，開(kāi)展新醫(yī)改政策和全科醫(yī)學(xué)制度的宣傳，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)國(guó)家衛(wèi)生政策的了解，正確認(rèn)識(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)生的發(fā)展道路。

（4）學(xué)生及其家庭應(yīng)積極參考各方面的信息和指導(dǎo)，樹(shù)立正確的就業(yè)觀念，定位自身的就業(yè)趨向。

作者：劉彥 何坪 鄧宇 張冬青 單位：重慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)院

全科醫(yī)生論文:全科醫(yī)生遠(yuǎn)程教育信息化培訓(xùn)思考

全科醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以病人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為基礎(chǔ)、以預(yù)防為導(dǎo)向的健康照顧。通過(guò)集預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、優(yōu)生優(yōu)育等“六位一體”的服務(wù)，在有效提高民眾健康水平的同時(shí)，能獲得的衛(wèi)生成本/健康效益比。全科醫(yī)學(xué)20世紀(jì)60年代誕生于美國(guó)，20世紀(jì)80年代后期才被引入中國(guó)內(nèi)地。國(guó)外全科醫(yī)學(xué)有完整的教育與培訓(xùn)體系［1-3］，主要有本科生教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育3種形式。世界衛(wèi)生組織倡議，本世紀(jì)各國(guó)全科醫(yī)生應(yīng)占醫(yī)生總數(shù)的1/2或更多。1966年，英聯(lián)邦啟動(dòng)了及時(shí)個(gè)全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目，隨后加拿大、美國(guó)、澳大利亞等國(guó)家也啟動(dòng)了全科醫(yī)生培訓(xùn)項(xiàng)目。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)1987年開(kāi)始辦理全科醫(yī)生的資格認(rèn)定工作。我國(guó)香港特區(qū)1985年開(kāi)始全科醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師培訓(xùn)。我國(guó)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)從1989年開(kāi)始試點(diǎn)，2000年衛(wèi)生部全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心在首都醫(yī)科大學(xué)成立。目前國(guó)內(nèi)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)形式主要包括本科生全科醫(yī)學(xué)教育、全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和全科醫(yī)生繼續(xù)教育培訓(xùn)4類［4-5］。然而這些培訓(xùn)項(xiàng)目均以實(shí)體機(jī)構(gòu)培訓(xùn)為主。盡管?chē)?guó)外有一些全科醫(yī)學(xué)網(wǎng)站，但大多數(shù)是以學(xué)科網(wǎng)站形式出現(xiàn)，不能進(jìn)行遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)教育。為此，我們?cè)谲婈?duì)網(wǎng)絡(luò)課程構(gòu)建基礎(chǔ)上，建設(shè)了國(guó)內(nèi)首家“全科醫(yī)生遠(yuǎn)程教育培訓(xùn)網(wǎng)”和相應(yīng)的“全科醫(yī)生遠(yuǎn)程教育培訓(xùn)體系”軟件資源庫(kù)，目標(biāo)是為我國(guó)全科醫(yī)生培訓(xùn)提供信息化平臺(tái)［6］。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)結(jié)合實(shí)體基地的培訓(xùn)模式，為社區(qū)醫(yī)院和基層部隊(duì)提供了跨時(shí)間、跨空間的全科醫(yī)生培訓(xùn)機(jī)會(huì)，有效緩解了當(dāng)前全科醫(yī)生崗位急需與培養(yǎng)周期較長(zhǎng)的矛盾。

1全科醫(yī)生遠(yuǎn)程培訓(xùn)網(wǎng)的建設(shè)和應(yīng)用

“全科醫(yī)生遠(yuǎn)程教育培訓(xùn)網(wǎng)”由硬件系統(tǒng)和軟件系統(tǒng)組成。其中硬件系統(tǒng)由3臺(tái)高性能服務(wù)器組成，服務(wù)器后臺(tái)使用2臺(tái)IP-SAN，存儲(chǔ)總量達(dá)到20TB以上，并實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)鏡像。該網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的關(guān)鍵技術(shù)是運(yùn)用OCR技術(shù)對(duì)資源進(jìn)行深度加工，運(yùn)用自主研發(fā)的詞庫(kù)進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)深度鏈接，在同一個(gè)知識(shí)內(nèi)容上進(jìn)行立體化展示。軟件系統(tǒng)是一個(gè)對(duì)外網(wǎng)站，即“全科醫(yī)生遠(yuǎn)程繼續(xù)教育培訓(xùn)網(wǎng)”。平臺(tái)下建設(shè)由自主學(xué)習(xí)模塊、疾病診治模塊、心理咨詢模塊、優(yōu)生優(yōu)育模塊、健康教育模塊［7］、預(yù)防保健模塊、在線考試模塊和在線交流模塊8個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)組成。以下重點(diǎn)介紹自主學(xué)習(xí)模塊、疾病診治模塊和在線考試模塊。

1.1自主學(xué)習(xí)模塊

自主學(xué)習(xí)模塊建有6個(gè)虛擬教室，分別為臨床醫(yī)學(xué)、優(yōu)生優(yōu)育、心理健康、預(yù)防保健、健康教育和康復(fù)醫(yī)學(xué)教室。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委頒布的“全科醫(yī)生培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)”設(shè)立了全科醫(yī)學(xué)概論、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、臨床心理咨詢等20門(mén)網(wǎng)絡(luò)課程。每門(mén)課程由網(wǎng)絡(luò)教材、視頻教材、作業(yè)練習(xí)和考試以及互動(dòng)交流等功能板塊組成。課程的資源豐富、配置齊全，為學(xué)員提供了很好的自學(xué)與自測(cè)平臺(tái)［8］。

1.2疾病診治模塊

目前全科醫(yī)生面臨的較大挑戰(zhàn)是有間和海量知識(shí)的矛盾，醫(yī)生每天的常規(guī)工作包括診斷和治療需要查詢大量相關(guān)信息。但由于紙質(zhì)教科書(shū)過(guò)時(shí)，無(wú)專業(yè)化數(shù)據(jù)庫(kù)可供使用，無(wú)法及時(shí)獲得有效信息，導(dǎo)致很多臨床問(wèn)題不能得到及時(shí)處理。為此，我們建設(shè)了“疾病診療系統(tǒng)”，該系統(tǒng)是國(guó)內(nèi)及時(shí)套多媒體醫(yī)用數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)，它收集海量醫(yī)學(xué)資源，并進(jìn)行深度挖掘和加工，使之電子化﹑數(shù)據(jù)庫(kù)化，可按多種方式進(jìn)行查詢。該系統(tǒng)由9個(gè)功能數(shù)據(jù)庫(kù)組成，即①疾病診斷數(shù)據(jù)庫(kù):該數(shù)據(jù)庫(kù)收錄常見(jiàn)疾病14000多種，可以按該病的中英文名稱、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)、診斷依據(jù)、實(shí)驗(yàn)檢查、治療流程、并發(fā)癥及預(yù)后等途徑進(jìn)行檢索。②臨床癥狀數(shù)據(jù)庫(kù):該庫(kù)按照人體部位分類，收錄常見(jiàn)癥狀6000多種。可以按照癥狀名稱、部位、病因、鑒別等途徑檢索。③中國(guó)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù):該庫(kù)收錄中醫(yī)常見(jiàn)病癥1500多種。每種疾病都有詳盡闡述，包括病因病機(jī)、辨證施治，結(jié)語(yǔ)出處、轉(zhuǎn)歸預(yù)后等，可以按中醫(yī)內(nèi)、外、婦、兒、針灸、方劑學(xué)進(jìn)行分類檢索。④疾病研究數(shù)據(jù)庫(kù):該庫(kù)收錄了2000多種疾病的近期診治方法和研究進(jìn)展，每3個(gè)月更新1次。⑤實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)庫(kù):該庫(kù)收錄1300多種實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查的方法和數(shù)據(jù)，為全科醫(yī)生工作中快速查詢提供方便。⑥藥品數(shù)據(jù)庫(kù):該庫(kù)收錄常用藥品12000多種，含每一種藥品的藥理知識(shí)和治療原則。每種藥品包含一級(jí)分類、二級(jí)分類、藥品名稱、英文名、別名、藥理作用、藥代動(dòng)力學(xué)、適應(yīng)癥、禁忌癥、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、用法用量、藥物相互作用、專家點(diǎn)評(píng)及相關(guān)疾病等內(nèi)容。該數(shù)據(jù)庫(kù)還提供了多種全文檢索模式，包括藥品名稱檢索﹑功能主治檢索﹑臨床應(yīng)用及幾種模式的組合檢索和多次二次檢索，還可以按二級(jí)學(xué)科分類按臨床科室進(jìn)行系統(tǒng)化學(xué)習(xí)。⑦疾病路徑數(shù)據(jù)庫(kù):按臨床科室進(jìn)行分類，收錄300多種臨床路徑，均為衛(wèi)生部近期公布。除了衛(wèi)生部頒發(fā)的每種疾病的詳細(xì)內(nèi)容，還和其他幾個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)有深度鏈接。⑧操作規(guī)范數(shù)據(jù)庫(kù):由3000余種臨床常見(jiàn)手術(shù)的視頻操作規(guī)范和治療方法組成。⑨臨床教學(xué)資源數(shù)據(jù)庫(kù):收錄包括文本、視頻、音頻、課件等3000余種教學(xué)資源。使用者可按多種方式和途徑對(duì)9個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行查詢，如輸入疾病名或體征等均可獲得相應(yīng)疾病的理論知識(shí)，包括診斷和鑒別診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查、用藥原則以及臨床操作規(guī)范等全套處理方法。該系統(tǒng)不僅實(shí)現(xiàn)了不同模塊之間的相互關(guān)聯(lián)，而且也運(yùn)用了一定課件、音頻、視頻進(jìn)行對(duì)照，讓全科醫(yī)師在參考的時(shí)候不僅能看到文字內(nèi)容，也能通過(guò)課件學(xué)到相關(guān)內(nèi)容，還能通過(guò)聲音聽(tīng)到相應(yīng)內(nèi)容。如在進(jìn)行各類心臟病診斷時(shí)，不僅能看到各類心臟病相應(yīng)的理論知識(shí)，也能通過(guò)音頻聽(tīng)到相應(yīng)的心臟節(jié)律，方便全科醫(yī)師正確進(jìn)行診斷。“疾病診療系統(tǒng)”對(duì)全科醫(yī)生的適時(shí)幫助，極大提高了工作效率。如果用于手機(jī)終端，將成為他們手邊查詢快捷攜帶方便的電子診治手冊(cè)。

1.3在線考試模塊

隨著信息化技術(shù)的飛躍發(fā)展，人類已經(jīng)迎來(lái)大數(shù)據(jù)時(shí)代。而大數(shù)據(jù)時(shí)代對(duì)教育發(fā)展帶來(lái)的革命性影響，正迅猛沖擊和取代傳統(tǒng)教育的各個(gè)環(huán)節(jié)，其中考試系統(tǒng)就是很重要一個(gè)環(huán)節(jié)。在線考試系統(tǒng)是建立在國(guó)際互聯(lián)網(wǎng)上的應(yīng)用系統(tǒng)，客戶端配置極為簡(jiǎn)單，在節(jié)省大量人力物力前提下，還可以使考試不受時(shí)間和地域局限。因而，基于大數(shù)據(jù)時(shí)代的信息化教育改革需要在線考試系統(tǒng)的配合實(shí)施。盡管?chē)?guó)內(nèi)外許多大學(xué)都已開(kāi)設(shè)了遠(yuǎn)程教育，但與之匹配的在線考試軟件系統(tǒng)開(kāi)發(fā)還不能滿足要求，目前僅有極少國(guó)際著名計(jì)算機(jī)公司所舉辦的各種認(rèn)證考試采用在線考試方式。而醫(yī)學(xué)在線考試系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)、建設(shè)和研究，在國(guó)內(nèi)僅僅處于起步階段，我們于2006年開(kāi)始研究設(shè)計(jì)并構(gòu)建臨床醫(yī)學(xué)題庫(kù)管理系統(tǒng)，于2007年建成了涵蓋全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)的20門(mén)網(wǎng)絡(luò)課程的題庫(kù)［9］。我們首先組織臨床各學(xué)科專家制定出命題原則和細(xì)則后，進(jìn)行命題、審題和建庫(kù);二是確立建庫(kù)原則，需要建立的題庫(kù)結(jié)構(gòu)層次清晰，知識(shí)要點(diǎn)明確，試題屬性，題型豐富、完整;三是采用結(jié)構(gòu)化設(shè)計(jì)思想進(jìn)行系統(tǒng)開(kāi)發(fā)，采取2010企業(yè)版作為服務(wù)器開(kāi)發(fā)平臺(tái)，采用C#，作為開(kāi)發(fā)語(yǔ)言，采用Framework4.0作為框架版本，采用MSSQLServer2000SP4及以上版本建設(shè)數(shù)據(jù)庫(kù);四是每項(xiàng)考試均設(shè)計(jì)和建設(shè)了“在線練習(xí)”和“在線考試”2個(gè)功能模塊，適用于全科醫(yī)學(xué)專業(yè)各學(xué)科各層次考試以及遠(yuǎn)程教育考試等;五是保密性好:數(shù)據(jù)采用加密傳輸和存儲(chǔ)，有效防止非法訪問(wèn)。該系統(tǒng)除用于全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)外，還用于重慶市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的結(jié)業(yè)考試。目前，我們建設(shè)的醫(yī)學(xué)在線考試系統(tǒng)運(yùn)行良好，題庫(kù)動(dòng)態(tài)維護(hù)，使用單位不斷增多。

2全科醫(yī)生遠(yuǎn)程培訓(xùn)方式初探

2.1線上培訓(xùn)與線下實(shí)踐相結(jié)合的立體培訓(xùn)模式探索

為與全科醫(yī)生培訓(xùn)網(wǎng)結(jié)合，我們依托西南醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地，實(shí)施線上培訓(xùn)與線下實(shí)踐相結(jié)合的全科醫(yī)生立體培訓(xùn)模式。首先制定在線學(xué)習(xí)指南，全科醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)以線上培訓(xùn)為主，實(shí)踐教學(xué)以基地培訓(xùn)為主，包括社區(qū)實(shí)踐和科室輪轉(zhuǎn)等環(huán)節(jié)，二者有機(jī)融合、交叉滲透。應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)結(jié)合基地培訓(xùn)的立體化培訓(xùn)模式，我們開(kāi)展了全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)項(xiàng)目，培訓(xùn)對(duì)象是長(zhǎng)期在基層部隊(duì)和基層醫(yī)院從事醫(yī)療服務(wù)的衛(wèi)生人員，通過(guò)較短時(shí)間培訓(xùn)獲得全科醫(yī)學(xué)的知識(shí)與技能，這是我國(guó)為解決當(dāng)前全科醫(yī)學(xué)人才短缺而規(guī)范化培訓(xùn)周期較長(zhǎng)之間的矛盾所采取的過(guò)渡性措施，也是近3年來(lái)全科醫(yī)生培訓(xùn)的主要途徑。培訓(xùn)內(nèi)容分為全科醫(yī)學(xué)理論、急診和常見(jiàn)病處理以及慢性病防治3個(gè)方面的內(nèi)容。包括全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)師理念介紹、衛(wèi)生政策法規(guī)等，重點(diǎn)是“老年人群的特點(diǎn)”“保健的目標(biāo)原則和實(shí)施”“老年人常見(jiàn)的健康問(wèn)題”等。培訓(xùn)手段包括網(wǎng)絡(luò)教育、課程模塊教學(xué)和基地見(jiàn)習(xí)。迄今已舉辦軍隊(duì)全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)班5期，培訓(xùn)人員500多名。

2.2計(jì)劃培訓(xùn)模式與隨機(jī)培訓(xùn)模式構(gòu)建與探索

應(yīng)用全科醫(yī)生遠(yuǎn)程教育培訓(xùn)平臺(tái)，構(gòu)建了新的全科醫(yī)生信息化培訓(xùn)模式。包括一是按全科醫(yī)生崗位需求進(jìn)行“計(jì)劃信息培訓(xùn)”;二是按全科醫(yī)生個(gè)性化需求進(jìn)行“隨機(jī)信息培訓(xùn)”。按崗位需求的計(jì)劃培訓(xùn)要納入醫(yī)院的全科醫(yī)生規(guī)范化規(guī)培軌道，注冊(cè)為正式學(xué)員后，按照3年的規(guī)培計(jì)劃，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)完成各類必修課程后，進(jìn)入醫(yī)院科室和培訓(xùn)基地進(jìn)行輪轉(zhuǎn)。而對(duì)于大多數(shù)按個(gè)性化需求進(jìn)行隨機(jī)信息培訓(xùn)的基層全科醫(yī)生，可以不受時(shí)間、空間的限制，根據(jù)自身的需要進(jìn)行隨機(jī)的課程學(xué)習(xí)、參與討論和接受考核。即按全科醫(yī)生崗位需求的“計(jì)劃信息培訓(xùn)”以立體化培訓(xùn)為主;按個(gè)性化需求的“隨機(jī)信息培訓(xùn)”以網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程教育培訓(xùn)為主。綜上所述，通過(guò)全科醫(yī)生遠(yuǎn)程教育網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)和信息化培訓(xùn)體系實(shí)施，一是可以將高校的品質(zhì)教學(xué)資源開(kāi)發(fā)出來(lái)，提升教育效應(yīng)。二是利用本網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)在國(guó)內(nèi)普及全科醫(yī)學(xué)理念和內(nèi)涵，使公眾了解全科醫(yī)生是一種專業(yè)化程度很高的職業(yè)，營(yíng)造全社會(huì)尊重信任全科醫(yī)生的氛圍，提高全科醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同感和社會(huì)認(rèn)可度［10-11］。三是能使培訓(xùn)對(duì)象根據(jù)個(gè)性化需求進(jìn)行選擇，真正實(shí)現(xiàn)以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)的理念［12］，創(chuàng)新了全科醫(yī)生信息化培訓(xùn)模式，使培訓(xùn)對(duì)象根據(jù)個(gè)性化需求進(jìn)行選擇。因?yàn)槠脚_(tái)內(nèi)有數(shù)十門(mén)課程可選擇，相當(dāng)于圍繞在他(她)身邊的有數(shù)名教師在授課。真正實(shí)現(xiàn)“以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)”的教學(xué)理念，創(chuàng)新了全科醫(yī)生的信息化教育模式。四是有效解決了邊遠(yuǎn)地區(qū)的教育資源匱乏問(wèn)題，可以讓邊遠(yuǎn)地區(qū)全科醫(yī)生也獲得高水平教育，解決教育發(fā)展的不平衡問(wèn)題。

作者：吳強(qiáng) 劉剛 向國(guó)春 姬軍生 陳虹 黃河清 郭海濤 李碧元 李澤桂 李由 王可厚 單位：第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院臨床教學(xué)管理中心 重慶遠(yuǎn)秋科技有限公司

全科醫(yī)生論文:老人初診,不妨先看全科醫(yī)生

王老太80歲了，患糖尿病、高血壓多年，心臟亦不甚佳。老太太認(rèn)為，看醫(yī)生一定要到大醫(yī)院找專家。可她腿腳不方便，每個(gè)月看兩次病，必須由子女陪同，“打的”去一所大醫(yī)院。每看一次病，半天是少不了的，花費(fèi)還多。

李老伯最近去了南方朋友家，“生猛海鮮”吃了不少，總覺(jué)胃部不適，于是去了某大醫(yī)院，看了消化科專家。老伯唯恐專家不夠重視，自然把病情往重里說(shuō)。專家對(duì)胃腸道癌癥素有研究，便建議做胃鏡檢查。老伯有點(diǎn)害怕，和專家商量是否可以不做。專家說(shuō)可以先查腫瘤指標(biāo)，再做糞便隱血試驗(yàn)。老伯欣然接受。結(jié)果竟是：“癌胚抗原”略高、隱血試驗(yàn)“弱陽(yáng)性”。盡管專家解釋不一定是癌癥，老伯這回堅(jiān)決要做胃鏡檢查了。幸而結(jié)果出來(lái)只是“輕度淺表性胃炎”。專家開(kāi)了胃藥，李老伯只吃過(guò)一次，也就好了。但由于做了一系列檢查，錢(qián)花了不少。李老伯感到“看病貴”這話不假。

上面兩個(gè)病例，看病一律去大醫(yī)院找專家，費(fèi)時(shí)費(fèi)力費(fèi)錢(qián)，這樣“看病”，也的確難、貴。那怎么辦呢？我的意見(jiàn)是：不妨先看全科醫(yī)生。

全科醫(yī)生擅長(zhǎng)慢性病管理

全科醫(yī)生，顧名思義，是不分科的醫(yī)生，他們能處理內(nèi)、外、婦、兒各科的常見(jiàn)病。王老太的糖尿病、高血壓病都是常見(jiàn)病，還有心腦血管病、治療之后的癌癥、慢性呼吸道疾病等，病人需要的幾乎都是持續(xù)終身的醫(yī)學(xué)照顧，如：調(diào)整藥物、預(yù)防并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、心理調(diào)適之類，即“慢性病管理”，這恰恰是全科醫(yī)生的所長(zhǎng)。全科醫(yī)生，在國(guó)外或境外又稱家庭醫(yī)生，因?yàn)樗麄冊(cè)谏鐓^(qū)工作，是家庭的朋友。

實(shí)際上，像王老太這樣患慢性病已經(jīng)確診和已經(jīng)治療穩(wěn)定的病人，是適合在社區(qū)醫(yī)院由全科醫(yī)生診治的。在社區(qū)醫(yī)院就診一般無(wú)需預(yù)約，也不必“打的”（實(shí)在不能行動(dòng)，全科醫(yī)生還可上門(mén)服務(wù)），更無(wú)需久等，看病又有何難呢？

看全科醫(yī)生，不難也不貴

其實(shí)，李老伯實(shí)在應(yīng)該先看全科醫(yī)生。全科醫(yī)生能處理一般常見(jiàn)病，這“輕度淺表性胃炎”肯定屬于常見(jiàn)病。

假設(shè)，李老伯去社區(qū)醫(yī)院看全科醫(yī)生了，那應(yīng)診的張醫(yī)生就住在附近，平時(shí)也常見(jiàn)面。張醫(yī)生看出李老伯好像清瘦了一些，便問(wèn)：“最近忙什么啊？”李老伯說(shuō)：“去了南方老朋友家，應(yīng)酬不少。最近胃還不太舒服，就想吃點(diǎn)清淡的。”張醫(yī)生查了一下李老伯的身體，又問(wèn)了問(wèn)大便的顏色，說(shuō)：“沒(méi)事，給你開(kāi)點(diǎn)消化藥吃吃。若是不好再來(lái)（這叫“隨訪”，是全科醫(yī)生的法寶）。”吃藥后，李老伯不覺(jué)得有什么不好了，也不去“隨訪”。張醫(yī)生卻記得這事（這是全科醫(yī)生的本事，專家沒(méi)有的），下班時(shí)碰到李太太，便問(wèn)道：“老李好些嗎？”回答是：“好了，沒(méi)事了。”這回李老伯只花了幾塊錢(qián)。

假設(shè)換一個(gè)場(chǎng)景，李老伯吃了張醫(yī)生的藥不管用，于是去復(fù)診。張醫(yī)生仔細(xì)問(wèn)下來(lái)，李老伯胃確有些痛，并與飲食無(wú)關(guān)，食欲也確實(shí)不太好，于是又給他加服一種抑制胃酸分泌的止痛劑，并且關(guān)照：“若還是不好，可能要轉(zhuǎn)院檢查。”又過(guò)了幾天，李老伯仍覺(jué)不怎么好。于是，張醫(yī)生把他轉(zhuǎn)診給區(qū)中心醫(yī)院消化科的趙主任了……但這種情況終究不多。適時(shí)轉(zhuǎn)診，是全科醫(yī)生的責(zé)任，也是病人就診于全科醫(yī)生在安全方面的保障。

（摘自《養(yǎng)生保健指南》）

全科醫(yī)生論文:全科醫(yī)生制度對(duì)社區(qū)居民就醫(yī)行為影響路徑分析

摘 要：新醫(yī)改目標(biāo)為合理分配醫(yī)療資源和促進(jìn)患者形成合理就醫(yī)行為，因此，如何通過(guò)政策影響患者的就醫(yī)行為就顯得至關(guān)重要。本文通過(guò)文獻(xiàn)研究，結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)就醫(yī)行為影響路徑分析的模型建立出本文的就醫(yī)行為影響路徑分析模型，并與全科醫(yī)生制度相關(guān)內(nèi)容的結(jié)合，聯(lián)系現(xiàn)實(shí)，從正反向兩個(gè)層面分析了全科醫(yī)生制度對(duì)我國(guó)社區(qū)居民就醫(yī)行為的影響。并對(duì)其影響結(jié)果和不足進(jìn)行探究，提出相應(yīng)的發(fā)展建議。

關(guān)鍵詞：全科醫(yī)生制度；社區(qū)居民；就醫(yī)行為

一、導(dǎo)論

（一）研究背景。隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，城市社區(qū)居民對(duì)健康水平的要求也逐步提高。但目前醫(yī)療服務(wù)資源不均勻，社區(qū)服務(wù)水平遠(yuǎn)不及需求。社區(qū)居民存在著就醫(yī)不及時(shí)、就醫(yī)機(jī)構(gòu)趨高、不合理用藥以及遵醫(yī)行為不足、健康意識(shí)保健意識(shí)缺乏等不合理的就醫(yī)行為。為提高衛(wèi)生服務(wù)的可及性與公平性，我國(guó)2011年出臺(tái)《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，實(shí)行社區(qū)全科醫(yī)生負(fù)責(zé)制，合理規(guī)范全科醫(yī)生行為，引導(dǎo)社區(qū)居民形成良好的就醫(yī)行為。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)全科醫(yī)生制度的研究集中在對(duì)該制度設(shè)計(jì)的描述上，對(duì)其政策影響研究較少，政策的反饋不足。因此，分析政策的影響結(jié)果對(duì)其調(diào)整和完善有著現(xiàn)實(shí)的必要性。

（二）研究目的與意義。本文通過(guò)文獻(xiàn)研究，建立在全科醫(yī)生制度相關(guān)理論、就醫(yī)行為相關(guān)理論、政策與行為的互動(dòng)理論基礎(chǔ)上，建立本文的影響路徑分析邏輯框架，結(jié)合相關(guān)現(xiàn)實(shí)狀況對(duì)全科醫(yī)生制度對(duì)社區(qū)居民就醫(yī)行為的影響做出探討。對(duì)政策的有效性和完善性進(jìn)行相關(guān)評(píng)價(jià)，指出當(dāng)前全科醫(yī)生中存在的問(wèn)題及解決建議。

二、文獻(xiàn)綜述

（一）國(guó)內(nèi)外就醫(yī)行為理論及分析路徑。國(guó)外學(xué)者建立了較為豐富的就醫(yī)行為理論模型。戴維?麥肯尼克將就醫(yī)行為區(qū)分為衛(wèi)生資源利用行為和就醫(yī)促進(jìn)行為，后者包含了預(yù)防行為、衛(wèi)生服務(wù)利用行為、保健行為。在就醫(yī)行為分析路徑的分析上，首先，從研究主體來(lái)區(qū)分，姜麗（2010）指出，國(guó)外對(duì)于就醫(yī)行為的研究分為關(guān)注結(jié)果和關(guān)注過(guò)程的研究；國(guó)內(nèi)學(xué)者張容瑜（2012）將衛(wèi)生服務(wù)利用行為的分析路徑分為兩類，一種分析影響因素，另一種分析就醫(yī)路線。目前，國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者建立在Andersen模型上選取部分影響因素直接進(jìn)行結(jié)果檢驗(yàn)，并將就醫(yī)行為僅僅局限于衛(wèi)生服務(wù)行為。本文就醫(yī)行為定義為就醫(yī)促進(jìn)行為，并結(jié)合Andersen模型影響因素與健康理念模型中建立新的分析路徑。

（二）社區(qū)居民就醫(yī)行為及其影響因素。蔣敏，李曉松（2007）利用關(guān)聯(lián)規(guī)則中的Apriori算法，探討影響患者就醫(yī)行為各種因素間潛在的、有價(jià)值的關(guān)系，指出社區(qū)居民就醫(yī)行為影響因素是復(fù)雜而多變的。黃歡（2010）通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查對(duì)日照市社區(qū)居民就醫(yī)行為研究發(fā)現(xiàn)，以往就醫(yī)經(jīng)歷、媒體信息情況、他人推薦對(duì)社區(qū)居民就醫(yī)行為有影響。任曉（2010）運(yùn)用spss軟件統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)社區(qū)居民就醫(yī)行為影響因素及其影響力大小進(jìn)行了研究，對(duì)就醫(yī)選擇影響的前八名因素為疾病程度、居民類別、婚姻狀況、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、家庭規(guī)模、是否參保。但是國(guó)內(nèi)大多數(shù)對(duì)于影響因素的分析具有分散性的特征，本文對(duì)影響因素分析進(jìn)行了分類，并為政策的引入建立了影響路徑模型。

（三）全科醫(yī)生制度下社區(qū)居民就醫(yī)行為研究。王敏，張開(kāi)金（2010）提出，只有不斷改善就診環(huán)境，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，才能引導(dǎo)居民合理就醫(yī)；靳婕，周穎清（2011）指出，全科醫(yī)生制度縮短了人們看病治病的路徑，提高了就醫(yī)的及時(shí)性與可及性，就醫(yī)意愿加強(qiáng)；陳憲澤，詹小清（2014）指出，全科醫(yī)生制度中簽約服務(wù)存在著供方誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象，會(huì)影響社區(qū)居民合理就醫(yī)；高其法（2006）從醫(yī)患關(guān)系層面指出，全科醫(yī)生的年齡、性別、學(xué)歷、醫(yī)療質(zhì)量及水平對(duì)社區(qū)居民的就醫(yī)行為有著一定程度的影響。總得來(lái)說(shuō)，國(guó)內(nèi)基于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改善對(duì)居民就醫(yī)行為的研究較多，而全科醫(yī)生制度對(duì)居民就醫(yī)行為的影響很少。本文將從正負(fù)兩個(gè)方向進(jìn)行分析，并對(duì)全科醫(yī)生制度的完善提出一定的建議。

三、理論模型

本模型建立在健康理念模型和衛(wèi)生服務(wù)利用模型上。通過(guò)內(nèi)在的知覺(jué)、態(tài)度和信念進(jìn)行心理決策以及外在即輸入變量共同影響就醫(yī)行為。

四、現(xiàn)實(shí)分析

（一）全科醫(yī)生的服務(wù)模式與內(nèi)容。首先，我國(guó)全科醫(yī)生的服務(wù)模式與先進(jìn)發(fā)達(dá)國(guó)家一樣為簽約服務(wù)模式，即醫(yī)生責(zé)任制度。二者之間的關(guān)系是通過(guò)建立契約關(guān)系而進(jìn)行的委托關(guān)系。其次，在服務(wù)內(nèi)容上，我國(guó)與其他國(guó)家也大致相似，但是包含了基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)兩大項(xiàng)。集健康教育、預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育等為一體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，并且與二、三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)與合作，雙向轉(zhuǎn)診。

（二）全科醫(yī)生制度對(duì)社區(qū)居民就醫(yī)行為的影響路徑及結(jié)

果分析。（1）準(zhǔn)入機(jī)制。在準(zhǔn)入機(jī)制層面，政策主要通過(guò)改變外在醫(yī)生水平與態(tài)度這個(gè)因素，內(nèi)在患者在心理層面對(duì)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建立信任度，從而改變患者的就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇、醫(yī)生選擇及遵醫(yī)行為。從正向來(lái)看，高學(xué)歷要求及“5+3”培養(yǎng)模式提高了基層醫(yī)療服務(wù)水平，加強(qiáng)了患者就醫(yī)的信心，就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇回流社區(qū)，醫(yī)療費(fèi)用一定程度降低，社區(qū)的遵醫(yī)行為有所提高。但是，目前我國(guó)準(zhǔn)入機(jī)制也存在著軟約束力的現(xiàn)象，社區(qū)全科醫(yī)生供不應(yīng)求，高質(zhì)量人才趨高就業(yè)，導(dǎo)致正向引導(dǎo)不足。（2）服務(wù)內(nèi)容及模式上。在服務(wù)內(nèi)容和模式上，政策主要通過(guò)改變醫(yī)生建議與經(jīng)濟(jì)費(fèi)用兩個(gè)因素，來(lái)影響社區(qū)居民預(yù)防及保健行為、就醫(yī)機(jī)構(gòu)醫(yī)生選擇及用藥行為。首先，全科診療提高了服務(wù)資源的可及性與及時(shí)性，降低了醫(yī)療費(fèi)用，因此社區(qū)居民趨向社區(qū)就診取藥。其次，在委托―模式下，人與消費(fèi)者建立長(zhǎng)期關(guān)系，供方誘導(dǎo)需求行為會(huì)減少。再者，健康檔案管理提高了居民進(jìn)行健康管理的意識(shí)，但也存在著流于形式的現(xiàn)象，作用發(fā)揮受限制。（3）分級(jí)診療。在分級(jí)診療層面，主要是通過(guò)影響衛(wèi)生服務(wù)的可及性、醫(yī)療技術(shù)水平與態(tài)度、醫(yī)療技術(shù)設(shè)備三個(gè)因素來(lái)影響社區(qū)居民就醫(yī)行為。在社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診制度下，醫(yī)療服務(wù)資源可及性增強(qiáng)，由于政策支持，社區(qū)醫(yī)療技術(shù)設(shè)備，醫(yī)生水平和態(tài)度在一定程度上提高，對(duì)社區(qū)居民就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的影響是會(huì)向社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)流向。但實(shí)際實(shí)施過(guò)程中，社區(qū)首診的比例增加并不明顯，其次，由于患者及其家人心里因素的影響，單向轉(zhuǎn)診嚴(yán)重，回轉(zhuǎn)不暢問(wèn)題層出不窮。（4）監(jiān)管付費(fèi)補(bǔ)償激勵(lì)機(jī)制。對(duì)于監(jiān)管付費(fèi)及補(bǔ)償激勵(lì)機(jī)制，兩個(gè)層面進(jìn)行了整合，主要是通過(guò)影響醫(yī)生的水平和態(tài)度來(lái)影響社區(qū)居民對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生的信任度，從而就醫(yī)機(jī)構(gòu)、遵醫(yī)行為、及用藥行為進(jìn)行引導(dǎo)。實(shí)際狀況中，我國(guó)的監(jiān)管、付費(fèi)補(bǔ)償激勵(lì)機(jī)制并不完善，社區(qū)全科醫(yī)生認(rèn)為自己沒(méi)有得到應(yīng)有的報(bào)酬，從而對(duì)社區(qū)居民就醫(yī)行為并沒(méi)有形成好的正向的引導(dǎo)。大多數(shù)社區(qū)居民還是選擇趨向大醫(yī)院及專家診療。

（三）全科醫(yī)生制度的不足及完善建議分析。（1）當(dāng)前我國(guó)全科醫(yī)生制度存在的問(wèn)題。1）供需失衡。由于收入的差異性和制度的不完善，大多數(shù)醫(yī)護(hù)人才就業(yè)趨高，供不應(yīng)求。從質(zhì)量上來(lái)看，準(zhǔn)入機(jī)制軟約束，社區(qū)全科醫(yī)生的整體質(zhì)量水平較低，大多數(shù)醫(yī)生仍然是老社區(qū)的傳統(tǒng)醫(yī)生。其次，服務(wù)范圍有限，局限于基層首診與轉(zhuǎn)診，誘導(dǎo)需求存在。社區(qū)居民對(duì)全科醫(yī)生滿意度與信任度較低。2）激勵(lì)機(jī)制不足。國(guó)外對(duì)于全科醫(yī)生的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制類似于績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，按照全科醫(yī)生完成的服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量進(jìn)行綜合考核，一方面，提高了整體的服務(wù)質(zhì)量，另一方面，對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行了獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)。我國(guó)在激勵(lì)機(jī)制層面非常薄弱，缺乏考核，處于政府發(fā)放固定工資的狀況。3）政府補(bǔ)貼不足。政府補(bǔ)貼即，增加社區(qū)居民報(bào)銷比例及為全科醫(yī)生提供培訓(xùn)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)、獎(jiǎng)金福利。但目前我國(guó)對(duì)于全科醫(yī)生制度下的社區(qū)主體只有制度層面的規(guī)定，補(bǔ)貼較少，導(dǎo)致制度的推廣和運(yùn)行緩慢，對(duì)整個(gè)社區(qū)居民就醫(yī)行為的合理化作用較小。

（2）國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)借鑒。1）完善準(zhǔn)入機(jī)制與服務(wù)內(nèi)容。在當(dāng)前供不應(yīng)求的情況下，通過(guò)高校醫(yī)藥專業(yè)、高級(jí)醫(yī)院調(diào)用的專業(yè)人才任用及新人才的招聘來(lái)實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量的保障。其次，完善服務(wù)內(nèi)容，學(xué)習(xí)國(guó)外強(qiáng)制性轉(zhuǎn)診手續(xù)，并且通過(guò)費(fèi)用給付過(guò)程對(duì)專科醫(yī)生進(jìn)行約束，從而使社區(qū)居民形成從社區(qū)先就診的就醫(yī)行為。2）逐步建立起自愿簽約服務(wù)。社區(qū)居民可以自由更換全科醫(yī)生，促進(jìn)全科醫(yī)生之間的競(jìng)爭(zhēng)，從而提高服務(wù)質(zhì)量。促進(jìn)醫(yī)生合理的規(guī)范自身的行為，從而對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行正向的就醫(yī)引導(dǎo)。3）政府要進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)貼。在社保的基礎(chǔ)上，通過(guò)相應(yīng)的中介購(gòu)買(mǎi)全科醫(yī)療服務(wù)，按照服務(wù)任務(wù)完成情況和人頭數(shù)多少付費(fèi)，對(duì)其業(yè)績(jī)進(jìn)行一個(gè)考核和獎(jiǎng)勵(lì)，即付費(fèi)與個(gè)人業(yè)績(jī)和服務(wù)質(zhì)量掛鉤，從而實(shí)現(xiàn)保障服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用；4）建立完善的質(zhì)量監(jiān)督、考核、培訓(xùn)、激勵(lì)機(jī)制。通過(guò)設(shè)置指標(biāo)，如荷蘭的患病率、按年齡的處方次數(shù)、服務(wù)利用年增長(zhǎng)率、年轉(zhuǎn)診率等進(jìn)行考核。并通過(guò)進(jìn)一步的培訓(xùn)，從而提高社區(qū)全科醫(yī)生的服務(wù)素養(yǎng)與專業(yè)技能。建立和形成好的激勵(lì)機(jī)制，如與任務(wù)掛鉤，通過(guò)績(jī)效進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，形成其合理的行為，為社區(qū)居民負(fù)責(zé)。

五、小結(jié)

我國(guó)全科醫(yī)生制度建立之后，通過(guò)提高服醫(yī)療服務(wù)資源可及性、衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量等，對(duì)社區(qū)居民就醫(yī)行為進(jìn)行了一定程度的正向引導(dǎo)，但由于制度本身的不足，如準(zhǔn)入機(jī)制、監(jiān)管獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制的不完善，醫(yī)生對(duì)患者也進(jìn)行了一定程度的不合理導(dǎo)向。因此，結(jié)合現(xiàn)狀及國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)對(duì)全科醫(yī)生制度進(jìn)行完善有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。

全科醫(yī)生論文:基于社區(qū)實(shí)訓(xùn)評(píng)估基地的全科醫(yī)生培訓(xùn)效果研究

【摘要】 目的：對(duì)基于社區(qū)實(shí)訓(xùn)評(píng)估基地的全科醫(yī)生培訓(xùn)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。方法：選取本社區(qū)衛(wèi)生中心的30名全科醫(yī)生為本次研究對(duì)象，均基于社區(qū)實(shí)訓(xùn)評(píng)估基地對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)，包括理論知識(shí)培訓(xùn)、操作技能培訓(xùn)、體格檢查培訓(xùn)以及醫(yī)患溝通培訓(xùn)等。培訓(xùn)前后分別對(duì)全科醫(yī)生各項(xiàng)能力水平進(jìn)行評(píng)估比較，包括理論知識(shí)、操作技能、體格檢查、醫(yī)患溝通能力、臨床技能和心理服務(wù)能力，以此評(píng)價(jià)社區(qū)培訓(xùn)效果。結(jié)果：實(shí)踐培訓(xùn)前，全科醫(yī)生理論知識(shí)評(píng)分為（73.2±1.5）分、操作技能評(píng)分為（62.9±2.4）分、體格檢查評(píng)分為（59.8±1.3）分、醫(yī)患溝通能力評(píng)分為（65.2±3.2）分、臨床技能評(píng)分為（64.3±4.2）分、心理服務(wù)能力評(píng)分為（56.3±3.2）分；實(shí)踐培訓(xùn)后，全科醫(yī)生理論知識(shí)評(píng)分為（93.4±1.4）分、操作技能評(píng)分為（93.3±2.1）分、體格檢查評(píng)分為（89.6±2.5）分、醫(yī)患溝通能力評(píng)分為（91.2±4.3）分、臨床技能評(píng)分為（93.1±3.2）分、心理服務(wù)能力評(píng)分為（89.4±1.1）分。培訓(xùn)后，全科醫(yī)生的各項(xiàng)能力水平均顯著高于培訓(xùn)前，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

【關(guān)鍵詞】 社區(qū)； 實(shí)訓(xùn)評(píng)估基地； 全科醫(yī)生

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療水平得到了較大的進(jìn)步。為了進(jìn)一步推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療水平的發(fā)展，加強(qiáng)社區(qū)診療工作便顯得極為重要[1]。在社區(qū)診療工作中，全科醫(yī)生是不可或缺的一部分，針對(duì)社區(qū)疾病患者，比如高血壓、糖尿病患者，全科醫(yī)生對(duì)診療工作的指導(dǎo)以及參與，能夠在一定程度上有效控制患者的病情。因此，需要針對(duì)全科醫(yī)生展開(kāi)社區(qū)實(shí)踐培訓(xùn)，以期提高全科醫(yī)生整體素質(zhì)水平，進(jìn)一步使全科醫(yī)生在社區(qū)醫(yī)療工作中發(fā)揮積極作用。本次將30名全科醫(yī)生納入研究，其目的是分析評(píng)價(jià)社區(qū)實(shí)訓(xùn)評(píng)估基地的全科醫(yī)生培訓(xùn)效果，現(xiàn)將研究成果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次納入研究的30名全科醫(yī)生中，男23名、女7名；年齡22～43歲，平均（28.6±1.3）歲；均于2015年2月前參與社區(qū)實(shí)訓(xùn)評(píng)估基地培訓(xùn)。

1.2 方法

對(duì)本次納入研究的30名全科醫(yī)生在社區(qū)實(shí)訓(xùn)評(píng)估基地進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)，其中涉及的專病實(shí)訓(xùn)區(qū)共有五類，涵蓋了糖尿病實(shí)訓(xùn)區(qū)、高血壓實(shí)訓(xùn)區(qū)、腦卒中實(shí)訓(xùn)區(qū)、冠心病實(shí)訓(xùn)區(qū)以及骨關(guān)節(jié)病實(shí)訓(xùn)區(qū)[2]。此外，還包括了1個(gè)“心理溝通”實(shí)訓(xùn)室。進(jìn)而針對(duì)全科醫(yī)生應(yīng)具備的各項(xiàng)素質(zhì)展開(kāi)實(shí)踐培訓(xùn)，具體內(nèi)容包括：

1.2.1 理論知識(shí) 通過(guò)人機(jī)對(duì)話測(cè)試，了解全科醫(yī)生對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握程度；進(jìn)而使用計(jì)算機(jī)對(duì)考試試題隨機(jī)抽取，讓全科醫(yī)生在掌握相關(guān)知識(shí)的條件下，使自身理論知識(shí)得到有效強(qiáng)化。

1.2.2 操作技能 選擇高仿真全科教學(xué)模具作為教學(xué)器材，以提高全科醫(yī)生基本操作技能為目標(biāo)，進(jìn)而使全科醫(yī)生操作技能水平得到有效提升。

1.2.3 體格檢查 將學(xué)員自身以及志愿者作為體格檢查對(duì)象，讓全科醫(yī)生通過(guò)檢查了解人體體格基本情況。通過(guò)考評(píng)人員觀摩了解全科醫(yī)生體格檢查的水平，并加以指導(dǎo)。

1.2.4 醫(yī)患溝通 “兩兩”成組，構(gòu)建病患情境，角色一為社區(qū)醫(yī)生，角色二為患者，通過(guò)情境的構(gòu)建，讓兩個(gè)角色人員進(jìn)行相關(guān)疾病知識(shí)的對(duì)話，讓全科醫(yī)生了解換位思考的重要性，并提高全科醫(yī)生的醫(yī)患溝通能力。

1.2.5 臨床技能 構(gòu)建有效教學(xué)平臺(tái)，以專家對(duì)疑難雜癥的示范診療為主，在對(duì)專病案例進(jìn)行具體分析、總結(jié)的條件下，使全科醫(yī)生的臨床診療技能水平得到有效提高。

1.2.6 心理服務(wù)能力 在“心理溝通室”進(jìn)行培訓(xùn)，以加強(qiáng)全科醫(yī)生心理服務(wù)能力為目標(biāo)，針對(duì)高血壓、糖尿病以及冠心病等常見(jiàn)病患者的心理狀態(tài)加以了解，并結(jié)合以往臨床具體溝通案例，從而使全科醫(yī)生心理服務(wù)能力水平得到有效提高。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

在社區(qū)實(shí)訓(xùn)評(píng)估基地培訓(xùn)前對(duì)納入研究的全科醫(yī)生各項(xiàng)素質(zhì)指標(biāo)水平進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而展開(kāi)有針對(duì)性的實(shí)踐培訓(xùn)工作。實(shí)踐培訓(xùn)時(shí)間為1個(gè)星期，培訓(xùn)結(jié)束后，再次對(duì)全科醫(yī)生各項(xiàng)能力水平進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容主要包括六大項(xiàng)：理論知識(shí)、操作技能、體格檢查、醫(yī)患溝通能力、臨床技能、心理服務(wù)能力。每項(xiàng)總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示全科醫(yī)生此項(xiàng)能力水平越高[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 19.0軟件對(duì)本研究相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，數(shù)據(jù)比較使用t檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

培訓(xùn)后全科醫(yī)生的理論知識(shí)評(píng)分、操作技能評(píng)分、體格檢查評(píng)分、醫(yī)患溝通能力評(píng)分、臨床技能評(píng)分、心理服務(wù)能力評(píng)分較培訓(xùn)前均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

社區(qū)醫(yī)療工作的開(kāi)展不能缺少社區(qū)全科醫(yī)生，對(duì)于社區(qū)全科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，與普通醫(yī)生比較，在各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)水平上院方均提出了更高的要求。為了使社區(qū)醫(yī)療工作能夠順利開(kāi)展，便有必要針對(duì)醫(yī)院的全科醫(yī)生展開(kāi)有針對(duì)性的培訓(xùn)工作[4-5]。

對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)之前，通常需評(píng)估全科醫(yī)生在各個(gè)方面的能力水平，比如對(duì)相關(guān)疾病涉及的理論知識(shí)的掌握水平、臨床診療水平、醫(yī)患溝通水平以及心理服務(wù)水平等等。在評(píng)估全科醫(yī)生各項(xiàng)能力水平的基礎(chǔ)上，才能夠了解全科醫(yī)生基本情況，進(jìn)而展開(kāi)有針對(duì)性的培訓(xùn)措施。就現(xiàn)狀而言，針對(duì)全科醫(yī)生在實(shí)訓(xùn)基地進(jìn)行評(píng)估及培訓(xùn)尚且存在一些難度，一方面體現(xiàn)為實(shí)訓(xùn)教學(xué)工作人員偏少，另一方面體現(xiàn)為“實(shí)訓(xùn)評(píng)估”，“再實(shí)訓(xùn)再評(píng)估”的模式較為陳舊[6]。本次納入研究的30名全科醫(yī)生在社區(qū)實(shí)訓(xùn)評(píng)估基地進(jìn)行了相關(guān)能力水平的評(píng)估及培訓(xùn)。評(píng)估過(guò)程中，很好地利用了計(jì)算機(jī)、仿真教學(xué)器材以及“心理溝通室”等，在我國(guó)這樣的評(píng)估模式較為先進(jìn)，且得到了各大醫(yī)院的肯定及支持。有學(xué)者經(jīng)研究表明：對(duì)全科醫(yī)生在社區(qū)實(shí)訓(xùn)評(píng)估基地進(jìn)行培訓(xùn)，可使全科醫(yī)生各方面的知識(shí)水平、能力技巧得到有效提高，進(jìn)而為社區(qū)診療工作的順利開(kāi)展提供保障；本研究得出了與該學(xué)者基本一致的研究成果[7-8]。

本次研究結(jié)果顯示：實(shí)踐培訓(xùn)前，全科醫(yī)生理論知識(shí)評(píng)分為（73.2±1.5）分、操作技能評(píng)分為（62.9±2.4）分、體格檢查評(píng)分為（59.8±1.3）分、醫(yī)患溝通能力評(píng)分為（65.2±3.2）分、臨床技能評(píng)分為（64.3±4.2）分、心理服務(wù)能力評(píng)分為（56.3±3.2）分；實(shí)踐培訓(xùn)后，全科醫(yī)生理論知識(shí)評(píng)分為（93.4±1.4）分、操作技能評(píng)分為（93.3±2.1）分、體格檢查評(píng)分為（89.6±2.5）分、醫(yī)患溝通能力評(píng)分為（91.2±4.3）分、臨床技能評(píng)分為（93.1±3.2）分、心理服務(wù)能力評(píng)分為（89.4±1.1）分，各項(xiàng)能力水平都得到了有效提高。

綜上所述，基于社區(qū)實(shí)訓(xùn)評(píng)估基地對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)有顯著效果，能夠使全科醫(yī)生理論知識(shí)、操作技能水平以及醫(yī)患溝通能力等均得到有效提高，進(jìn)一步為社區(qū)診療工作的順利開(kāi)展提供有效保障。

全科醫(yī)生論文:以全科診療為服務(wù)主路徑的模式在推動(dòng)家庭醫(yī)生服務(wù)工作中的作用

[摘要]目的 探索以全科診療為服務(wù)主路徑的模式在推動(dòng)家庭醫(yī)生服務(wù)工作中的作用，為深圳及其他地區(qū)開(kāi)展家庭醫(yī)生服務(wù)提供參考。方法 以社區(qū)健康服務(wù)中心為主要服務(wù)場(chǎng)所，將全科診斷、治療、篩查、重點(diǎn)人群分類管理、隨訪等一系列連貫的服務(wù)融為一體，集于同一團(tuán)隊(duì)完成的模式稱為“以全科診療為服務(wù)主路徑模式”，簡(jiǎn)稱為“主路徑”。隨機(jī)抽取2014年3月～2015年2月推行“家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)與專科團(tuán)隊(duì)并存”的管理模式，和2015年3月～2016月2月推行“主路徑”模式兩個(gè)時(shí)間段的簽約居民各100例分別作為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，比較其重點(diǎn)人群家庭醫(yī)生服務(wù)簽約率、簽約居民健康知識(shí)知曉率、家庭醫(yī)生服務(wù)知曉率、家庭醫(yī)生服務(wù)滿意度等指標(biāo)。結(jié)果 與實(shí)驗(yàn)前對(duì)比，實(shí)行“主路徑”后，重點(diǎn)人群的家庭醫(yī)生簽約率由11%提高到67%；簽約居民健康知識(shí)知曉率由34%提高到92%，家庭醫(yī)生服務(wù)知曉率由24%提高到91%，家庭醫(yī)生服務(wù)滿意度由58%提高到95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

[關(guān)鍵詞]全科診療；主路徑；模式；家庭醫(yī)生服務(wù)

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式是國(guó)內(nèi)近年來(lái)興起的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新模式，它以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)，充分利用現(xiàn)有資源，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢(shì)和特色，滿足社區(qū)居民的需求，為社區(qū)居民提供較為方便、的基本衛(wèi)生服務(wù)[1-4]。通過(guò)簽約式服務(wù)，使全科醫(yī)生與居民家庭建立一種長(zhǎng)期、穩(wěn)定、互動(dòng)的服務(wù)關(guān)系，從而更好地為居民提供、連續(xù)、及時(shí)的健康責(zé)任制服務(wù)[5]。深圳市南山區(qū)西麗人民醫(yī)院自2013年1月開(kāi)始先后在所轄陽(yáng)光、大學(xué)城、桃源等多家社區(qū)健康服務(wù)中心（簡(jiǎn)稱“社康中心”）探索以全科診療為服務(wù)主路徑的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，在研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)該模式在推動(dòng)家庭醫(yī)生服務(wù)工作的開(kāi)展方面也取得了良好的效果[6]。

1資料與方法

1.1一般資料

對(duì)深圳市南山區(qū)西麗人民醫(yī)院桃源社康中心現(xiàn)場(chǎng)研究情況進(jìn)行分析。桃源社康中心從2015年3月起采用以全科診療為服務(wù)主路徑的服務(wù)模式進(jìn)行管理，之前采用的是家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)與專科團(tuán)隊(duì)并存的管理模式。收集桃源社康中心2014年3月～2015年2月及2015年3月～2016年2月兩個(gè)時(shí)間段家庭醫(yī)生服務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)，均采用相同的問(wèn)卷調(diào)查方式，隨機(jī)抽取100例簽約居民（若抽到兒童，則由其家長(zhǎng)代替）參與調(diào)查，2014年3月～2015年2月的簽約居民為對(duì)照組，其中男54名，女46名，年齡24～82歲，平均（45.3±4.5）歲；2015年3月～2016年2月的新簽約居民為實(shí)驗(yàn)組，其中男52名，女48名，年齡25～80歲，平均（44.5±4.7）歲。兩組研究對(duì)象一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較實(shí)施以全科診療服務(wù)主路徑前后的重點(diǎn)人群（包括高血壓、糖尿病、0～6歲兒童、精神病患者、殘疾人等）的家庭醫(yī)生服務(wù)簽約率、健康知識(shí)知曉率、簽約居民家庭醫(yī)生服務(wù)知曉率、家庭醫(yī)生服務(wù)滿意度等指標(biāo)。

1.3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式

1.3.1家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)與專科團(tuán)隊(duì)并存的管理模式

目前深圳市多數(shù)社康中心采用家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)與專科團(tuán)隊(duì)并存的管理模式，即為了推動(dòng)家庭醫(yī)生服務(wù)工作在社康中心內(nèi)建立家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)包括有1～3名全科醫(yī)生、1～3名護(hù)士或其他醫(yī)務(wù)人員。同時(shí)社康中心內(nèi)還設(shè)有針對(duì)不同公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的“專科團(tuán)隊(duì)”，比如慢病管理團(tuán)隊(duì)、老年人管理團(tuán)隊(duì)、婦幼保健團(tuán)隊(duì)等，每個(gè)團(tuán)隊(duì)多由1～3名醫(yī)務(wù)人員組成，其功能主要是管理整個(gè)社區(qū)的該類人群，比如慢病團(tuán)隊(duì)將負(fù)責(zé)整個(gè)社區(qū)的慢病患者的管理工作。在這種模式下，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)只負(fù)責(zé)一般的簽約、建立家庭檔案、健康咨詢等服務(wù)，而涉及專科團(tuán)隊(duì)的服務(wù)內(nèi)容則由專科團(tuán)隊(duì)來(lái)提供服務(wù)。

1.3.2以全科診療為服務(wù)主路徑的服務(wù)模式

采用深圳市觀瀾人民醫(yī)院牛湖社康中心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)首診負(fù)責(zé)制[7]，組建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，以全科診療為做好公共衛(wèi)生服務(wù)的突破口，對(duì)患者在處理現(xiàn)有疾病的同時(shí)，及時(shí)進(jìn)行必要公共衛(wèi)生問(wèn)題的篩查，對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行分類、建立專案、追蹤管理，在充分解決居民相關(guān)健康問(wèn)題的基礎(chǔ)上建議居民簽約家庭醫(yī)生服務(wù)。實(shí)際上，社康內(nèi)組建的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)就是家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，各團(tuán)隊(duì)能滿足居民絕大部分基本診療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)需求，取消了各種專科團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)將基本診療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)有機(jī)融合在一起。

1.3.2.1組建團(tuán)隊(duì) 桃源社康組建了3個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)由2名全科醫(yī)師+4名護(hù)士或其他醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成。團(tuán)隊(duì)組建之后對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行公共衛(wèi)生管理技能培訓(xùn)及學(xué)習(xí)，使其成員熟悉以全科診療為服務(wù)主路徑的模式的服務(wù)理念、服務(wù)流程及各專科管理內(nèi)容及要求，具備預(yù)約服務(wù)、疾病診療、慢病篩查、各種專案建立、健康教育、健康評(píng)估、健康體檢、電話隨訪、家庭醫(yī)生簽約等能力，促使每個(gè)團(tuán)隊(duì)的能力能滿足居民日常的健康服務(wù)需求。

1.3.2.2服務(wù)流程制定 制定全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)流程、團(tuán)隊(duì)轉(zhuǎn)診流程、家庭醫(yī)生服務(wù)簽約流程。流程的制定堅(jiān)持“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)首診負(fù)責(zé)制”原則。

1.3.2.3完善家庭醫(yī)生服務(wù)配套措施 制作家庭醫(yī)生名片及宣傳資料，提高家庭醫(yī)生形象；增加社康中心固定電話數(shù)量，為各團(tuán)隊(duì)及時(shí)電話隨訪提供硬件保障；建立家庭醫(yī)生服務(wù)QQ群，給居民提供健康咨詢服務(wù)；為有需要的居民提供家庭病床服務(wù)、上門(mén)服務(wù)等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P

2結(jié)果

2.1實(shí)驗(yàn)前后重點(diǎn)人群家庭醫(yī)生簽約率的比較

實(shí)驗(yàn)前建檔管理的重點(diǎn)人群數(shù)為3709人，簽約家庭醫(yī)生人數(shù)為408人，家庭醫(yī)生服務(wù)簽約率為11%；實(shí)驗(yàn)后建檔管理的重點(diǎn)人群數(shù)為3802人，簽約家庭醫(yī)生人數(shù)為2548人，家庭醫(yī)生服務(wù)簽約率為67%。反映出以全科診療為服務(wù)主路徑的服務(wù)模式在家庭醫(yī)生服務(wù)簽約效率上明顯高于以前的服務(wù)模式。

2.2實(shí)驗(yàn)前后不同管理模式下家庭醫(yī)生服務(wù)效果的比較

實(shí)驗(yàn)組健康知識(shí)知曉率、家庭醫(yī)生服務(wù)知曉率、家庭醫(yī)生服務(wù)滿意度均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3討論

2009年深圳市政府積開(kāi)始極推廣“家庭醫(yī)生責(zé)任制”服務(wù)模式，但進(jìn)展緩慢。相關(guān)調(diào)查研究[8]顯示，社區(qū)居民患病時(shí)家庭醫(yī)生（或經(jīng)過(guò)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診）占9%；居民感到孤獨(dú)或出現(xiàn)情緒問(wèn)題時(shí)，傾訴對(duì)象家庭醫(yī)生僅占13%。這說(shuō)明目前居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)仍未信任，對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)內(nèi)容仍缺乏深入了解。且目前深圳很多社康中心實(shí)行專科化管理模式，即每個(gè)模塊如慢病管理、老年人管理、兒童保健、婦女保健等均由專人管理，其他醫(yī)務(wù)人員對(duì)非對(duì)應(yīng)模塊的服務(wù)內(nèi)容不一定熟悉，從而導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)與技能不夠。居民簽約家庭醫(yī)生服務(wù)后感覺(jué)有很多常見(jiàn)的健康問(wèn)題自己的家庭醫(yī)生并不能很好的解決。

因此，要較好地推動(dòng)家庭醫(yī)生服務(wù)工作，在有良好的政策支持和導(dǎo)向的基礎(chǔ)上，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心層面，亦需多做努力。

3.1優(yōu)化家庭醫(yī)生服務(wù)路徑

目前國(guó)內(nèi)有很多地方在探索并實(shí)踐家庭醫(yī)生服務(wù)健康管理與臨床路徑模式的合作應(yīng)用，成果眾多，為家庭醫(yī)生服務(wù)模式的變革提供了借鑒與參考[9-12]。臨床路徑與家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)相結(jié)合的實(shí)踐，有助于實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生服務(wù)行為標(biāo)準(zhǔn)化管理，找到成本-效益的健康管理服務(wù)模式，提升服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度，有利于協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)人員與各部門(mén)之間的配合合作，有助于降低醫(yī)療成本，因此要進(jìn)一步加強(qiáng)臨床路徑管理模式與家庭醫(yī)生健康管理模式的深入合作[13-14]。在家庭醫(yī)生服務(wù)還沒(méi)有得到廣泛認(rèn)可的情況下，應(yīng)根據(jù)自己社區(qū)特點(diǎn)來(lái)綜合分析，選擇一個(gè)恰當(dāng)?shù)穆窂健⑶‘?dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)向居民推薦家庭醫(yī)生服務(wù)。相關(guān)研究[15]發(fā)現(xiàn)，最容易使一個(gè)人改變其不良行為方式的時(shí)機(jī)是患病時(shí)。因此，全科醫(yī)生可在進(jìn)行全科診療時(shí)與患者建立良好的信任關(guān)系，進(jìn)而為后續(xù)的家庭醫(yī)生服務(wù)簽約打下基礎(chǔ)，這樣也就能大大提高家庭醫(yī)生服務(wù)簽約的成功率。

3.2提高家庭醫(yī)生服務(wù)技能以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力

醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)能力不足直接影響了居民對(duì)家庭醫(yī)生的信任。實(shí)行“主路徑”的模式，要求家庭醫(yī)生不僅具備基本疾病的診療能力，還要具備多種基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基本知識(shí)及技能，并以全科診療窗口為切入點(diǎn)將基本診療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)有機(jī)融合。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的分工也由原來(lái)的模塊“專科化”分工，轉(zhuǎn)化為環(huán)節(jié)分工，比如，對(duì)高血壓病人的管理，原來(lái)由專人負(fù)責(zé)所有的慢病管理工作，現(xiàn)在則由團(tuán)隊(duì)的家庭醫(yī)生和護(hù)士按環(huán)節(jié)分工，醫(yī)生主要負(fù)責(zé)慢病篩查、建立慢病專案、藥物調(diào)整等，而團(tuán)隊(duì)護(hù)士則負(fù)責(zé)慢病的定期電話隨訪、健康教育等。在這種模式下，家庭醫(yī)生的知識(shí)和服務(wù)技能更，更能滿足居民對(duì)健康服務(wù)的需求，提高了居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的認(rèn)可度及滿意度。

全科醫(yī)生論文:度十佳全科醫(yī)生吳浩勇于實(shí)踐創(chuàng)新服務(wù)模式

解放思想銳意改革的努力開(kāi)拓者

“我們要始終堅(jiān)持以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心，為社區(qū)居民提供更好、更快、更多、更方便的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。”這是北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任吳浩常常說(shuō)的話。

吳浩，2010年被任命為方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任，上任后，吳浩帶領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)班子認(rèn)真進(jìn)行調(diào)研，提出了“以學(xué)科建設(shè)促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展、以科研教學(xué)提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)品質(zhì)、以管理鑄造社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)品牌、以服務(wù)贏得社區(qū)百姓信任”的發(fā)展理念，從制度建設(shè)抓起，從創(chuàng)新人才培養(yǎng)、引進(jìn)、使用和激勵(lì)機(jī)制著手，引進(jìn)人才，開(kāi)展學(xué)科建設(shè)，持續(xù)提升服務(wù)能力，全力提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平。

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2015年，中心全年門(mén)診量達(dá)42萬(wàn)人次、業(yè)務(wù)收入13億元，人均門(mén)診量達(dá)到三級(jí)醫(yī)院同等水平，基本實(shí)現(xiàn)了方莊地區(qū)70%的簽約居民首診在基層。方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)踏上了健康發(fā)展的高速路，各項(xiàng)業(yè)務(wù)指標(biāo)創(chuàng)歷史好水平，社會(huì)各界和人民群眾普遍贊譽(yù)，社會(huì)影響力顯著增強(qiáng)。

注重質(zhì)量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵建設(shè)的科學(xué)管理者

“服務(wù)質(zhì)量是社N211生服務(wù)發(fā)展的根基，是永恒不變的主題。只有注重內(nèi)涵建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)才能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展”。吳浩提出，要把方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心打造成受到社區(qū)居民信賴、社會(huì)廣泛認(rèn)可的品牌中心就要不斷提高服務(wù)質(zhì)量和水平，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵建設(shè)。

在吳浩的帶領(lǐng)下，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不斷完善制度建設(shè)，通過(guò)各部門(mén)協(xié)商研討重新修訂了《方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心制度匯編》，持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，不斷加大對(duì)醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核力度，獎(jiǎng)懲分明，提高職工品質(zhì)服務(wù)的積極性。2010年是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的攻堅(jiān)之年。作為北京市家庭醫(yī)生式服務(wù)的試點(diǎn)單位，在豐臺(tái)區(qū)“片兒醫(yī)”工作模式的基礎(chǔ)上進(jìn)一步深化家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)內(nèi)涵，率先在全國(guó)探索家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約和與三級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診分級(jí)診療模式，為北京乃至全國(guó)醫(yī)改提供了基層樣板。2013年中心進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化診療流程再造，利用信息化手段大力推行家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約和預(yù)約就診服務(wù)，落實(shí)家庭醫(yī)生式服務(wù)內(nèi)涵建設(shè)。

為適應(yīng)科技進(jìn)步、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求，吳浩領(lǐng)導(dǎo)方莊社區(qū)中心緊密結(jié)合社區(qū)工作的實(shí)際需要，凝練社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)學(xué)科方向，打造學(xué)科團(tuán)隊(duì)，構(gòu)筑學(xué)科基地。中心依托高校，以社區(qū)教學(xué)基地有效運(yùn)行為主導(dǎo)，逐步提升師資隊(duì)伍的醫(yī)療及教學(xué)能力，完善各學(xué)科梯隊(duì)建設(shè)，培養(yǎng)了一支在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系有影響力的醫(yī)教研學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)。

坦坦蕩蕩愛(ài)崗敬業(yè)的無(wú)私奉獻(xiàn)者

“生命之燈因熱情而點(diǎn)燃，生命之舟因拼搏而前行”。這是吳浩的座右銘。作為一個(gè)管理型專家，吳浩并沒(méi)有放松自身的提高與進(jìn)步，而是與時(shí)俱進(jìn)，不斷探索，創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理模式。成功的甘霖，是由艱苦奮斗的汗水釀成的。沒(méi)有人能夠計(jì)算出吳浩為方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展付出了多少心血和汗水。他幾乎沒(méi)有什么個(gè)人愛(ài)好，工作就是他生活的全部，無(wú)論是午餐時(shí)間、出差途中，只要有同事在身邊，他談話的主題就離不開(kāi)工作，只要是一個(gè)人，他就離不開(kāi)書(shū)。對(duì)知識(shí)的廣泛涉獵、對(duì)政策的深入研究使他對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理方面有著獨(dú)到的見(jiàn)解，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)及全科醫(yī)學(xué)方向具有較高的學(xué)術(shù)地位。

吳浩的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理理念得到了政府相關(guān)部門(mén)及學(xué)術(shù)界人士廣泛認(rèn)同，他從來(lái)沒(méi)有固守著自己取得的成績(jī)，而是以寬廣的胸懷將多年來(lái)總結(jié)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)驗(yàn)積極與同行分享。他積極探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理的新模式、新方法，使方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)現(xiàn)了跨越式發(fā)展。

方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心曾多次接受?chē)?guó)內(nèi)外代表團(tuán)參觀及境內(nèi)外主流媒體采訪。2011年4月25，國(guó)務(wù)院總理同志曾親臨方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心視察工作，對(duì)中心的發(fā)展理念和工作情況給予了充分肯定。2013年6月17日，國(guó)務(wù)院副總理劉延?xùn)|在北京市委副書(shū)記、市長(zhǎng)王安順等領(lǐng)導(dǎo)的陪同下，蒞臨豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心調(diào)研社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，劉延?xùn)|副總理說(shuō)：“如果全國(guó)的社區(qū)醫(yī)院都像方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的話，那老百姓看病就太方便了。”

全科醫(yī)生論文:全科醫(yī)生接診頭暈患者的要點(diǎn)及診斷思路

頭暈是一組包含多種癥狀的癥狀群，不能將之視為單純或特定的癥狀。同樣，導(dǎo)致頭暈癥狀的病因機(jī)制也是豐富和多樣的，需要評(píng)估和判斷。由于我國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展緩慢和落后，專科醫(yī)師又僅局限于本專業(yè)狹小的領(lǐng)域，導(dǎo)致大量頭暈患者的診斷錯(cuò)誤和治療無(wú)效，臨床正確診治率極低，患者滿意度極差。然而，有效治療的前提應(yīng)該是正確的診斷，故而明確患者頭暈的診斷是廣大全科醫(yī)生必須掌握的基本功。

頭暈接診的要點(diǎn)

頭暈癥狀的定義和分類 目前，對(duì)頭暈的主流認(rèn)識(shí)和定義仍然是按照Drachman等1972年的方法，將頭暈定義為非特異性的癥狀，包括了眩暈、暈厥前、失衡和非特異的頭重腳輕等4種癥狀。雖然2009年國(guó)際Barany協(xié)會(huì)參考國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)的模式推薦了前庭性癥狀的分類，但存在實(shí)際操作使用不夠方便的問(wèn)題，同上也未被廣泛驗(yàn)證和推廣。

頭暈的問(wèn)診 按照上述的頭暈和眩暈定義，接診醫(yī)師應(yīng)首先對(duì)患者的癥狀訴說(shuō)進(jìn)行分析，一定要問(wèn)“你的頭暈（或頭昏或其他訴說(shuō)）到底是什么意思？”或“請(qǐng)?jiān)敿?xì)地描述你的頭暈”。

通過(guò)病史問(wèn)詢，醫(yī)生應(yīng)首先明確患者的頭暈訴說(shuō)到底是什么。①眩暈，是感到周?chē)h(huán)境在運(yùn)動(dòng)（主要是旋轉(zhuǎn)，三維空間上任何方向均可）或是自身旋轉(zhuǎn)感；②失衡，是患者有不穩(wěn)感，尤其是行走和站立時(shí)；③暈厥前，是患者感到站立不住或欲傾倒，多伴有眼前發(fā)花、黑、四肢無(wú)力、心慌、出冷汗等；④頭重腳輕及其他非眩暈性的頭暈最缺乏特異性，總體上應(yīng)該是患者感到視空間定位困難，有“騰云駕霧”或“不踏實(shí)”的感覺(jué)。重要的是需要將頭暈與頭脹（屬于頭痛范疇）、“腦子不清醒”或“頭昏沉’’（屬于精神癥狀）相區(qū)分。

頭暈癥狀特點(diǎn)的問(wèn)詢 許多病因均可導(dǎo)致頭暈，但各種病因所引起的頭暈癥狀在發(fā)作頻率、癥狀持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素方面存在明顯的差異（見(jiàn)表1），是鑒別診斷的要點(diǎn)，必須問(wèn)詢和了解。

頭暈伴隨癥狀的問(wèn)詢 不同病因因損害部位不同，所導(dǎo)致的頭暈癥狀容易伴隨有不同的其他癥狀，是診斷和鑒別診斷的要點(diǎn)。如：前庭中樞性病變（累及小腦、腦干或半球），容易伴隨其他神經(jīng)系統(tǒng)功能損害的癥狀和體征，而不伴其他神經(jīng)癥狀的單純頭暈或眩暈者則極少，同樣，伴隨其他神經(jīng)系統(tǒng)或耳科癥狀者，則基本不應(yīng)考慮為前庭周?chē)圆∽儭Ｒ虼耍瑔?wèn)診中要對(duì)可能的病變部位的相關(guān)癥狀進(jìn)行問(wèn)詢。

頭暈患者個(gè)人史的問(wèn)詢 頭暈、眩暈是多種病因?qū)е碌漠愘|(zhì)性的癥狀，因而患者的個(gè)人醫(yī)學(xué)史非常重要，必須問(wèn)詢。如對(duì)慢性頭暈患者，必須問(wèn)詢睡眠、心境、情緒等情況；對(duì)老年頭暈患者必須問(wèn)詢系統(tǒng)疾病病史和用藥情況；對(duì)暈厥前患者必須問(wèn)詢心臟病（心衰、心律失常等）、服用降壓藥、糖尿病、貧血等情況；對(duì)失衡癥狀者必須了解眼科及神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。

頭暈診斷思路要點(diǎn)

頭暈癥狀的定位診斷 雖然我們通過(guò)病史問(wèn)詢，可以將多數(shù)的頭暈癥狀予以分類，但臨床上，由于醫(yī)生缺乏問(wèn)詢經(jīng)驗(yàn)或患者的不理解和不合作（非常多見(jiàn)），不少患者的頭暈癥狀還是無(wú)法正確分類。對(duì)此，必須明確患者的癥狀描述可能是不的，而且患者也可以同時(shí)有多種癥狀，切勿機(jī)械地分類。

通常認(rèn)為，眩暈癥狀主要來(lái)源于前庭系統(tǒng)（包括內(nèi)耳的前庭周?chē)湍X干等的前庭中樞結(jié)構(gòu)）障礙；失衡癥狀主要來(lái)源于神經(jīng)感覺(jué)系統(tǒng)（視覺(jué)、深感覺(jué)、小腦腦干等）障礙；暈厥前癥狀主要來(lái)源于心血管系統(tǒng)障礙；非特異的頭重腳輕癥狀主要來(lái)源于精神障礙、藥物不良反應(yīng)或系統(tǒng)疾病。但應(yīng)注意，癥狀并非與病因一一對(duì)應(yīng)，病因與癥狀間存在較多的重疊，如：前庭性偏頭痛患者可以同時(shí)有持續(xù)眩暈、位置性眩暈、不穩(wěn)或非旋轉(zhuǎn)性的頭暈；良性發(fā)作性位置性眩暈可以只是眩暈，或是同時(shí)有眩暈、不穩(wěn)和非旋轉(zhuǎn)性的頭暈，更有些患者只訴說(shuō)頭暈或頭昏，而無(wú)眩暈；后循環(huán)的短暫性腦缺血發(fā)作或梗死可以是眩暈，也可只是頭暈。同一癥狀可以有不同的病因，同一病因可以有不同的表現(xiàn)。因此，絕不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為不同癥狀就是不同系統(tǒng)的疾病。

頭暈癥狀的定性診斷 通過(guò)病史和癥狀分析，可以鑒別90%的眩暈與非眩暈的頭暈，也能區(qū)分70%～80%的頭暈病因。為使全科醫(yī)生能在日益繁忙的臨床工作中快速識(shí)別和診斷常見(jiàn)的頭暈和眩暈疾患，國(guó)內(nèi)外發(fā)表了多種頭暈診斷流程和指南，值得參考。2009年，中華內(nèi)科雜志刊登的《頭暈診斷流程建議》，見(jiàn)圖1。

眩暈是最常見(jiàn)的頭暈，其中前庭周?chē)圆∫蚨嘁?jiàn)（約占70%～80%），主要有良性發(fā)作性位置性眩暈、梅尼埃病和前庭神經(jīng)炎。前庭中樞性病因中除前庭性偏頭痛常見(jiàn)外，其他病因（如后循環(huán)梗死或短暫性腦缺血發(fā)作、腫瘤、脫髓鞘等）均很少見(jiàn)。

失衡的主要病因是視覺(jué)障礙、深感覺(jué)障礙、小腦病變、共濟(jì)失調(diào)等。

暈厥前主要病因是體位性低血壓、貧血、低血容量、低血糖、嚴(yán)重心律失常等。

頭重腳輕則與多種精神障礙（抑郁、焦慮、驚恐、軀體化障礙等）、藥物不良反應(yīng)和內(nèi)科疾病有關(guān)。不伴有其他癥狀和體征的慢性頭暈（慢性主觀性頭暈）的最主要病因是焦慮和抑郁障礙。

我國(guó)廣大全科醫(yī)師最容易犯的診斷錯(cuò)誤是不能掌握上述的常見(jiàn)頭暈和眩暈病因，反而將學(xué)術(shù)界已經(jīng)淘汰或不認(rèn)同或極少見(jiàn)的情況當(dāng)作常見(jiàn)病因，如椎-基底動(dòng)脈供血不足、頸椎病或頸性眩暈。

正確掌握頭暈的體檢方法 對(duì)頭暈和眩暈患者的體檢非常重要，尤其是床邊檢查，從事頭暈和眩暈診治的全科醫(yī)師必須掌握。相關(guān)內(nèi)容本期有專門(mén)的論述，在此不再贅述。簡(jiǎn)而言之，醫(yī)師在結(jié)束問(wèn)診后，必須予以基本的體格檢查，如生命體征、心律、體位血壓等。要開(kāi)展相關(guān)的神經(jīng)耳科檢查，包括眼震、聽(tīng)力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、步態(tài)等，位置誘發(fā)試驗(yàn)（如Dix-Hallpike試驗(yàn)）可以即刻診斷最常見(jiàn)的眩暈（良性發(fā)作性位置性眩暈），甩頭試驗(yàn)可以很好地鑒別中樞性與周?chē)约毙郧巴ゲ∽儭?

正確掌握頭暈的輔助檢查 已有大量研究顯示，不加區(qū)分地予以頭暈患者各種檢查（尤其是頸椎、頭、頸部血管的各種影像學(xué)檢查），幾乎不能幫助診斷（診斷率不及1%），反而明顯干擾診斷思路。因此，輔助檢查的目的只能是證實(shí)臨床的診斷假設(shè)并排除其他重要的疾病。

在我國(guó)，較大的問(wèn)題是全科醫(yī)師對(duì)頭暈和眩暈幾乎沒(méi)有任何臨床診斷方向，只期望輔助檢查能提供診斷信息。但因缺乏對(duì)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)（診斷支持率極低、無(wú)關(guān)病變發(fā)現(xiàn)率極高）的正確理解，使得患者統(tǒng)統(tǒng)被診斷為頸椎病、頸動(dòng)脈粥樣硬化、多發(fā)腔隙性腦梗死或腦供血不足等，不僅沒(méi)有正確診斷，反而傷害患者和浪費(fèi)資源。

小結(jié)

全科醫(yī)師在診治頭暈患者中，必須明確以下幾點(diǎn)內(nèi)容：頭暈癥狀的分類，頭暈診斷中問(wèn)診技巧和重要性，床邊檢查非常方便和重要，影像學(xué)輔助檢查很少能幫助診斷，開(kāi)展檢查必須有針對(duì)性。

全科醫(yī)生論文:當(dāng)今我國(guó)全科醫(yī)生目前的現(xiàn)狀及主要問(wèn)題

摘 要 目前，在全國(guó)城市廣泛開(kāi)展的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)試點(diǎn)和推廣工作取得初步成效，顯示出其旺盛的生命力和廣闊的發(fā)展前景。與此同時(shí)也面臨不少的困難和問(wèn)題，其中全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)問(wèn)題突出，全科醫(yī)學(xué)人才的嚴(yán)重匱乏已經(jīng)成為制約我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的一大“瓶頸”。

關(guān)鍵詞 全科醫(yī)生學(xué) 醫(yī)療 主要問(wèn)題

隨著我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，群眾對(duì)醫(yī)療水平的要求越來(lái)越高，中國(guó)醫(yī)改進(jìn)入瓶頸階段，提出了分級(jí)診療、醫(yī)藥下沉、構(gòu)建病人的健康管理檔案，因此賦予了全科醫(yī)生新的職能與義務(wù)。

當(dāng)前，我國(guó)疾病譜發(fā)生顯著轉(zhuǎn)變，慢性非傳染性疾病成為健康的主要威脅。社會(huì)、環(huán)境以及個(gè)人生活習(xí)慣等因素對(duì)健康的影響逐漸為人們所重視。隨著生活水平的提高，人們?nèi)找骊P(guān)注自身健康問(wèn)題，而且對(duì)于看病就醫(yī)的方便性、及時(shí)性與舒適性等提出了更高要求。但是，長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)療服務(wù)高度專業(yè)化的模式使專科醫(yī)生更多地注重疾病本身的處理，往往在疾病發(fā)展的中后期依賴藥品、醫(yī)療設(shè)備等在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)被動(dòng)地為病人提供診治服務(wù)，不能滿足疾病預(yù)防、慢性病長(zhǎng)期治療與方便患者就醫(yī)等需要，而且往往忽視了對(duì)患者的人文關(guān)懷。與此同時(shí)，伴隨醫(yī)學(xué)分科的日益細(xì)化，診療高新技術(shù)與設(shè)備層出不窮，雖然可能有利于疾病的診斷與治療，但卻造成了醫(yī)療服務(wù)成本的不斷攀升。總體而言，對(duì)于專科醫(yī)療的過(guò)度依賴是導(dǎo)致我國(guó)“看病難、看病貴”、醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因之一。全科醫(yī)學(xué)的理念彌補(bǔ)了醫(yī)學(xué)技術(shù)專科化的不足，隨之產(chǎn)生的全科醫(yī)生成為維護(hù)人們健康的重要力量。在英國(guó)、澳大利亞、美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的30%～50%，且擔(dān)任居民健康、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域“守門(mén)人”的重要職責(zé)。他們?cè)谔峁┮匀藶橹行牡幕揪C合性衛(wèi)生服務(wù)、重視預(yù)防保健、合理利用衛(wèi)生資源、開(kāi)展慢性病管理、控制醫(yī)療費(fèi)用等方面的作用得到了社會(huì)各界的廣泛認(rèn)同。世界衛(wèi)生組織和世界家庭醫(yī)生組織在一份合作文件中曾指出：“任何國(guó)家的醫(yī)療保健系統(tǒng)若不是以接受過(guò)良好訓(xùn)練的全科醫(yī)生為基礎(chǔ)，注定要付出高昂的代價(jià)。”有研究表明，建立了全科醫(yī)生“守門(mén)人”制度的國(guó)家，其衛(wèi)生系統(tǒng)整體績(jī)效明顯高于未建立的國(guó)家，而衛(wèi)生總費(fèi)用則較低。

隨著人口老齡化進(jìn)程加快、慢病人群增加和居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求水平的提高，培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生以支撐基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展是亟待解決的問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)大約80%～90%患者的健康問(wèn)題可以在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到解決，但大多數(shù)患者就診或住院的機(jī)構(gòu)為二級(jí)以上醫(yī)院。在城市中僅有36.6%的門(mén)診病人和5.1%的住院病人利用了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。這種現(xiàn)象不但導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患、基層衛(wèi)生資源閑置，而且由于大醫(yī)院診療費(fèi)用較高，也加劇了患者和整個(gè)社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，我國(guó)迫切需要建立、完善全科醫(yī)生制度，以實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，亦可有效緩解老百姓“看病難、看病貴”的問(wèn)題。

主要存在如下問(wèn)題：

（1）全科醫(yī)生的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不強(qiáng)。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)僅注重專科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，高學(xué)歷、高素質(zhì)醫(yī)學(xué)生絕大部分成為專科醫(yī)生。社會(huì)各界普遍認(rèn)為全科醫(yī)生的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平無(wú)法與專科醫(yī)生相提并論。普遍認(rèn)為，全科醫(yī)生是什么科都了解一點(diǎn)但卻不精通的“萬(wàn)金油”醫(yī)生，對(duì)他們的業(yè)務(wù)水平高度不信任。在現(xiàn)實(shí)中，全科醫(yī)生普遍存在學(xué)歷低、職稱低、知識(shí)結(jié)構(gòu)老化、經(jīng)驗(yàn)欠缺等問(wèn)題。

（2）未建立合理激勵(lì)機(jī)制。全科醫(yī)生崗位缺乏吸引力受工作條件與內(nèi)容的限制，全科醫(yī)生崗位往往難以出成果，也不易得到認(rèn)同。目前，大多數(shù)地區(qū)尚未建立具有激勵(lì)性的全科醫(yī)生人事制度、考核制度以及分配制度。這些因素打擊了在職全科醫(yī)生的積極性，很容易導(dǎo)致人員流失。同時(shí)也造成全科醫(yī)生崗位缺乏吸引力，衛(wèi)生技術(shù)人才不愿從事全科醫(yī)生職業(yè)，進(jìn)而出現(xiàn)“下不去、留不住”的現(xiàn)象。例如，2010年，浙江省率先開(kāi)展了全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，但一年內(nèi)首批30名全科醫(yī)生中僅剩下5名還在從事全科門(mén)診。

（3）未建立全科醫(yī)生“首診制”。全科醫(yī)生作為患者尋求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的及時(shí)站，發(fā)揮著“守門(mén)人”作用。除了急診患者外，所有患者應(yīng)該首先接受全科醫(yī)生的診治，然后再由全科醫(yī)生根據(jù)病情決定是否轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。但是，一方面我國(guó)全科醫(yī)生數(shù)量少、業(yè)務(wù)水平低，難以承擔(dān)“首診制”的重任；另一方面，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中也沒(méi)有建立有效的全科醫(yī)生“首診制”制度，病人可以越過(guò)全科醫(yī)生直接到上級(jí)醫(yī)院就診，導(dǎo)致這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)人滿為患，而全科醫(yī)生的服務(wù)量卻嚴(yán)重不足。據(jù)調(diào)查， 在國(guó)外所有病人中只有5%左右的患者需要專科醫(yī)生診治，而人群中90%以上的健康問(wèn)題可通過(guò)訓(xùn)練有素的全科醫(yī)生來(lái)解決。

（4）缺乏合理、有效的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。全科醫(yī)生的重要職責(zé)之一就是根據(jù)病情需要將患者轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院，以確保他們接受及時(shí)、有效的治療。上級(jí)醫(yī)院在患者病情允許時(shí)則需要把病人轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療，以提高衛(wèi)生資源的利用率、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。但在絕大多數(shù)情況下，全科醫(yī)生所在的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院之間存在著利益競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，兩者之間難以建立有效的雙向轉(zhuǎn)診制度。最終形成了各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為了追求自身利益較大化而爭(zhēng)搶病源的混亂局面，不但造成有限衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，而且也很可能貽誤疾病診治的時(shí)期。