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脊柱外科學是骨外科學的重要分支，其研究范圍涉及脊柱骨性結構，脊髓及周圍神經等結構病變引起的一類疾病。主要研究內容包括脊柱退變性疾病，脊柱創傷，脊柱腫瘤，脊柱感染等疾病的病因，流行病學，發病機制，診斷和治療，以及預后。對于初步接觸臨床的實習生而言，由于理論性和實踐性均很強，脊柱外科學的知識和技能難以掌握。隨著科技的進步，脊柱知識日新月異，手術理念和技術手段發生了天翻地覆的變化，使得脊柱外科的臨床教學，具有更大的挑戰性。以往的傳統教學，教師占主體地位，而學生被動地獲取專業理論，導致與臨床實際嚴重脫節，無法將所學知識融會貫通，導致“高分低能”現象時有發生[1]。而隨著教學模式的轉變，案例式教學模式（case-basedlearning，CBL）逐漸受到青睞，可激發學生的學習興趣，培養臨床思維能力和創新意識，使學生主動參與到教學過程中來。因此，我們將CBL應用于脊柱外科學教學，探討學生的理論知識和臨床技能掌握能力是否提高。
1.資料與方法
1.1一般資料
按照外科學教學大綱要求，將2015年2月至2016年12月在蘇州大學附屬及時醫院實習的164名臨床醫學專業實習生，隨機分為實驗組（81名）和對照組（83名）。實驗組采用CBL教學，對照組采用傳統授課方式。兩組實習生的學習基礎無明顯差異，兩組師資水平也無明顯差異。
1.2方法
1.2.1教學方法。實驗組采用CBL教學模式，即教師通過典型脊柱疾病案例，以學生為主體，教師為主導的方式，按照“提出問題-分析問題-解決問題”的模式展開。（1）提出問題階段：教師選擇合適的臨床病例，以PPT形式展示患者的基本資料，包括年齡、性別、主訴、現病史、既往史、專科體格檢查（骨科一般查體及神經系統檢查），及輔助檢查手段（X線片，CT，磁共振成像MRI）。教師提前1周發放PPT，要求每位學生獨立提出診斷和治療方法，并查閱相關文獻。（2）分析問題階段：讓學生獨自根據病例特點及查閱資料，針對相關問題進行詳細解讀，與其他學生一起展開小組討論，提出的問題是否切實，提出的解決方案是否有效，每個學生的治療原則是否一致。（3）解決問題階段：教師針對每組討論的結果進行點評，對不足指出加以批評指正，總結疾病的特點及解決方案，讓學生掌握提出、分析并解決臨床問題的能力。對照組采用傳統授課方法，以教師和教材為核心，按照疾病的流行病學，發病機制，臨床表現，診斷及鑒別診斷等順序，通過PPT等形式向學生進行授課。
1.2.2評價標準。臨床實習結束后，學生通過理論測評、技能操作實踐及調查問卷的形式進行教學質量評估。理論考試包含的主要內容有疾病的病因，發病機制，典型癥狀和體征，以及診療方法，采取100分制。技能操作考試包括脊柱和神經系統查體，影像學資料閱片，以及制定診療方案等，同樣采取100分制。問卷調查以無記名方式進行，主要內容包括提高學習興趣，激發主動學習能力，提高知識性，分析并解決問題能力，綜合職業素質培養及總體滿意度等。以非常滿意，較滿意，一般及不滿意為4個等級，以非常滿意+較滿意為總體滿意度。
1.2.3統計學方法。采用SPSS19.0軟件進行數據統計分析。均數以x±s表示，兩組比較采用配對t檢驗，調查問卷采用Ridit分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。
2.結果
實驗組理論知識成績為85.06±5.00分，而對照組為78.28±4.71分，差異有統計學意義（t=8.944，P＜0.05）。實驗組技能得分為78.00±4.47分，而對照組為69.29±4.20分，差異有統計學意義（t=11.56，P＜0.05）。實驗組總體滿意度為75.31%，對照組為63.86%，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組學生在提高學習興趣，促進主動學習能力，分析和解決問題能力等方面，差異均有統計學意義（P＜0.05）。
3.討論
在傳統的教學模式中，教師們主要采用將知識灌輸于學生的方法，雖然也結合案例分析，甚至疾病模型或多媒體形式，但沒有將“主動權”交給學生，學生沒有經歷自主思考，歸納分析及總結過程。學生并沒有主動提出臨床問題并通過綜合分析，提出解決方法和手段。因此導致學生的臨床分析能力薄弱，無法將所學專業知識應用于實際中去，無法解決臨床實際問題。
臨床案例式教學模式的核心是“以病例為先導，問題為基礎，學生為主體，而教師為主導”的方法。本研究中通過在臨床教學中引進與脊柱外科學課程相關的病例，以典型病例指導學生掌握脊柱外科基本知識和技能。將抽象的脊柱外科理論充分融入臨床典型病例，讓學生主動對疾病進行分析討論，做出診斷，并尋找解決疾病方法。在分析具體發病機制及疾病衍變過程時，將正常脊柱脊髓的解剖結構制作成三維動畫，并結合臨床CT和MRI等圖像三維和表面重建，運用多媒體技術，將脊柱、脊髓、神經根、硬膜囊及周圍重要部位進行分解、組合、移位及多側面旋轉，從多角度進行觀察分析，幫助學生建立空間立體感，達到充分理解和記憶的目的。同時利用疾病模型對圖像進行重建，從而可理解脊柱疾病的發生發展機制，并指出產生疾病的關鍵環節，從而提出解決疾病的方法。因此本研究中采用CBL教學方法的學生其理論知識能力和臨床實踐技能均優于采用傳統教學法的實習生，幫助學生形成臨床思維，培養學生理論和實際結合能力。CBL教學模式能有效激發學生的積極性，可改變傳統單向灌輸填壓式教學理念，引導學生自主學習，促進學生將所學理論與臨床實踐相結合，提高其對疾病的分析診斷及運用所學知識解決問題的能力。本研究問卷調查結果表明，CBL模式提高了學生的學習興趣，自學能力，基本知識掌握，臨床整體思維等。整個教學活動中，實驗組學生學習熱情高漲，興趣更濃厚，勇于積極探索，普遍認為理論知識不晦澀、枯燥、抽象，滿意度總體較對照組高。此外，CBL也有利于提高教師的學術水平和教學能力，有利于教學相長。總之，CBL模式有利于培養學生的臨床思維能力，有利于醫學生向臨床醫師角色的轉變，因此在新時代教學思想中具有重要意義。盡管CBL模式在脊柱外科實習教學中獲得了理想的教學效果，但一些關鍵環節還有待于進一步提高和完善，比如典型病例的選擇，合理問題的提出，分析和解決問題的具體方法，從而更好地提高教學質量。