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方劑學作為上承中醫基礎理論、中醫診斷學、中藥學，下接臨床各專業課程的主干課和橋梁課，是中醫教學中集基礎和臨床為一體的學科，其教學質量直接對以后臨床各專業課程的學習乃至臨床能力產生重要影響。然而，學生對于方劑學的學習普遍感到該課程信息量大，缺乏連貫性，內容抽象，難以掌握。傳統純講授為主的教學模式，已經無法滿足當前方劑學教學的實際需求。因此，如何進行教學改革，激發學生的學習興趣與熱情，提高教學質量，培養學生的中醫思維，是方劑學教學中亟待解決的問題。多元化教學模式體現了“以學生為主體，以教師為主導”的教學理念，綜合運用多種教學方法培養學生，激發學生的學習興趣，開發學生的學習潛能，進而培養學生的實踐能力與創新精神的教學模式。本文以“腎氣丸”為例，闡述多元化教學模式下方劑學課程如何進行實踐探索，并對實踐過程中存在的問題進行反思和總結。
1TBL教學法聯合PBL教學法
TBL教學法(Team-BasedLearning)是基于團隊的學習法，是以學生作為教學主體，通過團隊合作學習，使學生完成課程目標的教學法。TBL將學生隨機分組進行討論，有利于培養學生分析問題、解決問題的能力并且提高合作精神［1］。PBL教學法(Problem-BasedLearning)，即基于問題的學習法，是以學生作為教學主體，以問題為基礎的教學法，在教師的參與下，師生共同圍繞某一問題進行研究學習的過程。PBL是“以講授者，而是作為學生學習的引導者、參與者，學生的地位由被動者變為學習的主動者。在講授“腎氣丸”前一天，學生課下分組討論:什么原因可以導致腎虛?作為大二學生，已經具備一定的中醫基礎，因此學生很容易得出房勞太過這一病因，但是通過查閱文獻，學生查到《黃帝內經》中的“久立傷骨”一語，而腎主骨，所以認為腎虛與站立時間過長有一定的關系。學生根據五行關系“金水相生”提出過食辛辣，增加肺的宣發作用，水谷精微不能下達于腎也可能導致腎虛;根據“肝腎同源”提出，熬夜可以損耗肝血，而肝血、腎精可以相互轉化，所以熬夜也可以導致腎虛，同樣的道理，發脾氣導致肝郁化火，損耗肝血，也可能會導致腎虛;脾為后天之本，后天充養先天，節食導致脾胃化源不足，不能充養于腎可以導致腎虛，一個很簡單的問題學生卻給出不同的答案，說明學生確實去認真思考問題。TBL教學法聯合PBL教學法確實可以發揮學生的主觀能動性，提高了學生的創新能力和協作能力，為以后的臨床學習建立了良好的基礎。
2思維導圖教學法
思維導圖是運用色彩、符號、文字等素材，繪制可視化圖表的思維工具，其以樹狀式呈現，猶如大腦結構，把大腦思維充分地體現出來，表達思維過程，是提高教學質量的重要方法［3］。方劑學的方劑需有理、法、方、藥作為支撐，因此，有以組成、功用、主治證為核心的思維導圖;有以辨證體系為核心的多首方劑串聯的思維導圖。方劑作為一個橋梁學科，在學習中，需要總結中醫基礎理論、中醫診斷學等知識，在腎氣丸這一節，要和學生一起構建的是人體內與腎相關的各個臟腑組織的思維導圖，見圖1，對與腎相關的各個臟腑組織有一個整體的認識，是一個開放性的思維導圖，使學生更好地理解腎氣丸的主治，同時也可以培養學生的中醫思維。對于方劑學的學習，“授人以魚不如授人以漁”，教師要教學生如何學習，有意識地去培養學生的自主學習能力。
3取象比類法
取象比類是指借助直觀的、形象的事物，經觸類意通、舉一反三、聯想引用，歸納為具有相同特征的高級認知方式，反映的是一種空間聯系［4］。取象比類法有助于學生理解“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”這句話，如果單從陰陽的互根互用去講解，似乎太過空泛，學生很難理解，可以舉酒精燈的例子，學生在初中、高中學習化學的時候都接觸過酒精燈，為什么酒精燈可以持續燃燒很長時間，原因在于里面的酒精起到可燃物的作用，單純用酒精燈的燈芯也可以燃燒，但是沒有酒精的話，燈芯很快會燃燒殆盡。腎氣丸里面的補腎助陽的桂枝、附片類似于燃燒狀態的燈芯，其真正的能量來自于補腎陰的藥物，也就是六味地黃丸。陰作為內在的物質基礎，陽則是外在的表現形式。同樣也可以解釋可以補腎陰、腎陽的腎氣丸為什么臨床只表現出身半以下常有冷感的陽虛癥狀，而沒有表現出骨蒸潮熱、手足心熱等陰虛火旺癥狀。因為六味地黃丸有陰虛的病機，陽相對偏亢，骨蒸潮熱、手足心熱為陽亢的表現形式;腎氣丸的陽虛病機，實質是陰陽兩虛，陽虛溫煦作用減弱，身半以下常有冷感，雖然也有陰虛，但陰精作為物質基礎，并未有外在的表現形式，所以沒有表現出骨蒸潮熱、手足心熱，機體的冷、熱表現形式取決于陽氣。“取象比類”把人和世界的萬事萬物相聯系，符合人與天地相應的理念，是中醫獨特的思維方式，講述方劑時，把握這種思路，有助于學生迅速理解方劑。
4比較教學法
比較教學法是指在教學過程中，將兩個或兩個以上的對象放在一定的條件下，進行對照比較，從而確定認識對象的同異、主次等，以達到了解、辨識和把握認識對象的一種方法［5］。在講授腎氣丸的過程中，進行六味地黃丸與腎氣丸在組成、配伍、功用、主治方面的比較。六味地黃丸與腎氣丸在藥物組成上相差僅桂枝、附片，然其理法、主治迥異。六味地黃丸乃腎氣丸去桂枝、附片，三補配伍三瀉，其寓瀉于補，主治腎陰虛證，體現“壯水之主，以制陽光”的立法特點;腎氣丸在補腎陰的基礎上，少加桂枝、附片，取少火生氣之意，主治腎陽虛，體現了“益火之源，以消陰翳”的立法特點。又比如腎氣丸與其附方濟生腎氣丸在組成、功用、主治方面的比較。腎氣丸與濟生腎氣丸在藥物組成上不僅相差車前子和牛膝，在藥量上也有差異，濟生腎氣丸主要增加了附片的用量，由一枚變為兩枚，熟地黃由原來的八兩減至半兩，補益力量減弱，利水作用增強，重在溫陽利水，主治腎陽虛水腫而腎虛不著者;腎氣丸雖然也有溫陽利水的作用，但其腎虛癥狀明顯，水腫較輕。此種方法不僅能夠加深學生對新知識的理解和記憶，而且鍛煉學生歸納、總結的能力，能夠有效地激發學生的學習興趣，有利于教學質量的提高，并且反復調用知識，可以使知識更加精細化，對培養學生的中醫思維有積極的意義。
5TBL教學法聯合CBL教學法
CBL(Case-BasedLeaming)基于案例的學習法，教學法是理論與實踐結合，教師在學生掌握一定知識的基礎上，引導學生運用已學的知識，對案例進行剖析，通過學生獨立思考、溝通討論、團隊合作等方式，最終提出解決問題的辦法［6］。對于醫學生來說，是以臨床案例為基礎，通過指導學生對醫學案例的分析、研究，對具體的醫學問題做出判斷、決策，以提高學生分析問題和解決問題能力的教學方法［7］。在講授腎氣丸時引入案例分析，學生分組討論:唐某，女，43歲。患慢性咽炎已10余年，常服用滋陰清熱利咽的六味地黃丸、知柏地黃丸、玄麥甘桔湯等可以緩解。近年來加重，受涼或勞累即發，再用上述滋陰清熱利咽之劑效果不顯。伴面部發熱，頭暈耳鳴，腰膝酸痛，雙下肢怕冷，夜尿頻數，月經不調，量少、色淡，白帶清稀，行經時小腹冷痛。舌淡苔白，兩寸脈浮，兩尺沉弱。脈癥合參，系腎陽虧虛，虛陽上浮，火不歸元，發為喉痹。治宜溫補腎陽，引火歸元。予以腎氣丸加減:干地黃18g，山藥12g，山萸肉12g，澤瀉10g，茯苓12g，牡丹皮10g，附片(先煎)10g，肉桂10g，當歸15g，肉蓯蓉12g，巴戟天12g，菟絲子15g。水煎服。學生很容易判斷出是腎陽虛，治療當補腎助陽，用腎氣丸加減。但是難點一在于，學生能否解釋清楚為什么患者之前服用滋陰清熱利咽的六味地黃丸、知柏地黃丸、玄麥甘桔湯等可以緩解，后來再用效果不顯，且受涼或勞累即發。這其中發生了什么變化?患者之前的病機是腎陰虛，虛火上炎，所以服用滋陰清熱利咽之劑可以緩解，因長期服用寒涼藥物，損傷陽氣，同時陰損及陽，導致患者病機變為腎陽虛為主，所以再服用滋陰清熱利咽之劑效果不顯。難點二在于學生能否分析出患者為什么會面部發熱，且脈象為兩寸脈浮，兩尺沉弱。因為腎陽虧虛，所以兩尺沉弱。因為虛陽上浮，火不歸元，所以面部發熱，兩寸脈浮。難點三在于腎氣丸原方用桂枝、附片溫腎助陽，現在虛陽上浮，火不歸元，能否想到用肉桂替換桂枝。CBL教學法讓學生從醫生的角度去思考問題，以臨床病例為導引，運用已學的知識，深入探索臨床問題，有助于學生鍛煉臨床思維，盡快從教科書思維向臨床思維轉變，進而提高學生解決臨床問題的能力。
6討論
多元化教學模式使學生掌握知識的同時，激發了學生的學習興趣，培養了學生的中醫思維和獨立思考問題、解決問題的能力以及團隊合作的能力，能實現師生間的良性互動，學生普遍反映樂于接受多元化教學模式。在開展多元化教學模式過程中也存在一些值得反思的問題:①學生文科、理科兼有，二者在思維模式上有明顯差異，文科生有邏輯性偏弱但感性偏強的特點，應多用思維導圖法強化知識的連續性和邏輯性，或者從一些日常生活的例子取象比類，使其易于理解;理科生恰恰相反，邏輯思維沒有問題，但是感性偏弱，用詞當盡量嚴謹，避免模糊的概念，比如腎氣丸可以治療腳氣，原文中“崔氏八味丸治腳氣上入，少腹不仁”，這里的腳氣并非西醫學的真菌感染，實際上指的是濕邪下注，表現為下肢水腫，其又有干腳氣、濕腳氣之分，干腳氣只腫不痛，濕腳氣又腫又痛。需要解釋清楚，避免產生歧義。②學生的基礎不同，有些底子比較薄弱的學生，傳統的LBL教學法(Lecture-BasedLearning)基于講授的學習法是必不可少的。LBL教學法雖然缺乏有效的師生互動，但是方劑課程學時短，教學任務量重，很難在所有的方劑上都體現出上述所有的教學法，在教學中，就必須根據不同的教學內容，靈活地進行多種教學方法的組合，以達到良好的教學質量。
參考文獻
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作者:王呈祥 孔鵬云 楊力強 單位:廣西中醫藥大學基礎醫學院