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1研究背景
人才供給是鄉村振興的重要支撐，農村醫療供給質量的提高要依靠醫學專業人才的支持。2010年，國家發展和改革委員會、衛生部等5部委聯合印發了《關于開展農村訂單定向醫學生免費培養工作的實施意見》，委托地方醫學院校為基層醫療機構培養全科醫療人才。2018年，第一屆定向醫學生經過5年學校教育和3年住院醫師規范化培訓后正式上崗。履約率、崗位勝任、職業發展等問題逐漸顯現，梳理研究問題及溯源培養過程從而指導培養設計、改進畢業后服務顯得尤為重要。
2定向醫學生就業現狀
（1）履約率向好，需關注履約中的違約現象。2015年，四川首屆定向醫學畢業生首次履約率為87%。為切實提高定向醫學生人才使用效益，2018年，四川省衛生和計劃生育委員會、四川省教育廳等4部門下發《關于建立四川省農村訂單定向免費醫學生誠信檔案加強履約管理的通知》（川衛規〔2018〕4號），敦促定向醫學生按照入學前簽署的定向就業協議到基層醫療衛生機構工作。2020年6月，四川省衛健委發布的《關于四川省農村訂單定向免費醫學生違約人員名單的公示》，從名單上看，2018年首次履約率98%，2019年首次履約率80%，1人履職1年后違約，2016年畢業學生中有2人履職3年后違約，2017年畢業生中有1人履職3年后違約。從數據上看，定向醫學生首次履約率數據向好，首次履約后在履約期間存在違約現象。陜西省情況類似，2015屆定向生履約率較高，2016屆有所回落，此后履約率逐步回升，2019年平均履約率為95.3%[1]。（2）訂單定向醫學生培養模式和簽約單位的需求“脫節”。在理論培養環節，定向醫學生的培養方案大多參照五年制臨床本科生制定，但定向醫學生的培養目標和五年制臨床本科生顯然不同，培養目標是整個培養過程的指導，目標不同，課程體系、實踐體系都不同，從這個層面講培養是與需求脫節的。從實踐環節看，定向醫學生畢業后主要是去定向的社區及鄉鎮衛生院等基層醫療單位，但實踐的大部分時間都在縣級及以上的三級醫院，實踐培養與需求脫節；從規培環節看，社區及鄉鎮衛生院所提供的基本醫療服務和公共衛生服務的特點是診療對象以常見病、多發病為主，對大型醫療設備依賴較少，反觀定向醫學生的規培，規培期所在醫院多為三級綜合醫院，導致缺乏常見病、多發病診斷的臨床思維能力訓練和基本操作技能培養[2]。（3）工作滿意度低，長期服務基層的意愿不強。定向醫學生的培養采用的是“5+3”模式，即5年的臨床醫學本科教育和3年的全科醫生規范化培訓。自2015年第一屆定向醫學生進入規培期，學界對定向醫學生的培養就一直給予廣泛關注，安振玉[2]等通過群體抽樣的方法對重慶市定向醫學生的規培滿意度做了調查，結論是總體滿意度一般，帶教師資的水平是主要影響因素之一；賀春香[3]等通過調查問卷的方法對重慶市2010屆定向醫學生就業滿意度做了調查，結論是滿意度不高，具體來講，依次是對個人收入不滿意、對工作崗位和承擔任務不滿意、對個人工作業績不滿意、對單位領導重視程度不滿意等。一項針對四川省定向醫學生就業意向的調查也顯示定向醫學生對基層醫療機構的不滿意度高達62.1%，而不滿意又導致了不履約[4]。（4）職業認同感有待提升。職業認同感是一個心理學概念，是指個體對于所從事職業的目標、社會價值及其他因素的看法，會對員工的忠誠度、向上力、成就感和事業心產生影響。定向醫學生的履約是學界一直關注的問題，作為重要的影響因素，學界關于職業認同感的研究調查也很多，比如高淑美[5]等對甘肅400余名定向醫學生做了相關調研，調研結果顯示，學生職業認同感整體偏低,崗前培訓是提升學生職業認同感的有效途徑之一；袁丹[6]等也在調查了413名定向醫學生后得出相同結論，主要原因在于多數醫學生報考前對專業不夠了解,多為被動報考,對全科醫生的職業地位、職業價值、職業自豪感等方面的認可有待提升,且履約期滿后職業信念不堅定。（5）職業發展渠道不暢通。職業發展是能否實現定向醫學生“留得住”的關鍵因素。基層單位發展前景不明朗或難以獲得發展機會是影響定向醫學生去留的主要因素，無發展機會還會影響履約學生的向上力，對于基層衛生體系的構建也會產生不利影響。
3培養期優化建議
定向醫學生培養是健全國家醫療衛生體系中的重要一環，只有解決好各項問題，才能真正使定向醫學生“下得去、用得上、留得住”。定向醫學生在工作中出現的各種問題，有些可以在培養過程中解決，比如履約、崗位勝任力、職業認同及職業規劃等，有些需要在實踐中修正，比如規培等。
3.1政策保證，科學引導，加大誠信教育，確保“下得去”
一項關于定向醫學生違約的研究概括出履約的影響因素包括違約金、誠信記錄、誠信、編制、離家遠近、待遇、工作環境等，違約的影響因素包括職業發展、待遇、服務期等[4]，針對上述影響因素，首先，在招生源頭上應加大政策宣傳力度。定向醫學生有部分是因為家庭經濟及親屬的勸說[5]才選擇填報的，這部分學生對“定向”的選擇意味著什么并不是完全理解，在這種情況下他們其實“先天”就具有違約的可能性，因此要盡可能地讓學生和家長了解國家實行定向免費醫學生計劃政策的意義及目的，避免因為盲目導致最后違約。對于意向醫學又立志基層醫療單位工作的農村考生可優先考慮，在招錄上多做工作可有效避免對于醫學教育資源的浪費。其次，在學校培養過程中，要注重學生的誠信教育，通過開展紅色主題教育、到基層實習等機會培養學生的家國情懷，培養對基層的感情，樹立扎根基層的信心和決心。再次，要關注定向醫學生畢業后的教育及發展。在畢業階段要提前跟定向單位做好溝通，杜絕畢業生到基層報道被退回檔案的事情發生。落實好招生培養與工作崗位之間的對接。最后，對于認真履職的定向醫學生，相關部門應按照國家政策，落實有關工資福利和社會保障待遇；對于無故違約的定向醫學生，也應該有相應的舉措，比如四川省等省出臺的督促履約的相關文件，并適時公布未履約人員名單等舉措。
3.2明確培養定位，優化課程結構，提升崗位勝任力，確保“用得上”
筆者選取西部某一區域內幾所醫學院校的培養目標，基本涵蓋思想品質、職業素養、掌握基礎醫學和臨床醫學的基礎理論基本知識與基本技能的要求。有些院校強調終身學習的能力培養，有些院校強調學生要學習預防保健康復及健康教育的基本知識，并且具備基本的創新精神、臨床能力、終身學習能力和團隊合作意識。從對比結果可以看出，各院校的培養目標都涉及部分能力培養，并未涵蓋全部。對比同一區域幾所醫學院校的臨床醫學專業及全科醫學（訂單定向）專業可知，全科醫學生的培養在課程設置及師資上基本套用臨床醫學，也在課程中加入了全科醫學概論、康復醫學、衛生法學、醫學心理學、社區醫學（含社區衛生服務管理）。人才培養目標是一個學校、一個專業的根本辦學指向，它決定著高校和專業的一切辦學行為，不同的培養目標應指向不同的課程體系。在橫向對比了同一區域幾所院校的全科人才培養目標、課程設置及實踐平臺，縱向對比了學校臨床醫學專業的相關設置后，我們可以大致將全科醫學生的培養歸納為臨床醫學專業的照搬和微調，但這顯然與國家的培養初衷不符，也與各個院校自己設定的培養目標不符。定向醫學生的培養應該有自己的一整套培養模式和體系，照搬或微調臨床醫學專業的模式顯然不妥，也不能達到精準的培養目的。各院校培養目標、培養方案、課程設置、實踐教學與考核評價等方面的關系都未理順，缺乏相互支撐，定向醫學人才培養體系尚需完善。在定向醫學生的實踐環節，應探索建立三級醫院、二級醫院、基層醫療單位輪轉實習規培的模式，并增加社區及基層醫療單位的實習實踐時間，這樣對定向醫學生而言：一可以對三級醫療的診療模式有一個整體概念；二可以接受三級醫院優秀師資的帶教；三可以了解基層醫療衛生單位的工作環境和服務模式，樹立扎根基層的信心和決心。
3.3培養單位、培養高校做好工作延伸，確保“留得住”
“留不住”的主要原因也是違約的影響因素，相關部門應該以6年服務期為目標盡量落實可解決因素，著眼建立基層定向醫生的健康用人循環。首先，應以發展的眼光看待定向醫生的職業能力發展，聯合培養高校在定向醫生履職期間協調縣級政府部門建立全科醫生職后長期發展安排，提供全科醫生全職業周期的提升課程，可根據區域疾病譜及相關醫療發展需求定期或不定期地開展培訓，推動區域基層醫療人才的發展。其次，應合理規劃定向醫生履職中及履職后的晉升發展。如對滿足履職年限的定向醫生開設專門的選拔計劃，促進定向醫生在縣域中的良性流動，有了確定的可靠的晉升發展渠道，不僅可以增強定向醫生的社會榮譽感，還可以使他們安心工作，努力提升贏得發展，最終形成基層定向醫生的健康用人循環。最后，相關部門不僅應加強對定向醫學生的履約管理，還應加強基層醫療衛生單位的履約意識。根據宋娟[1]的調查，定向醫學生到定向地衛生行政部門報到后2～3個月內確定就業單位的占47%；4～5個月內確定就業單位的為20.4%；僅有13.9%在1個月內能確定就業單位，而陳吉平等[7]在研究中也提到存在定向醫學生履職但檔案被退回的情況，安置問題不僅會直接影響到學生的福利待遇和規培安排，也會對學生履約意愿產生負面影響。各基層衛生行政主管部門和定向單位在就業安置過程中的細節還有待改進，應提前了解問題，做出應對，將定向醫學生的就業安置落實落細。
參考文獻
[1]宋娟.2015—2019年陜西省農村訂單定向醫學生就業履約情況分析[J].高教學刊,2021(8):193-196.
[2]安振玉,張紹群,鄒宛均.重慶市農村訂單定向醫學生全科醫生規范化培訓滿意度及其影響因素[J].醫學與社會,2021,34(4):94-98.
[3]賀春香,龔放,謝波.重慶市首屆農村訂單定向醫學生基層工作情況及對策建議[J].中國全科醫學,2021,24(31):4009-4014.
[4]譙利平.農村訂單定向醫學生就業思想動態研究:基于四川省的調查[J].四川文理學院學報,2020,30(1):116-119.
[5]高淑美,周鳳娟,劉麗瓊,等.甘肅醫學院農村訂單定向免費醫學生職業認同感調查[J].中華醫學教育雜志,2021,41(3):205-208.
[6]袁丹,黃巧云,武鴻翔,等.農村訂單定向醫學專科生職業認同及影響因素分析[J].醫學教育研究與實踐,2019,27(1):62-67.
[7]陳吉平,鄧惠洋.國家訂單定向免費醫學生違約原因及應對措施探討[J].檢驗醫學與臨床,2016(13):1897-1899.
作者:周艷紅 單位:川北醫學院
