引論：我們為您整理了13篇綜合性門診部工作計劃范文，供您借鑒以豐富您的創作。它們是您寫作時的寶貴資源，期望它們能夠激發您的創作靈感，讓您的文章更具深度。
篇1
一、做好門診服務質量檢查考核登記，定期召開晨會傳達會議精神，總結經驗，取長補短，及時通報本月質量檢查考核結果，糾正工 作中的不足之處， 處方中存在的問題及時反饋給醫師， 讓其及時糾正。
二、做好門診工作統計分析，每日在巡視門診各科室中，發現問題及時通知領導、醫務科、科主任，共同商榷，及時解決。各門診按 時開門，不得遲到、早退、脫崗、串崗，不讓病人找醫生，每日查崗 記錄登記清楚，月底上報分管領導及醫務科。
三、認真執行實施我院開展的“三好一滿意”和醫療惠民行動，繼續推行門診“一站式”服務，縮短群眾就醫時間，方便病人看病就 醫，處處以病人為中心，以質量為核心，全心全意為病人服務。
四、隨著門診看病人次的增多，積極開展預約診療服務，落實預約掛號的具體操作辦法與流程，預約形式包括：
(1)電話預約(2) 院內服務臺預約(3)直接向專家預約(4)其他：通過醫院網站網上 預約及社區、農村基層醫療機構聯系預約。
五、認真落實首診醫師負責制，不允許超范圍執業和無證上崗。
六、做好掛號服務及預檢分診工作，對發熱病人做好登記記錄，若為傳染病人，醫患之間同時做好自我防護及消毒隔離工作。
七 配合醫院感染辦抓好感染管理工作，定期督查衛生員的消毒、滅菌工作，做好醫療垃圾的分類管理與登記，確保醫療安全，并保持 衛生區域環境清潔干凈衛生。
八 負責對退休返聘人員的辦公用品及物資供應，做好門診病歷及病假條的審核、 蓋章工作， 定期對門診醫師掛號費統計、 分發工作。
九 服從各級領導，聽從安排，及時完成并認真傳達醫院下達的 各項工作任務。
新的一年，門診部將在院領導和指導下工作，結合醫療質量安全管理年活動，深入開展各項醫療活動。
一、推崇“病人至上、微笑服務”的服務理念
門診是醫院的前沿陣地，精神風貌和業務水平最能代表醫院形象，時刻樹立“全心全意為人民健康服務的思想”，把各項工作做好做細，強化“外樹形象、內強本質”的觀念。
二、門診日志和處方合格率達100%
新的一年里，嚴格管理，按處方管理規定，合格率達100%，門診日志達100%。
三、傳染病漏報率零誤差
嚴格傳染病報告制度，各項漏報率為零。
四、努力完善中醫特色科室
大力推行中醫藥農村十項適宜技術，服務患者，減輕患者負擔，突出中醫藥的“簡、便、廉” 的特點，充分發揮中醫藥在基層的作用。
五、積極配合公衛工作
公衛工作是群眾性工作，教育大家要整體觀念強，秉大公衛工作，人人參加，把整體醫療水平上一個臺階。
六、狠抓醫療安全，爭取業務收入上臺階
篇2
醫院占地面積12畝，業務用房面積11000平方米，編制床位400張，實際開放床位550張。醫院的住院部擴建工程位于西部新區（在建中），占地70畝，業務用房面積6萬平方米，新增床位615張，總投資2.5億元，服務能力將顯著提高。
（二）人力資源
醫院核定編制194人，現有在崗職工472人。 其中，重慶市名中醫1人，正高級職稱4人，副高級職稱22人，中級職稱56人，醫學碩士研究生2人,衛生專業技術人員占職工總數80.5%。醫院***主任中醫師為重慶市名中醫、全國第三批優秀中醫臨床人才；另有4名醫師分別被表彰為奉節縣杰出、優秀專業技術人才，4名副高級以上職稱中醫師為奉節縣名中醫。
（三）醫療裝備
擁有核磁共振（MRI）、螺旋CT、DR、CR、數字胃腸機、C型臂、鉬靶X線機、四維彩超、全自動生化分析儀、血液透析濾過機、電視腹腔鏡、宮腔鏡、膀胱電切鏡、電子胃鏡、體外振波碎石機、內窺鏡攝像系統、醫用鈥激光治療機等國內外先進的醫療裝備100余臺（件）。
（四）學科設置
醫院轄一個住院部和兩個門診部。門診部開設中西醫內（呼吸、消化、腦病、心血管、腎病、內分泌等）、外（肝膽、泌尿、腦外、胸外、普外、燒傷等）、婦、兒、針灸理療、康復、肛腸、皮膚、五官、口腔、骨傷、急診等一二級學科門診業務，設有重癥監護（ICU）；住院部設針灸康復、肛腸、骨傷、外科、內科、婦產科、兒科、麻醉手術等住院臨床科室；另設放射、檢驗、超聲、心電、腦電、病理、消毒供應等輔助檢查科室。
（五）醫院文化
院訓：仁愛，和中，精業，誠意；
使命：關愛生命，關注健康；
道德底線：“五不一沒有”： 不蒙騙患者，不詆毀同事和他人，不見利忘義，不昧良心，不損害醫院形象和利益，沒有違規違紀行為。
二、醫院業務
***年門診診療人次***人次，住院人次***人次 ，業務收入***萬元，其中中醫藥收入***萬元，中醫藥占比***%。
2018年門診診療人次***人次，住院***人次，業務收入***元，中醫藥收入***萬元，中醫藥占比***%。
三、重點工作
（一）堅持中醫辦院方向，彰顯中醫藥特色
1.培育中醫人才。
（1）制定并實施“中醫人才培養計劃”，對立志從事中醫門診工作的青年醫師實施政策傾斜。
（2）舉辦“夔門中醫講醫堂”，強化醫務人員院內“西學中”繼續教育，實行了院內培訓學分管理，開展中醫方劑競賽，提高中醫方劑的運用水平。我院“夔門中醫講醫堂”從2015開辦至今共開展繼教74期。
（3）我院中醫藥人才情況：我院現有執業醫師125人，其中中醫類別執業醫師86人，占比68.33%；藥學技術人員24人，其中中藥專業技術人員15人，占比62.5%；5個院級領導中三名為中醫專業，占比60%；曾凌文院長擔任中國中醫藥信息研究會溫病分會副會長；我院中醫藥技術人員在市級中醫藥學會、中醫藥行業協會各專委會任委員10人。
（4）醫院制定了《人才發展規劃》，15年至18年共引進中醫碩士研究生3名，本科生56名、大專生15名。6名中醫專業技術人員完成人才提升計劃。
2.構筑中醫學科體系。建立了中醫婦科、脾胃病、腎病、兒科、心病科等中醫特色專科專病門診，加強針灸康復科、骨傷科、腦病科等重點專科建設，確定中醫優勢病種，能開展中醫診療服務項目，實施中醫特色護理。
3.開展院內中醫藥教育和師承教育工作。我院**主任醫師獲批2017年“全國基層名老中醫藥專家傳承工作室建設項目指導專家”，成立了“全國基層名老中醫藥**傳承工作室”。
2018年6月，我院***醫生參加“重慶市中藥技能競賽第二賽區中藥處方點評”榮獲二等獎。
5.持續進行中醫藥特色指標監測，將中醫藥特色優勢指標作為關鍵指標納入臨床科室目標考核，執行獎懲，開展中醫藥特色優勢指標持續監測，根據監測結果進行分析和改進工作，2017年全院中醫藥服務住院指標全部達標。（中醫書寫率100 %；中醫非藥物療法比例 63.7%；中醫參與治療率 94.38%；中藥使用率90.23%；中藥飲片使用率60.02 %；2017年門診中醫藥服務指標為：非藥物中醫技術診療人次占醫院門診總人次比例為17.82%；門診中藥處方比例為62.06%；中藥飲片處方為33.23%；中藥飲片處方數占門診人次51.22%；中醫院特色優勢達到指標要求。）
（二）加強學科建設，提高醫療技術
醫院重視學科建設，已通過評審的市級中醫重點專科：針灸康復科；市級特色專科：中醫骨傷科；在建市級中醫重點專科：腦病專科、中醫婦科；市級一般科研項目1項：中醫綜合護理對肺腎氣虛型煤工塵肺患者肺功能的臨床觀察；市級指導科研課題4項：中西醫結合治療矽肺、婦科盆腔炎的中醫治療臨床研究、電針治療中風偏癱的臨床研究，更年寧神湯結合電針治療更年期失眠癥療效觀。
其中“中醫綜合護理對肺腎氣虛型煤工塵肺患者肺功能的臨床觀察”實現了市級一般項目零的突破。
（三）準確定位，制定總體規劃
醫院制定了《十三五發展的總體規劃》，實行“三步走”戰略：第一步，聚人才，投品質，挖潛力，繼續鞏固二甲成果；第二步，拓空間，展特色，上臺階，建成三級甲等中醫院；第三步，強醫療，興康復，涉養老，打造三位一體的綜合性中醫院。短期制定有年度工作計劃，有發揮中醫藥特色優勢和提高臨床療效的具體措施，將中醫藥參與治療率、處方書寫合格率、中藥飲片和配方顆粒使用率納入科室醫療質量考核范疇。并體現在科室綜合考核目標中，同時與績效工資掛鉤。
（四）抓住重點，提升醫療質量
醫院以中醫為重點，進一步提升醫療服務水平。
1.我院配備中醫診療設備12類43種，開展中醫醫療技術57項。
2.積極開展中醫綜合治療，采用非藥物療法中醫技術診療人次逐年上升。2015年非藥物中醫技術診療人次占門診總人次16.69%；2016年17.35%；2017年17.82%。
3.積極開展新技術，包含中醫醫療技術和現代醫療技術。婦基會（中國婦女發展基金會）導樂分娩的開展大大降低了我院的剖宮產率。我院在縣內率先開展了經尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術、近年來開展的經腹腔鏡直腸癌根治術、經腹腔鏡闌尾切除術、經腹腔鏡疝修補術、胸腔鏡下肺大泡切除術、膝關節鏡技術等的臨床應用標志著我院在微創治療上再上一個新的臺階。
4.中醫診療優勢病種及診療方案逐年增加，現有優勢病種共32個。前三位中醫優勢病種（腰腿痛、項痹、肺脹）出院人數占入院收治人數比例逐年增加。
5.推行中醫臨床路徑工作，目前全院9個臨床科室18個病種實施了中醫臨床路徑。
6.積極建立雙向轉診機制，2016年轉上級醫療機構27人，基層醫療機構轉入14人，下轉基層醫療機構35人；2017年轉上級醫療機構46人，基層醫療機構轉入313人，下轉基層醫療機構45人；2018年1-6月轉上級醫療機構35人，基層醫療機構轉入213人，下轉基層醫療機構20人。
7.積極開展中醫“治未病”工作。推行“冬病夏治”，用“三伏貼”、“火龍灸”等方法治未病，效果良好，社會反響強烈贊同。
8.我院與重慶市中醫院建立了遠程醫療服務系統，通過遠程視頻系統聽：學術講座、院疑難病例討論等，為我院中醫藥專業技術人員提供不出家門就能參加學習培訓的機會。
（五）發揮特色，提升護理品質
1.強化護理技能，突出中醫特色。每科開展了4項及以上的中醫護理操作，如刮痧、艾灸、耳穴埋豆等中醫適宜護理技術，全院共開展中醫護理操作20項。
2.堅持辨證施護，提高臨床效果。開展優勢護理病種22個，提高了臨床護理效果。
3.積極開展中醫護理健康教育，在病區開設中醫保健知識宣教欄和健康教育處方，凸顯了中醫護理服務特色，提升了優質護理品質。
（六）營造氛圍，傳承中醫文化
1.院訓、宗旨。我院院訓是“仁愛，和中，精業，誠意”；宗旨是堅持“以中醫發展為主，突出專科特色，增強綜合實力，做祖國傳統醫學與現代醫學共同進步的實踐者和推動者，全心全意服務人民健康”；
2.醫院營造具有中醫特色的就診氛圍。對主要就診場所進行了中醫特色裝飾（醫院大廳、走道、各樓層中醫相關展板等等），中醫特色文化氛圍濃厚。
3.每年組織中醫為主題的各種競賽活動，如：“方劑競賽”、“中醫經典大賽”、“中醫經典誦讀大賽”，2017年還組織了《中醫藥法》知識競賽，通過一系列競賽活動，進一步激發全院中醫工作者學習中醫藥，運用中醫藥的積極性。
4.通過媒體加強中醫藥養生知識宣傳，如“夔門中醫健康講壇”共播出37期。
5.中醫藥健康知識進學校、社區、養老院、機關企事業單位，每季度一次。
（七）重視民生，加強社會公益性
1.以病人為中心，提高服務品質。2014年至今，我院啟動了以優質服務為核心的標桿科室建設，全院所有科室必須參與并達標，逐漸形成了我院獨有的“標桿精神”，成功建立了長效機制，做強做優了醫院整體服務質量，提升了醫院發展的軟實力。
2.加強醫院服務管理，落實各項便民利民措施。我院成立“患者娘家人”一站式綜合服務部，專職為患者提供咨詢、分診辦證等全方位服務。通過全院標桿窗口創建，進一步規范醫院職工著裝、服務用語、服務流程。建立了醫患組織，開展了醫患互動活動。孕婦學校開展了37期、糖尿病患者之家開展了7期、腎病患者之友開展了7期、矽肺家園開展了3期。
3.提供“互聯網+醫療”服務。已實現微信、支付寶支付的付款方式，實現了網上掛號功能。
4.對口幫扶和全縣中醫管理指導服務。我院與14個基層醫療衛生機構建成醫聯體單位，按照各單位需求實施幫扶。自2015年至2018年共派駐管理和衛生專技人員33人次。我們還分別組織內科、康復科、外科、骨科、婦產科、兒科、護理等專業的技術人員共計98人次分期分批前往各醫聯體成員單位組團巡診，開展查房、疑難病例討論、學術講座等形式實施幫扶，通過中醫藥業務技術指導，中醫適宜技術推廣等措施提高基層醫療機構醫務人員中醫藥服務能力。我院還免費為我縣33家基層醫療衛生機構培養人才，2015至2018年共免費培養72人次。我院還承擔了全縣33個鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心中醫藥健康管理的指導的任務。
5.認真完成脫貧攻堅工作。我院精準扶貧的單位為***村，確立了我院5名院級領導和2名工作隊員與26戶貧困家庭建立結對幫扶，并由***同志兼任工作隊長、駐村第一書記，先后給予中梁村10萬元資金和物品，用于村支兩委陣地建設、村衛生室建設、貧困戶資金扶持和貧困學生助學。
我院作為縣級醫療幫扶單位共有幫扶對象14個鄉鎮,抽調單位職工186人,共結對幫扶約5600余人。幫扶責任人分別進行對接、幫扶、診療。
四、黨建工作
醫院以黨建為指引，以“兩學一做”學習教育為契機，以“四講四有”合格黨員為標準，嚴格落實全面從嚴治黨主體責任。通過上黨課、演講賽、知識競賽等形式堅定黨員的理想信念，樹立榜樣爭當先進。
積極響應縣委縣政府及縣衛計委“醫療行業行風專項治理”工作，先后制定了完善了《三重一大制度》《反醫藥購銷領域商業賄賂制度》《進一步加強勞動紀律、職業道德、崗位職責的管理規定》《指紋機考勤管理辦法》、《請銷假制度》等內控制度近10個。緊緊抓住提升患者滿意度這個核心推進行業作風、醫德醫風建設，院領導帶頭改進作風，以行政查房等形式深入臨床一線現場辦公。進一步改進出院患者隨訪流程，由臨床醫生、護士直接參與隨訪，面對面的指導患者。從門診增設輪椅等細處著手，全院新增便民利民措施近40項。
五、存在的問題
（一）醫院的業務用房極度緊張，為了適應醫院發展的需要，現在外租用民房23處用于業務發展及行政辦公，增加了醫院的運行成本。因受發展空間受限，二、三級學科無法分科，嚴重影響了學科的發展。
（二）人才流失嚴重，部分科室人才缺口大，出現專業人才斷層現象。
（三）部分科室的中醫藥氛圍不夠濃厚，缺乏發展中醫藥的理念。
（四）學術氛圍不夠濃厚，科研能力亟待提高。
（五）制度落實有待加強。盡管醫院健全完善了相關規章制度、職責、流程，但落實還不十分到位，尤其是在監管和持續改進方面做得還不夠好，沒有完全達到PDCA的良性循環要求，有待于在今后的工作中進一步落實。
六、下一步計劃
篇3
文章編號：1004-4914（2013）05-113-03
預算管理既是公立醫院財務管理的重要內容，又是醫院內部控制的重要組成部分。新的醫院財務、會計制度于2012年1月1日起在全國執行。新修訂的醫院財務、會計制度充分體現公立醫院的公益性特點，強化了醫院收支管理和成本核算，在醫療藥品收支核算、醫療成本歸集核算體系、會計科目和財務報告體系、醫院財務報表注冊會計師審計等方面凸顯了一系列重大創新。
一、新醫院財務制度對預算管理的要求與某市人民醫院的背景分析
相比原醫院財務制度，新制度要求：（1）“醫院預算是醫院按照國家有關規定，根據事業發展計劃和目標編制的年度財務收支計劃”，并特別規定“醫院所有收支應全部納入預算管理”。這有利于醫院統籌安排各項資金，保證資金來源的完全性，維護預算的完整性、嚴肅性，杜絕了隨意調整項目支出等問題，促進醫院規范運營。（2）新財務制度中將政府對醫院的預算管理方式改為“核定收支、定項補助、超支不補、結余按規定使用”。也就是“政府對醫院的財政性資金投入，一律實行嚴格的預算管理；醫院經常性業務實行規范的成本核算，政府通過對醫院業務成本的控制，合理確定醫療服務價格，為醫院基本醫療業務同醫療保險基金的結算和政府補償提供基礎。”從而完善了預算管理的辦法，明確劃分各方責任與權利，實行醫院良性可持續發展。（3）新醫院財務制度預算管理的范疇進一步擴大，從原來醫院的部門行為轉變為醫院整體的全面預算行為，從原來的編制、審批、執行、調整延伸到決算、分析和考核，預算體系更趨于完整，反映問題更加全面。
某市人民醫院是一家學科齊全、技術力量雄厚、醫療設備先進、服務質量上乘，開放床位1400張的綜合性現代化三級甲等公立醫院。醫院現有在職員工1600多人，副教授職稱以上人員300多人，享受國務院特殊津貼專家10人，某市特殊貢獻專家4人。設有13大疾病診療中心共51個臨床醫技科室，三個外設門診部，一個保健中心，還有心血管、肝膽、耳鼻喉、骨科四個研究室。
在某市人民醫院的經濟活動中，各項支出的管理是節約成本的關鍵。醫院的預算指標包括醫療服務量（門診人數和住院人數）、醫療收入、藥品收入、其他收入、人力資源成本、藥品成本、管理費用以及相關的管理指標（藥品收入所占收入比例、人均門診費用、人均出院費用等）。收入指標的確定根據“尊重歷史，合理增長”的原則。從理論來說，如果控制各項比例不變，收入增長多少的百分比，各項開支和科室上繳也會增長相應的百分比，收入減少，其他項目也相應減少，如果收入增長幅度較大，開支的增長幅度就不能跟著大幅度增加。因此某市人民醫院預算控制是至關重要的。
同時，預算管理所制定的各種指標和目標最后與實際結果是有差距的，在實際工作中有許多不可預計的因素和政策的變化，加上某市人民醫院確定指標相對保守，因此主要的不是預算指標的準備程度，而是預算管理讓醫院的經濟管理有參照的標準、可控，使醫院的經濟活動不脫離目標要求。
二、某市人民醫院預算管理實施現狀
近年來，我國已陸續啟動和推進了部門預算制度改革、政府收支分類改革、國庫集中收付制度改革等，建立了政府采購制度及績效評價制度，基本構建了與國際慣例接軌的預算管理體制框架。但作為公益性事業單位的公立醫院，預算編制的粗放、預算執行的隨意、預算考核的缺失等現象依然存在。在新的經濟形勢下，市場對醫院的管理水平提出了更高的要求。預算管理在醫院里得到了一定的運用和發展，也取得了部分成效。但某市人民醫院編制年度預算時，預算和醫院戰略目標聯系不夠緊密，只是算準了財政撥款的各個項目。在編制過程中，預算科目不明確，財務預算只是一些簡單的計劃和控制，沒有事前論證和事后評價，從而也沒有實現對經濟行為的導向作用。只是很粗略地根據上年的決算數據推導出來的預算編制，預算編制的內容沒有起到相應的控制作用。
1.預算的具體內容。某市人民醫院的預算包括收入預算和支出預算。收入主要包括四部分內容，分別為財政補助收入（其中包括上級補助收入）、醫療收入、藥品收入和其他收入。至于收入預算的編制內容一般根據收入種類的不同來最終確定編制的部門或單位，最終由相應的部門或單位編制出收入預算；支出預算一般是根據業務活動的需要和可能，編制支出預算。包括基本支出預算和項目支出預算，具體內容如表1所示。
2.預算編制。某市人民醫院在預算編制實踐中，由于資金用途待定、支出情況難以預計，科教經費等此類資金雖由財務部門統一管理、監督使用，未納入預算范圍，暫收于醫院財務賬上，這導致醫院預算數據不全。醫院使用傳統的預算編制方法就表現出盲目性、滯后性和缺乏彈性，難以成為考核以及評價職工的有效基準，引發預算松弛不嚴謹。預算內容通常僅局限于收入和支出的金額指標，沒有住院人數、門診量、出院人數等數量指標，預算層次也大多只停留在院級收支預算上，沒有深入分解到醫院各級部門和科室。項目預算例如：科室購買大設備的支出等不計算收益和成本，沒有籌資預算和投資預算，這不利于預算管理的精準性，必然會導致決策的不科學。
3.預算管理組織。某市人民醫院的預算管理以財務及相關職能科室為主，而真正從事醫療一線的科室則參與度不高。預算管理委員會由醫院領導團隊和主要職能部門組成，該委員會負責預算管理原則和程序的制定；醫院預算與財務計劃的審查；預算執行與控制的監督；預算調整的批準；并對預算的考核加以監控。預算的執行組織有兩類，一類是業務性質的預算執行機構，如各臨床、醫技等科室；一類是管理性質的預算執行機構，如醫院各職能部門等。預算的控制既可由財務部門來加以監督，也可由獨立的內審部門來進行監控。
4.預算執行及評價。某市人民醫院的預算只有總預算，在預算控制的時間選擇上，多數只是對財務預算實行結果的控制。在執行預算事后控制時，實際的偏差以及形成，損失以及產生，除了調整下年度的財務預算外別無他法。預算分析僅限于財務數據對比，缺乏業務部門的參與，缺乏問題的原因剖析、改進方案的追蹤反饋等。醫院的預算結果既沒有設立獎罰制度，也反映不到薪酬體系中，導致科室對增產節支、醫療服務質量的注重程度大大降低，醫務人員的工作熱情與積極性也沒有充分地被調動出來。
5.預算項目數據采集。某市人民醫院目前的項目預算編制、執行等所有信息數據都是通過手工上報的方法來實現的，這樣大大地降低了工作效率及數據的準確性，也造成了資源的浪費，同時也不利于上級主管部門對項目整體進展情況進行監督。
三、某市人民醫院預算管理存在的問題
1.預算組織體系設置不科學。某市人民醫院的預算管理體系中的預算管理部組成人員主要是財務人員，沒有專業人員對指標的合理性和可行性進行專業技術鑒定，醫院的組織框架里也沒有一個內審部門，也就無法對醫院的全面預算管理進行審計監督。醫院由預算管理部及各業務單位組成預算管理體系，但在預算管理部只有財務人員，而沒有專業人員組成，例如薪酬考核類、專業技術類等人員，這就使得預算管理部在確定指標時很難對指標的合理性及可行性做出專業判斷，這樣在沒有經過專業鑒定的情況下下達的指標，很難被各科室接受，但因為集權管理模式，合理與不合理對各科室而言也只能接受。在醫院的組織框架中沒有一個內審部門，也就無法對醫院預算目標的確定、醫院預算的編制、預算的執行、預算的調整、預算的考核進行審計監督。無法審查、評價預算管理體系的效率和效果，無法對全面預算管理活動的真實性、合法性和效益性進行審計監督，也就無法促進各科室改進預算管理、提高經濟效益。
2.預算內容與醫院戰略脫節。某市人民醫院只是將預算作為獲得資金支持的鋪墊，在醫院并不被重視，在預算資金到賬以后，就結束了預算管理工作，僅僅當作一項任務來完成，預算的編制往往與醫院的戰略規劃脫節，沒有業務科室和業務人員的參與，業務科室的工作計劃與醫院的預算沒有直接關聯，實際工作也不根據預算安排，預算的執行沒有反饋，由此造成醫院財務管理缺乏計劃性，有限的資金得不到充分利用，有限的資源得不到合理的配置。日常收支活動中，預算外資金與預算內資金相脫節、實際執行情況和預算制度規定嚴重不符，難以形成準確的資金分配的基礎數據支持。
3.預算編制方法不夠科學、完整。某市人民醫院使用傳統的預算編制方法，具有較大的隨意性，尤其在編制收入及支出預算時，缺乏定量分析與科學依據。所有的預算指標在執行過程中都保持不變，這種靜態預算編制方法，當醫院的病人就診量、藥品價格和醫療成本發生重大變化時，表現出其盲目性、滯后性和缺乏彈性，亦難以成為考核及評價職工的有效基準。現在推崇的預算編制方法是“零基預算”，即在編制費用時，不需要考慮以往年度發生的費用，而是以所有的預算支出為零作為出發點，一切從實際出發的一種預算編制方法，它最主要的特征就是不受以往的預算計劃及執行情況的影響。
4.信息化進程落后。隨著數據庫技術和網絡技術的發展，出現了新的管理工具和管理理念，這些新技術的出現為采用更先進的管理平臺進行預算管理提供可能。某市人民醫院目前的項目預算編制、執行等所有信息數據都是通過手工上報的方法來實現的，這樣大大地降低了工作效率及數據的準確性，也造成了資源的浪費，同時也不利于上級主管部門對項目整體進展情況進行監督。具體表現在以下幾個方面：全面預算管理對于不同層級管理目標不一，獲取的數據也不相同，對層級授權不同，手工上報的方法是無法對組織機構、多級責任單元的授權以及動態管理；預算是一個過程管理，多種條件的設定和計算、對多次修訂的預算版本數據的保存手工上報的方法無法滿足；隨著醫院對全面預算管理工作精細化要求的不斷提升，管理難度的增加，導致預算責任單元的工作量成倍增長，僅僅運用手工上報的方法，精細化管理以及準確性、應用效率很難實現。
5.預算執行和控制不夠重視，缺乏考評機制。按照醫院預算管理的要求，決策部門的預算一經批準，必須嚴格執行，不得隨意更改。但實際的情況是執行與預算嚴重脫節，提高費用標準，擴大支出范圍等現象普遍。醫院的預算工作存在嚴重的重編制，輕執行的評價。直接導致各個科室未設置監督部門，存在嚴重的組織缺位現象，在內部監控上各個科室只停留在書面上，不嚴格按照相關的法定程序進行監督檢查，未在內部形成一種常規的制度。同時醫院建立的預算考核與激勵機制，多以經濟效益指標結合醫教研考核作為考核主體，考核目標體系并未以預算為導向，不利于預算管理的實施。其次，在整個考核體系中預算管理所占分值太小，起不到約束與激勵作用，甚至會失去了預算考核的意義。
四、完善某市人民醫院的預算管理體系的對策
1.構建合理的預算管理體系。醫院應按照國家有關預算編制規定，構建合理的預算管理體系，包括預算編制、審批、執行、調整、決算、分析和考核等制度。
以某市人民醫院為例，預算編制的目標與資源分配應與醫院一線的疾病診療中心51個臨床科室，3個外設門診部有效地掛鉤。例如建立與年終評比、內部收入分配掛鉤機制，參與管理的人員除了財務人員，還應該包括薪酬考核人員、專業技術人員等，這樣能對各個科室藥品、醫療成本和人員的獎懲等方面進行專業技術鑒定并作出科學合理的綜合考核，使一線科室在確定年度業務指標時愿意接受收入的增長指標及人、財、物等資源的分配。同時，醫院的內審部門應對預算進行審計監督，以此促進各一線醫療科室改善預算管理、提高醫院的經濟效益。
2.制定符合醫院戰略的預算內容。預算編制是個比較繁瑣的過程，要編制與本醫院戰略相符的預算內容，必須在充分考慮本單位實際情況及總體目標的基礎上，才能編制出真實有效的預算。因此，醫院各個部門、科室必須高度重視預算管理對醫院發展的重要性，認識到實行預算管理就是要建立自我約束、自我控制的良好機制，加強各部門的溝通，充分調動各部門參與單位預算管理的積極性，提高預算編制的質量。
以某市人民醫院為例，要做到醫院預算的編制與醫院的戰略規劃不脫節，業務科室的工作計劃應與醫院的預算直接關聯，醫院財務管理才有計劃性，有限的資金才能得到充分利用。例如編制收入預算時，根據收入的種類和相應的部門分別編制醫療收入（包括門診收入和住院收入）、財政補助收入、科教項目收入和其他收入的預算；編制支出預算時，根據業務活動的需要和可能，編制醫療支出、財政項目補助支出、科教項目支出、管理費用支出和其他支出的預算。
3.采用科學和完整的預算編制方法，構建信息化管理平臺。某市人民醫院的預算內容通常僅局限于收入和支出的金額指標，沒有住院人數、門診量、出院人數等數量指標，預算層次也大多只停留在院級收支預算上，沒有深入分解到醫院各級部門和科室。醫院應按照國家有關預算編制的規定，對以前年度預算執行情況進行全面分析，根據年度事業發展計劃以及預算年度收入的增減因素和業務活動需要和可能，編制收支預算，特別是項目預算編輯、執行等所有信息數據都是通過手工上報的方法來實現的，這樣大大降低了工作效率及數據的準確性，也造成了資源的浪費，同時也不利于上級主管部門對項目整體進展情況進行監督。醫院應建立預算管理信息系統，利用先進的計算機技術、網絡技術構建信息平臺，進行各科室聯網，提高預算管理的精度和效率，也為預算管理體系提供技術和服務保障。
4.重視預算的執行及考評機制。某市人民醫院的預算只有總預算，預算編制僅僅是預算管理的一部分，在預算控制的時間選擇上，多數只是對財務預算實行結果的控制。在執行預算事后控制時，實際的偏差以及形成，損失以及產生，除了調整下年度的財務預算外別無他法。缺乏業務部門的參與，缺乏問題的原因剖析、改進方案的追蹤反饋等。在分配上，應該實施層層分解的方式，將一個總的預算落實到每個科室、每個環節、每個醫務人員上，確保預算管理能很好地執行；在預算實施過程中，要明確預算的內容及進度安排，嚴格防止隨意改變用途、浪費、超額超支的現象存在，對預算的每個項目進度都要實施全面的監督管理。
同時，醫院可以考慮導入超越預算管理模式的業績評價體系，采用標桿法，建立彈性目標的相對業績管理體系，業績評價以外部醫院作為標桿，可以激勵有遠見的員工，提高醫院的業績。預算管理方案要切合醫院的管理文化、管理理念以及管理者的行為習慣，給各個科室適當的權利，做到“控得住、放得開”，預算管理機構和人員對各方面預算的執行情況要逐月跟蹤、逐月反饋，甚至可以分月、分季考核、預警。把預算執行情況與科室、醫務人員的薪酬利益掛鉤，從而使科室、醫務人員與醫院形成責、權、利相統一的責任共同體，最大限度地調動管理者和醫務人員的積極性。
綜上所述，醫院實行全面預算管理既是適應行業監管的要求，也是深化醫藥衛生體制改革的重點要求，需要我們在實踐中不斷探索、不斷總結，使醫院預算管理科學化。
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隨著新一輪深化醫療衛生體制綜合改革不斷深入，各級政府根據“保基本、強基層、建機制”的總體要求，為確保醫改在基層實際效果不減弱，相繼出臺了很多政策措施加強農村基層衛生服務體系建設。為更好更快實現全民“病有所醫”，有效解決城鄉衛生發展不平衡問題，使老百姓真正得到實惠，2006年起，國家逐步對鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、村衛生室、社區衛生服務站等基層醫療衛生機構進行不同程度的投資建設。國家發改委、衛計委和中醫藥管理局于2009年出臺《健全農村醫療衛生服務體系建設方案》，政府通過投入大量資金建設縣、鄉、村三級醫療衛生機構硬件設施，不斷提高服務能力。針對如何加快衛生領域建設項目進度，讓老百姓能夠更快更好地得到就近和有效的醫療衛生服務，進一步提高全民的健康水平，筆者結合新羅區衛生領域建設項目的特點和現狀，提出以下幾點看法和解決措施。
2新羅區衛生領域建設項目現狀
近年來，該區通過對基層醫療機構業務用房的改造提升、設備的配置更新，明顯改善基層群眾的就醫環境，進一步提高基層醫療機構的工作效率和醫療技術水平，有效緩解群眾看病難現象。同時，加大引進民辦醫院力度，落實好促進民營醫療機構發展相關政策，繼續協調推進牡丹婦產醫院異地建設和龍鋼慈愛康復醫院擴建工程項目。目前，該區擁有醫療、預防、保健、監督等各類醫療衛生機構470個，其中區屬綜合性三乙醫院1個、二級婦幼保健院1個、疾病預防控制中心1個、衛生監督所1個、其他區直衛生單位6個。共有適中鎮、白沙鎮、雁石鎮3個鄉鎮中心衛生院，江山鎮、大池鎮、小池鎮、龍門鎮、巖山鎮、鐵山鎮、蘇坂鎮、萬安鎮8個一般衛生院。社區衛生服務中心分設于東城、西城、南城、中城、曹溪、西陂6個街道。區屬民營醫院5個，引進民營資本經營管理的廠礦醫院1個。門診部13個，個體診所60個，社區衛生服務站12個。村衛生所299個，醫務室和衛生站52個。轄區內擁有編制病床1986張。衛生技術人員3294人，其中執業（助理）醫師998人、注冊護士1335人、藥師（士）145人、檢驗技師（士）149人、其他衛生技術人員270人；有其他技術人員89人、管理和工勤人員336人。2011～2016年期間，該區持續擴大有效投資，加大衛生領域建設項目的推進力度，6年累計建設項目數達76個，分別為2011年7個、2012年7個、2013年14個、2014年27個、2015年17個、2016年4個；6年累計完成總投資31549萬元，分別為2011年600萬元、2012年1585萬元、2013年23798萬元、2014年702萬元、2015年670萬元、2016年4194萬元；6年累計爭取中央和省級預算內投資項目補助資金到位3724萬元，分別為2011年355萬元、2012年1110萬元、2013年235萬元、2014年475萬元、2015年405萬元、2016年1144萬元。2011～2016年期間，該區衛生領域項目的建設內容不斷擴展，包括區疾病預防控制中心續建、區急救中心建設和急救車以及車載設備購置、區衛生監督所建設、區婦幼保健院門診綜合樓建設、9個鄉鎮中心衛生院門診綜合樓建設、2個社區衛生服務中心建設、49個村衛生室建設、3個鄉鎮衛生院污水處理環境整治、7個鄉鎮衛生院周轉宿舍改擴建、龍巖人民醫院舊病房改造、龍巖人民醫院病房綜合大樓新建等。2011～2016年期間，該區衛生領域建設項目進展總體順利，龍巖人民醫院病房綜合大樓、區疾控中心續建綜合樓、曹溪社區衛生服務中心康復樓等71個建設項目已全面建成并投入使用，龍門鎮衛生院、雁石鎮中心衛生院等5個項目正在主體建設，預計2017年年底完工。
3影響衛生領域建設項目推進的因素
3．1項目業務主管部門決策不夠合理。（1）主要表現在征集、篩選、儲備、申報項目的各階段，項目業主的業務主管部門沒有全盤考慮管理范圍內的項目布局、項目成熟度、業主單位積極性、落地政府配合程度等方面的影響因素。（2）在制定項目發展的具體目標時，對各項目業主單位以小報大、以舊報新和僅有投資意向的項目，沒有結合實際情況加以甄別，沒有進行充分的科學論證，就全部列入儲備項目庫和相關各級規劃以及年度工作計劃。（3）無論今后是否能夠及時開工建設，往往出現紙面上羅列的項目多，會上匯報的項目多，以不同口徑和范圍出現在不同領域的項目多，但能夠實際開工的項目卻少之又少的現象，造成了推進困難和被動局面。3．2部分項目前期工作不夠扎實。（1）部分項目報批手續不完整。如項目業主單位對繁瑣的立項報批程序有畏難情緒，為保證項目建設進度，有時采取邊辦理手續邊現場施工的變通辦法；又如鄉鎮衛生院周轉宿舍等項目，因地處偏遠且投資規模較小，為節省項目費用，與綜合樓建設、環境整治等項目聯合辦理審批手續。（2）地質勘探不詳細。有的項目業主單位未主動提前介入，對項目用地了解不深不透，加之設計圖紙與現場差異較大，造成項目實施過程中的設計調整多，工程量變化大，拖延了項目整體進展，同時導致了工程功能無法完整體現。（3）設計圖紙不精確。有的項目業主單位將初步設計圖代替施工圖紙，造成無法完整編制工程全部預算，導致工程預計量不準確，出現了較多的錯項和漏項。3．3合力推進項目意識較薄弱。（1）項目業主單位與項目落地街道（鄉鎮）、委托代建單位交流溝通有限，形成合力推進的整體意識不強。如個別項目業主單位認為項目應由代建單位“包干”，加之項目落地街道（鄉鎮）無利可圖，有責無權，在涉及拆遷協調等問題上不積極配合或不愿意配合，導致代建項目實施不多或推進緩慢。（2）部分代建單位在工程管理及施工技術上經驗不足，無法完全領會項目的最初設計意圖和基本技術要求，教條進行項目施工，以致出現工程質量缺陷等問題，影響了施工進度計劃最終執行。（3）開工建設較匆忙。如部分業主單位未完成征地拆遷，未完善三通一平，尚無法提供施工現場，代建單位便匆忙開工建設，最終延誤工期，影響工程總體進度。3．4項目業主單位監管不到位。（1）項目建設管理專業人才嚴重缺乏。懂項目監管全過程的綜合性人才參與程度較低，有關專家雖在部分重要環節進行了把關，但大多數業主單位項目管理人員往往由醫院專業技術人員兼任，部分人員甚至不懂項目運行基本流程，在前期準備上耽擱大量時間，影響了項目推進。懂項目的醫院領導較少，部分領導對項目投產后帶來的效益估計不足，存在推遲開工甚至取消項目的情況。（2）部分業主單位檢查督促施工、監理等相關單位履行合同不夠到位，雙方簽完合同后，部分業主單位忙于業務工作，疏于對合同細則和條款的逐項核查，部分監理人員不尊重監理實際，導致施工效果大打折扣。（3）項目業主單位代表現場監督管理不到位，相關工程項目的資料收集整理不完整，現場隱蔽。資料簽證不規范、不完整，有的缺乏影像等關鍵資料支撐，造成審計結算成本較高，一旦有紛爭，可能出現雙方爭議較大的情況。3．5項目要素保障不健全（1）項目征地拆遷難度有增無減。受各種主客觀的原因制約，中心城區的征地拆遷補償安置工作困難重重，小部分被拆遷群眾抗拒執法的現象時有發生，部分項目存在拆遷不徹底的情況，導致施工出現三天打魚兩天曬網現象，直接影響項目建設的正常推進。（2）資金需求矛盾較突出。如部分業主單位高估上級補助資金，未充足籌措其余項目資金，影響一些項目的推進速度。又如個別項目的地方配套資金到位不及時，不能如期使用相關配套服務設施，同時享受其健全的服務功能。
4解決措施
4．1“火眼金睛”，有效儲備成熟項目。（1）業務主管部門完善儲備庫項目，篩選并儲備一批前期工作達到一定深度、投資帶動性強的項目，如投資計劃下達后即可開工建設的項目，或用地、環保、節能等條件具備且地方資金落實的項目。（2）爭取將重點且優勢明顯的項目納入國家、省、市和區不同時期的五年規劃或專項規劃。（3）積極推進儲備項目的可行性研究、前期論證、優化設計等各項工作。4．2未雨綢繆，穩妥謀劃前期工作。（1）在項目委托設計方案前，經辦人員要心中有數，對待開發項目用地及周邊地上附著物和地下綜合管線的現狀以及室內外場地標高等情況了如指掌。（2）熟悉《項目選址意見書》以及附圖中的各項內容，并將其與控制性規范做認真比較，確保各項要求得到合理落實。（3）加強與相關政府部門的前期溝通，在有效把握規范的前提下協調處理需要突破的指標，確保整個項目的順利推進。4．3統一責權，共同管理合作項目。（1）及時跟蹤相關部門各階段審批情況，有效溝通設計師，代建單位經常召集業主單位和項目所在地政府商議臨時出現的問題，確保后期設計和現場施工可以落實。（2）根據實際情況，邀請環境影響、日照、景觀等專業單位于設計中期介入分析，減少日后圖紙修改，協調項目所在地政府在方案批復前進行公示。（3）嚴格落實區掛鉤領導調度機制，半個月對掛鉤項目進行一次現場調度，同時明確項目推進各環節的決定權和項目收益，項目業主單位、項目所在地政府、代建單位以及相關責任部門對制約項目建設的因素提出措施并限期解決。4．4齊抓共管，全面監管項目實施。（1）業務主管部門主要領導對項目工作負總責，加強項目人才的系統培養，如加強項目業主單位領導班子、具體經辦人員的項目知識培訓。又如充分發揮專家的權威作用，對重大項目從評審到竣工實施全過程監督，或邀請經驗豐富的工程管理人員考察、選擇施工單位及施工項目班組。（2）區效能辦、區衛計局、區政府督查室、區發改局等定期組織專項督查，確保項目按時序進度推進，及時通報進展緩慢現象并對應追責。（3）落實項目法人責任制、招標投標制、合同管理制、工程監理制，把好各個環節，加強資金使用管理。4．5集思廣益，全方位保障相關要素。（1）廣泛宣傳項目實施政策，做足被拆遷群眾的政策解讀和思想工作。（2）積極爭取上級補助資金，鼓勵社會資本加大衛生基礎設施投資力度，緩解資金短缺矛盾和政府資金壓力。（3）做大做強項目建設融資平臺，規范工作流程，努力簡化財政內部審核，縮短審批時間，做好支付保障，促進工程建設。
5結語
隨著經濟社會發展、城鎮化步伐加快，醫改工作的不斷深入和醫療保障水平的穩步提升，該區作為龍巖市的中心城區，需要服務的城市人口不斷增加，居民日益增長的健康需求對基層衛生醫療機構的服務水平、質量、形式等提出更高要求。各相關部門應該加強協作，加大政府投入，加強對衛生領域項目建設的組織實施，把衛生項目建設作為保障和改善民生的重要工程，為保障廣大農民的健康、方便群眾看病就醫發揮至關重要的作用，確保向農民提供安全、有效、方便、價廉的服務，使城鄉群眾不出社區、鄉村都能享有基本醫療服務，實現全民“病有所醫”，使老百姓真正得到實惠，進一步提高全民的健康水平。
作者:蔡翠紅 單位:福建省龍巖市新羅區發改局
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1 研究的理論背景
1.1 組織變革理論
任何一個組織，無論過去如何成功，都必須隨著環境的變化而不斷調整自我并與之相適應。格林納認為，一個組織的成長大致可分為創業、聚合、規范化、成熟、再發展或衰退五個階段。組織變革的根本目的就是為了提高組織的效能，要想使組織順利地成長和發展，就必須自覺地研究有效管理變革的具體措施和方法。
組織變革的基本目標是使組織更具環境適應性。組織要想在動蕩的環境中得到生存并發展，就必須順勢變革自己的任務目標、組織結構、決策程序、人員配備、管理制度等，只有如此，組織才能有效地把握各種機會，應對各種挑戰，更具有環境適應性。
1.2 組織結構模式
組織結構是描述工作任務如何進行分工、分組和協調合作的。管理者在進行組織結構設計時，必須考慮6個要素：工作分解、部門化、管理層次、管理幅度、集權與分權、正規化。影響人們設計或選擇結構類型的有兩大因素：一是組織規模。涉及社會生產力水平、科技發展程度、生產技術特點和組織的服務對象特點和數量等。二是組織哲學。即設計和選擇者的指導思想。大體上有兩個極端：一個是“機械式”（mechanism）組織結構，它較多從經濟學意義上來考慮問題，強調理性和邏輯性，強調運用正式程序、職權、規章等來規范組織內人與人之間的關系和行為。一個是有機式（organic）結構，它較多的從社會意義上考慮問題，強調非理性因素、因地制宜、根據任務的需要進行彈性劃分，根據“感情因素”靈活運用，強調人員之間的自我調節和非正式關系。
組織結構是隨著生產力和社會的發展不斷發展的，常見的組織結構類型有：直線職能制、事業部制、矩陣制結構、母子公司體制、虛擬組織、團隊結構等。
1.2.1 直線職能制組織結構。以直線制結構為基礎，并將職能制結構的優點融入其中，既設置了直線主管領導，又在各級主管人員之下設置了相應的職能部門，分別從事職責范圍內的專業管理。
優點：各級直線主管人員都有相應的職能機構和人員作為參謀和助手，因而能對本部門進行有效管理；而每個部門都由直線人員統一指揮，滿足了現代組織活動需要統一指揮和實行嚴格的責任制度的要求。
缺點：下級部門的主動性和積極性的發揮受到限制；部門之間缺乏溝通，不利于集體決策；各參謀部門和直線指揮部門之間不統一，易產生矛盾，使上層主管的協調工作量
大；難以從組織內部培養熟悉全面情況的管理者；整個組織的適應性較差，反應不靈敏。
適用于：該組織結構對中、小型組織較適用，但對于規模大、決策時需要考慮的因素復雜的組織則不太適用。
1.2.2 事業部制組織結構。又稱“聯邦分權制”，最初由美國通用汽車公司總裁斯隆于1924年提出，目前已成為大型企業、跨國公司普遍采用的一種組織結構。事業部制組織結構是在總公司領導下設立多個事業部，各事業部都有各自獨立的產品和市場，實行獨立核算；事業部內部在經營管理上擁有自主和獨立性。其突出的特點是集中決策，分散經營，即總公司集中決策，事業部獨立經營，它是一種分權式的組織結構。
優點：它實現了集權和分權的有效結合。各事業部在總公司的領導下分散經營，最高層領導者擺脫了日常繁雜的事務，集中精力做好企業的戰略決策和長遠規劃；各事業部獨立經營，能夠積極地開發產品、開拓市場，增強了組織適應市場的靈活性和適應能力；同時，這種結構還有利于組織內在各事業部之間開展積極的競爭，提高他們的工作積極性，有利于培養和訓練高層管理人員。
缺點：內部機構重復，使機構龐大，人員編制過大；此外，由于各事業部在產品和市場上具有較大的經營獨立性，容易產生本位主義，事業部之間協調困難。
適用于：組織規模較大、產品經營領域比較豐富的組織。目前已成為大型企業、跨國公司普遍采用的一種組織結構。
2 理論框架和研究方法
本研究擬從組織結構模式的建立方面對醫院“1院n區”總分管理模式進行分析和探討。根據組織變革理論和典型組織模式的分析，當一個醫院由1個院區向兩個或n個院區發展時，必須對原有的組織模式進行變革，以適應醫院的成長和發展。
本研究通過案例研究的方法，從2007年開始調研河南科技大學第一附屬醫院新區醫院的建設和運行情況，經過與河南科技大學第一附屬醫院主要領導者、中層管理者多次深度訪談、實地調研河南科技大學第一附屬醫院新區醫院運行情況，查閱新區醫院一年來運行各項指標并進行對照分析，對相關細節進行補充和完善。
3 案例分析
3.1 案例背景介紹
河南科技大學第一附屬醫院位于河南省洛陽市，1956年建院，是一所老牌的三級甲等醫院，擁有1600張床位，2301名職工。
2007年，河南科技大學第一附屬醫院開始在洛陽市新區建設河南科技大學第一附屬醫院新區醫院。新區醫院是洛陽市政府為完善洛陽新區的城市功能，在新區按照三級甲等醫院規劃投資，委托河科大一附院建設的醫院。醫院占地240畝，于2007年開始進行建設，2011年門診醫技樓和700張床位的外科病房樓相繼竣工，具備了開診條件。
河南科技大學第一附屬醫院位于洛陽市澗西區，而它所新建的新區醫院位于洛陽市洛龍區，兩者之間的距離約為10公里。因此，從建院伊始，河南科技大學第一附屬醫院就將新區醫院作為一家獨立的醫療機構進行建設、審批。
由于河南科技大學第一附屬醫院是一所河南西部的區域性中心醫院，床位占用率常年在110%以上，部分科室高達150%以上，且由于醫院占地面積較小自身已無太大的發展空間，而新區醫院占地240畝，擁有巨大的發展潛力，因此，經營好新區醫院，可以為醫院以后的發展提供巨大的空間，如果經營不好，則可能成為河南科技大學第一附屬醫院一個巨大的“包袱”。因此，對于河南科技大學第一附屬醫院的管理層來說，新區醫院的投用，機遇與挑戰并存。
3.2 組織模式建立的指導思想
3.2.1 為適應組織模式變革的要求，河南科技大學第一附屬醫院決定建立“一個醫院，兩個院區；一體管理、獨立經營”的“總-分”管理模式。
所謂“一個醫院，兩個院區；一體管理、獨立經營”模式就是依托醫院本部，分工協作，資源共享，錯位競爭，共同發展。兩院一套領導班子，傳出來是一個音，一套決策方案；考核是一把尺，提高了執行力。而兩個院區各自獨立經營、獨立核算的管理模式。
3.2.2 業務管理是核心。所謂業務管理是核心，即一切圍繞醫療業務運行為核心進行管理，管理體制必須首先要確保醫療質量與安全，確保醫療業務運行的效率，盡可能提升病人滿意度。新區醫院職能部門的設置，以滿足新院區日常的正常業務運轉為目標，其他與業務開展關聯不大的部門盡量采取兩個院區統一管理的方式，避免管理資源重復、浪費。
3.2.3 集團化管理體制是未來。所謂集團化管理體制是未來，即新區醫院的管理體制要為未來逐步過渡到集團管理體制作初步探索，但近期2-3年內不必專門成立集團管理架構，如出現第三家醫院，則有必要成立醫療集團。
3.3 管理體制設計原則
新區醫院作為一家新建醫院，在品牌上必須依托在河南西部有著近60年歷史的“河科大一附院”品牌，在專科技術上必須由河科大一附院作為支撐，在業務運行上需要分工合作，本質上，兩個醫院是一家，是“一個醫院，兩個院區”的關系。因此，新區醫院必須是“一體化管理”體制，才有利于兩個醫院的發展。
3.3.1 以醫院發展“十二五”規劃為指導，統籌規劃、科學決策。2011年，河南科技大學第一附屬醫院制定了醫院發展的“十二五”規劃。規劃的總目標是：2015年末，將醫院發展成為擁有兩個綜合性醫院、三個專科醫院的大型醫療集團。因此，新區醫院的管理層必須在3年以后，能夠承擔管理一家大型綜合性醫院的工作任務。
3.3.2 一體化管理，相互支持，提高管理效能。河南科技大學第一附屬醫院和新區醫院實行一體化管理，在同一個院領導班子的領導下開展工作，兩個院區職能科室密切聯系，相互支持，提高管理效能。
3.3.3 避免重復建設，控制運營成本。新區醫院開業伊始，為控制運營成本，不宜設置太多的職能科室，對于非必須設置的職能科室，盡量精簡職能科室數量。
3.3.4 應最大限度保障醫療質量和安全。醫療安全是樹立醫院品牌的一個重要因素。新區醫院作為一家新開業的醫院，醫療、護理、后勤保障等方面一定存在諸多的不足，在職能科室精簡設置的同時，醫療質量和安全必須得到最大限度的保障。
3.4 管理組織模式具體方案
3.4.1 設計遵循“大部制”。在院領導層面，由院長指定專門的副職負責新區醫院日常工作。在職能科室設計方面，按照職能相似性、任務相似性或關系緊密性的原則把組織中的專業技能人員集合在一個部門。通過推行事業部制，進一步降低管理重心，規范管理權責，降低管理成本，提升管理執行力。
3.4.2 部門設置。第一，建立醫務部（含醫務、藥事、控感、醫患辦），負責全院醫療質量、藥品管理、醫患溝通等。第二，建立護理部（含護理部、患者服務中心），負責全院護理管理工作，完善客戶服務系統。第三，建立綜合部（含院辦、監察科、車隊、總機班等），負責醫院日常事務管理。第四，建立資產財務部（含財務科、設備科、信息科等），負責醫院經濟管理、資產管理、信息管理工作等。第五，建立后勤保障部（含后勤科、保衛科），負責全院后勤保障系統的管理，安全保衛的管理和后勤物資采購等工作。第六，建立門診部（含門診部、預防保健科、體檢中心、醫保、新農合等），負責門急診的日常管理，預防保健工作管理，醫保、新農合，體檢工作等。
3.4.3 管理方式。醫院領導通過對新院組織結構和部門的職責、管理崗位設計并公布，完善新區醫院管理層定位。新區醫院各部由部主任統一協調、統一管理，并直接對院領導班子負責。部內職能與院本部職能科室相同或類似的，接受院本部職能科室協助開展工作，對新區醫院履行管理責任，并負責做好本業務范疇和條線內相關工作，在此基礎上，按照部主任統一領導，協同做好部內工作。
3.4.4 人員設置。各部設部長1名，副部長1-2名，對部門內部實行統一管理、統一調配。按照科學合理、精簡效能的原則進行崗位設置，堅持按需設崗、競聘上崗、按崗聘用、合同管理。由各部部長編制崗位說明書，明確崗位的工作職責、目標任務、任職條件和績效考核標準等主要內容，作為人員聘用與管理的主要依據。
3.4.5 其他職能一體化管理。科研、教學、黨務、基建由兩個院區一體化管理。財務、人事采取統分結合的管理模式。兩個院區財務獨立運行，但由總會計師統一管理；編制、聘用資格標準等統一管理。
3.4.6 協調溝通。高度重視建立協調機制。兩個院區每天早晨召開由院領導和主要職能科室參加的行政晨會，通報主要行政工作。院領導每周召開黨政班子聯席會，協調處理兩個院區的各項工作。新、老院區職能部門定期由主管領導召開專項協調會，形成兩院協調管理制度。
新院區各部在整合的基礎上，依據科內人員情況合理分工，明確崗位職責，制定實施方案和具體工作計劃。對運行情況每半年向院領導總結反饋，對存在的問題進行協調和整改，對部分人員進行調整。
3.5 組織管理模式實施成效
3.5.1 新區醫院運行良好。通過一年時間的運行，新區醫院從各項主要數據分析，運行效果良好：
3.5.2 機構設置得到精簡。河科大一附院有31個職能科室。新區醫院設置了6大部，實行院部-事業部-職能科室扁平化管理，專業管理線有所加強。大部制辦公，明確各大部工作職責和人員分工，機構設置精簡，辦事效率逐步提高。
3.5.3 人力資源得到優化。組建事業部后，新區醫院機構編制結構合理。人員分工具體，同時也有交叉，工作中能互相協同，互相頂替，注重培養個人多方面的業務能力，使個人能充分發揮工作能力。
3.5.4 管理架構得到完善。一是從醫院領導層面，院領導對部門主任，使具體抓的工作更有針對性，能有更多精力來考慮醫院長遠的發展問題。二是從部門層面，按照各部設置，明確各部的職責分工，對內加強了部門內各科之間的工作交流與溝通，對外繼續履行原職能部門管理職責。由此，管理層級的管理幅度變寬，管理層級適度減少，提高了工作執行力，管理架構更顯合理化、科學化。
3.5.5 管理效率得到提高。一是兩個院區每天實行晨會制度，院領導班子每周召開例會，統一協調處理兩個院區運行過程中出現的問題，提高了工作效率，確保各項工作順利完成。二是新區醫院事業部制管理把管理構架從職能式結構變為垂直管理，使管理更為垂直有效，信息更加暢通，各項工作落實更到位。
通過下圖對比我們可以看到，新區醫院職能科室人員在僅有院本部25.7%的情況下，通過精簡、高效的管理體系，基本滿足了醫院運行的需要。新區醫院入院病人量不斷增加，如下圖所示：
3.5.6 思想觀念得到更新。新區醫院組建事業部制的過程，既是整個醫院體制和機制變革的過程，也是全體員工更新觀念的過程。團結協作的觀念、資源優化配置的觀念、信息互通的觀念、效率優先兼顧公平的觀念比任何時候都深入人心。
4 案例研究的意義和局限性
4.1 研究意義
本研究根據河南科技大學第一附屬醫院新區醫院投入運行后，醫院組織模式的改變和新區醫院組織模式（管理體制）的實踐，探索醫院“1院n區”總分管理模式的構建，具有較為重要的現實意義。我國城市化進程的加速和大型公立醫院的擴增，使河南科技大學第一附屬醫院的實踐探索具有一定的典型性，對其他醫院具有很強的借鑒意義。
當前我國醫院的組織結構模式大都以衛生部1987年的《綜合醫院組織編制原則試行草案》中關于組織機構設置的有關原則為依據。河南科技大學第一附屬醫院“1院2區”總分管理模式既是新形勢下醫院對原有組織模式的變革，又不是單純的采取直線職能制或者事業部制的管理組織模式，它在組織變革的過程中，堅持從實際出發，通過將不同管理職能采取“總-分”管理，形成了行之有效的管理組織模式，充分調動了各方的積極性，促進了醫院的良性發展。
4.2 局限性
本研究的局限性如下：第一：外部適用性問題，也即對其他行業的適用性問題，以后可繼續選取教育等其他不同行業背景的相關企業或事業單位進行研究，以進一步探討結合直線職能制和事業部制兩種組織模式進行“總-分”管理的普遍性和適用性；第二：作為個案研究，本研究案例一是正在組織變革之中，組織模式尚未成熟，二是有其獨特的地域和歷史背景，這也影響了本研究理論的適用性，因此，還必須探索在其他組織和環境下的理論適用情況。
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篇6
第三條各級各類醫院必須將醫院感染管理作為醫療質量管理的重要組成部分，納入醫院管理工作。
第二章醫院感染管理組織與職責
第一節衛生行政部門
第四條縣以上衛生行政部門負責對轄區醫院感染管理工作進行監督管理，并落實專人兼管醫院感染的監督管理工作。
第五條衛生部成立醫院感染管理專家咨詢委員會。醫院感染管理專家咨詢委員會成員包括醫院管理、醫院感染管理、醫療、護理、臨床微生物、臨床藥學、疾病控制、婦幼等方面的專家。
第六條衛生部成立的醫院感染管理專家咨詢委員會履行下列職責：
一、進行醫院感染管理的策略研究，提供咨詢意見。
二、協助衛生部擬訂有關醫院感染管理的標準和規范。
三、協助衛生部對全國重大醫院感染事件進行調查、分析，提出處理建議。
四、進行醫院感染控制的技術指導與研究。
五、完成衛生部交辦的其它相關任務。
第七條省、自治區、直轄市衛生行政部門成立省（含自治區、直轄市，下同）醫院感染管理專家咨詢委員會，成員包括省內醫院管理、醫院感染管理、醫療、護理、臨床微生物、臨床藥學、疾病控制、婦幼等方面的專家。
第八條省醫院感染管理專家咨詢委員會在省衛生行政部門領導下履行下列職責：
一、結合本地實際情況，進行醫院感染管理的策略研究，提供咨詢意見。
二、根據國家有關醫院感染管理的政策法規和規章制度，擬訂實施細則。
三、對本地區的醫院感染管理工作進行技術指導。
四、協助對本地區發生的醫院感染事件進行調查、分析，提出處理建議。
五、對本地區醫院感染管理的相關課題進行研究。
六、完成省衛生行政部門交給的其它相關任務。
第九條計劃單列市、地（市）、縣衛生行政部門可參照第七條、第八條成立醫院感染管理咨詢組織，履行相應的職責。
第二節醫院
第十條各級各類醫院必須成立醫院感染管理委員會，由醫院感染管理科、醫務處（科）、門診部、護理部、臨床相關科室、檢驗科、藥劑科、消毒供應室、手術室、預防保健科、設備科、后勤等科室主要負責人和抗感染藥物臨床應用專家等組成，在院長或業務副院長領導下開展工作。委員會的主要職責是：
一、依據有關政策法規，制定全院控制醫院感染規劃、管理制度，并組織實施。
二、根據《綜合醫院建筑標準》有關衛生學標準及預防醫院感染的要求，對醫院的改建、擴建和新建，提出建設性意見。
三、對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。
四、建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項；遇有緊急問題隨時召開。
第十一條各級各類醫院應根據本院的規模、性質設置醫院感染管理機構或專職人員，由兼任醫院感染管理委員會主任的院長或副院長直接領導。300張床位以上的醫院設醫院感染管理科，300張床位以下的醫院應配備醫院感染管理專職人員。醫院感染管理專職人員的配備，1000張床位以上的大型醫院不得少于5人，500張床位以上的醫院不得少于3人；300—500張床位的醫院不得少于2人；300張床位以下的醫院不少于1人。基層醫療機構必須指定專人兼職負責醫院感染管理工作。
一、醫院感染管理科（專職人員，下同）負責醫院感染管理日常工作。
二、醫院感染管理科為賦予一定管理職能的業務科室，協調相關部門，具體負責全院醫院感染控制工作的技術指導、管理與監督。
三、醫院感染管理專職人員必須經過省級以上衛生行政部門指定的醫院感染管理培訓單位的培訓，取得省級衛生行政部門頒發的《醫院感染管理專業崗位培訓證書》，考核合格方能上崗。
四、醫院感染管理專職人員的晉升、聘任等享受衛生專業技術人員同等待遇。
第十二條醫院感染管理科（專職人員，下同）的主要職責：
一、根據國家和本地區衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準，擬定全院醫院感染控制規劃、工作計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度，經批準后，具體組織實施、監督和評價。
二、負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓、考核。
三、負責進行醫院感染發病情況的監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時匯總、分析監測結果，發現問題，制定控制措施，并督導實施。
四、對醫院發生的醫院感染流行、暴發進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。
五、參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理，協助擬定合理用藥的規章制度，并參與監督實施。
六、對購入消毒藥械、一次性使用醫療、衛生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監督。
七、開展醫院感染的專題研究；有條件的省市級醫院、醫學院校附屬醫院可建立實驗室或研究室。
八、及時向主管領導和醫院感染管理委員會上報醫院感染控制的動態，并向全院通報。
第十三條醫務管理部門在醫院感染管理工作中履行下列職責：
一、協助組織醫師和醫技部門人員預防、控制醫院感染知識的培訓。
二、監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操作規程、抗感染藥物合理應用、一次性醫療用品的管理等有關醫院感染管理的制度。
三、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調感染科組織相關科室、部門開展感染調查與控制的工作；根據需要進行醫師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。
第十四條護理管理部門在醫院感染管理工作中履行下列職責：
一、協助組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識的培訓。
二、監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫療用品的管理等有關醫院感染管理的規章制度。
三、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據需要進行護士人力調配。
第十五條總務后勤科在醫院感染管理工作中應履行下列職責：
一、負責組織醫院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。
二、負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”要求。
三、監督醫院營養室的衛生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛生法》要求。
四、對洗衣房的工作進行監督管理，符合醫院感染管理要求。
第十六條藥劑科在醫院感染管理工作中應履行下列職責：
一、負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況。
二、及時為臨床提供抗感染藥物信息。
三、督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。
第十七條檢驗科在醫院感染管理工作中應履行下列職責：
一、負責醫院感染常規微生物學監測。
二、開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測，定期總結、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。
三、發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。
第十八條臨床科室應建立醫院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監控醫師、護士組成，在科主任領導下開展工作。其主要職責是：
一、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。
二、對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。
三、監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。
四、組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。
五、督促本科室人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度。
六、做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生學管理。
第十九條醫務人員在醫院感染管理中應履行下列職責：
一、嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。
二、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。
三、掌握醫院感染診斷標準。
四、發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協助調查。發現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規定報告。
五、參加預防、控制醫院感染知識的培訓。
六、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。
第三章醫院感染知識培訓
第二十條省衛生行政部門應建立醫院感染管理專職人員崗位培訓制度，指定具有培訓能力的單位承擔本省醫院感染管理崗位培訓任務。培訓單位的師資和全國醫院感染監控網單位的專職人員應經全國醫院感染監控管理培訓基地培訓。
第二十一條醫院繼續教育主管部門必須對各級管理和醫務、工勤人員進行預防、控制醫院感染知識的常規培訓。培訓內容包括：管理知識和專業知識。管理知識包括：職業道德規范、醫院感染管理相關的法律、法規、規章、制度等，各類人員均必須掌握。專業知識：應根據專業/職業的特點決定。各級管理人員應了解醫院感染管理工作及理論的進展和本院、本管轄領域醫院感染管理的要點及相關管理知識；醫務人員應掌握無菌技術操作規程、醫院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒藥械正確使用和標準預防等相關知識；工勤人員應掌握預防、控制醫院感染的基礎衛生學和相關消毒藥械的正確使用等基本知識。
第二十二條醫院必須對新上崗人員、進修生、實習生進行醫院感染知識的崗前培訓，時間不得少于3學時，考核合格后方可上崗。
第二十三條醫務人員應參加預防、控制醫院感染相關知識的繼續教育課程和學術交流活動，醫院感染管理專職人員每年不少于15學時，其它管理與醫務人員每年不少于6學時。
第四章醫院感染的監測
第一節醫院感染病例監測
第二十四條醫院必須對病人開展醫院感染監測，以掌握本院醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學依據。
第二十五條醫院應采取前瞻性監測方法進行全面綜合性監測。
一、醫院感染管理科必須每月對監測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫院感染管理委員會書面匯報，向全院醫務人員反饋，監測資料應妥善保存。特殊情況及時匯報和反饋。
二、醫院應每年對監測資料進行評估，開展醫院感染的漏報調查，調查樣本量應不少于年監測病人數的10％，漏報率應低于20％。
三、縣以上醫院和床位數3300張的其它醫院，應逐步開展監測資料的計算機管理，對監測資料進行趨勢分析。
第二十六條醫院應在全面綜合性監測的基礎上開展目標性監測。
一、省（市）級以上醫院及其它有條件的醫院每年應開展1～2項目標性監測。
二、監測目標應根據本院的特點、醫院感染的重點和難點決定。
三、縣以上醫院和床位數3300張的其它醫院，應對醫院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監測。
四、每項目標監測開展的期限不應少于1年。
五、應定期對目標監測資料進行分析、反饋，對其效果進行評價及提出改進措施；年終應有總結報告；監測結束，應有終結報告。
第二十七條100張病床以下、100～500張病床、500張病床以上的醫院醫院感染發病率應分別低于7％、8％和10％；一類切口手術部位感染率應分別低于1％、0.5％和0.5％。
第二節消毒滅菌效果監測
第二十八條醫院必須對消毒、滅菌效果定期進行監測。滅菌合格率必須達到100％，不合格物品不得進入臨床使用部門。監測方法見《醫院消毒技術規范》。
一、使用中的消毒劑、滅菌劑：應進行生物和化學監測。生物監測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必須<100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監測一次，不得檢出任何微生物。化學監測：應根據消毒、滅菌劑的性能定期監測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日監測，對戊二醛的監測應每周不少于一次。應同時對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。
二、壓力蒸汽滅菌：必須進行工藝監測、化學監測和生物監測。工藝監測應每鍋進行，并詳細記錄。化學監測應每包進行，手術包尚需進行中心部位的化學監測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B－D試驗。生物監測應每月進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監測，合格后才能采用。
三、環氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進行工藝監測，每包進行化學監測，每月進行生物監測。
四、紫外線消毒：應進行日常監測、紫外燈管照射強度監測和生物監測。日常監測包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名。對新的和使用中的紫外燈管應進行照射強度監測，新燈管的照射強度不得低于100mW/cm2，使用中燈管不得低于70mW/cm2照射強度監測應每半年一次。生物監測必要時進行，經消毒后的物品或空氣中的自然菌應減少90.00％以上，人工染菌殺滅率應達到99.90％。
五、各種消毒后的內窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品：應每季度進行監測，不得檢出致病微生物。
六、各種滅菌后的內窺鏡（如腹腔鏡、關節鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品：必須每月進行監測，不得檢出任何微生物。
第二十九條進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫療用品和接觸皮膚、粘膜的醫療用品：應符合《醫院消毒衛生標準》（GB15982－1995）（見附錄三）中4.2規定。監測方法見《醫院消毒衛生標準》（GB15982－1995）。
第三十條血液凈化系統：必須每月對入、出透析器的透析液進行監測。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監測。當檢查結果超過規定標準值時，須再復查。標準值為：透析器入口液的細菌菌落總數必須￡200cfu/ml，出口液的細菌菌落總數必須￡2000cfu/ml，并不得檢出致病微生物。
第三節環境衛生學監測
第三十一條環境衛生學監測：包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。醫院應每月對手術室、重癥監護病房/室（ICU）、產房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區、治療室、換藥室等重點部門進行環境衛生學監測。當有醫院感染流行，懷疑與醫院環境衛生學因素有關時，應及時進行監測。監測方法見《醫院消毒衛生標準》（GB15982－1995），衛生標準應符合《醫院消毒衛生標準》（GB15982－1995）中4.1規定。
第五章醫院感染的控制
第一節醫院感染散發的報告與控制
第三十二條當出現醫院感染散發病例時，經治醫師應及時向本科室醫院感染監控小組負責人報告，并于24小時內填表報告醫院感染管理科。
第三十三條科室監控小組負責人應在醫院感染管理科的指導下。及時組織經治醫師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。
第三十四條確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定報告和控制。
第二節醫院感染流行、暴發的報告與控制
第三十五條醫院感染流行、暴發的報告：
一、出現醫院感染流行趨勢時，醫院感染管理科應于24小時內報告主管院長和醫務處（科），并通報相關部門。
二、經調查證實出現醫院感染流行時，醫院應于24小時內報告當地衛生行政部門；全國醫院感染監控網單位應同時報全國醫院感染監控管理培訓基地。
三、當地衛生行政部門確定為醫院感染流行或暴發時，應于24小時內逐級上報至省衛生行政部門；省衛生行政部門接到醫院感染流行或暴發的報告后，應于24小時內上報國務院衛生行政部門。
四、確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行報告。
第三十六條出現醫院感染流行或暴發趨勢時，應采取下列控制措施：
一、臨床科室必須及時查找原因，協助調查和執行控制措施。
二、醫院感染管理科必須及時進行流行病學調查處理，基本步驟為：
1、證實流行或暴發：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫院感染一般發病率水平，則證實有流行或暴發。
2、查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病原學檢查。
3、查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。
4、制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收新病人。
5、分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。
6、寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。
三、主管院長接到報告，應及時組織相關部門協助醫院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。
四、衛生行政部門接到醫院關于醫院感染流行或暴發的報告后，應及時做好下述工作：
1、組織當地疾病控制部門協助醫院進行醫院感染流行或暴發的調查與控制。
2、組織當地醫院感染管理專家咨詢委員會成員，指導醫院開展流行病學調查和制定有效的醫院感染控制措施；
3、根據需要，組織有關專家協助對感染病人的診治。
五、當其它醫院發生醫院感染流行或暴發時，應對本地區或本院同類潛在危險因素進行調查并采取相應控制措施。
六、確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行管理。
第三節消毒滅菌與隔離
第三十七條醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。
第三十八條根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方法。
第三十九條化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按第二十八條的規定定期監測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。
第四十條甲醛氣體滅菌參照《醫院消毒技術規范》。自然揮發薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。
第四十一條連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水。
第四十二條手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求：
一、洗手設備：
1、病房及各診療科室應設有流動水洗手設施，開關采用腳踏式、肘式或感應式。
2、肥皂應保持清潔、干燥，有條件的醫院可用液體皂。
3、可選用紙巾、風干機、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應保持清潔、干燥，每日消毒。
4、不便于洗手時，應配備快速手消毒劑。
二、洗手指征：
1、接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。
2、進行無菌技術操作前后，進入和離開隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿脫隔離衣前后。
3、接觸血液、體液和被污染的物品后。
4、脫手套后。
三、洗手方法：用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關節、指腹、指尖、拇指、腕部，時間不少于10～15秒鐘，流動水洗凈。
四、手消毒指征：
1、進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。
2、接觸血液、體液和被污染的物品后。
3、接觸特殊感染病原體后。
五、手消毒方法：
1、用快速手消毒劑揉搓雙手。
2、用消毒劑浸泡雙手。
六、外科刷手應用刷子蘸洗滌劑將指甲內污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必須符合要求。具體方法見《醫院消毒技術規范》。
第四十三條地面的清潔與消毒應達到以下要求：
一、地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑拖洗，消毒劑濃度詳見《醫院消毒技術規范》。
二、拖洗工具使用后應先消毒、洗凈、再晾干。
第四十四條醫院應在實施標準預防（見附錄一）的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。
第四節消毒藥械的管理
第四十五條消毒藥械的管理應達到以下要求：
一、醫院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督管理。
二、感染管理科按照國家有關規定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監督、檢查和指導，對存在問題及時匯報醫院感染管理委員會。
三、采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購，按照國家有關規定，查驗必要證件，監督進貨產品的質量，并按有關要求進行登記。
四、醫院自配消毒藥劑，應嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度準確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。
五、使用部門應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發現問題，及時報告醫院感染管理科予以解決。
第五節一次性使用無菌醫療用品的管理
第四十六條一次性使用無菌醫療用品的管理應達到以下要求：
一、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須由設備部門統一集中采購，使用科室不得自行購入。
二、醫院采購一次性使用無菌醫療用品，必須從取得省級以上藥品監督管理部門頒發《醫療器械生產企業許可證》、《工業產品生產許可證》、《醫療器械產品注冊證》和衛生行政部門頒發衛生許可批件的生產企業或取得《醫療器械經營企業許可證》的經營企業購進合格產品；進口的一次性導管等無菌醫療用品應具有國務院藥品監督管理部門頒發的《醫療器械產品注冊證》。
三、每次購置，采購部門必須進行質量驗收，訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業/經營企業相一致，并查驗每箱（包）產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。
四、醫院保管部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛生許可證號、供需雙方經辦人姓名等。
五、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放至使用科室。
六、科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。
七、使用時若發生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規定詳細記錄，報告醫院感染管理科、藥劑科和設備采購部門。
八、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告當地藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。
九、一次性使用無菌醫療用品用后，須進行消毒、毀形、并按當地衛生行政部門的規定進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。
十、醫院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫療用品的采購、管理和回收處理的監督檢查職責。
第六節抗感染藥物應用的管理
第四十七條抗感染藥物的管理應達到以下要求：
一、醫院應建立健全抗感染藥物應用的管理制度。
二、醫院應對抗感染藥物應用率進行統計，力爭控制在50％以下。
三、參與醫院感染管理委員會工作的抗感染藥物專家或有抗感染藥物應用經驗的醫師，負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作。
四、檢驗科和藥劑科須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏試驗結果和定期向臨床醫務人員提供抗感染藥物信息的職責，為合理使用抗感染藥物提供依據。
五、臨床醫師應提高用藥前相關標本的送檢率，根據細菌培養和藥敏試驗結果，嚴格掌握適應征，合理選用藥物；護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準確執行醫囑，并觀察病人用藥后的反應，配合醫師做好各種標本的留取和送檢工作。
六、有條件的醫院應開展抗感染藥物臨床應用的監測，包括血藥濃度監測和耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[MRSA]、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌[VRSA]及耐萬古霉素腸球菌[VRE]等）的監測，以控制抗感染藥物不合理應用和耐藥菌株的產生。
第四十八條抗感染藥物合理應用的原則：
一、嚴格掌握抗感染藥物使用的適應癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應，合理使用抗感染藥物。
二、嚴格掌握抗感染藥物聯合應用和預防應用的指征；
三、制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。
四、密切觀察病人有無菌群失調，及時調整抗感染藥物的應用。
五、注重藥物經濟學，降低病人抗感染藥物費用支出。
第四十九條抗感染藥物合理應用的建議：
一、已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。
二、對發熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗感染藥物。對病情嚴重或細菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。
三、正確掌握圍手術期預防應用抗感染藥物的適應癥和療程。
四、應用抗感染藥物前及時正確留取臨床標本。
五、嚴格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。
六、強調綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。
第六章重點部門的醫院感染管理
第一節門診、急診的醫院感染管理
第五十條門診、急診的醫院感染管理應達到以下要求：
一、縣以上醫院和床位數3300張的其它醫院急診科（室）、兒科門診應與普通門診分開，自成體系，設單獨出入口和隔離診室，建立預檢分診制度，發現傳染病人或疑似傳染病者，應到指定隔離診室診治，并及時消毒。
二、傳染科門診、肝炎、腸道門診等應做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等與普通門診分開。腸道門診必須設立專用廁所。
三、建立健全日常清潔、消毒制度。
四、各診室要有流動水洗手設備，或備有手消毒設施。
五、門診、急診治療室、換藥室的醫院感染管理參照本章第三節，觀察室的醫院感染管理參照本章第二節，ICU的醫院感染管理參照本章第五節，手術室的醫院感染管理參照本章第七節。
六、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時消毒處理。
七、急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。
第二節病房的醫院感染管理
第五十一條普通病房的醫院感染管理應達到以下要求：
一、遵守醫院感染管理的規章制度。
二、在醫院感染管理科的指導下開展預防醫院感染的各項監測，按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。
三、患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。
四、病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。
五、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1－2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來衣物。
六、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。
七、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。
八、加強各類監護儀器設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。
九、餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。
十、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。
十一、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。
十二、治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。
十三、垃圾置塑料袋內，封閉運送。醫用垃圾與生活垃圾應分開裝運；感染性垃圾置黃色或有明顯標識的塑料袋內，必須進行無害化處理。
第五十二條傳染病房的醫院感染管理在第五十一條基礎上還應達到以下要求：
一、應設在建筑物的一端，遠離兒科、新生兒、母嬰室、ICU等病房，設單獨的出入口。有條件的醫院應設單獨的傳染病區，與普通病房之間應設隔離區，有供傳染病人活動、娛樂的場所。
二、病房內污染區、半污染區、相對清潔區應分區明確；應設工作人員值班室、通過間（包括更衣室、浴室、及廁所等衛生設施）；應設消毒室或消毒柜（箱）及消毒員浴室；各病室應有流動水洗手設施。
三、不同傳染病人應分開安置，每間病室不超過4人，床間距應≥1.1米；嚴格隔離病室入口應設緩沖間，室內設衛生間（含盥洗、浴、廁設施），衛生間應有單獨的出入口。
四、嚴格執行各病種消毒隔離制度。醫務人員在診查不同病種的病人間應嚴格洗手與手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用過的醫療器械、用品等均應先消毒、后清洗，然后根據要求再消毒或滅菌；病人出院后嚴格終末消毒。
五、空氣、物體表面及地面應常規消毒，方法見《醫院消毒技術規范》。
六、病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經消毒處理后方可排放；固體污物應進行無害化處理或焚燒。
七、嚴格陪住探視制度。陪住者應穿隔離衣及鞋套；探視者應穿一次性鞋套及用一次性坐墊，根據病種隔離要求及有條件醫院的探視者可穿隔離衣。
第三節治療室、處置室、換藥室、注射室的醫院感染管理
第五十三條治療室、處置室、換藥室、注射室的醫院感染管理應達到以下要求：
一、室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；設有流動水洗手設施。
二、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程。
三、無菌物品必須一人一用一滅菌。
四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。
五、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。
六、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區；進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。
七、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理。
八、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。第四節產房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫院感染管理
第五十四條產房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫院感染管理在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：
一、產房周圍環境必須清潔、無污染源，應與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立，便于管理。
1、布局合理，嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區，區域之間標志明確，無菌區內設置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區內設置刷手間、待產室、隔離待產室、器械室、辦公室；污染區內設置更衣室、產婦接收區、污物間、衛生間、車輛轉換處。
2、墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，便于清洗和消毒。
3、應根據標準預防的原則實施消毒隔離。現階段對患有或疑似傳染病的產婦，還應隔離待產、分娩，按隔離技術規程護理和助產，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內，密閉運送，無害化處理；房間應嚴格進行終末消毒處理。
二、母嬰室內每張產婦床位的使用面積不應少于5.5-6.5m2，每名嬰兒應有一張床位，占地面積不應少于0.5-1m2.
1、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應及時與其他正常母嬰隔離。產婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。
2、產婦哺乳前應洗手、清潔。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。
3、嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫院感染流行時，應嚴格執行分組護理的隔離技術。
4、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。
5、嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。
6、母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應徹底清潔、消毒。
三、新生兒病房（室）應相對獨立，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥監護室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴格管理。
1、病房（室）入口處應設置洗手設施和更衣室，工作人員入室前應嚴格洗手、消毒、更衣。
2、每張床位占地面積不少于3m2，床間距不少于90cm，NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍。
第五節ICU的醫院感染管理第五十五條ICU醫院感染管理在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：
一、布局合理，分治療室（區）和監護區。治療室（區）內應設流動水洗手設施，有條件的醫院可配備凈化工作臺；監護區每床使用面積不少于9.5m2.每天進行空氣消毒，消毒方法見《醫院消毒技術規范》。有條件的醫院應配備空氣凈化裝置。
二、病人的安置應感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人單獨安置。診療護理活動應采取相應的隔離措施，控制交叉感染。
三、工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。
四、嚴格執行無菌技術操作規程，認真洗手或消毒，必要時戴手套。
五、注意病人各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫院感染監測。
六、加強抗感染藥物應用的管理，防止病人發生菌群失調；加強細菌耐藥性的監測。
七、加強對各種監護儀器設備、衛生材料及病人用物的消毒與管理。
八、嚴格探視制度，限制探視人數；探視者應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前要洗手。
九、對特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，嚴格消毒隔離措施。
第六節血液凈化室的醫院感染管理
第五十六條血液凈化室在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：
一、設置在清潔、安靜的區域。
二、布局合理，設普通病人血液凈化間（區）、隔離病人血液凈化間（區）。治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等分開設置。
三、管理要求：
1、建立健全消毒隔離制度。對血液透析機定期消毒，嚴格監測；透析器、管路應一次性使用。
2、工作人員定期體檢，操作時必須注意消毒隔離，加強個人防護，必要時注射乙肝疫苗。
3、進入血液凈化室應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，嚴格洗手。
4、應對病人常規進行血液凈化前肝功能、肝炎病原學等化驗檢查。
5、傳染病患者血液凈化在隔離凈化間內進行，固定床位，專機透析，采取相應的隔離、消毒措施。急診病人應專機透析。
6、加強透析液制備輸入過程的質量監測。
7、對透析中出現發熱反應的病人，及時進行血培養，查找感染源，采取控制措施。
8、透析液的監測要求見第四章第二節。
第七節手術室的醫院感染管理
第五十七條手術室的醫院感染管理應達到以下要求：
一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區、清潔區、無菌區，區域間標志明確。
二、天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，便于清洗和消毒。
三、手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間；隔離手術間應靠近手術室入口處。每一手術間限置一張手術臺。
四、手術器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。
五、手術用器具、物品的清潔和消毒滅菌要求見第五章第三節，手術室內設消毒供應間的管理見本章第八節，加強消毒滅菌質量的監測。
六、麻醉用器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒；嚴格遵守一次性醫療用品的管理規定。
七、洗手刷應一用一滅菌。
八、醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。
九、嚴格執行衛生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛生日。
十、嚴格限制手術室內人員數量。
十一、隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理。術后器械及物品雙消毒，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒。
十二、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒。
十三、手術廢棄物品須置黃色或有明顯標識的塑料袋內，封閉運送，無害化處理。
第八節消毒供應室的醫院感染管理
第五十八條消毒供應室的醫院感染管理應達到以下要求：
一、嚴格執行衛生部（88）衛醫字第6號《醫院消毒供應室驗收標準》。
二、周圍環境無污染源。
三、內部布局合理，分污染區、清潔區、無菌區，三區劃分清楚，區域間應有實際屏障；路線及人流、物流由污到潔，強制通過，不得逆行。天花板、墻壁、地面等應光滑、耐清洗，避免異物脫落。
四、有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲、發送全過程所需要的設備和條件。
五、壓力蒸汽滅菌操作程序按《醫院消毒技術規范》，滅菌效果的監測要求見本文第四章第二節。滅菌合格物品應有明顯的滅菌標志和日期，專室專柜存放，在有效期內使用。下收下送車輛，潔污分開，每日清洗消毒，分區存放。
六、一次性使用無菌醫療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間，其使用與管理見第五章第五節。
七、有明確的質量管理和監測措施：對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設備、一次性使用無菌醫療用品等進行質量監督，杜絕不合格產品進入消毒供應室。對消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質量進行監測；對自身工作環境的潔凈程度和初洗、精洗、組裝、滅菌等環節的工作質量有監控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀及內在質量有檢測措施。
第九節口腔科的醫院感染管理
第五十九條口腔科的醫院感染管理應達到以下要求：
一、設器械清洗室和消毒室。
二、保持室內清潔，每天操作結束后應進行終末消毒處理。
三、對每位病人操作前后必須洗手；操作時必須戴口罩、帽子，必要時配戴防護鏡。
四、器械消毒滅菌應按照“去污染-清洗-消毒滅菌”的程序進行。
五、凡接觸病人傷口和血液的器械（如手機、車針、擴大針、拔牙鉗、挺子、鑿子、手術刀、牙周刮治器、潔牙器、敷料等）每人用后均應滅菌；常用口腔科檢查器、充填器、托盤等每人用后均應消毒。
六、器械盡量采用物理滅菌法滅菌，有條件的醫院可配備快速壓力蒸汽滅菌器；如使用化學滅菌劑，每日必須進行有效濃度的測定。
七、麻藥應注明啟用日期與時間，啟封后使用時間不得超過24小時，現用現抽，盡量使用小包裝。
八、修復技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復體應使用中效以上消毒方法進行消毒。
九、X線照相室應嚴格控制拍片中的交叉感染。
十、用后的敷料等醫用垃圾的處理見第七章。
第十節輸血科（血庫）的醫院感染管理
第六十條輸血科（庫）的醫院感染管理應達到以下要求：
一、布局合理，應有清潔區、半清潔區和污染區。血液儲存、發放處、成份室、采血室和輸血治療室設在清潔區，血液檢驗和處置室設在污染區，辦公區設在半清潔區。
二、管理要求：
1、進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛生行政部門和國家藥品監督管理部門頒發的許可證。
2、必須嚴格按衛生部頒布的《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》規定的程序進行管理和操作。
3、各區潔凈度的要求：采集患者自體血、儲存、發放血液應分室在II類環境中進行，血漿置換術應在II類環境中進行，并配備有相應的隔離設施。
4、保持環境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應用高效消毒劑處理。
5、儲血冰箱應專用于儲存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防止污染。每月對冰箱的內壁進行生物學監測，不得檢出致病性微生物和霉菌。
6、感染病人自體采集的血液應隔離儲存，并設明顯標志。
7、工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發生體表污染或銳器刺傷，應及時處理。
8、廢棄的一次性使用醫療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，并進行無害化處理。
第十一節內窺鏡室的醫院感染管理
第六十一條內窺鏡室的醫院感染管理應達到以下要求：
一、設診查區、洗滌消毒區、清潔區。
二、保持室內清潔，操作結束后嚴格進行消毒處理。
三、內窺鏡室工作人員必須經過預防醫院感染相關知識的培訓，包括內窺鏡的清潔、消毒或滅菌、使用中消毒劑的監測、記錄和保存、個人防護措施等。
四、進入人體無菌組織或器官的內窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關節鏡等必須滅菌。消化道內窺鏡、呼吸道內窺鏡、陰道鏡等必須消毒；活檢鉗應滅菌處理。
五、進行內窺鏡診治前需對病人做乙肝表面抗原（HBsAg）等過篩檢查，有條件的醫院應進行抗-HCV等過篩檢查。
六、HBsAg陽性者、已知特殊感染患者或非特異結腸炎患者等，應使用專用內窺鏡或安排在每日檢查的最后。
七、用后的內窺鏡及附件應立即去污染、清潔，清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內的殘留組織，洗凈的內窺鏡應瀝干水份后再進行消毒。
八、內窺鏡的消毒須使用高效消毒劑，如2％戍二醛消毒浸泡30分鐘，消毒后用無菌蒸餾水充分沖洗。內窺鏡、活檢鉗的滅菌用環氧乙烷或2％戊二醛浸泡10小時，具體方法見《醫院消毒技術規范》。
九、HBsAg陽性病人和其他特殊感染病人用過的內窺鏡應先消毒，再常規清洗消毒。
十、腫瘤病人用過的內窺鏡應先常規清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。
十一、消毒后的內窺鏡，儲存前先干燥處理，再懸掛保存于無菌柜內。
十二、操作和清洗內窺鏡時應穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，有條件的醫院可配備防護鏡和面罩，工作人員應接種乙肝疫苗。
十三、每日監測使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度立即更換。
第十二節導管室的醫院感染管理
第六十二條導管室（含介入治療）的醫院感染管理在手術室醫院感染管理的基礎上應達到以下要求：
一、一次性使用無菌醫療用品的管理按第五章第五節的要求。根據《醫療器械監督管理條例》第二十七條的規定，一次性使用導管不得重復使用。
二、國家藥品監督管理部門審批的產品，其說明書未界定一次性使用的導管，應按去污染、清洗、滅菌的程序進行處理。
1、導管應編號、記錄使用情況。
2、用過的各類導管經高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。
3、檢查導管的長度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無阻塞。
4、用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥。
5、用密封袋密封，環氧乙烷滅菌，監測合格，注明滅菌日期及失效期。
6、電極導管要檢查測試導電性，并記錄結果。
7、傳染病人用過的導管不得重復使用。
第十三節檢驗科及實驗室的醫院感染管理
第六十三條檢驗科的醫院感染管理應達到以下要求：
一、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。
二、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。
三、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。
四、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。
五、各種器具應及時消毒、清洗；各種廢棄標本應分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）。
六、報告單應消毒后發放。
七、檢驗人員結束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。
八、保持室內清潔衛生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。
九、菌種、毒種按《傳染病防治法》進行管理。
第六十四條實驗室的醫院感染管理參照檢驗科的管理要求。實驗動物應嚴格管理，防止逃逸或造成人與實驗動物的交叉感染；實驗后的動物必須焚化或進行無害化處理。
第十四節營養室的醫院感染管理
第六十五條營養室的醫院感染管理應達到以下要求：
一、布局合理，設專用交通通道和出入口，并設有消毒、更衣、盥洗、通風、冷藏、防腐、防塵、防蠅、防鼠、洗滌、污水排放和廢棄物存放等設施。操作間、廚房進入口、廁所等處應設洗手裝置。
二、營養廚房配置，衛生及管理要求，食品與食具的衛生要求，對工作人員的要求，參照《中華人民共和國食品衛生法》。
第十五節洗衣房的醫院感染管理
第六十六條洗衣房的醫院感染管理應達到以下要求：
一、布局合理，潔污分開，通風良好；分為洗滌區，壓燙、折疊區，清潔衣物存放區。物流由污到潔，順行通過，不得逆流。
二、指定地點收集污物，避免在病房清點，專車、專線運輸。運送車輛潔污分開，每日清洗消毒。
三、認真執行衣物清洗的規章制度，分類清洗。被血液、體液污染的衣物應單獨消毒、清洗。消毒采用含氯消毒劑，消毒時間不少于30分鐘；消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒為20～30分鐘。洗滌劑的洗滌時間為1小時。傳染病污染的衣物，封閉運輸，先消毒后清洗。
四、清潔被服專區存放。
五、工作環境保持衛生，每日清潔消毒，每周大掃除。
六、工作人員做好個人防護，每日洗澡更衣，接觸污物后洗手。
第七章醫院污物的管理
第六十七條醫院污物的管理應達到以下要求：
