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篇1
1．3攻擊原因精神癥狀影響41例，占66．13%;與病友鬧矛盾10例，占16．13%;自知力缺失5例，占8．06%;護士態度問題2例，占3．23%;病房環境影響2例，占3．23%;藥物不良反應2例，占3．23%。
2攻擊行為分析
從以上對攻擊行為發生原因可以看出，導致精神病患者攻擊行為發生的主要因素是受精神癥狀的支配，而攻擊的主要目標是護士。住院精神病患者攻擊行為常帶沖動性和突發性，這與精神病患者存在的妄想、幻覺、被控制感、敵意猜疑、易激惹等因素有關。因為患者在幻覺、妄想的支配下，感到自己正遭受迫害，從而做出對他人攻擊和傷害的行為;患者自知力缺失，不適應醫院環境，與病友鬧矛盾以及抵制住院治療等，也是導致其產生攻擊行為的重要因素;此外，患者的一些心理需求或行為得不到滿足，醫護人員的解決手段或態度處理不當，他人的頻繁活動等，也會導致攻擊行為的發生;由于藥物治療過程中導致的精神運動性興奮，也會導致少數患者產生攻擊行為;對于女性精神病患者，尤有特殊原因就是月經周期的影響，因為月經可使病情復發，促使精神癥狀加重。雌激素水平的高低影響著女性的情緒變化，而月經前期是體內雌激素水平最低時期，最低水平的雌激素加重了女性精神病患者抑郁、焦慮癥狀而控制沖動和自殺的能力下降，容易使其產生自殺觀念和攻擊行為;加上女性感情脆弱豐富，易傷感，這些生理、心理特征成為女性精神病患者在月經前后容易發生攻擊行為的生物學基礎。
3護理
3．1關心新入院的患者首先應熱情接待，住院環境及作息制度向患者逐一介紹，協助做好衛生工作;詳細了解患者病史，全面掌握患者的病情動態，患者由于從關押單位轉送到醫院治療，住院環境的陌生以及監管人員的改變，常感到焦慮與不安，護士應主動與其交談，解釋其病情;對情緒不穩定、自知力差及不愿住院的患者要多給予關心體貼，做好心理護理，使其對自身疾病有一定認識，從而產生親切感，積極配合治療，早日重返關押單位繼續勞動改造。
3．2安撫易激惹的患者對于易激惹的患者，護士的接觸方法尤其重要。在與患者交談時需營造一種輕松愉快的氣氛，以消除患者的戒備心理，在交談過程中認真傾聽患者的傾訴，避免使用過激性語言，以免激起患者的攻擊行為。同時，對患者的過激性語言采取不辯論，不說理，不注意，但不過分遷就的方式。住院期間，盡量避免將易發生沖突的患者安排在同一病房，防止因爭執等情況而引發攻擊行為［1］。
3．3注重服藥護理護士發藥時要認真負責，做到“藥物到手，服藥到口，看藥服下”;對有藏藥、拒藥行為的患者，要注意做好服藥后的檢查工作，不要訓斥患者。在病情允許的情況下，對患者進行健康教育，讓其認識服藥的重要性，積極配合治療，從而達到最佳治療效果。
3．4掌握患者月經周期規律因為女性精神病患者的暴力傾向與月經周期有密切關系，因此，護士在工作中要建立起女性患者的月經周期登記表，這對預防攻擊行為的發生具有重要作用。在每位患者的月經期前后，要嚴密觀察其動作、行為及心理的變化情況，有無配合治療護理及飲食、睡眠改變等，做到心中有數，班班交接，發現可疑情況，及時采取有效的措施，例如通過心理疏導，熱情關心和安慰患者，耐心傾聽患者的訴說，從而逐漸達到消除安全隱患的目的［2］。
3．5沉著應對發生攻擊行為的患者當遇到患者發生攻擊行為時，護士首先要保持清醒的頭腦，在管教干警的陪同下，迅速到達現場，盡快制止患者的行為;當語言不能有效制止時，果斷采取保護性強制約束措施;置單人房，派專職衛生員專崗看護;在保護期間，注意讓患者保持舒適的，經常巡視查看約束帶的松緊度，向患者解釋保護性的限制約束是為了患者及他人的安全，而不是懲罰;對極度興奮，雖經保護性強制約束措施仍謾罵大叫，躁動不安或吐口水的患者，應給其戴上口罩，或遵醫囑使用鎮靜藥物;待患者安靜并表現出合作態度后，可以解除保護性約束，并及時進行溝通，鼓勵患者繼續配合治療及護理。
3．6充分的預見性護士在平時的治療護理工作中要密切觀察患者的言行［3］，對患者攻擊行為的發生要有充分的預見性，尤其對新入院、躁狂癥患者、近期有思想波動者、拒服藥者、月經期患者等要重點觀察，一旦發現患者語調高、坐立不安、挑剔、無理要求多或有懷疑、敵意表情時，護士應高度警惕，盡量避免刺激患者，有條件時安排患者到安靜的場所，并及時把環境中可能的傷人或毀壞的物品移除，盡量不接觸患者的身體，適當滿足患者的一些合理要求，允許患者在限定的范圍內活動。
3．7做好心理護理護士在治療護理過程中，應視病犯為普通患者，一視同仁;及時了解患者的思想動態，做好健康教育，讓患者了解自己的病情，這樣有利于緩解患者的不良情緒;對沖動后冷靜下來的患者，讓她們講述沖動原因和經過，以便進一步制訂防范措施;平時鼓勵患者積極參加各種工娛療活動，減少或避免攻擊行為的發生;根據患者的不同性格、愛好、特長等，針對性向患者傳授如何緩解壓力及控制情緒、如何應對憤怒等的技巧和方法等，以提高患者對自己行為負責的能力。
3．8嚴格安全檢查精神科患者的安全管理是精神科護理工作的重中之重，每日應定期檢查病房設施的安全，如有門、窗、床鋪損壞應及時維修;平時加強對危險物品的管理，如刀、剪、繩(約束帶)、輸液用的玻璃瓶、打火機、棉簽、藥膏殼等銳利物品，用后及時回收，并不定期進行清點;新入院、外出檢查或活動后回病房的患者，要嚴格檢查危險物品，禁止危險物品出現在病區內;同時，定期開展護士防身技巧培訓，嚴格帶教新上崗的護士，盡量將受傷害程度減小到最低。
篇2
1.1.2實驗組管理方法實驗組患者的管理方法在對照組的基礎之上實施個案管理方法。主要包括（：1）組建個案管理小組：個案管理小組主要由醫師和護士組成，也包括一些心理衛生人員和志愿者等，主要職責是根據每個人的特長，對患者實施個案管理；（2）對個案進行評估：主要從患者的身體和精神狀況、對疾病的反應、社會和生活功能、藥物管理等幾個方面對患者的現狀進行評估；（3）明確問題和目標：根據患者的評估情況，發現存在的問題，針對這些問題和家屬協商共同制定管理目標并根據相應的指標對康復效果進行評價；（4）制定管理措施：具體說來，就是對患者的既往病史、心理和身體狀況、用藥依從性進行考察以制定用藥措施；對患者的日常生活、家庭和社會關系、適應能力、職業狀況、康復依從性和主動性檢查進行考察以制定康復措施；（5）定期宣傳督導：定期對患者及其家屬開展心理健康知識教育、慢性病康復指導等活動。按計劃完成既定管理目標，對完成情況實施督導。每月安排精神科執業醫師對患者的精神和身體狀況進行檢查、調整或修改既定的管理措施和解決一些疑難問題，對個案管理的實施予以指導。
1.2評價標準分別采用SDSS和BPRS對患者的社會功能缺陷程度和精神病嚴重程度進行評價。SDSS包含10個項目，采用1～3分的評分方法，分值越高表明患者的社會功能缺陷越嚴重；BPRS包含18個項目，采用1～7分的評分方法，分值越高表明患者病情越嚴重。
1.3統計學方法所有數據采用SPSS17.0統計學軟件進行處理，正態計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
管理6個月后，2組患者的SDSS評分比較，差異無統計學意義；12個月后，實驗組SDSS評分明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。管理6個月后，2組患者的BPRS評分比較，差異無統計學意義；12個月后，實驗組BPRS評分明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。
篇3
2結果
2.1兩組HAMD評分的比較觀察組干預后的HAMD評分顯著低于干預前及對照組干預后，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。
2.2兩組SCL-90評分的比較觀察組干預后的SCL-90各項評分顯著高于干預前及對照組干預后，差異有統計學意義（P＜0.05）。
2.3兩組治療依從率的比較觀察組的治療依從率為86.0%，顯著高于對照組的60.0%，差異有統計學意義（P＜0.05）。
3討論
張麗的研究顯示，精神病患者其發病誘因一般為心理上受到超過其忍受程度的創傷。張培芳的研究顯示，在精神病患者診治過程中，心理護理尤為重要。心理護理為護理人員通過與患者有效溝通，發現患者精神上的異常，然后有效應用醫學心理學等方法幫助患者排除負性情緒，使患者心理上達到最佳的心理狀態。
篇4
2．1醫院感染現患率調查當日該院共有住院患者576例，實查561例，實查率為97．39%;發生醫院感染19例，醫院感染現患率為3．38%;各臨床科室中以老年科感染發病率最高，為9．09%，其次是愛心病區感染率為4．32%，見表1。
2．2醫院感染部位分布在19例醫院感染病例中，以下呼吸道感染為主9例，占47．37%;其次是泌尿道感染5例，占26．31%。
2．3抗菌藥物應用情況全院實查561例患者，84例使用了抗菌藥物，使用率14．97%，老年科使用率最高20．78%;老年科和愛心病區以治療用藥為主，男科、女科以預防用藥為主;Ⅰ聯用藥占46．43%，Ⅱ聯用藥占36．90%，Ⅲ聯用藥占16．67;住院患者抗菌藥物的應用均控制在50%以內。
3討論
3．1醫院感染現患率本次調查結果顯示，實查561例，實查率為97．39%;發生醫院感染19例，醫院感染現患率為3．38%;醫院感染現患率不高，基本反映了該院醫院感染狀況的實際。這與王靈紅等所報道的現患率3．83%相接近。醫院實查率和現患率均符合衛生部《醫院管理評價指南(2008版)》中醫院感染現患調查實查率≥96．00%和醫院感染現患率≤10．00%的要求。
3．2醫院感染科室與部位的分布調查臨床科室中以老年科感染發病率最高，為9．09%，其次是愛心病區感染率為4．32%;發生感染的部位以下呼吸道感染為主9例，占47．37%，這與國內許多報道相一致;其次是泌尿道感染5例，占26．31%。主要的原因為:老年科的患者年齡偏大，自身各組織器官功能逐漸減退，對病原菌的抵抗力減弱，對疾病易感性增強;愛心病區患者的來源比較特殊，主要為流浪乞討、民政救助、三無人員等，患者個人衛生差，進食沒有規律，營養跟不上，導致機體抵抗力下降，故也容易發生醫院感染。
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近年來，隨著醫學的發展與進行，精神科護理模式也逐步實現了從生物到心理再到社會醫學模式的轉變。人性化護理服務理念正逐漸深入到精神科護理工作中。精神科護理是基礎護理的一個分支，人性化護理是在基礎護理的基礎上增加人文關懷、把精神病患者當作“完整的人”看待，盡量滿足其需求的、以患者為本的護理服務。該理念對患者特別是精神病患者護理人員職業人文關懷素養提出了較高要求。筆者僅就當前精神病患者護理人員職業人文素養方面的研究進行元分析。
一、概念界定
（一）精神病患者護理
精神疾病是一種特殊的疾病，患者在認知、情感、意志和行為方面有異常表現，致使其工作、學習、生活能力下降，社會功能減退，得不到應有的重視甚至被遺棄。對精神疾病患者的護理，技術性操作較少，主要以日常生活護理為主。精神病患者雖受病態的情感、思維影響而行為異常，卻有著正常人的認知和需求。由于受到歧視，他們對尊重和情感的需求更為強烈。精神病患者對人文關懷的需求較之常人更為強烈，護理人員尤其應對患者給予人文關懷。
（二）人文關懷素養
“人文”即重視人的文化，是人類文化中先進的價值觀及其規范。素養是指經常修習涵養，也指平日的修養。人文素養即對人類文化中先進價值觀及其規范的修習涵養，是一種深植于內心、設身處地為別人著想的善良，集中體現在尊重人、關心人、愛護人的良好品質。護理人文關懷素養的本質是一種具有專業道德情懷的價值觀，具體表現在人際互動的行為中，如將患者當作生理、心理、社會的綜合存在，能夠在患者疾病、遭遇與疼痛時給予幫助并使患者認識到自身生命存在的意義，從而獲得較高的生理、心理與精神和諧，以保護、增強與維持患者的生存質量。表現為對人生命的尊重與愛護、對生命健康的關愛與呵護、對生命健康權利的敬畏與尊重。人文關懷是基礎護理的本質，是護理的本源。
（三）元分析
元分析是應用特定的設計和統計方法對以往的研究結果進行整體的和系統的定性與定量分析，是回顧性與觀察性的，是對傳統綜述的一種改進，是概括以往研究結果的方法，包括大量的方法和技術，具有全面、系統和定量的特點，可用來對以前的具有不同研究設計的和不同時期收集到的資料進行整合。相對傳統的文獻綜述，元分析是一種定量的綜合文獻的方法，可以在很大程度上克服傳統文獻綜述中存在的一些問題。元分析以原始研究結果為單位，設計嚴密，強調對相關研究進行全面的文獻檢索，有明確的文獻納入和排除標準，系統統計所有的研究結果，并在此基礎上對統計結果進行討論得出結論，這樣就盡可能地避免了人為的主觀性，使研究結果更加科學、客觀和準確。
二、研究方法
（一）抽樣
本研究在中國知網（CNKI）的中文期刊、中國博士學位論文全文數據庫、中國優秀碩士學位論文全文數據庫、中國重要會議論文全文數據庫，國際會議論文全文數據庫中，以“護士人文素養”為主題，搜索了2005年10月1日―2016年6月10日的研究論文，共搜索到2300篇。其中，以“護理人員人文關懷素養”為主題，搜到1707篇，再以“精神病護理人員人文關懷素養”為主題，共搜到105篇。去除不相關樣本，共獲取57篇與本研究密切相關的樣本。
（二）分析單位
本文以搜集的研究論文為分析單位，從關注度、發表年份、數據庫來源、研究指向、研究結果五個維度對“分析單元”進行分類和編碼。五個維度的具體操作性定義如下：（1）關注度。學術關注度是指同一個課題或者題目的期刊更新數。本文分別對“精神病患者護理”與“護理人文關懷”兩項主題的學術關注度進行了統計；（2）發表年份。對每篇論文按照發表年度編碼，從2005―2016年每年的數量分析人們對精神病患者護理人員的人文關懷素養的研究程度，同時分析對該主題研究的發展趨勢；（3）數據庫來源。按照中文期刊數據庫，中國博士學位論文全文數據庫，中國優秀碩士學位論文全文數據庫，中國重要會議論文全文數據庫，國際會議論文全文數據庫中4個數據庫的不同層次與價值，分析各數據庫中論文的分布情況，判斷現有研究成果的研究動機、研究層次、研究價值；（4）研究主題。分析現有研究內容與結論，總結出研究主題。主要分為實踐性研究和理論型研究兩大部分，其中實踐性研究包括管理和應用兩方面內容。
三、研究結果
（一）關注度
CNKI“精神病患者護理”學術關注度統計如圖1所示。
從關注度上可以看出，針對“精神病患者護理”和“護理人文關懷”兩類主題的關注度呈整體上升趨勢，特別在2013-2014年間達到高峰。但“精神病患者護理”的關注度在2015年下降較快，“護理人文關懷”的關注度在2015年也有所下降。
（二）發表年份
自2005年以來的11年間，關于精神病患者護理人員人文關懷素養的研究總體數量呈增加態勢，運用CNKI學術趨勢分析統計軟件檢索發現，以“精神病患者護理”“護理人文關懷”為主題的研究論文逐年上升，但并非持續上升，中間有關注度上的起伏。具體發表年份及相關主題論文學術趨勢分析如表1、圖1、圖2所示。但是，以“精神病患者護理人員人文關懷素養”為主題公開發表的研究論文數量明顯偏少，CNKI分析趨勢分析軟件檢索表明，論文數量不足以進行學術趨勢分析。
這11年間對相關主題的關注度及研究的起伏變化有著一定的政策背景與文化背景。2005年，我國衛生部明確提出加強護士隊伍建設，將護理關懷人文思想落實到護理實踐中。2007年，衛生部在醫政工作會議上再次提出，醫院要在護理服輾矯孀黽訃使患者受益大、感受深的實事，將人文關懷融入護理工作中，服務于細微之處。這進一步強化了護理工作中的人性化服務意識。2011年，《中國護理事業發展規劃綱要（2011―2015年）》（衛醫政發〔2011〕96號）指出，到2015年，全國所有三級醫院和二級醫院全面推行責任制整體護理的服務模式，落實護理職責，加強內涵建設，進一步深化“以病人為中心”的服務理念，為患者提供全面、全程、專業、人性化的護理服務。2015年，衛生部印發的《中國護理事業發展規劃綱要（2011―2015年）》強調，要進一步落實“以病人為中心”的護理理念，提高優質護理服務內涵，加強?？谱o士的培訓，提高護理人員的信譽度，讓住院患者不僅有主管醫生，還要有自己的護士。可見，研究論文數量上與相關政策的出臺及人文思想普及的程度呈正相關。
（三）數據庫來源
相關論文在中國知網（CNKI）的中文期刊數據庫、中國博碩士學位論文數據庫、中國重要會議論文數據庫中的分布情況見表2。
數據庫中，期刊論文占72%，這些研究者多為一線護理工作人員；會議論文的比例為28%，這些研究者多為與護理相關的管理人員，如護士長、護理部主任等。這兩類研究的動機多為基于實踐問題，特別是護士人文素養在實踐中的運用及效果為主的研究；碩士論文和博士論文的此項研究為空白。
（四）研究主題
根據精神病患者護理人員的人文關懷素養的研究主題，現有研究可分為兩大類主題，即實踐研究（包括管理和應用型研究）和理論研究。研究論文分布如表3。
上表顯示，基于護理工作實踐的應用研究數量最多，占81%，研究者多為一線護理工作者；而基于管理視角的研究數量較少，只占7%，研究者多為醫院管理人員；基于人文素養理論的研究占12%，多為對護理實踐的思考和總結，研究者多為承擔課題項目的護理工作者。
四、結論與討論
（一）需重視對精神病患者護理人員人文關懷素養的培育
研究論文關注度與發表年份的數據表明，研究論文與國家的政策導向密切相關。除國家在政策上引導外，各級各類醫院均應重視護理人員人文關懷素養的提升。特別是精神病患者護理專業的醫院，只有提升護理人員人文關懷的素養，才能實現“十三五”規劃“深化優質護理服務、提高護理服務質量”的要求，滿足各類患者的人文關懷需求。
（二）需提升對精神病患者護理人員人文關懷素養的研究水平
從研究論文數據庫來源看，本主題現有研究者多為一線護理工作者，這些人多為?？茖W歷，部分為自學大專、本科學歷，研究水平有限、研究質量較低，多局限于護理實踐過程及實踐經驗的總結，普遍缺乏對實踐經驗的深入思考及總結提升。部分承擔課題的研究者，也因缺乏扎實的研究功底、科學的研究方法、嚴密的邏輯思維而導致研究成果水平較低。
因此，要提升相關論文研究水平，需要進一步優化護士隊伍結構，強化在職培訓，并提升研究生、博士生層次護士比例，夯實理論研究基礎，才能保證相關研究的動力充足。
（三）需重視對精神病患者護理人員人文關懷素養的理論研究
篇6
一、精神病護理學進展。國際精神病與精神衛生護理聯盟關于約束、隔離精神病患者的原則。
1、ispn認為患者有權保持尊嚴、獲得關愛、高質量的護理。注冊護士應提倡和保護患者的權利；任何精神衛生機構應將患者權利以通俗懂的語言置于顯著的地位。
2、應有合格專業護士，實行24小時責任制護理。ispn認為約束與隔離只有在其他手段無效、無法保證安全的緊急情況下使用。
3、所有患者在病程中應接受全面評估，包括生物學因素、環境因素及行為方面、評估發育水平，既往精神創傷史，共患疾病，基礎行為水平。
4、提倡依靠環境，設施盡可能保證安全及減少約束。
5、護士應接受行為評估，各年齡段用藥，安全監控等專業培訓，應接受對攻擊行為評估和干預的培訓，如癥狀的識別，語言干預技巧，選擇最小約束的思考策略。
6、需完善制度及機構對工作人員涉及攻擊的反應。
8、資深注冊護士是最佳再評估人，可以觀察記錄患者的日常行為試行解除約束后評估。
9、約束時不得遮擋患者面部，不得單獨約束或隔離兒童，被約束的患者至少每2小時應活動其身體，必須提供給飲水，解便及測量生命體征。
10、有內外科疾病的患者應盡可能用其他手段代替約束以策安全，約束后1小時內必須告知醫師或執業護士。
11、約束或隔離的決定應即刻通知家屬，應予書面通知，不應以約束為理由阻止家屬訪視?；颊呒凹覍俸献髦贫ㄖ委熥o理計劃，治療護理計劃是否正規、是否適合患者特點應受到監控。
12、使用約束或隔離時護士應接受患者的詢問及給予清楚明白的解釋。益處：促進對癥狀的認識、促進解決問題、提高沖突解決技巧，可減少約束對患者的負性心理體驗。
13、精神衛生機構應收集約束，隔離的效果資料，以幫助改進有關指南，需要在循證基礎上研究約束，隔離的有效性。
14、應警覺掩蓋之下的“零容忍”規則，這將造成很多副作用及意外。
二、睡眠中危急狀況的識別與護理
怎樣看病人睡覺？
護理要點：
1、對所有病人的身體狀況、病情、主要用藥都要有一定了解，對睡眠過程中有可能發生的緊急情況有預感性。
2、重視對睡眠的觀察：“窗口”，有無主觀性失眠、有無打鼾及鼾聲特點、有無表情和動作異常等；
3、與醫生做好溝通，及時反應病情變化、“清醒”地執行醫囑；
4、重點病人的護理：睡姿、防護、觀察生命體征和引流搐等；
2、做好解釋、安慰和心里支持工作；
3、重視自身的睡眠；勿誤導患者。
三、護理文書相關問題中的病情記錄常見缺陷
欠準確：如；護理記錄為“發現患者呼吸困難，要求吸煙，在大廳行走。”醫生記錄：“患者自訴呼吸困難，要求護士給煙抽就好，未見呼吸急速，缺氧表現”；
欠具體：如護理記錄為“已認真檢測心率、心律”，但沒有具體的心率值和心跳節律的記錄。
用詞不當：如“未見抽搐行為”?！扒榫w不協調”。
抄襲檢查結果沒有護理意義：有時還抄錯，例如：心電圖報告非特意性st—t異常，護士寫成“特意性st—t異常”。
語句組織欠妥，造成錯誤意思：“仍有飲酒欲望，按醫囑予凱西來利血生，沙肝醇等藥治療”。
欠全面：記錄中有防壓瘡護理，但沒有寫皮膚情況。
病情觀察無連慣性：例如；一些藥物不良反映、腹痛、咽痛等情況，無跟蹤記錄。
護理措施不徹實際：例如“四肢肌張力高，已矚病者放松”。患者便秘寫：“矚多飲水”，建議改為“督促病人多喝開水，或矚陪護予多喂開水”。
自暴濫用約束：例如：“病者主訴沒有不適，已告知醫生，未見三防行為，按醫囑予2條短帶保護性約束”。保護性約束沒有醫囑，解除約束后，未停醫囑。保護性約束病人無跟蹤記錄。
語句欠條理，表達不清楚：例如“三脂偏高，戒糖飲食”。
特殊病情沒有交班：例如：病人空腹血糖2.2mmol/l，沒有交班。
記錄用方言：如：“爛飯”。
在疾病高峰期，護理措施為向病人講解相關精神病知識，不適宜。
護理記錄過期、留空行、字體太小、字體不能辨認、簽名字跡不清。
四、護士身心健康的維護
（一）提高管理者的支持
是影響個人工作滿意度和心里健康最有效的方式。
1、維護護士人才身心健康的基本對策；
（1）制定特殊崗位的人才政策；
（2）推行一線留人的優先對策；
（3）解除后顧之憂的保障措施；
（4）維護身心健康的咨詢機構；
（5）提供調控護士人才職業心態的良好環境氛圍。
2、注重護士心理、社會、倫理等方面知識的教育：*
（1）注意提高在職護士，尤其是基層醫院的社區保健護士與人溝通的技巧，加強護士心理衛生保健知識教育，掌握自我心里調適技巧。
（2）在發生各種沖突時，找有類似經歷的同事，關心自己的親屬或朋友傾訴，使自己的苦惱得到宣泄、疏導而減輕精神壓力。
（二）護士心理健康自我維護的措施
1、培養樂觀的闊達的人生態度；
2、加強學習，提高自身的心理品質；
3、調節好自己的情緒；
4、創造良好的人際環境；
5、社會輿論的正確導向；
6、生活中注意勞逸結合。
論文交流部分，有兩篇交流論文使我有深刻的體會，
1、帶教精神科新護士的體會：
篇7
雅斯貝爾斯(Karl JASPERS 1883-1969)為德國精神病理學家、心理學家和哲學家。他對20世紀精神病學的理論和實踐產生了深遠的影響。因此，除了克拉培林、弗洛伊德和布洛伊勒，人們通常把雅斯貝爾斯視為現代精神病學的“偉大創始人”。
一、精神病治療與研究
1908年，雅斯貝爾斯以《思鄉與犯罪》一文獲海德堡大學醫學博士學位。適逢畢業，海德堡精神病院院長F.尼塞爾對他的博士論文十分欣賞便收他為助手，這樣雅斯貝爾斯就在海德堡精神病院工作了6年(1909-1915)。
當時，海德堡精神病院由于有E.克拉培林、F.尼塞爾而成為德國最重要的精神病研究與治療中心。由于患有慢性支氣管炎，雅斯貝爾斯可以不按醫院規定的時間工作，準許參加所有的研究討論、參加集體查訪、聽病人病情介紹，參加關于診斷鑒定的研討。此外，他有一個供實驗用的房間，他可以選擇自己感興趣的東西進行獨立研究。他是大學生精神疾病病房中關于精神疾病和心理障礙的法律鑒定人和醫生。因此，他得以察知精神病治療學的一切方面：心理學、社會學以及教育學諸方面。在醫院“嚴格的科學精神”激勵下，雅斯貝爾斯很快成為一名既有理論修養又經驗豐富的精神病醫生。據信，他當時作出的一系列精神疾病的法律鑒定和診斷至今還收藏在海德堡精神病院中。
1913年，雅斯貝爾斯以《普通精神病理學》一書從W.文德爾班那里獲大學心理學授課資格。
1915年，他離一了醫院，1916年任心理學副教授，1917年任哲學副教授。這期間，海德堡大學醫學系曾聘他作尼塞爾的繼任人，由于健康原因，他不得不辭退聘書。但是自轉向心理學、哲學以后，他依然關注精神病學的理論和實踐。除了修訂再版《普通精神病理學》（1920、1921、1946）之外，他在許多著作中探討了精神病學的重大題材。這些著作有《世界觀的心理學》(1919)、《哲學》(1932)、《精神分析批判》(1950)、《技術時代的醫生》(1958)等。尤其是，關于諸精神病患者的病理報告又一次為精神病理學的一個特殊領域奠定了基礎。這些報告有：《斯特林堡與梵．高》(1922)、《尼采》(1936)、《預言家埃策奇爾》(1947)等。
雅斯貝爾斯精神病理學研究的第一個成果是他的博士論文《思鄉與犯罪》（1909年付印）。1910-1913年，他除了發表許多關于近代精神病治療學文獻的短評之外，還發表了一些重要文章：《論發展與過程》(1910)、《智力測驗的方法與低能的概念》(1910)、《分析幻覺時的真實性與現實判斷》（1911、1912）、《患精神分裂癥時命運與精神病之間的因果關系及可理解關系》(1913)、《真實的知覺》(1913)等。這些文章（后被匯集成《精神病理學文章》一書出版，1963）成為雅斯貝爾斯《普通精神病理學》一書的基本骨架。
《普通精神病理學》初版于1913年，被認為是科學精神病理學的奠基之作。此書的問世標志著精神病理學第一次形成為一門科學，直到今天此書依然被視為每個精神病理學討論的基礎。自問世以來，《普通精神病理學》一書不僅對德國精神病學，而且對世界各國的精神病學實踐產生了廣泛影響。1928年、1951年、1964年，此書被分別譯成法文、西班牙文和意大利文。期間，早期精神病理學作品還被譯成日文、西班牙文和英文。遲至1963年，此書才由赫尼克、漢密爾頓譯成英文。但是，早在1933年W.麥耶—格羅斯流亡英國時，英國精神病學界就已關注起雅斯貝爾斯現象學的精神病理學了。盡管雅斯貝爾斯著作的英譯本同時在美國出版，但其影響似乎有限。究其原因，客觀上精神分析在美國長期占統治地位，無形中形成了一道嚴密屏障；主觀上，雅斯貝爾斯的康德式思維方式和寫作風格也不易為美國人理解。然而，情況正在改變。近20年來，精神疾病癥狀學的作用和影響明顯加強，因此在美國診斷學研究中出現了一股新的臨床精神病理學趨向，開始接受雅斯貝爾斯為代表的古典海德堡學派的經驗描述傳統。
二、雅斯貝爾斯精神病理學產生的歷史背景
精神病學的研究對象是復雜的精神疾病，某一歷史階段精神病學的發展不但取決于當時醫學科學水平，同時與當時占統治地位的意識形態、哲學思想關系很大。因此，首先應從20世紀初德國精神病學的歷史狀況中理解雅斯貝爾斯的精神病理學著作。
19世紀上半葉，精神病學中整體人類學觀點占統治地位，與此相應，精神疾病被理解為源于人的生活關系的疾病。但是，自19世紀后半葉起，隨著自然科學的迅猛發展，精神病學也同其他醫學學科一樣發展為一門自然科學。自然科學的精神病學倡導因果說明模式，堅持從腦病理基礎中推導出心靈事件。與疾病概念相適應，心靈疾病被視為直接的軀體后果或軀體伴發的心靈疾病，從而心靈疾病被認為是病理解剖學障礙、病理生理學障礙的副現象。進言之，科學努力的目標在于確定疾病單元，并盡可能將這一單元的癥狀學、病源學特征與腦器官緊密聯系起來。W.格里辛格、T.麥尼特、C.韋尼克、V.克拉夫特—埃賓斯等人的臨床概念，集中體現了這種自然科學的精神病學模式。
從總體上看，E.克拉培林的精神病學也屬于自然科學的軀體派傳統，但它已標志著軀體病理學取向的精神病學開始轉向臨床描述和現象學取向的精神病學。克拉培林以嚴謹的科學態度積累臨床資料，第一次將躁狂—抑郁癥與早發性癡呆（精神分裂癥）區別開來。盡管他也確信心靈障礙的根據在于腦作用的病理改變，但與當時許多自然科學取向的精神病學家們的思辨態度不同，他堅持臨床觀察和經驗描述的基本立場。
19世紀末至20世紀初，由于哲學解釋學、現象學、精神分析等理解方法的興起，自然科學的精神病學模式開始受到沖擊，促使心理學理論從實驗的生理心理學理論進入到現象學理解的整體心理學理論。在這世紀性“心理學危機”和轉向中，雅斯貝爾斯通過精神病理學方法的系統化，通過把現象學—理解概念導入精神病理學，進一步削弱了自然科學的精神病學模式。
雅斯貝爾斯開始他的研究工作時，精神病治療學還處于一種臨床經驗的水平，沒有統一的科學體系。格里辛格認為“精神病是腦病”；克拉培林把精神病分為早發性癡呆與躁狂—抑郁癥；弗洛伊德的分析精神病治療法，盡管遭到廣泛指責，但這時已開始尖入瑞士和德國；E.布洛伊勒試圖把分析的理解進一步推廣用于精神分裂癥；R.高普根據性格、環境、遭遇來解釋癲狂癥；E.呂丁認為疾病的遺傳因子對精神分裂癥有重要意義。整個的這一門科學現出一派混亂，解剖學、生理學、生物遺傳學、分析學、神經學、心理學、社會學等等各種解釋，眾說紛紜，毫無定論。此外，理論忽而形成，忽而被忘卻，變幻不定；人們使用各種不同的術語；有人試圖把上述所有方法都使用起來，但又不知這些方法之間的界限和聯系。
雅斯貝爾斯對精神病學的現狀極為不滿，他深感精神病學的思維“停滯不前”。因此，他的基本要求是，凡研究精神病理學的人必須首先要學會思維。必須找到一種能夠清晰地描繪病癥而且能夠重新認識描繪這種疾病的語言，同時還必須弄清何謂理論、何謂科學、何謂方法、何謂理解。于是，1911年當主治醫生A.威爾曼斯請他寫本精神病理學教科書時，雅斯貝爾斯便欣然允諾。兩年后，《普通精神病理學》一書便問世。此書的宗旨是，根據方法論秩序從概念上澄明精神病理學的認識狀況。
三、雅斯貝爾斯精神病理學的基本思想
康德哲學是雅斯貝爾斯精神病理學著作的哲學基礎。按照康德哲學，世界是全體，是理念。據此，雅斯貝爾斯認為“人的全體”是哲學的對象。精神病理學關于人的知識總是有限的，并不存在系統的精神病理學知識或包羅萬象的精神病理學理論；世界上的一切知識都涉及特定的對象，都要求具有正確觀點的正確方法。所以把任何真理絕對化都是錯誤的，造成這種錯誤的原因是把特殊事物的客觀存在等同于絕對存在，把對象等同于存在自身。因此，精神病理學家必須獲取可靠的科學態度，必須用科學概念把握現實，以科學范疇概括現實。只有對特定知識采用特定標準，人們才能獲得關于心靈現象的有效知識。這種方法論上的自覺意識防止精神病理學家把特殊的對象知識轉普為教條主義的絕對知識，使他們意識到理論自身的意義而從特定理論的束縛中解放出來。
對于雅斯貝爾斯來說，心理學理論僅僅是人們為了推斷心靈基原而構想的可能的“想象”和“圖畫”，心理學理論的合理性僅僅在于這種設想的可使用性，而不在于它們所設想的東西的可能的實在性。因此，他全面徹底地拋棄了那些把某個有限的實在直接當作基原的那些理論，例如那些“腦神話學”。他認為，任何一種理論都有其特定的適用范圍，關鍵是在這些理論的可用性的范圍內正確地使用它們。如果把一種本來在有限范圍內有意義的理論加以絕對化，這種理論就會變成一種“全體知識”，一種“信仰”。
在雅斯貝爾斯那里，認識心靈生活的科學方法是理解(Verstehen)和說明(Erkl＠①ren)。理解與說明并重，且僅僅適用于有限的心靈領域。根據狄爾泰、M.韋伯和早期胡塞爾的方法論學說，雅斯貝爾斯把現象學方法引進精神病理學研究，使之與自然科學的說明方法并行不悖，促成了精神病理學中的理解與說明的方法二元論。
“說明”領悟心靈事件的基原，追索客觀化的、因果規律性的心理關系。如果在心靈中心理學地、或在大腦中生物學地發現了一個心理狀態或心理障礙的原因，那么便可以說，這個心理狀態或心理障礙得到了說明。例如，某些心理障礙的原因可以是化學的——大腦中缺乏某種材料，也可以是物理的——大腦受到損傷。因此，在“說明的心理學”中，人們循著因果鏈去探索外在于意識的原因，往往把某一化學原素或物理事件視為某一心靈事件的原因。雅斯貝爾斯把腦顱、特別是大腦皮層中高度復雜的生物學作用設想為心靈事件的前提，但他強調，心靈進程的直接的軀體基礎是不可認識的。
借助說明，可以把握“過程”(Prozess)即不可治愈的精神疾病事件。過程意味著迄今為止的心靈發展中，突然出現了逐步改變心靈活動的全新的東西，某些異物“嫁接”到人格上。一個過程是不能理解的，必須去說明。雅斯貝爾斯區分了兩種過程：心靈過程與器質性腦疾病過程。前者，如精神分裂癥改變心靈生活而不破壞心靈生活；后者，如癡呆過程則破壞心靈生活?？傊?，過程是一種心靈關系，對此須從腦事件或外在于意識的事件加以因果性說明。
無論何處，凡是認識最終以“外在的因果性”即以原因為根據的地方，認識都是一種說明，反之，只要認識的基礎是一種“內在困果性”，是一種動機，那么認識就成了理解。理解是對心靈現象和關系的同感再現。理解即“同感理解”，它建立在一種直接的“明證性”(Evidenz)基礎上。
現象學理解旨在直觀地再現病人意識中的直接所與物，為此它必須對一定的心靈現象進行“挑選、限制和區別”。在此，必須中止所有自然科學和心理學的假設，甚至也不追究心靈關系。在靜力學理解中再現心靈的橫斷面即“心靈的質”，雅斯貝爾斯稱之為“現象學”?，F象學構成理解心理學的方法論、概念論基礎。雅斯貝爾斯把現象學稱作“主觀心理學”，并把它與“客觀心理學”對立起來。與主觀心理學不同，客觀心理學是從感官可覺察的客觀事件出發，接近其他個體的心靈生活。
如果說現象學的靜力學理解僅僅致力于零星的心靈的質，那么發生學理解則致力于心靈的關系。發生學理解旨在再現心靈的縱剖面，以期把握“心靈的東西如何以明證性從心靈的東西中產生”。通過“設身處地”、“同感”，發生學理解把心靈關系證明為“可理解關系”、“可同感關系”或“心理學的關系”。在此，可理解關系通常是能夠測定個別關系的“理想型”(Idealtypus)關系。雅斯貝爾斯區別了兩種理解：理性理解與同感理解。如果思維的內容按照邏輯規則產生，理解到動機邏輯上是手段——目的的關系，那么這種理解就是理性的理解；如果只是通過理解者對對象的移情，動機才清楚，那么這種理解就是同感理解。
理解的主要依據在于理解者自身的主觀體驗。他要理解如何從印象中產生出感受、從感受中形成希望、狂想、恐懼等心理狀況。通過認識可理解關系，發生學理解領悟到“人格的發展”(Entwiklung einer Pers＠②nlichkeit)。人格的發展，其特征是它本身就是可理解地發展的。因此，如果一個人在其一生中沒有不可理解的、產生新東西的“大波折”，便可以按照他的秉性來理解他的一生。
從理解與說明這一方法論分立中產生出心靈現象的原則性區分：發展與過程。把發展與過程區分開，是通過克拉培林為世人所知的。但是，重要的是雅斯貝爾斯通過這一區分，得出了一條對精神病學的發展具有深遠意義的假定：理解的局限性與說明的無限性。由于主觀移情能力以及客觀可移情性這兩個方面的限制，理解到處受到局限。反之，說明沒有確定“原則性界限”，它由于對象的緣故而成了包羅萬象的東西。這樣，無法再理解的時候，卻可以說明。
“可理解性”(Verst＠①ndlichkeit)與“不可理解性”(Unverst＠①ndlichkeit)的標準是“明證性”，即一種主觀標準。因為一方面，作為全體，可理解關系也會經歷某種因果說明。另一方面，在“心理過程”范圍內，也存在可理解關系。因此，在同一心靈關系之內，說明與理解可交錯把握。但原則上，理解的界限就在心靈關系在人格發展中得不到整合的地方，即過程剛剛開始的地方，例如，先天性經驗性格的現實，器質性疾病、精神病、生存現實等。簡言之，心理學理解的界限就在生物學的因果機制起作用的地方。
對雅斯貝爾斯而言，關于可理解性（心靈發展）與不可理解性（心靈過程）的區分，至多是描述性癥狀學的劃分，而不是疾病分類學的劃分。但是，根據雅斯貝爾斯關于“可理解性”與“不可理解性”的區分，也可用作一種鑒別診斷的標準：可理解性—發展—神經癥（或非精神病的心靈生活）；不可理解性—過程—精神病。因此，根據這一區分，雅斯貝爾斯以后的精神病學、特別是K.施奈德學派進一步區分了“非病態偏離”（同感關系、反應、人格發展等）與精神疾?。ú豢衫斫獾?、只能加以說明的過程）。
雅斯貝爾斯倡導和堅持臨床精神病理學即精神疾病的癥狀學。他的一個基本論點是，精神病學的診斷依據是精神疾病的癥狀，因此疾病單元及其診斷圖式必須建立在單個癥狀和綜合癥狀基礎上。
單個癥狀(Einzelsyptom)是靜力學意義上可確定、可觀察的基本現象。例如，“木僵”：意識清醒、無反應；“躁狂癥”：運動性激動、狂歡；“精神錯亂”：語言無連貫性、行為不可理解；“偏執狂”：妄想、幻覺。判定綜合癥狀(Symptomkomplex)的主要標準是“共發頻繁性”和“異質性內容的蔓延”。雅斯貝爾斯把綜合癥狀歸納為三類：(1)器質性綜合癥狀。例如，“柯薩可夫綜合癥狀”、腦震蕩后虛弱癥狀、各種器質性癡呆等；(2)意識改變綜合癥狀。例如，譫妄、各種精神錯亂、朦朧狀態等；(3)反常心境綜合癥狀。例如，躁狂癥、抑郁癥。此外，雅斯貝爾斯還注意到了一系列“過渡癥狀”和“附加癥狀”。
根據單個癥狀和綜合癥狀，雅斯貝爾斯構想了關于精神疾病的“診斷圖式”(Diagnoseschema)。雅斯貝爾斯把診斷圖式的內容概括如下：(1)伴發心靈障礙的軀體疾病，如腦疾病、伴發癥狀性精神病的軀體疾病、各種中毒性軀體疾?。?2)重精神病，如真性癲癇、精神分裂癥、躁狂—抑郁癥；(3)精神變態獨立的反常反應、神經官能癥和神精癥癥狀。
在雅斯貝爾斯之前，人們對診斷圖式已有所了解，但首先從科學方法論角度加以反思和系統表述的是雅斯貝爾斯。這一診斷圖式經某些修正后為當代診斷學和分類學普遍采用。
四、雅斯貝爾斯對當代精神病學的影響
雅斯貝爾斯所倡導的臨床精神病理學即精神疾病的癥狀學方向對現代歐洲以及世界許多國家的臨床精神病學產生了巨大而深遠的影響，并開創了歐洲臨床精神病學的新紀元。他的主要功績在于指出精神疾病的臨床診斷的基礎是精神疾病的癥狀。精神科醫生在臨床診斷中，首先要做癥狀學診斷，然后結合人格特征、病史、病因以及癥狀動態發展病程，從而進一步確定疾病分類學診斷。所以客觀地判斷精神癥狀，對精神科醫生具有特別重要的意義。由于此，雅斯貝爾斯的臨床精神病理學被認為是臨床精神病學發展的一個里程碑。
雅斯貝爾斯把現象學方法應用于精神病理學研究，奠定了精神病理學中的現象學研究方向。他的現象學的精神病理學，強調收集和檢查異常精神狀態必須根據可觀察到的精神病人的行為表現，以及病人有意識的心理體驗所表現出來的現象，強調要盡量避免主觀猜想。
方法論和分類學是雅斯貝爾斯精神病理學的主要成就。他創造和描述了各種方法并有意識地進行各種各樣的探討。他通過區分可理解關系和因果關系、理解與說明、發展與過程等，指明了通達心靈生活的基本途徑。他的方法不僅僅是理解—說明的二元論，而是三步驟：現象學描述—心理學理解—因果說明。這三重方法集中標明了海德堡學派精神病學的方法論特征。
精神病學界長期關注的焦點之一是內源性精神病的“軀體基礎”問題。鑒于“基礎”問題的復雜性，雅斯貝爾斯在區分“可理解關系”與因果關系時，最終把這個問題擱置一旁不顧。在他那里到處顯示出克拉培林軀體學觀點的蹤跡，但他通過可理解標準中的“主觀性轉向”淡化了“軀體學派”與“精神學派”之間曠日持久的對比。因此，他的精神病理學標志著精神病學理論從克拉培林原初的疾病分類學概念進入到描述性癥狀學研究。
雅斯貝爾斯的精神病理學直接啟迪了K.施奈德的精神病理學思想。1950年施奈德發表了《臨床精神病理學》，此書被認為是雅斯貝爾斯精神病理學思想的具體應用。此書除了重申雅斯貝爾斯業已闡明的基本觀點，還澄清了許多臨床疑難問題，為科學的臨床精神病理學的日常實踐提供了可能性。
像雅斯貝爾斯一樣，施奈德也認為精神疾病的癥狀分析是臨床診斷的唯一基礎。但是，在評估軀體癥狀與心理癥狀的作用問題上，他強調軀體癥狀診斷的優先地位，其結果，在他那里，雅斯貝爾斯的描述性精神病理學便失去了疾病分類學上的中立性，被卷入到一場內源性精神病本質的爭論中去。施奈德學派認為心靈疾病本質上是一種軀體事件，進而假定內源性精神病也有其軀體基礎。根據雅斯貝爾斯的二分法即理解與說明、可理解心靈關系與不可理解心靈關系、發展與過程的區分，施奈德把心靈障礙區分為病態心靈障礙與非病態心靈障礙。并且，由此進一步把器質性精神病與內源性精神病歸結為病態心靈狀態，而把反應、發展和人格變異歸結為非病態的正常偏離。在他看來，雅斯貝爾斯的可理解關系就是量的心靈病態，而不可理解的因果關系則是質的現象。原則上，兩個領域非此即彼，不能互相過渡。
像雅斯貝爾斯一樣，施奈德也劃清了可理解關系領域與因果關系領域。但是，他受M.舍勒“同感學說”的影響，用“意義關系”、“意義連續性”、“意義合法性”等概念代替了雅斯貝爾斯的“可理解關系”概念。施奈德認為，在過程和精神病病例中，生活史的意義關系是中斷著的。因此，并非所有心靈關系都需要經歷“發生學的重新體驗”，而對于過程診斷來說，發生學的不可重新體驗性也未必總是先決條件。施奈德區分了精神病的此在與如此之在(Sosein)、精神病的內容與形式，這一區分最終限制了雅斯貝爾斯關于發展與過程的區分。
施奈德的學生G.胡貝爾首次把雅斯貝爾斯－施奈德的“方法論診斷學”應用于精神分裂癥研究。在《妄想》(1977)等著作中，胡貝爾進一步放寬了妄想問題上的理解界限。他反對把妄想(Wahn)與理解絕對對立起來，但他像施奈德一樣，堅持認為只有從不可理解性中才給推論出某一心靈狀態、妄想及一般精神病的本質。
在精神分裂癥研究中，胡貝爾運用雅斯貝爾斯的描述性現象學方法揭示了許多可理解關系，特別是揭示了類妄想精神病中生活史與人格的聯系。他以大量臨床資料證明了即便是那些“一級癥狀”(Symptom 1.Ranges)也具有部分可推導的傳記特征。例如，就“妄想知覺”這一級一特征的體驗方式而言，反常的固有關系即知覺事件的自我關系是不可理解的，但是作為類基質現象，與疾病過程相應的基礎障礙卻是可理解的。這表明，精神病和妄想并不意味著根本上是不可理解的，而僅僅意味著這里存在著心理學理解的界限。運用雅斯貝爾斯的發生學理解方法，可以證明精神病與生活史之間一大段可移情的關系。
海德堡學派及其后繼者們繼承和發展了雅斯貝爾斯所開創的現象學的“理解精神病學”。海德堡學派堅持理解與說明的二元論方法，努力把理解界限說用以鑒別不同類型的精神障礙：非病態精神障礙與病態精神狀態。
雅斯貝爾斯的一系列方法原則（如可理解關系與因果關系的二元論、發展與過程、不可理解性定理等）成為描述性現象學精神病學與精神分析之間方法論爭論和疾病分類學爭論的焦點。雅斯貝爾斯拒斥弗洛伊德的“心理學的說明”，指責他的理解心理學是一種“自我誤解”、一種“似乎理解”(Als-ob-Verstehen)，因為在他看來，弗氏實際上是在自然科學的思辨形態中從事所謂理解心理學。他認為，精神分析從事思辨理解，要求“漫無界限的可理解性”，只會導致“任意理解”，淪為一種新的“巫術形式”。反之，精神分析方面，則把雅斯貝爾斯嚴格的理解界限判定為一種方法論的“偏見”。公平而論，雅斯貝爾斯精神病學的基本依據是心靈現象、癥狀和綜合癥以及疾病單元，而精神分析的基本依據是無意識理論和心靈創傷史。由于研究取向不同，海德堡學派與精神分析學派之間長期處于一種特殊的緊張狀態中，它們彼此懷有敵意，很少能互相諒解。
除了精神分析，E.布洛伊勒的蘇黎世學派，R.高普、E.克雷奇默爾的圖賓根學派也與雅斯貝爾斯－海德堡學派方向處于尖銳對峙狀態。受弗洛伊德精神分析學說的影響，布氏和克氏先后拒絕了雅斯貝爾斯關于理解與說明的二元論，轉而接受了動力心理學的疾病單元。1911年布洛伊勒發表了《精神分裂癥》一書，開始強調精神分裂癥中發生心理學的作用和心理反應性因素。1918年克雷奇默爾則以《敏感性關系妄想》一書，另行提示了理解心靈現象的途徑。兩人的精神病學概念均不包含“理解界限”的意思。
在某種意義上，精神病學中的此在分析學方向、現象學－人類學方向也與雅斯貝爾斯的精神病理學方向處于對峙狀態。但是，這兩派之間彼此還能相互諒解，其爭論不具有論戰性質。此在分析學和現象學－人類學精神病學不是致力于孤立的個別的病理學體驗，而是致力于人的此在及其病變事件的包羅萬象的結構和秩序。雅斯貝爾斯承認此在分析學和現象學－人類學精神病學均是一種描述方法，但他指責說，哲學向研究對象之中的滲透，“意味著研究本身的毀滅”。他認為，這兩個方向無視任何理解界限，直接訴諸于人的本質，不啻“越俎代皰”，侵犯了“人的全體”這一哲學的領地。反之，此在分析學和現象學－人類學精神病學則斷定，雅斯貝爾斯的理解概念業已“半途而廢”，并因其二元論妨礙了對精神疾病的理解力。然而，在臨床觀察中，現象學－人類學卻全盤接受了雅斯貝爾斯的描述－體驗術語。
至于自然科學的精神病學方向，則進一步偏離了雅斯貝爾斯的精神病理學方向。自然科學的精神病學淵源于克拉培林的軀體病理學概念及前克拉培林神經精神病學概念，其首要方法是說明的方法和定量法。以克萊斯特、列溫哈特為代表的自然科學學派全面繼承了麥尼特、韋尼克的腦器官疾病分類學，其基本觀點與施奈德的現象學派觀點迥異其趣。生物學研究的另一翼，則側重于神經生理學、藥理化學和發生學方面，其方法論基礎是統計學的精神病理計量法以及文獻系統和等級量表。然而，精神病學的生物學研究要求對研究對象進行臨床評價，需要對臨床癥狀做對比描述和觀察。生物學研究中，標準化檢查方法和評定量表的應用，也需要以描述性癥狀做為依據。在標準化的診斷學量表上，精神病學的生物學研究恰恰打上了雅斯貝爾斯現象學術語的深刻烙印。這表明，即使是那些偏離了雅斯貝爾斯方法論的精神病學學派也不同程度地受到了現象學描述性術語的影響。
縱觀雅斯貝爾斯對同時代精神病學家的影響，盡管發現有許多重要的研究者曾受到他的影響，但只有少數幾個人堅持他的事業。在他們中間，是否有一個堅持了他思想的豐富性并能夠將這種豐富性與視野的廣度和具體觀察的深度相結合，這個問題只能由有關專家們來評判。
自《普通精神病理學》問世以來，雅斯貝爾斯的方法論態度一直是國際精神病學界長期爭論的熱點。迄今，討論的焦點集中在“雅斯貝爾斯定理”即“不可理解性定理”(Unverst＠①ndlichkeit-Theorem)。眾所周知，精神分裂癥是最常見的精神病，妄想則是精神分裂癥最常見的癥狀之一。鑒于精神分裂癥的病因尚未闡明，如果教條主義地運用“不可理解性定理”，那么理解者勢必過早地放棄對精神變態世界的深入理解。顯然，在精神病實踐中，若把理解與說明形而上學地對立起來，將不利于深入分析與妄想息息相關的生活事件。
毋庸諱言，現象學－人類學精神病學、精神分析取向的精神病學等為更好地理解內在精神疾病，為最大限度地逼近病人主體性作出了重要貢獻。但同樣不可否認，雅斯貝爾斯的理解界限說，有助于理解者尊重精神病人個體的秘密和特殊性，使病人免受全面理解欲的操縱。他的多元方法論立場有助于精神病學家防止任何個別方法（無論是解釋學的理解方法，還是自然科學的說明方法）的絕對化和迷信化。當代精神病學的基本趨向是多元化，即不同概念、方法之間的相互對立、相互趨向、相互滲透。這也說明，雅斯貝爾斯的多元方法論立場是正確的，是能夠經得起實踐檢驗的。
克拉培林精神病學的基礎是臨床疾病分類學原則即自然的疾病單元，而雅斯貝爾斯精神病學的基礎是主體體驗即病人的內在世界。雅斯貝爾斯的精神病理學為現象學的理解精神病學打下基礎，并使精神病學的理論從疾病分類學的基礎上進入描述性癥狀學研究。通過這一轉變，精神病治療學克服了病人與醫生之間的情感距離，獲得了一種新的個人維度。雅斯貝爾斯用“生存與生存的關系”標明了醫生與病人之間的個人關系，從而把一切精神治療法的意義都歸結到“生存交往”(Existentiellen Kommunikation)的視域。質言之，他的“生存交往”概念為當代精神科醫生的“參與觀察”提供了理論根據。
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篇8
YU Ya-hong
(Judicial Identification Center,The Shaoxing Seventh People's Hospital,Shaoxing 312000,Zhejiang,China)
Abstract：With the increase in the general standard of legal consciousness of people, more and more civil disputes, and by resorting to the law to dispute, requirement evaluation involved in psychosis or suspected mental patients civil capacity also increased accordingly. Psychiatric judicial authentication files is an important part of medical records, and provide the basis for the legal trial, sentencing effect, therefore, how to file, is very important to ensure the integrity of the archives and systemic. The author on the basis of summarizing experience, some practical experience, now report as follows.
Key words：Judicial Identification of Mental Illness;File management;Experience
近年來，隨著人們法律意識的普遍提高，越來越多的民事爭議，與糾紛被訴諸于法律來解決，要求評定涉案精神病或疑視精神病患者民事行為能力的委托也相應增多[1]。由于精神病司法鑒定檔案是對疑有精神障礙的訴訟當事人或訴訟參與人的精神狀態及其法律能力，進行精神狀態檢查、分析、診斷、判定過程中形成的具有保存價值的文字、圖表、聲像等不同形式的歷史記錄。它既具有為法律審判、量刑提供依據的效應，又是醫學檔案的重要組成部分。因此，如何歸檔整理，保證檔案的完整性和系統性，是每個檔案管理者應該思考的問題，筆者是紹興市第七人民醫院精神病司法鑒定中心的專職檔案館員，在從事精神病司法鑒定檔案管理工作中，得出了一些實踐體會，現與同行商榷。
1精神病司法檔案管理的歸檔依據及內容
精神病司法鑒定檔案資料的整理是檔案資料能否有效發揮作用的基礎，所以必須依據整理。我們在整理、歸檔精神病司法鑒定檔案時，是參照《中國檔案分類法》和《中國圖書分類法》將資料分為：行政類（精神病司法鑒定中心的年度工作計劃、總結、析評、驗收等資料）、和鑒定類（主要是精神病司法鑒定被鑒定人的檔案資料）。文中闡述的檔案整理是指后者。
一份精神病司法鑒定檔案的形成，包含了從接收鑒定到檔案歸宗的整個過程。①作為鑒定單位，在精神病司法鑒定前，會收到由委托單位提供的材料，包括委托單位介紹信、司法部門統一監制的"精神病司法鑒定委托書"、涉案卷宗的相關材料復印件等。我們在接到鑒定委托時，會把這些信息做詳細登記，項目內容有：序號、委托單位、委托時間、被鑒定人姓名以及委托單位提供的相關材料的名稱、份數等等。②是在鑒定中形成的原始材料，包括司法鑒定討論記錄，輔助檢查報告單（心理測驗、腦電圖、CT、磁共振等）、司法鑒定書的原稿和打印件副本、鑒定者實地調查并經委托方認可所獲得的材料，以及鑒定結論不一致時，不同意見方的書面材料等。這些資料是整個精神病司法鑒定檔案中的核心內容。因此，我們會把所有的資料，按照一定的規律進行排序歸檔。并在首次接待的登記本中完善鑒定結果的填寫。使登記本成為司法鑒定檔案的檢索工具，方便資料的查找利用。
2精神病司法檔案管理的歸檔卷宗整理
我們對精神病司法鑒定檔案卷宗的整理，采用病歷檔案排序法，按年份和時間編號，一人一卷，與委托時登記的日期呈現一致性，譬如，某卷接收鑒定的日期為2012年3月5日，當年度是序號為第18位，那他的卷宗號即為：2012-03-05-018；這樣的排序有利于查閱，也有利于年度統計。卷內材料排列從首頁到尾頁依次為：精神疾病司法鑒定書（副本原稿）司法鑒定小組的鑒定討論記錄輔助檢查報告單（心理測驗腦電圖CT磁共振）其他方司法鑒定書復印件病歷檔案復印件有關案情的旁證材料司法鑒定申請單位委托書司法鑒定申請單位介紹信。這樣的整理方法，既能保證整份檔案的完整性，又能保證檔案的統一性、規范性。
3精神病司法檔案管理的歸檔保管期限
目前，我國對精神病司法鑒定檔案的保管期限沒有具體的規定和標準。根據《醫療機構管理條例實施細則》第53條規定:醫療機構的門診病歷檔案的保存期不得
4精神病司法檔案借閱管理
由于精神病司法鑒定檔案既有法律的屬性，又有醫學的屬性。因此，其借閱的規范性尤為重要。閱檔制度規定，閱檔必須滿足以下條件：①根據實際需要，借閱有關檔案。這一類借閱主要是本單位專業人員在科研、教學、撰寫論文時使用，借閱前必須辦理由醫務科、科教科、護理部審批同意的手續。②外調人員查閱鑒定檔案時，必須持縣(團)級以上機關的介紹信，辦理借閱手續。③借閱者要嚴格遵守保密制度，不得泄露檔案內容，確保檔案安全；查閱檔案時，不得遺失、涂改、拆散、剪裁、勾畫、批注檔案材料，以保持檔案的整潔完好。④借閱時間一般不超過7 d。⑤檔案館員根據要求做好登記、借還手續，并具體解答借閱人查閱檔案中的有關問題（專業問題，由中心主任回答）。
總之，精神病司法鑒定檔案是客觀全面地反映被鑒定人是否患有精神病以及作案時是否有精神癥狀的具體資料，是依法量刑的重要依據之一。故而規范、完善檔案的管理十分必要。
參考文獻：
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從現行法律和司法實踐看,配偶一方有通奸行為,另一方是無法獲取精神損害賠償的。而筆者認為,婚姻法確立通奸的精神損害賠償是必要和可行的?；橐龇☉攲Ψ蚱拗覍嵙x務的內容作例舉式和概括式相結合的陳述,并明確將通奸行為作為另一方配偶提起精神損害賠償的理由。直接將通奸規定為提起精神損害損害賠償的事由,法官可以根據造成損害的大小判定精神撫慰金的多少,這樣對行為人和受害人而言應當是公平合理的,也不會出現濫訴的情形,能更好地起到保護受害人合法權益的作用。
(二)受欺騙撫養非親生子
實踐中經常會遇到這樣的情形,在離婚時或婚姻關系存續期間,男方由于偶然的事情發現自己撫養多年的子女并非自己的骨肉,自己多年來對子女的感情付出突然付之東流,面對這樣的打擊男方往往會憤而提出離婚,要求女方返還撫育費并給予精神損害賠償。對于這樣的情形如果處理,法律沒有明確的規定。筆者認為,對于這樣的情形,不給予受欺騙的男方適當的精神賠償顯然有失公平,受欺騙者不僅無端支出的撫育費有去無回,受到欺騙后心中的郁悶、憤怒、傷痛是可想而知的,法律對其傷害視而不見,有失公正。
(三)配偶一方有**行為
配偶一方在婚姻關系存續期間事實**行為,顯然與通奸一樣,違背了夫妻忠實義務,其應當作為提出精神損害賠償請求的法定事由的理由與通奸相同,筆者不再重復。
(四)婚前隱瞞患有精神病
對于有精神病史或患有間歇性精神病的配偶,在婚后發作,而另一方在婚前基于一般的接觸又是無法發現的,并且患病一方具有故意隱瞞情形的,受害人因此受到精神損害,應當賦予其賠償請求權。
(五)一方騙取結婚證導致婚姻被撤消或無效的
一方在結婚時隱瞞對方,弄虛作假,如未到法定結婚年齡而虛構,或隱瞞患有法定禁止結婚的疾病,最后導致婚姻被撤消或無效的,另一方在這個過
程中勢必有可能身心受到打擊,特別是對于女方而言,在農村結過一次婚會影響其再次擇偶,或錯誤的婚姻浪費了其寶貴的青春,使其失去許多擇偶的機會,這樣往往會使其精神受到傷害,法律賦予其精神損害賠償權方顯法律的公正。
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（一）關于相關案件的反思
1.美國經典案例評析
（1）“24個比利”案。威廉·密里根，被稱為比利，是美國歷史上第一個犯下重罪（3次搶劫、4次、4次嚴重傷害）卻被判無罪的嫌犯。比利接受了由威爾斯﹒德里斯科爾博士制定的心理測試評估，結果認為他患有精神分裂癥。之后他又接受了來自俄亥俄州哥倫布市西南健康中心的精神病專家多蘿西﹒特納的進一步心理評估，結果顯示比利患有多重人格疾患。辯護律師以“犯罪時比利神志不清，不能控制自己”為理由為他辯護，并傳召了四個精神病醫生，一個心理學家上庭為其作證。法庭最終采納了這個辯護，裁定比利無罪，但是必須接受強制精神疾病治療。
（2）美國赫斯基殺人案。赫斯基涉嫌殺害4名女子，但殺害1名女子未遂。法庭上赫斯基的律師辯稱，由于赫斯基有人格分裂疾病，“分裂人格赫斯基控制不了，所以供詞就不能真正算是他的，而且更為重要的是即使是他殺死了那4個婦女，如果當時是別人的靈魂控制了他，那他也沒罪，充其量他只是殺人工具，是別人借他的手殺死了那些婦女?！?2個陪審員中的5人認為赫斯基有罪而且他是健全的人；4人認為他沒有罪，因為他精神錯亂；另外3人則沒有發表意見。最后他們對媒體說，司法制度本身有問題，對于赫斯基，他們只有兩種選擇：有罪或者因精神錯亂而無罪，如果可能，應該判定赫斯基有精神方面的疾病，但應對犯罪行為負責。
（3）評析。通過以上兩個案件以及更多其它相關案件的分析，我們可以看出，在遇到此類案件時，美國法庭通常會采納辯護律師的司法精神病鑒定的要求，若鑒定結果是嫌疑人患有精神疾病，并且符合其中人格分裂的有關特征，那么此結果通常會對定罪量刑造成很大影響，一般來說會判定無罪。但如果鑒定結果是沒有一般意義上的精神病，但患有人格分裂疾患，法庭的處理就不太統一。但一般來說法官更傾向于認定行為人無罪，或認定有精神疾病，但應對犯罪行為負責。
2.中國相關案例評析
（1）“紅衣殺手”楊樹明案。從1992年3月起至2006年2月的14年間，楊樹明以侵害婦女為目標瘋狂作案，先后致9名女性死亡，3人受傷。殺死受害人后，楊樹明對有的受害人采取虐尸手段。2006年8月10日法院做出一審判決，楊樹明因故意殺人罪、搶劫罪分別被判處死刑和有期徒刑13年，二罪合并執行死刑、剝奪政治權利終身。
此案的審理更顧及社會影響，雖然有學者對此案進行了人格分裂方面的分析①，但也主要集中于犯罪心理角度，并且也并沒影響到法院的定罪量刑。
（2）評析。上述案件就現有資料來看，很多因素符合人格分裂患者犯罪的情況，但法院并沒有對其進行司法精神病鑒定，或者鑒定并未影響定罪量刑。司法機關多將其視同有完全刑事能力的人，直接進行處罰，忽視了人格分裂可能對其刑事責任能力影響的情形?？梢娢覈F行法律對人格分裂犯罪的規制仍處于混沌之中，如何處理更多依賴于當時的社會環境和輿論壓力。同時，從我國已經審判的有關案件來看，我國傾向于不考慮人格分裂因素。根據現有的經典案例來看，我國并沒有對這些犯罪嫌疑人做司法精神病鑒定，更不論鑒定結果對定罪量刑的影響了。這顯然是很不妥當的。
（二）人格分裂在司法實踐中的功能
精神病人實施危害行為的責任能力在1979年《刑法》采用二分法，即有或沒有責任能力；后隨著研究的深入，發現其中很大一部分為部分責任能力狀態，介于兩者之間，故1997年《刑法》第十八條以三分法做出了相關規定，其中強調對辨認能力或控制能力受限是免責或減責的基本條件。
1.司法實踐中對人格分裂的處理態度
我國人格分裂患者犯罪在司法實踐中往往被忽略，或者簡單比照精神病患者的處理方法，依據刑法第18條進行認定處理。即要么認定為完全行為能力：人格分裂患者實施危害行為時并沒有處于人格分裂的狀態，此時它具有完全行為能力，對其所實施的危害行為負責；要么認定為限制行為能力：人格分裂患者在實施犯罪行為時處于人格分裂狀態，此時他對于自己的犯罪行為缺乏或部分缺乏辨認或控制能力，此時，他具有限制行為能力，應對其危害行為不負責任或減輕或免除處罰。
2.對人格分裂刑法功能的評價
人格分裂屬于變態人格的一種，而變態人格實際屬于精神異常，醫學界有時不診斷為精神病，在司法實踐中評定為完全責任能力。這些人在初次犯罪后再次流入社會往往造成更大的危害。相比傳統觀念里公認的精神病人，這些人很多時候都有條理有邏輯，沒有傳統觀念中精神病人瘋傻癲狂的表現，他們往往外表靦腆羞澀，行事低調平和，甚至受過良好的教育，有體面的職業。因此，相比重型精神病人犯罪，國家更應該考慮對這部分人的控制和監管。
二、人格分類刑法屬性之分析
（一）人格分裂與刑法中的精神病范疇
1.精神病與精神疾病
我國刑法只對精神病犯罪作了規定，而沒有關于人格分裂以及其他精神疾病或人格障礙的規定。而刑法中對“精神病”犯罪的規定，實際上應理解為對“精神疾病”犯罪的規定，包括但不限于狹義的精神病。
在現代精神醫學中，精神病與“精神疾病”是不同的概念。精神疾病為總類概念，是由于人體內外各種因素作用而引起大腦功能失調，產生以認知、情感、意志和行為等精神活動出現不同程度障礙為主要臨床表現的一類疾病的總稱。按其性質和程度，從總體上可以歸納為三組疾?。壕癫。òㄆ髻|性精神病和其他精神病）；神經癥性障礙、人格障礙及其他非精神病性精神障礙；精神發育不全。而“精神病”則為屬類概念，只是指精神疾病中的一組疾病，即具有特定的病理基礎、精神活動異常達到相當嚴重的程度并且持續達一定時間的精神障礙。
刑法學中，德國形法在大陸法系國家中較有代表性，其刑法第20條規定的精神疾病醫學條件是“病理的精神障礙”、“深度的意識障礙”、“心智薄弱”、“其他嚴重的精神異?！薄Ｒ獯罄谭ǖ湟幎ǖ尼t學條件是“精神缺陷”。法國刑法典規定的醫學條件是“梢神紊亂”或“神經精神紊亂”。瑞士刑法第10條規定的醫學條件是“精神病”、“精神障礙”、“弱智”、“意識錯亂”、“智力發育低下”等。
而我國并未對精神病范疇做出明確規定，在1979年刑法前，司法實踐中把此處的精神病認定為是一種嚴重的精神紊亂，即重度精神病。但1989年7月11日最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、司法部、衛生部頒布的《關于精神疾病司法鑒定暫行規定》所使用的措辭均為“精神疾病”而非“精神病”?？梢娢覀円呀浾J識到過于狹窄的精神病范疇對司法實踐是極不妥當的。即按照立法精神、目的與實際情況來講，我們刑法中所要規范的應當是“精神疾病”而非狹義的“精神病”。
2.人格分裂與精神疾病
筆者認為人格分裂這種人格障礙應算作精神疾病的一種。他們是包含關系。一旦我們明確將“精神病”擴大至“精神疾病”范圍，那么人格分裂在內的人格障礙就自然受到刑法約束了。即使在沒有明確法律或司法解釋的今天，我們也可以合理推斷雖然“人格分裂”不是狹義的精神病，但其病癥決定了它也應受到刑法規制。
3.人格分裂對刑事責任能力的意義
人格分裂不同于傳統的精神病，在發病時，主體是獨立的兩個或兩個以上的人，他們每個人都有不同的性格、記憶甚至行為能力，其具體認定下文專門論述。我們應當明確，人格分裂會對刑事責任能力產生極大的影響，如果僅僅以“此人善于偽裝”來掩蓋這個問題，在法學和醫學上都是不能成立的。
（二）外國立法例鳥瞰
1.美國精神病辯護規則
美國在人格分裂的司法實踐道路上走得很遠，其出臺的各種關于人格分裂犯罪的辯論規則比較經典的有以下這些：
（1）麥納頓規則：即如果被告人因某種精神病影響而缺乏理智，在案發之時不知其行為的性質或對錯，則被告不負任何刑事責任。按照這種理論，人格分裂患者的犯罪行為是其精神疾病的產物，那么他應當被認定無罪。
（2）模范刑法典規則：因為精神疾病或者缺陷，被告人在實施犯罪行為時缺乏識別其行為的犯罪性或者缺乏使其行為符合法律要求的實際能力時，被告人對該行為不負責任；本節所使用的“精神疾病或者缺陷”，不包括僅由反復實施犯罪行為或者其他反社會行為所表明的變態人格。這一規則排除了心理變態和人格障礙，學界對此存有爭議。在發生欣克利刺殺前美國總統里根案件之前，有很多州使用這一規則。
（3）“有罪但有精神病”規則：被告人在行為當時正患精神病且被告人患的是醫學精神病，非法律精神病。做出這一“有罪但有精神病”的判決后，被告人可以進行一項單獨的抗辯，即對“有罪但有精神病”判決中的“法庭命令精神衛生機構對或獄中的被告人提供抗精神病治療”提出異議。并且這種方法也沒有排除心理變態和人格障礙。
2.日本刑法第36條
《日本刑法典》第36條規定“心神喪失人之行為，不罰。心神耗弱人之行為，減輕其刑”，但日本的刑事審判機關對其理解卻采取折衷主義的觀點。并有“保安處分”處罰方法。
綜合上述國家的做法來看，他們極少都沒有將人格分裂作為單獨的一項例外加以規定或解釋，而是依靠刑法中對精神疾病犯罪的完備規定來進行規范。只要符合規則中規定的條件即可認定為精神疾病，在刑法中就有法可依了。而其中的大部分規定，從醫學上看，也并不排除人格分裂疾患，即如果該犯罪人的確患有人格分裂，那么他很大程度上會被認定為有精神疾病，這樣他就可以適用刑法或者辯護規則的有關規定了。
（三）人格分裂在中國刑法中的應然地位
根據以上分析，我們可以得出這樣的結論：我國刑法要規制的“精神病人犯罪”實際上應理解為“患有精神疾病的人犯罪”。而人格分裂屬于精神疾病的一種則它應當是和現在所謂的“精神病人”一樣的無行為能力或限制行為能力人，其所從事的行為也應當被具體分析。即把人格分裂整個納入“患有精神疾病的人”犯罪這個框架里具體討論。
三、人格分裂在罪刑評價體系中的具體適用
（一）人格分裂在犯罪各個階段的不同評價
依據我國《刑法》第18條的規定，關于精神障礙者的責任能力的判定，首先要在醫學上診斷行為人是患有精神疾病、患有何種精神疾病以及精神疾病的程度；其次是進一步判斷行為人是否因為患有該精神疾病而不能辨認或者控制自己的行為。前者是由精神病醫學專家鑒定，后者是由司法工作人員在鑒定結論的基礎上判斷行為人是否具有辨認控制自己行為的能力。對于人格分裂患者的醫學鑒定本文不再評述，我們主要分析第二個階段，即行為人是否因患有人格分裂癥而不能辨認或控制自己的行為。
1.實施犯罪前可控制人格變化
行為人實施犯罪行為之前，明知自己在人格分裂狀態下會實施犯罪行為，并且知道如何陷入人格分裂狀態，即自己可以控制處于某一人格控制的時間或狀態，而故意使自己陷入犯罪人格，實施犯罪行為。這屬于原因上的自由行為，即使行為人無行為能力也應當負完全刑事責任。
2.實施犯罪前不可控制人格變化
行為人不可控制自己的人格分裂狀態，但在因病陷入犯罪人格實施犯罪行為時，對當時的狀況可控制，即犯罪人格完整健全，犯罪時的各種情況都處于犯罪人格所支配的行為主體的控制下，犯罪人格對實施行為后可能產生的結果有預見，但仍希望或放任危害結果發生。此種情況下，行為人應當視同具有完全行為能力，但在處罰時可以減輕其刑事責任。
3.行為人在實施犯罪行為后人格的變化
（1）行為人在實施犯罪行為后，即在被抓獲被審判時仍陷于犯罪人格中。此時，參照情況2進行處理。
（2）行為人在實施犯罪行為后，即在被抓獲被審判時已轉換到另一人格，我們稱之為非犯罪人格。此時，就面臨爭議最大的“對人格審判還是對肉體審判的？”之問題。有人認為對這個無辜的人格審判就好比“在審判他無辜的雙胞胎兄弟”。筆者認為，人格與肉體不可完全割裂來看，他們都統一于主體，舉一個例子，一個無惡不作的殺人犯犯罪后逃亡，在新的地方隱姓埋名痛改前非，變成一個守法善良人人稱贊的好人，那么我們就不再追究其過去的刑事責任了嗎？當然不是，即行為人現在的狀態并不是豁免其曾經犯罪行為的理由。中國刑法體系是“罪責刑結構”，有了責任一般就會導致刑罰。而刑罰的目的通常認為有報應和預防兩個方面，犯罪后人格轉換了，那么刑罰的預防意義已經明顯下降，但報應意義依然原樣存在。即不論其現在是否轉換為善良無辜的另一重人格，其犯罪人格所實施的危害行為都仍應受到處罰。但估計到其病情，在對其危害行為做出犯罪定性的基礎上，實際刑罰量就要有所調整。
（二）人格分裂對司法審判和行刑的影響
若嫌疑人的確患有人格分裂，那么應當根據上文所述采取不同方式定罪量刑。如果定為有罪，就應當從輕處理或者采取強制醫療或者社區監管的方式?？梢詤⒄沼鐓^刑罰中的“療養院服刑”制度，即承認其犯罪性和應受處罰性，但出于人道考慮，允許其在療養院服刑。
四、個人建議
第一，出臺有關司法解釋對精神病做擴大化解釋，可以考慮將刑法第18條中“精神病”措辭改為“精神疾病”或“精神異?！?，將人格分裂等人格障礙納入了精神病范疇。從立法上，給人格分裂犯罪一個明確無爭議的地位。
篇11
主辦單位：中華醫學會
出版周期：月刊
出版地址：山東省濟寧市
語
種：中文
開
本：大16開
國際刊號：1674-6554
國內刊號：37-1468/R
郵發代號：24-115
發行范圍：國內外統一發行
創刊時間：1992
期刊收錄：
CA 化學文摘(美)(2009)
中國科學引文數據庫(CSCD―2008)
核心期刊：
中文核心期刊(2008)
期刊榮譽：
篇12
1抗精神病藥物概論
1.1與抗精神病藥品的區別和抗精神病藥物雖皆為中樞神經系統藥,但有著本質的區別。系指列入目錄的藥品和其他物質,長期用藥后可產生精神依賴性和周期地或連續地使用某種藥物的欲望,即產生強迫性用藥行為,以便獲得滿足或避免不適感等,給用藥者造成傷害[1]。而抗精神病藥品是指臨床上主要用于治療精神分裂癥、偏執性精神病、心理性精神障礙和一部分情感性精神病及其他一些精神疾病的藥物,除了發揮正常的藥理作用外,長期用藥不會產生精神依賴性。
1.2抗精神病藥物的種類抗精神病藥物按化學結構可分為以下幾類:①吩噻嗪類。如氯丙嗪、奮乃靜、氟奮乃靜、三氟拉嗪等。②硫雜蒽類。如氯普噻噸、氟哌噻噸等。③丁酰苯類。如氟哌啶醇等。④苯酰胺類。如舒必利、泰必利。⑤二苯氧氮平類。如氯氮平。⑥二苯丁哌啶類。如五氟利多[2]?？咕癫∷幬锍陨蠋最愅?尚有苯并異唑衍生物利培酮等。
2抗精神病藥物的副作用
2.1心律失?？咕癫∷幬镆鸬男碾妶D改變可能為心肌復極化障礙、藥物的奎尼丁樣作用、抗精神病藥物的抗膽堿能作用對心臟的影響引起心電圖的改變[3]。以氯氮平的發生率最高為38.1%,其次為氯氮平、維思通合用30.95%,奮乃靜16.67%。心律失常中以竇性心動過速(50%)發生率最高,Ⅰ度房室傳導阻滯(11.9%)第二位,竇房傳導阻滯(7.14%)、左束支傳導阻滯(7.14%)、竇性心動過緩(7.14%)第三位。
2.2藥源性動力性腸梗阻各種抗精神病藥物都可干擾乙酰膽堿代謝,抑制腸蠕動,發生腸梗阻現象[4]。其次精神障礙患者常合并異常的精神狀態、活動量、生活習慣等因素也是導致腸梗阻發生的原因。
2.3月經紊亂某些抗精神病藥物可影響上軸的調節和激素的合成、轉運及作用,導致月經不調[5]。已知氯丙嗪對下丘腦多巴胺受體有阻斷作用,間接影響前葉的內分泌功能,減少促性腺激素、雌激素、孕激素的含量,但增加催乳素的釋放,使血漿催乳素含量升高,抑制性周期,臨床可見增大、泌乳、閉經、經期紊亂等。
2.4尿潴留抗精神病藥有抗膽堿效應,松弛膀胱逼尿肌,引起排尿困難,甚至出現尿潴留[6],特別是低效價藥物如氯丙嗪,高效價藥物奮乃靜、氟哌啶醇等,氯氮平有抗M受體作用,也可出現尿潴留。
2.5血脂代謝紊亂APS對血脂代謝及體質指數影響的機制相當復雜,較具說服力的觀點認為多發生于服用抗精神病藥物的代謝綜合征患者,包括肥胖、糖尿病、高血壓等[7]。產生血脂代謝紊亂的原因是多方面的,如遺傳因素、軀體因素、飲食因素以及精神病患者生活場所局限導致運動過少等。
2.6心源性猝死心源性猝死是接受氯氮平治療最嚴重的副反應,可能有以下幾種機制:①鈣離子通道異常。②藥物直接毒性作用即心率增加、心肌耗氧量增加,易導致心肌缺血,而心肌缺血和心肌復極不均衡性與不穩定性可誘發惡性心率失常[8]。
2.7漿細胞性乳腺炎大部分抗精神病藥物通過阻斷多巴胺(泌乳素抑制因子)受體引起腦垂體釋放泌乳素(PRL),三環類抗抑郁藥(如多慮平)則有微弱的多巴胺受體拮抗作用,可抑制5-羥色胺的再攝取,使血PRL升高[9]。PRL升高將引起溢乳,如長期溢乳加上抵抗力下降可能引起乳管分泌物聚集,阻塞乳管引發乳管周圍炎,繼而發生漿細胞性乳腺炎。
2.8血清總膽汁酸增高與藥代動力學有關[10]。文獻報道,抗精神病藥物均對肝臟有毒害作用,重者引起中毒性肝炎甚至肝硬化,致使血清總膽汁酸增高。
2.9血糖代謝異常抗精神病藥物引起精神分裂癥病人血糖代謝異常,包括誘發新的糖尿病、原有糖尿病病情加重或導致糖尿病酮癥酸中毒。但其作用機制不很明確,可能是抗精神病藥物對胰島素敏感度和葡萄糖效力有一定影響,或者引起胰島素的抵抗所致[11]。
3防治對策
3.1建立良好的醫患關系,減輕患者對藥物副作用的恐懼感,提高患者用藥依從性精神疾病患者承受著軀體和心理上的雙重痛苦,治療被動,配合性差,醫務人員要以理解、尊重、同情的態度多與患者溝通,取得其好感和信任,用恰當的方法、美好的語言對患者進行分階段、連續、形式多樣的心理護理[12]。精神疾病患者往往自知力和自理能力較差,對藥品的認知能力也較差,醫護人員日常的工作中更要加強對他們的生活護理,以高度的責任心、敏銳的觀察力、認真細致的態度、不怕辛苦的精神對待每一位患者,關心他們的飲食起居和微小細節,使他們感到溫暖、安全和關愛。從對患者心理和生活上的關心入手建立良好的醫患關系,并耐心細致地告知患者及家屬有關藥物的療效及如何正確對待藥物的副作用,減輕患者對藥物及其副作用的恐懼感,提高患者服藥的依從性,主動配合治療,促進患者早日康復。
3.2重視老年和病重患者的用藥安全老年人常伴有多種疾病,使用藥物較多,在此基礎上服用精神藥物,出現藥物相互作用和不良反應的機會增多。老年人對精神藥物的不良反應也比較敏感,尤其是椎體外系不良反應和共濟失調等,這些可引起嚴重的不良反應如跌倒、骨折和心源性猝死等[13]。病重患者認知能力往往缺失,需要囑其親屬和陪護用藥方法和注意事項。醫務人員要特別注意密切觀察老年人和病重患者用藥后的情況,以便遇到情況及時處理。
3.3關注抗精神病藥物與相關藥物的相互作用氯氮平、利培酮、舒必利、氯丙嗪,臨床常用的抗精神病藥物與血漿蛋白結合率高,選擇性差、作用廣泛,對肝臟CYP酶系影響比較大,容易與多種藥物產生具有臨床意義的藥物相互作用,導致藥理作用和毒副作用的改變[14]。因此臨床在合并使用相關藥物時,應充分考慮藥物相互作用引起的藥物效應的改變,密切關注患者的臨床表現,適時監測藥物血藥濃度,及時調整藥物劑量,做到安全、有效、合理用藥。
3.4加強抗精神病藥物的藥學監護對抗精神病藥物進行藥學監護,將有助于提高藥療效果,減少抗精神病藥物的不良反應,預防某些藥源性疾病的發生[15];同時由于減少或杜絕了不合理用藥,節約了藥物資源,因而也降低了醫療費用。
3.5正確處理藥物不良反應針對臨床發生的藥物不良反應,要采取合理、科學的方法正確處理,減輕患者的痛苦。如針對抗精神病藥物所致藥源性肥胖,調整患者飲食,采用低脂、低糖、高纖維的食物,必要時要限制飲食,增加活動,減少睡眠。大部分抗精神病藥物具有鎮靜作用,患者服藥后睡眠時間明顯延長,不愿活動,所以要督促患者活動,減少睡眠時間,可采用獎勵的方法使患者增加運動量,積極參與鍛煉,促進能量代謝,達到減輕體重的效果。對抗精神病藥物所致動力性腸梗阻的精神障礙患者,以理療、針灸、運動療法為主的物理療法激發人體的積極因素,刺激和提高腸道自主神經的作用,促進腸蠕動,主動解除發病的病理生理基礎而促進病情好轉等。
精神病患者是特殊的群體,他們不僅承受著疾病帶來的心理和身體上的病痛,也忍受著藥物不良反應帶給他們的痛苦。作為醫務工作者不僅要真誠的理解、關心他們,更要不斷提高自己的專業知識,充分認識抗精神病藥物的不良反應,提高處理不良反應的能力,減少病者的傷痛,努力提高他們的生存質量并使他們早日得到康復。
參考文獻
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篇13
意識障礙是病情危重的信號，必須通過詳細收集病史、系統查體及選擇相關的實驗室檢查，并加以全面的綜合分析，才能及時得出準確的診斷。
(一)病史
詳細詢問病史很重要，應盡可能向家屬、同事或護送者收集更多有關的病史資料，不少病例從病史中就可能得出部分診斷，并可提示進一步體格檢查的重點和必要的實驗室檢查項目。
1.發病過程 了解起病形式及進展過程是非常重要的。突然發生、進行性加劇并持續意識障礙者常見于急性出血性腦血管病、急性感染、中毒、嚴重顱腦外傷等；緩慢起病、逐漸加重者多為顱內占位性病變、代謝性腦病等所致。
2.伴隨征象 應重視可以提示腦損害部位或病變性質的伴發臨床征象，如偏癱可見于腦出血、腦梗死、嚴重外傷、占位性病變等；腦膜刺激征以腦膜炎、蛛網膜下腔出血為最多；抽搐常為占位性病變、高血壓腦病等所伴發；顱內高壓癥則為顱內占位性病變的重要表現。另外，病前的性格改變、行為異常和前驅癥狀也有重要意義。
3.現場環境調查 觀察病人發病時周圍環境情況，重視收集受傷、中毒等的物證，有無提示安眠藥、農藥等中毒的痕跡；嘔吐物及大小便也應注意。
4.工作生活情況 對病人的職業、工作或勞動、戀愛或婚姻、家庭生活情況等，應逐一了解清楚，尋找可能的有關發病因素，注意有關精神刺激的因素。
5.既往史 如局部感染、高血壓、抽搐、糖尿病、精神病、嚴重的心、肝、腎疾病等，尚須重視傳染病接觸史及服藥史。
(二)體征
全面的體格檢查有助于判斷意識障礙的程度和發現引起意識障礙的原發病變。
1.一般檢查 在進行系統體格檢查時，應特別注意頭部五官情況、皮膚黏膜改變(如蒼白、發紺、潮紅、傷痕、出血斑、皮疹、糜爛等)、特殊氣味(如尿臭、肝臭、爛水果味、酒精、大蒜等氣味)、腹部的外觀和觸診、心肺的聽診及周圍動脈(頸、橈、顳淺、足背、胭窩)的捫診。
2.生命體征的檢查 昏迷的生命體征的改變，對預后的判斷有較大幫助。應仔細觀察記錄血壓的高低、脈搏的快慢及節律、呼吸的次數和節律(注意區分是呼吸道阻塞或是呼吸肌麻痹)、體溫的過高或降低(注意區分感染、吸收熱、中樞性高熱)。
3.神經系統檢查 對判斷腦器質性損害的部位有較大價值，必須按常規要求逐項檢查。顱神經的檢查要注意瞳孔、眼底、眼球位置和運動，顏面部運動和皺紋是否對稱，角膜和眼腦反射；肢體檢查時，應觀察，注意對比雙側運動功能、不自主運動、對痛覺刺激的反應、生理病理反射和腦膜刺激征。
二、鑒別診斷
(一)顱內疾病
往往有中樞神經系統損害的陽性發現。
(1)局灶性定位體征，如顱神經損害、肢體癱瘓、局限性抽搐、偏側錐體束征等。常見于腦出血、腦梗死、腦炎、腦外傷、腦脫髓鞘疾病、腦占位性病變等。
(2)腦膜刺激征陽性，如頸項強直、Kernig(+)及Brudzinski(+)。多見于腦膜炎、蛛網膜下腔出血等。
(3)明顯的顱內高壓征，如頭痛、嘔吐、視水腫。提示腦出血、腦炎、顱內占位性病變。
(4)有關實驗室檢查的陽性發現，如腦脊液常規、生化及病原菌檢查、腦電圖、頭部CT和 MRI等影像學檢查。
(二)全身性疾病
原發性病變在顱外的臟器，主要是由于中毒、感染、缺血缺氧、代謝紊亂等因素，通過影響中樞神經系統的代謝而導致意識障礙。由于腦損害為非特異性，臨床上無神經系統損害的定位體征，僅僅為彌漫性腦功能抑制。通常是在顱外臟器的臨床征象之后，出現意識內容減少，清晰度下降，精神異常，甚至進入昏迷。血常規、肝腎功能、血糖、血氣分析、電解質常常能為尋找病因提供線索，為進一步的診斷提供依據。
(三)貌似意識障礙的臨床表現
1.木僵 為嚴重的精神運動性抑制，可見于反應性精神病、癔癥、重癥抑郁和精神分裂癥等精神疾患，也可見于腦炎、中毒等腦器質性疾患。病人表現出僵臥不語，對強烈刺激也無反應，貌似昏迷，實際上能感知周圍事物(恢復后可回憶發作過程)，扳其眼瞼時雙眼呈違拗性緊閉，眼球向上轉動，神經系統檢查無異常發現，常呈陣發性或一過性病程，暗示治療或抗精神病治療后可以迅速恢復。
2.閉鎖綜合征 主要是腦橋腹側局限性病變，以基底動脈閉塞多見。病人呈現四肢癱，不能說話和吞咽，表情缺乏，就像全身被閉鎖，但意識清醒，保留視覺和聽覺，可以理解語言和動作，能以睜閉眼或眼垂直運動示意。
參 考 文 獻
