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醫學類專業中合格的學生在學習過程中的臨床實踐操作學習是很關鍵的。臨床實踐是為了通過臨床思維和技能的學習、提升達到向高水平高層次的臨床醫師的跨越。增強醫學生的實踐能力需要提升醫學教師的培訓、矯正醫學生對實際操作過程的輕視、合理安排考研、實習與就業的矛盾、使用進步的臨床教學方法，進而滿足人類醫學需求和推進國家醫學教育、事業的全面進步。
1.臨床醫學生預防醫學的實踐教學問題
1.1缺乏對臨床實踐重要性的認識
作為醫學專業的學生不注重對醫生職業道德、醫生職責、臨床實踐工作關心，這是很多醫學院學生的問題。這些醫學生往往更專注于醫學書本的學習和對資格考試的準備，思想中并沒有以病人、救治工作為主要關注點。在醫學生學習過程中會認為等到未來進入醫院參加工作接觸患者再學習、總結經驗，學習過程中的目標僅僅是拿到資格證書和畢業證。這種對醫學實踐過程的消極看法容易讓學生產生散漫自由的心態。
1.2醫學生實踐階段壓力較大
我國是在過去醫學界工作者在研究和實踐中總結規律安排預防醫學生在畢業前進行實習鍛煉，在這個階段醫學生往往還面對考研或者就業的選擇。準備考入更高等學府的醫學生在考研過程中把大量的實踐花費在專業知識的復習上而準備就業的醫學生在聯系醫院等工作單位。這樣，學生對學校安排的醫學生的實習喪失了積極性［1］。
1.3醫學生缺乏獨立解決問題的能力
通常，醫學生在學校學習過程中更多地是在教師的安排下對醫學理論知識、基本技能的學習，對病人體質、癥狀的分析和解決往往不知所措。在實踐過程中脫離了老師的指點后缺乏思考或者在老師的指點下有盲目聽從、過分依賴，不能獨立地在遇到棘手問題時候自主地思考、解決問題。
2.預防醫學臨床醫學生培養實踐能力的必要性
2.1是醫學教育發展的需要
2001年中國的《本科醫學教育標準》指出臨床醫學生要多見識各種普通病種，對其原因和影響熟悉，而且應該熟練掌握醫療技能和熟記醫學教育疾病等知識，把預防、治療疾病做為最終的目的。愛丁堡宜認為“病人理當指望把醫生培養成為一個專心的傾聽者，仔細的觀察者，敏銳的交談者和有效的臨床醫生，而不再滿足僅僅治療某些疾病”［2］。
2.2符合我國醫療衛生改革的需求
隨著醫療教育和衛生事業的進步，我們國家醫學事業的方向就是提升社區醫療條件和服務水平。預防醫學生未來的方向是從事醫療服務事業，是集疾病的預防、診療為一體，同時肩負著傳播醫療教育保健知識的傳播重任。預防醫學生是醫療教育事業實施的關鍵執行者也代表著國家的醫療事業水平，可以推動國家醫療衛生進步的速度。預防醫學生的實際操作能力和將來的醫療工作態度、工作質量有很緊密的聯系。
2.3拉近預防醫學教育與臨床醫學教育
曾經非典病的傳染證實了我們國家的預防醫學和臨床醫學的脫離。大批的預防醫學生沒有前期預防和后期診療的水平，在治療過程中顯現出很多不足。而且，預防醫學教育和臨床醫學教育多年來是脫離的，預防醫學生通常在需要臨床實踐時表現出很多不足。對預防醫學生實踐能力的培育可與拉近這兩者之間的鴻溝，也有助于培育可靠地預防醫學生。預防醫學生只有在了預防醫學中加強臨床實習，才能夠在未來的醫療工作者為社區醫療、為人類醫療事業做貢獻。
3.預防醫學臨床醫學生提高實踐能力的對策
3.1端正預防醫學生的學習觀念
醫學教育過程需要預防醫學生積累、學習和實踐醫學基礎知識。預防醫學生參加工作之后的工作態度、職責和水平的質量與醫學生的實踐過程有緊密聯系。要從基礎培養、端正預防醫學生的觀念和態度，讓其對自己的專業和職業有清晰明確的認識和強烈的職業使命感。
3.2要樹立崇高的醫德
作為醫療工作者自身有對人類生命要有高尚的的救死扶傷的道德意識，要對病人、病情持有認真負責的態度。醫德水準是每一位預防醫學生應有的基本職業準則。在預防醫學生實踐開始到走入工作崗位，崇高的原則性醫德應該在其思想中樹立。預防醫學生從接觸醫療專業的第一天起就應該意識到這是一種艱巨的任務，其本質就是要拯救生命于危難之間。
3.3合理安排考研、就業和實踐
預防醫學生畢業之際的考研、就業和實踐都需要豐富的醫學基礎理論知識和較強的醫療水平，從本質上來講是不充裕的。醫學生可以在實踐過程中利用相關的專業知識運用所學的實際操作技能，這樣既滿足了考研需要復習的醫學專業知識也為未來的就業做充分的準備。實踐出真知，實踐過程可以幫助醫學生復習醫學理論知識，并且促進醫學生在實踐操作中的使用，可以發現自身技能水平的不足。
3.4培養預防醫學生的臨床思維
預防醫學生的臨床思維直接關系著醫學生的臨床實踐水平和表現。預防醫學生的臨床思維是指學生通過自身的理論知識，根據對病人病情的了解、診斷，對病人進行分析下定論的思維方法，其需要多種臨床思維因素的綜合。醫療工作者的診療水準可以通過對病房病人的接觸、對特殊病例的研究、對醫療書籍的閱讀、向高級的有經驗醫師的學習等方式提升［3］。
3.5注重臨床操作技能經驗
一位預防醫學生能將課本專業理論和臨床實際操作聯系起來，并且成功地解決病人問題，相信其在日后醫療工作中是一位優秀的專業醫師。預防醫學的學科專業特點要求醫學生把醫學理論知識帶入醫療工作中，讓臨床實踐發揮診療和教育的作用。預防醫學生要善于發現自身的操作弱點，多參加臨床實踐總結經驗提升自身的醫療水平和技能。在實踐性很強的醫學教育中培育綜合實力較高的合格的醫師是非常重要也是非常艱難的一個環節。當前的醫學教育過程中對醫學生實際操作能力的培養還存在很多問題，伴隨著我國醫療衛生事業的發展和職業醫師制度的全面推進，預防醫學生在臨床教學中的臨床實踐教育亟待完善、改革。
參考文獻
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1、早期接觸臨床
早期接觸臨床是世界高等醫學教育的新模式之一。早實習、早期接觸臨床能很好地實現書本理論知識與臨床實踐的緊密結合，幫助學生將前期所學的基礎理論知識融入到具體的臨床實踐中，通過理論學習指導臨床工作，再通過臨床實踐加深對理論知識的理解。早期接觸臨床可以使學生早期了解醫院的運作、醫療環境和程序、醫患關系、醫生的角色和工作性質，明白作為一名醫生應具備的能力和素質，同時培養學生與患者交流溝通的能力、技巧及人文關懷意識。臨床醫學教學一方面強調實踐能力、分析問題和解決問題的能力，另一方面又必須要依托深厚的、系統的、廣泛的、完整的理論知識基礎。早期接觸臨床能使基礎階段的低年級學生較早地樹立“臨床”意識，促進醫學前期基礎課程教學與后期專業訓練相結合，培養醫學生對醫療衛生職業的情感、團隊精神、溝通能力和社會責任感，提高醫學生的整體素質。帶教老師應盡可能地發揮學生的主觀能動性，采用啟迪誘發式的教學方法，如問題式教學法(PBL)等。帶教老師在臨床教學中可嘗試講授式教學與啟發式教學等多種教學方法。
2、本科生導師制
目前，隨著“以人為本”的個性化教育改革的呼聲越來越高，以及我國本科生教育的軟、硬件條件的不斷完善，大批醫學院校已開始“本科生導師制”的探索和實施，并取得了很好的教學效果。一對一導師制不僅能提高本科生的專業基礎知識和臨床實際操作能力，而且還能增強學生的思維及科研創新能力。導師可根據每個學生的具體情況因材施教，將育人的要求具體化、人性化、立體化，有利于學生個性化發展及綜合素質的培養。同時本科生也可跟隨導師早期接觸臨床、早實踐，就個人的基礎薄弱環節，導師可給予個別指導，做到有的放矢，反饋性地調節現階段的學習，加深對基礎理論知識的理解和應用，提高學習效率。
3、臨床技能培訓
傳統的醫學教育模式更注重理論知識的學習。教師扮演主動角色，按部就班的授課，學生死記硬背，以獲得高分為目的，借此來檢測學生對課本知識的掌握程度。因此，學生們獲得了大量的理論知識，但并沒有足夠的機會去學習和練習基本臨床技能，結果使學生缺乏合格的實踐能力，使醫學理論知識和臨床技能間產生了明顯的差距，產生了“高分低能”的現象。理論僅僅是臨床醫學的基礎，沒有成熟的技能是不可能成為一個好醫生的。臨床醫學是一門實踐性很強的學科，基于醫學模擬教育是一種新的教學方式，構建醫學模擬中心能為培養醫學生的臨床技能提供方便、安全、高效的平臺，在很大程度上有助于醫學生的臨床技能的提高，我們應充分發揮臨床技能中心的功效。通過加強臨床基本技能訓練強化實用型理論知識，實臨床經驗，掌握基礎實踐技能。通過多觀察、多分析、多動手，培養學生獨立思考的能力，規范臨床基本技能操作。臨床技能中心的醫學模擬教學可開展廣泛的技能訓練項目，且具備以下優勢，如:高度仿真性、病例多樣性、時間隨意性、難易度可調節性、無風險性、可重復性、可記錄性、環境可控性、增加自主性等，從而為醫學生構架了良好的綜合性臨床實踐教學平臺。近幾年三峽大學第一臨床醫學院積極派出代表隊參加了全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽，并取得了良好的成績。通過臨床技能競賽不僅提高了醫學生基礎理論知識和技能的培養、實踐能力、創新能力和團隊合作精神，同時也體現了本院師資力量、學校的課程建設和管理水平及附屬醫院的臨床帶教水平。
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第二，加快構建碩士研究生培養與住院醫生規范化培訓緊密銜接的教育制度。這是此次改革最重要的著力點。要完善體制機制，改革入學制度和培養模式，創新教學方法和考核方式，將研究生培養過程與住院醫師規范化培訓過程緊密銜接，確保合格的畢業生可獲得執業醫師資格證、住院醫師規范化培訓合格證書、研究生畢業證和學位證等4個證書。要調整7年制，從2015年起就要全面實施，學生在完成5年學習并考核合格后，可免試進入臨床醫學碩士專業學位研究生階段學習，納入招生單位當年碩士研究生招生計劃。要改革同等學力人員申請學位辦法，針對5年制醫學本科畢業并取得住院醫師規范化培訓合格證書的臨床醫師，為他們多樣化選擇、多途徑成才搭建“立交橋”。積極探索臨床醫學博士專業學位研究生培養與?？漆t師規范化培訓緊密銜接的“5+3+X”臨床醫學人才培養制度。
第三，全面深化面向基層的全科醫生培養改革?；谖覈青l、區域間經濟社會發展不平衡的現實國情，在一定時期內，還要因地制宜、因校制宜開展定向免費培養3年?？平逃?年助理全科醫生培訓。要培養醫學生能夠“下得去”，積極開展多種形式的國情、民情、醫情教育，增強學生為保障基層群眾健康貢獻力量的責任感、榮譽感和使命感。要培養醫學生能夠“用得上”，加快推進培養模式改革，推動專業教學標準與助理全科醫生培訓標準有機銜接。要使醫學畢業生“留得住”，加強醫學畢業生服務基層的政策保障，既要用感情留人，還要用待遇留人、事業留人。
第四，大力加強醫學生醫德教育。醫無德者，不堪為醫。醫學教育尤其應當強調以德為先，把培育和踐行社會主義核心價值觀融入醫學生培養全過程。要把醫德教育融入課堂教學，加強醫德教育與思政課、醫學課程和其他各門課程的滲透融合，強化醫德典型案例教學，培養醫學生關愛病人、尊重他人、尊重生命、團隊合作的良好職業素養。要把醫德教育融入校園文化建設，創新方式方法，開展內容豐富、形式多樣的校園文化活動，拓展醫學生醫德教育的空間和渠道，營造有利于學生醫德培養的良好氛圍。要把醫德教育融入學生臨床實習，發揮好醫院帶教老師的示范作用，加強對實習學生的醫德考核，引導學生在實踐中開展醫德自我評價和自我監控，自覺提高醫德修養。
第五，深入調整醫學教育結構，更好適應衛生行業需求。要把握好醫學教育發展規模，控制醫學本科招生規模，逐步擴大臨床醫學碩士專業學位研究生招生規模，適度增加臨床醫學博士專業學位研究生招生人數。要進一步加強中醫藥教育教學改革，體現中醫藥特色與規律，堅持傳承與創新并舉，深化中醫藥人才培養模式改革。要統籌各類醫學專業協調發展，加強護理學、藥學、預防醫學等學科專業建設，當前特別要加強兒科、精神科等臨床急需緊缺人才培養。要開展好對衛生計生工作人員的繼續教育。充分發揮高等醫學院校教育資源優勢，創新教學模式和管理方法，使高等學校成為醫學繼續教育的重要基地。
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學校體育傷害事故；臨床醫學生；處理職責
學校體育教育是學校教育缺一不可的組成部分，而醫學生承載著我國醫學事業發展的重任，在醫學生教育過程中加強醫學生處理公共衛生突發事件的能力，培養醫學生對他人、對社會的責任意識至關重要[1]。體育運動之所以是各學校意外事故中頻頻發生的一種，是因為體育運動原本就具有很多特殊的性質，比如相互對抗和教學環境較開放等等[2]。如何發揮臨床醫學生的優勢作用，減少、避免體育教學中傷害事故的發生或降低傷害程度。
1臨床醫學生的課程設置
首先，臨床醫學生這個群體非常特殊，一般采用八年制或五年制學制，理論意義上他們不用擔心升學的壓力，但是他們要經歷很多專業考試和較為多重的學業，每月每期中的考試讓他們面臨降級或轉專業的壓力，而且同學之間存在無形的競爭。第二，剛剛進入大學階段，他們進入身體的發育階段，成長的同時要不斷接受學習積累知識。第三，這一階段也是他們性格，人生觀，世界觀形成的重點時期。這關鍵的階段，使臨床醫學生的心理健康問題值得關注[3-4]。學生下醫院學習以后，很向往知道臨床階段的課程設置和一系列的教學安排，每個學校教育處老師深入了解學生的專業特點，并結合學生培養計劃，為學生定制長期計劃或短期計劃，學生通過培養可以較為理想的完成下醫院后的學習[5]。學生下醫院以后的學習很關鍵，指導教師的引導和培養很重要，老師的行為往往也影響著學生的行為，邀請一些老前輩根據醫學大家的成長歷程指導學生，可以刺激學生的學習勁頭，成為醫術精湛且醫生精神高尚的學醫人。
2學校體育傷害事故
2.1概念
學校體育傷害事故：發生在學校內外，且負有管理組織責任的校內外，傷害事故發生在體育場館設施內的，主體是學生參加體育活動。有3個因素是學校體育傷害事故應該涵蓋的。第一，主體要是學生；第二，已經發生了人身傷害事故；第三，發生事故的時間和地點，是在學校負責管理的體育場館之內，且是學校組織的課堂教學期間。
2.2學校體育傷害事故的原因
體育運動實際上就是需要由大腦支配身體，參與實踐活動的行為活動，所有就會具有一定的危險性。體育運動這一項目是要有生理內臟的刺激才能掌握或者學生的體質才有提高。由體育教育訓練學的理論可知，練習時強度越大對身體的刺激越大，身體的適應和應激也越明顯，運動效果就越好[6-7]。根據類型劃分突發傷害事故，主要包括：在學校組織的正常體育教學和競賽活動中發生的傷害事故；在課余體育競賽或者課間休息時發生的傷害事故；由于學校對體育場館設施經營不善且維修不到位，而引發的人身傷害事故以及由于教師的主觀原因而導致的傷害事故的4種類型[8]。對應這4種類型的傷害事故，發生在學校體育課、體育活動中常見的運動損傷主要有：肌肉拉傷、擦傷、刺傷、切傷、腦震蕩、暈覺、肌肉痙攣，運動中的腹痛、關節扭傷、關節脫臼、骨折等[9]。當這些損傷出現時，首先體育教師須冷靜的處理，不要錯過最佳的治療時機，同時根據傷情的具體情況臨床醫學生應利用所學知識輔助體育教師處理傷情。
3臨床醫學生學校體育突發事件應急處理職責
突發公共衛生事件應急處理法制環境日益成熟。突發公共衛生事件：事件是突然發生的，結果可能造成社會公眾健康的嚴重損害，可能是重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業中毒。突發公共衛生事件會給社會人類造成的影響是巨大的，因為它存在突然性和群體性。很多臨床醫學生畢業以后都會選擇醫院或者義務工作等。劉謙作為衛生部副部長，在中華預防醫學會醫療機構公共衛生管理分會成立大會上指出，醫學生積極參與搶救，既學到了急救知識與技術，更增強了學校體育傷害事故的醫療急救意識。醫療機構加強公共衛生工作、承擔公共衛生職責，并不是給醫療機構新增工作職能和工作任務，而是恢復以往實踐證明行之有效的經典方法[10]。
4結論
加深了對學校體育傷害事故醫療急救重要性的理解。應急處理突發事件以及體育傷害事故的關鍵是井井有條的組織，精湛的專業知識，高尚的醫德和個人修養，是一切處理的關鍵所在。臨床醫學生應自己編寫急救措施預案，且深知操作過程，多做虛擬練習。緊急時刻要有意識的參與急救，這也是理論與實踐結合的好的方法之一?？傊?，鼓勵醫學生進入到學校體育傷害事故的急救過程中來，是提高臨床醫學生處理突發事件，增加醫療急救知識，加強臨床護理意識、強化急救技術的首要方法。在醫學生教育過程中加強醫學生處理公共衛生突發事件的能力，培養醫學生對他人、對社會的責任意識至關重要。對培養高素質的高等醫學人才具有重要意義。
作者：張茜 雷鳴 單位：首都醫科大學衛生管理與教育學院
參考文獻
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ebei067000)[Abstract] BasedontheauthorsexperienceinteachingAcupunctureformanyyears,theapproache
stoteachthecourseofAcupuncturearesummarizedinthefollowingfouraspects:Takingexamp
lesandtellingstoriestomakethecourseinterestingtostudents;Combiningteachingandpracticetomakethecoursemorea
cceptablebyshowingthemagicefficiencyofacupuncture;Teachingmoretechniquesandmetho
dsforstudentstoaccumulatemoredataandexperience;Givingthemmorechancetobepromot
ed.Theseapproachesallowstudentstogetprimaryknowledgeatthefirststageofthestud
y,tobeinterestedinitduringthestudyandtobeabletoemploythetechniquesinclinicsaf
terterminationofthestudy.
[Keywords] ClinicalMedicine/acupuncture;Teaching/methods
筆者從1992年開始承擔臨床醫學系《中醫學》針灸理論課程6屆的教學,對于臨床醫學系的學生如何學好《針灸學》及針灸在他們未來工作中的地位及作用深有體會。
《針灸學》是祖國醫學寶庫中的重要組成部分,幾千年來它在中華民族繁衍與健康中功不可沒,我們必須繼承、發揚、光大。為進一步搞好針灸這一學科的建設與發展,我國不僅在高等中醫藥院校開設針灸系,而且建立了針灸研究所、針灸骨傷學院,培養了大批針灸專業的高、精、尖人才;為了推廣針灸,不僅中醫系的學生要學好針灸,而且臨床醫學系(西醫)開設的《中醫學》中亦有相當部分的針灸內容。根據筆者的體會,認為臨床醫學系,尤其是?？漆t學生,將來畢業后主要以全科醫生的角色分布在縣以下基層醫療單位,針灸對他們來說是一項不可缺少的簡便、實用的醫療技術。下面談幾點教學體會。
1 激趣、引導入門
講故事,提高興趣是上好《針灸學》第1堂課的關鍵。臨床醫學系的學生開始上針灸課時,都已學完了中醫基礎、中醫診斷等中醫基礎理論,由于其學時少,理論抽象,很多學生學的朦朦朧朧,一知半解,又因其獨特的理論體系與現代醫學模式格格不入而難以引起眾多西醫學生的學習興趣,因此,學習針灸時仍然處于一種茫然狀態,不知學完針灸學后將來有何用途?對此,我在講第1堂針灸課時,不循常規先去講前言、總論、發展史,而是先找現實的真實故事講給學生聽,寓教于聽。如在給97級醫學專科學生上第1堂針灸課時,我先講了“努力推廣針灸的波蘭教授”(見中國中醫藥報,1987年10月31日第1版)的故事,這個故事講的是波蘭針灸協會主席嘎爾努謝夫斯基從55歲開始學習中國針灸至80歲,歷經25年在波蘭推廣中國針灸的經過。不講更多的說教式道理,只講一個真實的故事,便可達到提高醫學生學習針灸的興趣,產生學習的愿望。第2個故事介紹“北京市友誼醫院成功救治一位罕見高危產婦”(見中國醫藥報,1997年10月28日第5版),說的是北京友誼醫院婦產科與麻醉科通力協作,利用傳統的針麻為一罕見高危產婦實施剖宮產,使產婦平安分娩。通過這些故事,消除了醫學生對中醫的偏見,特別是對針灸能否治病的疑慮,再通過自己的臨床實例介紹,堅定了醫學生學好針灸學的信念,這樣就令絕大多數學生有信心學好針灸學。最后再簡明扼要地介紹一下《針灸學》的總論部分,圓滿完成了《針灸學》的開場白,達到了第1個目的―――入門。
2 身體力行、教會針灸
每當醫學生學習一段針灸理論后,就急于動手,如何把一根銀針準確地刺入人體內,是他們迫切需要解決的問題。由于他們的學時少,既沒有實習也沒有見習,要在短短的20～30學時內既要學好理論又要掌握手法,確實不是一件易事,對此,任課老師就成了關鍵因素。我是采取從上第1堂課開始就教同學們動手,如何掌握刺灸法,先按教科書要求練習指力,主要利用課余時間,每當課間休息都親自在自己身上針刺(以消除部分學生對針刺的恐懼感)示范,然后再在學生身上示范,開始練習的穴位是內關、曲池、足三里,待學完針灸必須使每一個學生都會針刺,都敢針刺,最后利用半天時間給學生們進行一個完整的總結―――點壓重點穴位,教會取穴技巧,掌握行針手法,使每一個同學都敢在自己身上和同學身上扎針。如此,便達到了第2個目的―――學會基本理論,掌握了針灸、拔罐等基本技能。
3 積累資料,準確治病
由于《中醫學》針灸部分課時少,內容簡,而臨床治療部分介紹更加簡單,學生們只讀此部分內容,難以辨證取穴、對證施術,為此,向學生介紹通俗易懂、簡便易行、行之有效的、容易掌握的針灸臨床資料是必要的。如多向他們介紹《中國針灸》及其同類雜志上的病例報道、針灸方法、理論探討、學術研究等方面的針灸資料,為他們將來畢業后從事針灸臨床積累更多的實用型參考資料。例如1995年在承德召開的“全國首屆經絡診治研討會”論文集,我及時地將此材料介紹給學生們,學生們畢業后在臨床上參考此材料用針灸治病取得了非常滿意的效果。為此,很多學生經常向我索取這方面的資料,共同研究針灸理論、探討臨床實踐,通過臨床實踐,真正體會到,中國針灸是中國醫生(不分中醫、西醫)必須掌握的一門學科和臨床醫療技術,也只有這樣才能真正使傳統的針灸盡早走出國門,為世界人民的防病保健做出應有的貢獻。
4 扶馬送行、有始有終
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近年來,大學畢業生高分低能的現狀,使得就業難日漸凸顯,實訓教學成為醫學院校解決矛盾的焦點,對此,筆者認為,實訓教學當然要做,但作為剛升格的醫學?？茖W校,實訓教學不要盲從,在起步階段應作好歷史和現狀的評估,找準人才培養的定位,有計劃、有重點、有階段地進行。
1歷史和現狀
臨床醫學是實踐性很強的學科,實訓教學在臨床醫學教育中具有極其重要的作用。目前國內醫學院校臨床醫學專業實訓教學改革不斷加強,多以實訓中心形式探索開設綜合性實訓課或臨床技能課程,旨在加強醫學生基本技能的培養。相對于臨床醫學本科四年理論學習,醫院實習一年;而目前專科教育為在校理論學習時間兩年,醫院實習時間一年,有些學校甚至在學制第二年開設二個月左右的見習時間,完全是本科教育的縮微版。臨床醫學?？平逃趯W制短、學時壓縮的情況下,各校的教學計劃雖規定實訓課時應不低于總學時的1/3,但大多數學校教學模式依然是理論教學側重面大,而實訓課時實際僅為10%左右,教學計劃執行情況差,故技能訓練內容多放在實習期間進行,但專科學校正規的教學醫院很少,大多為非教學醫院,學生實習期間以自學為主,很少進行專門技能訓練和考核,教學效果很差。此教學模式造成?？漆t學生基礎理論、基本知識膚淺,技能操作不規范、不熟練甚至同一種技能操作卻有很多種做法,甚至大相徑庭;畢業后不會正確書寫病歷、不會基本技能操作、不知如何給病人看病、不會開處方等現象。
究其原因,很大程度上是臨床醫學?？平逃囵B目標即“培養什么樣的人?如何培養人?”的錯位。臨床醫學本科教育培養目標定位于:研究型,發展后勁足,就業后在實踐中培養熟練基本技能。此種定位決定臨床醫學本科教育側重于基礎理論、基本知識的學習,學生技能培養相對不足,但此種現象目前因大學生“就業難”問題迫使醫學本科教育加大技能培訓力度。而臨床醫學?？平逃囵B目標的定位是:為基層、為農村培養技能型、應用性醫學專門人才,即在具有必備的理論基礎和專門知識的基礎上,重點掌握從事本專業領域實際工作的基本能力和基本技能。醫學專科學校的教師大多畢業于本科院校,本科院校的教學模式在他們的意識中已形成定勢,使得他們不自主地追隨醫學本科教育培養目標,而不著眼于為基層、為農村培養技能型、應用性醫學專門人才,自身定位的不清造成了自身培養目標的錯位(即培養什么樣的人),培養目標定位的錯位決定人才培養模式的錯位(即如何培養人),其結果是畢業生質量無法滿足基層、農村醫療工作的需要,直接導致“有學歷沒水平、就業難、醫療糾紛頻出和執業助理醫師通過率低”等現象發生。
2挑戰和機遇
此種現象對于新升格的院校而言,既是挑戰,更是機遇。如沿襲舊路,仍采用本科課程體系,以學科的系統性為主,無法滿足為基層、為農村培養技能型和應用性醫學專門人才的培養要求,既辦不出特色,更實現不了學?？缭绞桨l展。如能正確評估醫學專科實訓教學的歷史和現狀,找準自身定位,將挑戰當作機遇,以就業為導向,加快專業、課程建設和改革,參照執業助理醫師資格技能考試標準,打破、優化醫學?？普n程體系和教學內容,理論教學注重診斷培養思維,通過任務驅動、項目導向等行動導向的教學模式,在基礎理論、基本知識精講的基礎上,以點帶面,注重面、類的教學而非“病病俱到”;突出實踐能力培養,強調以疾病為中心,與執業助理醫師資格考試接軌,打破內科、外科、婦產科、兒科、五官科等實訓內容各自為戰的現狀,著重培養醫學生臨床診斷能力,確保臨床醫學專科教育人才培養目標的實現,便能使學校走出一條特色鮮明、跨越式發展的新路子。
3《臨床醫學綜合性技能訓練》的設計編寫
有鑒于此,本課題組力求準確把握教育部對高職高專院校人才培養目標的定位,嚴格按照醫療衛生行業職業標準,組織有多年實踐教學經驗的相關人員編寫了《臨床醫學綜合性技能訓練》校本教材,體現了我們對?？漆t學教育課程改革思路的探索和設計,使?？漆t學教育盡可能跟上21世紀先進的教學模式,為基層、為農村培養更多、更好的技能型、應用性醫學專門人才。
3.1《臨床醫學綜合性技能訓練》的設計
課程建設與改革是提高教學質量的核心,而課程設計的理念和思路能否充分體現職業性、實踐性和開放性的要求是課程改革的關鍵。本教材設計理念是突出職業技能主線,強化綜合性、實踐性教學,改革教學方法,融“教、學、練”為一體,培養醫學生的綜合診斷技能和臨床思維能力[1],使醫學專科畢業生能在較短的時間內適應基層、農村醫療工作需要。本教材設計思路是解決臨床醫學?？普n程體系間技能訓練各自為戰的現象,打破課程界限,以執業助理醫師資格考試大綱為范本,以執業助理醫師技能三站式考試為模板,盡可能與目前醫學專科學校使用的主干教材內容基本配套一致,在總結多年實訓教學經驗的基礎上,改革現有的臨床醫學專業課程體系和教學內容,以增強學生的職業能力、提高課程教學質量。
3.2《臨床醫學綜合性技能訓練》的編寫
3.2.1內容選取本教材能根據醫療衛生行業發展需要和完成職業崗位實際工作任務所需要的知識、能力、素質要求選取教學內容,與目前醫學專科學校使用的主干教材內容基本配套一致,能融合主干課程內容,注意緊扣執業助理醫師技能考試內容,為學生畢業后通過執業助理醫師資格考試和可持續發展奠定良好的基礎,針對性和適用性較強。
3.2.2內容組織本教材遵循學生職業能力培養的基本規律,強調以疾病為中心,以真實工作任務及其工作場景為依據整合、序化教學內容,科學設計學習性工作任務,教、學、練結合,理論與實踐一體化?！杜R床醫學綜合性技能訓練》分成三個單元,由“病史采集”、“病例分析”、“體格檢查”組成,“基本技能操作”和“輔助檢查結果判讀”部分融入到疾病中去,每個單元均圍繞基層衛生醫療機構所涉及的內科、外科、婦產科、兒科、五官科常見病和多發病內容,體驗臨床實際,使教、學、練更加符合衛生醫療行業特點,針對性、方向性強,方便使用者學習、鞏固和檢測所學基本理論、基礎知識和基本技能,達到在測中學、在測中練、在練中熟的目的。
病史采集、病例分析試題部分,注重培養醫學生正確的診斷思維和診斷順序,即“授之以魚不如授之以漁”[2],在每道試題前設置:①診斷思路。診斷是采集病史的關鍵,診斷錯誤,采集病史就會偏離方向;故回答這類試題時,使用者應學會根據簡要病史快速得出初步診斷及相應的鑒別診斷,確保病史采集有的放矢,不至于臨床誤診、誤治和技能考試丟分過多;②鑒別診斷。執業助理醫師技能考試內容以各系統常見病、多發病為主,診斷疾病時應熟記各系統常見病、多發病的癥狀、體征及鑒別診斷,做到快速正確診斷;③診斷順序。注意答題時不要漏項,嚴格按格式回答,通過反復的形式訓練,確保使用者學會正確的診斷思維和診斷順序。如男性,45歲,飽餐后突發上腹及腰背部疼痛6h,要求:你作為住院醫師,按照標準住院病歷要求,圍繞以上主訴,應如何詢問該患者現病史及相關病史的內容。首先,定系統疾病,根據“飽餐后突發上腹及腰背部疼痛6h”初步定為消化系統疾病,而胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、急性膽囊炎、急性胰腺炎、肝炎等是消化系統的常見病、多發病;然后,根據特征性臨床表現定“病名”,本例“腰背部疼痛6h”是急性胰腺炎的特征性臨床表現,故確定診斷為急性胰腺炎;最后,按照“急性胰腺炎”詢問該患者現病史,根據鑒別診斷詢問相關病史。答題格式為:一、問診內容。(一)現病史:①根據主訴詢問;②以主訴為主線的診療經過。(二)相關病史:根據鑒別診斷詢問相關疾病的特征性臨床表現。二、問診技巧。
體格檢查是診斷學的核心內容,是教師教學的重點,是學生學習的難點。但體格檢查是解讀機體疾病信息的必由之路,全面而重點的體格檢查是醫生做出正確診斷的依據[3]。純理論學習和手法訓練是臨床醫學教育的基本方法,但因與疾病聯系不緊密,學習和練習枯燥無味,導致學生在復習時感覺無從下手,手法訓練時只求會做即可,學習中確實做到了“教、學、練”一體,但執業助理醫師技能考試成績不令人滿意。基于此種現狀,我們提出:以疾病為中心帶動全面而重點的體格檢查。如急性闌尾炎病人的體格檢查,在全面體格檢查的基礎上,重點完成腹部檢查,嚴格按視診、觸診、叩診、聽診進行,以疾病的檢查來提高學生的興趣,以正確的檢查順序和手法來規范操作步驟,促其反復練習,達到在練中熟的目的。
基本技能操作和輔助檢查結果判讀(包括X線片、心電圖、B型超聲檢查、CT檢查和常見實驗室檢查)不再單列,將其融入到病例分析試題和體格檢查中。
總之,《臨床醫學綜合性技能訓練》不但適用于?？漆t學生在校學習、在醫院實習,同時適用于畢業后基礎和社區臨床醫療實踐和執業助理醫師技能考試。
[參考文獻]
[1] 韓麗,王改蘭. 臨床技能[M]. 北京:北京大學醫學出版社,2000:246.
篇7
醫療人際關系中的關鍵是醫患關系,具體的來講就是醫務人員與患者在醫療過程中產生的醫治關系。而著名的醫史學家西格里斯精辟地闡明了“每一個醫學行為始終涉及兩類兩事人:醫生和病員,或者更廣泛地說,醫學團體的社會,醫學無非是這兩群人之間多方面的關系?！爆F代醫學的高度發展更加擴充了醫患者關系這一本制的概念,“醫”已由單純醫治關系擴展為參與醫療活動的醫院全體職工;“患”也由單純求醫者擴展為與其相關的社會關系,它既包括病人、病人的家屬,又包括病人家屬以外的監護人。
在醫療活動中,醫療技術和非醫療技術這兩大關系組成了醫患關系。而在求醫過程中醫務人員與患者的社會、心理等方面的關系,往往對醫療效果有著無形的作用,從而被稱之為非醫療技術關系。醫生和病人擁有良好的溝通,是建立在相互理解、相互信任的平等與合作的關系,這才能進行正常有序的醫療活動。
(二)國外對培養臨床醫學生醫患溝通技能的情況
1987年英國醫學會在醫生資格的考試內容里添加了醫生交往能力的評估。1989年世界醫學教育聯合會在福岡宣言上指出:“所有醫生都必須學會交流和人際關系的技能,缺少共鳴(同情)應該看作與技術不夠一樣,是無能力的表現”[1]。1993年英國愛丁堡世界醫學教育高峰會議提出:“21世紀所期望的醫師應該是交流的專家,有判斷力的思想家,主動的終身學習者,信息專家,經濟學、社會學、人類學、流行病學和行為醫學的應用者,衛生小組的管理者,社會的支持者和初級保健的提供者。1995年世界衛生組織提出五星級的醫生(five star)應該是保健提供者、交際家、決策者、健康教育家、社區領導者、服務管理者。世界醫學峰會也對醫師提出了應具備交際能力的要求”[2]。通過對國外醫學教育的研究證實了,國外很早就開始了對臨床醫學生與病人溝通能力的培養,而有效的醫患溝通能明顯降低醫療糾紛的發生率。
(三)目前國內臨床醫學生醫患溝通能力的培養現狀。
在我國隨著《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》、《醫療事故處理條例》的實施,以及醫療侵權使用舉證責任倒置的提出,一種新的醫患關系在逐步確立。改變了以往高等醫學教育對臨床醫學生只注重專業知識與職業技能的培養,更加重視了醫患溝通能力與服務理念的培養。當前的臨床情況是比較復雜的人際關系,讓部分臨床醫學生因缺乏與病人溝通的心理準備而無所適從;臨床醫學生在與病人交談中常表現出膽怯、拘謹、緊張等情緒狀態,普遍存在著自信心不足。從而不能準確地掌握患者的心理狀況和需求,又加上在醫患溝通的技巧上缺乏相應的策略,造成了醫患溝通不流暢,易發生非醫療性的醫患糾紛。不良的醫患關系不僅影響了臨床醫學生的實習效果,而且還損害了臨床醫學生的心理健康。
二、開設多樣化課程加強臨床醫學生醫患溝通技能的培養
(一)目前國內外醫患溝通技能的培養模式
在西方醫學院校中對臨床醫學生醫患溝通能力的培養具有悠久的歷史。開設了醫患溝通的專業課程?！叭缭谟脑S多醫學院校有醫患溝通、醫生與病人相處的能力及如何告訴病人壞消息、情商教育等課程。在美國的醫學院校普遍開設了與病人溝通、病人、醫患溝通的藝術等課程”[3]。
當前,我國無論是校內的醫學教育還是工作后的醫學繼續教育,其中涉到及醫患溝通的內容非常有限,不僅重點不突出學時少,而且涉及的醫學法學、醫學心理學等學科只能作為選修課程來開設。使得臨床醫學生對醫患溝通方面的知識與技巧掌握不足,沒有真正做到對臨床醫學生嚴格、系統、科學的培訓,這是醫學教育體系所存在的缺陷。所以醫患溝通的培養必須要融入到醫學院校的教學體系中,在原有的教學計劃中增設相關醫患溝通技能的課程。
(二)增設相關的基礎課程或增加相關課程的內容
1、醫學倫理學
古人云:“醫者父母心”,這是人類社會對醫生醫德的一個永恒的要求。在臨床醫學生中應開展社會主義的愛心教育、良心教育、生命價值理論教育,樹立正確的世界觀、人生觀、道德觀、金錢觀,增強臨床醫學生的自豪感和使命感,奠定良好的醫療品德基礎。
2、醫學法律法規
針對目前醫學院校對臨床醫學生法律知識教育普遍滯后于專業知識教育,出現了臨床醫學生法律意識淡漠的現狀,我們要進行《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》、《醫療事故處理條例》等相 關的法律法規的學習,強化學生法律觀念和自我保護意識。培養防范醫療糾紛意識,避免糾紛的措施,使學生不僅有過硬的專業技術知識,還要有一定的法律法規的知識。
3、醫學心理學
在面對病人及其家屬進一步詢問時,往往由于臨床醫學的畏懼情緒,容易出現怕說錯話、做錯事、不信任、被輕視等心理問題。我們要從多方面入手積極開展臨床醫學生的心理輔導和職業教育工作。因此在醫學心理學的內容中要涉及醫患溝通的心理學知識、原理、技能、心理疏導等理論課程建設。從而加強臨床醫學生自信心,增強社會人文素質培養。
(三)開設形式多樣的臨床帶教
臨床醫學生溝通能力的培養,需要有針對性的教學目標、科學的教學計劃。在臨床帶教中,教師除了傳授專業知識的同時應重視醫患溝通能力的傳授,教師的言傳身教有很強的示范效果,是其他教育方式所難以企及的。樹立良好的醫德醫風,積極研究不同患者的心理特征及心理需求。使學生在溝通中能夠重視非語言性的信號,能夠得到更準確的信息,最終達到提高醫患溝通的能力?？梢酝ㄟ^以下方式來培養臨床醫學生的醫患溝通技能:
首先,開設臨床醫學生實習前的崗前培訓,進行醫德醫風、文明服務、醫療制度、技術操作規范等醫療安全教育。使學生增強服務意識,強化醫療法制觀念,達到認識和規范上的統一。盡快適應臨床上的工作與學習。
其次,定期舉辦對臨床相關的“臨床醫學生醫患溝通能力培訓”的專題報告和講座,在查房時帶教老師可根據本科室的專業特點,主動將可能會產生的醫患溝通問題,讓實習學生利用設置好的技巧去與患者溝通,查房完畢后給予點評并及時總結。
最后,可以通過講座示范的方式,邀請醫院的專家及領導,針對典型的醫患糾紛案例進行專題講解。其中包括醫患溝通的技巧、醫療法律和醫療糾紛防范等,幫助臨床醫學生認清當前的醫療形勢,建立良好醫患溝通意識,防止醫療糾紛的發生。
除此之外我們還可依附豐富多彩的校園文化生活來開展形式多樣的臨床活動。并鼓勵師生充分利用學校和醫院的資源,開展辯論賽、角色扮演、情景模擬等活動。
篇8
1.2 帶教準備規定每節實習課都由1名副主任醫師以上的教師帶教。課前對本節課的教學內容進行認真準備,包括:
教學內容、病例、提問的問題、競賽題等,使實習期問更能調動學生的主觀能動性,激發學生學習的興趣。
1.3 學生選擇 隨機選擇2005級精本與2005級婦本學生分為:觀察組:把卡爾·羅杰斯提出的“以學生為中心”的非指導性教學理論應用于臨床醫學教學中。對照組:應用傳統臨床醫學教學模式教學。對兩組的臨床動手能力、臨床思維情況及理論與實踐相結合的情況進行對比觀察。
2 效果評估
2.1 考核內容筆試卷:消化內科試題是內科考題的組成部分,需與其他內科協商,增加消化試題的比重,并增加臨床病例試題。考分為4O分。出科考試:重視臨床動手能力、臨床思維情況及理論與實踐相結合的情況?？挤譃?O分。
2.2 考試結果統計 觀察組考試成績優秀率(85分以上)為98.9 .對照組優秀率(85分以上)為85.2 .經統計學處理,觀察組平均成績優秀率明顯高于對照組,有顯著差異(P< 0.05)。
3 討論
3.1 卡爾·羅杰斯的“以學生為中心”的非指導性教學方法運用于臨床教學,強調通過因材施教,發展個性化理念,采取啟發式教學,開展學習競賽等,培養醫學生的創新素質傳統的填鴨式教學總是教師講課,學生聽課,學生只忙于接受知識,無暇思考,這種教學方法忽略了學生學習的主觀能動性,阻礙了創造力的發揮。我們在臨床教學實踐中,樹立現代教育觀念,摒棄灌輸式的傳統說教,采取啟發式教學,創設問題意境,充分發揮學生的創造力,培養學生的創新素質。在實習課上,展開組間競賽,使學生們通過發現別人的錯誤來強化自身對正確方法的記憶。而積極的心態是創新的重要條件,是創新的原動力,教師的評價對培養學生的積極心態起著舉足輕重的作用。因此,在教學中不僅應注意給勇于發表見解的同學以贊揚,同時還應鼓勵膽小羞怯的同學也將自己的想法大膽表露出來,即使他們的想法有明顯的錯誤,也要首先給予支持,并肯定其正確的一面,制止旁人的嘲笑,然后再引導他們發現自己的錯誤,決不能做“否定愛迪生”的愚蠢老師,這樣做避免了學生害怕遭到嘲弄而壓抑自己的自信心和創新欲望,有利于學生的個性發展和創新潛能的發揮,應正視醫學生的個體差異性,進行因材施教。因材施教不僅是為不同個體提供不同的教育,更為重要的是,要使有不同特點的學生得到不同的,更有特點的發展。
3.2 卡爾·羅杰斯的“以學生為中心”的非指導性教學方法運用于臨床教學,更重視學生臨床思維能力、創造能力的培養傳統醫學教學方法,教師講授,學生被動記筆記,忽視了學生臨床思維能力的培養,造成學生“高分低能”的現象,嚴重違背培養合格的臨床醫師這一教學目標。在臨床教學中,以啟發的方式向學生傳授知識,有利培養學生的思維能力。在教與學的關系上,強調學生學習的主觀能動性,把教學重點放在組織、指導學生的獨立學習和活動上面,把培養醫學生臨床思維能力放在重要位置,啟發醫學生將所學到的知識運用到臨床實際中,激發醫學生的想象力,鍛煉醫學生獨立分析問題和解決問題的能力 .讓醫學生不僅學會用“一元化”的觀點來解釋疾病的表現,而且學會從多角度、多層面、多方位來分析病情,養成科學的臨床思維。
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[
關鍵詞 ] 臨床醫學；技能考核；考試成績
[中圖分類號] R446[文獻標識碼] A[文章編號] 1672-5654（2014）07（b）-0052-03
臨床技能是指學生通過臨床實踐而形成能夠解決患者實際問題的綜合能力[1]，我校連續20多年堅持對學生實習一階段后在臨床實踐中系統處理問題的能力以及臨床基本技能操作是否規范等情況進行考核，本文僅通過對09級五年制臨床專業學生中期技能考核結果的分析研究，以發現學生在具體考核項目上的不足同時通過座談會的反饋評估各教學醫院對實習學生的指導情況，從而為今后的臨床實習教學和各教學醫院的建設提供參考和依據。
1 對象與方法
1.1研究對象
2013年11月—12月對我院在湘雅醫院、湘雅二醫院、湘雅三醫院等11所承擔臨床實習任務的教學醫院實習的09級五年制臨床醫學專業實習的學生（共計348人），分科目分別進行了實習操作技能的考核和實習情況問卷調查。問卷為自行設計，內容包括實習生在臨床實習過程中的實習安排、帶教方法等。資料主要來源于本次臨床中期考核各科目的考核成績和實習情況調查問卷。
1.2考核內容與方法
為內科學、外科學、婦產科學、兒科學、傳染病學；由各教學醫院抽派專家組成專家組在各實習基地巡回考核，每位學生由抽簽的方式考核一個項目?？己斯ぷ鬟€包括：學生填寫“臨床實習質量調查表”，組織帶教老師與實習學生的座談會，了解具體教學情況，并聽取各教學醫院的臨床教學工作的匯報以及檢查臨床實習教學活動記錄本。具體學科考核內容主要有：病史采集、體格檢查、入院記錄書寫和提問環節，各科目分數以百分數計，各考核項目所占分數見表1。
1.3統計學方法
以實習醫院為單位分組，采用excel 2003對各級學生成績標化處理，運用SPSS 18.0軟件包進行數據統計描述和均數分析，均數之間比較先進行正態性和方差齊性檢驗，如滿足正態且方差齊性，則運用t檢驗（2個均數）或方差分析（多個均數），如不滿足，先進行數據轉換，數據轉換也不符合，則使用Kruskal-Wallis H檢驗，倆倆比較用SNK法（滿足方差齊性）或Games-Howell法（不滿足方差齊性），P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1
考核成績總體描述，參加實習中期考核的學生應考348人，實考344人，其中含外籍參考學生5名，因人數較少故未納入評估?？己丝偲骄煽優?2.71，各教學醫院各科目具體得分見表2。
2.2
運用方差分析分別對考核成績進行分析得出，三組教學醫院在總成績上差異有統計學意義（F=4.03，P<0.05），SNK法作兩兩比較得到，第三組總評成績>第二組總評成績>第一組總評成績。同時運用K-W H檢驗分別對不同科目的考核成績進行分析得到，三組教學醫院在兒科的考核成績有統計學意義（χ2=5.155，P<0.05）,在內科（χ2=2.914,P>0.05）、外科（χ2=0.841，P>0.05）、婦產科（χ2=2.7，P>0.05）、傳染科（χ2=0.071，P>0.05）的考核上均沒有統計學意義。各學科分項得分情況見表3。
3討論
臨床教學工作對培養臨床醫學專業學生的扎實臨床技能、良好職業素質至關重要，中期技能考核作為檢查學生實習期間學習情況的一種方式[2]，不僅可以發現教學醫院在教學方法中的偏差，同時也為在校期間臨床課程的教學提供指導。
3.1考核結果分析
在表3中可以清楚的看出診療計劃和提問環節得分明顯低于其他項目，表2 顯示了在本次臨床中期技能考核中兒科各教學醫院之間的差異較大（P<0.05)，而傳染科的考核成績各教學醫院間的差異沒有統計學意義(P>0.05)，但它的成績明顯低于其他的科目。綜合2011—2013三年間的臨床中期技能考核成績可以看出兒科及傳染科的得分一直低于其他的考核項目，而這兩科主要在診療計劃及提問環節得分很低。各科的專家都提到實習學生的理論知識不扎實，在病史采集方面不規范，對疾病診斷有關的陰性病史經常忽略，系統性不強，對伴隨癥狀及有鑒別意義的癥狀不能準確獲??；在病史詢問時臨床思維缺乏，語言表達不精準，與患者溝通能力有待提高。體格檢查中主要問題表現為檢查手法不規范，定位不準確，如心臟叩診的力度掌握，淋巴結的觸診、神經反射的檢查方法，操作不熟練[3]。在問卷調查中，有些學生認為帶教老師管理病種單一，不利于全面的學習；在實習過程中具體管床制度不規范，科室內關于疑難病例、典型病例開展的病例討論不多；實習安排與畢業生考研復習時間重疊，使得學生對臨床實習的重視程度降低，臨床實習的積極性不高[4]。但在發展中的醫療環境中，提高實習生的技能水平尤為重要，高等醫學教育以培養基礎扎實、操作嫻熟的醫學人才為目標，臨床中期考核是實現我校完成臨床教學任務的重要環節。在考核中發現實習生的不足有利于在后續的臨床教學和低年級的理論教學都有很好的指導作用。
3.2 實施臨床中期技能考核的必要性
隨著國內醫學院校對臨床醫學生培養方式的不斷發展和臨床醫學專業自身實踐性的要求一直推動著我國各醫學院校的教學活動。各醫學院校始終將模擬臨床技能考核作為培養臨床專業學生臨床技能的手段，積極開展多種形式的臨床技能考核，我校將臨床中期技能考核與OSCE考核結合起來實現對臨床專業醫學生的培養。從長遠來看，類似的技能考核有助于學生對規范化的技能的學習和各科室常規診療方法的掌握，同時也可以為各教學醫院的教學目標的制定提供導向作用。
近年來，越來越多的醫學院校及國內外的醫學教育專家對醫學生教學方法、考核體系等方面進行了思考，如翻轉課堂、PBL教學方法、病例討論式教學等，更多的強調學生在教學中的主體地位。剛進入臨床階段醫學生對一些基本的操作十分的陌生，中期技能考核是在醫學生對臨床常規操作有一定的實踐經驗基礎上予以規范，能及時的發現醫學生的技能操作誤區，對醫學生的職業素養至關重要，需要在不斷的總結自身的經驗并積極探索建立多層次的臨床教學質量控制體系。
3.3加強臨床技能教學的措施
完善臨床實習基地評估指標的建立，教學醫院應強化教學意識，從中期技能考核反饋中發現學生臨床實踐學習中的誤區，改進教學方法，定期舉行教學查房、專題講座及術前討論、典型病例討論等教學活動。帶教老師應指導學生書寫病歷、常規診療計劃的完成以及掌握常規用藥的劑量、用法。訓練實習醫生有順序、系統、完整的開展體格檢查等基本臨床技能操作[5]。
對于五年制臨床醫學專業的實踐教學的監管，中期的考核是為了及時的發現實習教學中存在的難點，以規范后期的臨床教學工作[6]。在校醫學生的臨床教學和技能考核僅僅靠這一種考核方式是極為單薄的，應以實習醫院綜合評價指標體系的構建為平臺，結合多站式考核和臨床教學中的PBL教學方法的推廣，以健全我校校外基地的建設和規范各教學醫院臨床教學行為，提高臨床專業醫學生的技能操作水平。
4 總結
臨床教學是醫學教育中重要的組成部分，臨床實踐教學質量的情況對培養優秀醫學人才有深刻的影響，臨床技能考核作為一種評估方式所反映出的臨床實踐活動學習中的問題需要各教學醫院、學校、實習學生的共同努力，不斷總結經驗不足，同時也應該不斷的完善臨床技能考核的形式和指標，為以后的臨床技能教學提供指導[7]。
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循證醫學是20世紀90年代初發展起來的一門新型交叉科學，是指慎重、準確和明智地應用當前所獲得的最好研究證據科學指導臨床實踐。具體包括五個步驟：（1）提出明確的臨床問題；（2）全面、準確地收集證據；（3）找出當前最佳證據；（4）應用最佳證據，指導臨床實踐；（5）后效評價循證實踐及其結果。
一、在臨床醫學教學過程中實行循證醫學理念教育的重要性
站在醫學教育的角度來看，循證醫學與我們傳統的醫學教育模式有許多不同之處，循證醫學是為了解決臨床發現的重要問題、去尋求已有的最佳證據，并通過評價分析這些證據，最后利用評價結果來指導臨床對各種疾病進行診斷、治療的理論及方法，在醫學生中開展循證醫學教育可以幫助醫學生建立科學的、正確的醫學觀念，并為其今后所從事的臨床工作夯實基礎。臨床醫學專業醫學生進入臨床工作首先接受的就是臨床實踐時期，包括臨床見習和臨床實習。臨床實踐的教學模式、教學理念、教學方法、教學內容、教學手段等對臨床專業醫學生臨床思維模式的形成有著先入為主的作用，更有著重要的引導意義。循證醫學的教育理念及思想提倡進行獨立思考，并盡量調動個體的求新和創新意識，具有挑戰性、主動性及終生性的特點。因此，很多國內外的教育專家提倡應盡快將循證醫學理念引入臨床醫學教育體系，讓它成為提高臨床醫學教育教學質量的一條有效途徑。因此，從臨床實踐即見習及實習階段開始滲透循證醫學的基本原理、思想和方法非常有必要。
很多醫學教育者們因此也注意到此種契機的重要性，在臨床醫學課程學習中積極貫以循證醫學觀念。發達國家的臨床醫生、護士已基本形成根據臨床研究依據來處理臨床問題的觀念。澳大利亞等國已將循證醫學納入醫學生的必修課程。國內四川大學華西醫學院已率先在國內嘗試將循證醫學引入醫學本科生的教育中，但國內醫學教育尚未引入循證醫學課程，僅在醫學臨床課程中有一些循證教學方法探討。如楊新玲等將循證醫學引入神經病學進行教學改革初探，收到了良好的教學效果。昆明醫學院游晶等人將循證醫學引入新形勢下的傳染病學教學，幫助醫學生掌握自我更新醫學知識和臨床技能的方法和技巧，大大提高傳染病學教學的效果和醫學生的能力。重慶第三軍醫大景濤在見習教學中培養醫學生循證醫學思維方式，在教學過程中針對典型病例疾病的發生、發展情況，引導醫學生去發現問題、解決問題。設想一下，如果在醫學生剛剛接觸臨床醫學課程時就貫穿循證醫學理念，在循證醫學教學模式的基礎上，有意識地提出問題、解決問題，效仿循證醫學具體實施步驟，那么當學生進入臨床工作時，不就有更加良好的基礎去應用循證醫學模式解決臨床問題嗎？
二、將循證醫學理念引入到《神經病學》實踐教學的重要性
隨著社會經濟的發展，腦血管疾病、老年性癡呆等神經內科疾病日益增加，《神經病學》這門臨床醫學專業主干課程凸顯重要。但是大部分醫學生在學習《神經病學》時比較困難，原因如下：一是神經系統的解剖比較復雜，通過單純的文字學習不容易理解。二是我們傳統的教學方式是以教師為主體，學生被動接受，采用灌輸式的教學方式，并且比較抽象，形象化不足。三是教學形式主要是為掛圖和板書，形式比較單一，課堂氣氛不活躍，授課的效率低下，嚴重降低了教師的教學水平，并且極大地限制了學生的思維能力。因此，神經內科實踐教學方法亟待改進。
將循證醫學理念有機地貫穿于臨床專業醫學生神經內科臨床實踐全過程，利用循證教學模式將既往脫節嚴重的臨床見習和實習連貫結合起來，幫助醫學生理論聯系實際，較好地掌握臨床理論與技能，重在培養醫學生循證醫學理念，有利于醫學生創造性思維與評判性思維，獨立思考問題與解決問題的能力，運用計算機與網絡資源自主學習能力的提升，對于培養醫療衛生事業優質服務人才意義重大。
三、《神經病學》實踐教學中引入循證醫學理念的實施方法
在《神經病學》實踐教學中開展循證醫學教育具體步驟如下：
1.首先開設《循證醫學》課程，對醫學生進行循證醫學理念的啟蒙教育，包括循證醫學的概念、原則及具體實施步驟，比較傳統的經驗醫學與循證醫學之間的優缺點，逐步培養醫學生對循證醫學和自主學習的興趣。
2.成立《神經病學》循證醫學小組，所有成員由具有循證醫學的基本理念和知識，具備流行病學知識，計算機、英語水平較強的臨床和基礎醫學師資組成，經常主動查詢閱讀文獻，能夠指導學生根據提出的問題上網查找文獻并進行評價。
3.做好實踐循證醫學教學模式準備，師生均應具備改革傳統臨床實踐教學模式的意識，主動去學習并熟練掌握實施循證醫學的基本技能。循證醫學實施的基本技能包括以下幾個方面：怎樣準確地提出核心問題，怎樣正確使用數據庫查找資料，怎樣正確快速查找、閱讀并利用相關中英文醫學文獻，怎樣尋找評價的最佳證據等。
4.在醫學生《神經病學》臨床見習過程中，帶教老師將學生分成為不同的循證小組，步驟如下：（1）提出具體臨床問題：根據患者的病史、體格檢查、輔助檢查結果提出需要解決的臨床關鍵問題；（2）以小組為單位查閱文獻資料，收集證據；（3）評價文獻資料并咨詢臨床專家，找出最佳證據；（4）利用證據指導問題解答：結合病人的具體情況和醫學知識，找到現有的最好的應用于病人診治過程中的研究證據進行總結分析。（5）后效評價，每個小組推選學生代表匯報，最后教師進行歸納總結。
5.在醫學生《神經病學》臨床實習過程中，帶教老師進一步引導醫學生適應并熟練掌握循證醫學模式：（1）準確并恰當地提出臨床關鍵問題：根據患者的病史、體格檢查、輔助檢查結果準確提出需要解決的臨床關鍵問題；（2）根據問題查詢現在的最好臨床研究證據；（3）鑒別所尋找證據是否真實、對臨床是否重要；（4）結合患者的具體病情及所學的臨床知識，在帶教老師的指導下，使用循證醫學的原理和基本方法，尋找到最好的診療方案，并通過整理資料在國內外學術期刊上，成為全球共享的學術資源。
6.每月進行教學模式改革的調查與反饋，不斷加強和改進，形成更適合醫學生的循證教學模式，并鼓勵學生積極參與，根據臨床現象多提問題，查閱相關書籍和文獻，學會自己解決問題。
7.終末評價方法：（1）學期結束時進行考試或實習結束進行出科考試，包括理論考試和操作考核。（2）學生自主學習能力改善情況問卷調查。（3）學生畢業后與就業單位及學生本人聯系，對其在臨床工作中繼續運用循證醫學模式進行調查及信息反饋。
綜上所述，從臨床實踐開始滲透循證醫學的基本思想和方法非常必要。因此，在《神經病學》臨床見習和實習教學中繼續推行教學改革，引入循證醫學理念和模式，促使教師教育觀點的轉變，確立以學生為中心，以學生主體實踐為主的教學氛圍，對于培養醫學生的自我學習能力和創新精神，提高醫學教學水平有著極其重要的意義。
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1 資料與方法
1.1 一般資料 2000～2002級醫本臨床醫學專業學生。
1.2 方法 設對照組（2000、2001級醫學生98人）與實驗組（2002級醫學生45人），然后對其實踐考核成績、就業、考研、問卷調查作為評價指標，觀察量化式三級目標考核法對醫學生臨床綜合素質和實踐能力的影響。
1.3 過程 在各階段考核前，需對考官和學生進行培訓，充分掌握各階段考試要求。
1.3.1 量化式一級目標考核 ①考核階段：臨床基礎知識學習階段。②考核目標：熟悉診療過程；鍛煉交流溝通技巧；掌握檢體方法、步驟和重要性。③考核類別：檢體實踐。④考核形式：模擬病人考核。⑤考核內容：體格檢查。
1.3.2 量化式二級目標考核 ①考核階段：畢業生產實習階段。②考核目標：具備良好的醫德和學習態度；熟練掌握診療過程，具備基本臨床診斷思維和解決實際問題能力；熟練掌握溝通交流技巧；熟練掌握問診、查體技巧；熟練完成病歷書寫、答辯及相關法律法規知識；熟練完成醫囑、處方以及輔助檢查項目、技能操作；能夠作出正確診斷及鑒別診斷；較好掌握疾病相關理論知識；建立診療意識，能夠為病人作出基本醫療預算；具備科研創新意識和自主學習能力。③考核類別：出科考核。④考核形式：實際病人考核。⑤考核內容（單科工作能力測試）：平時表現、病史采集、體格檢查、醫囑、處方、病歷書寫、病歷答辯、輔助檢查、技能操作、理論知識、診療預算。
1.3.3 量化式三級目標考核 ①考核階段：畢業階段。②考核目標：具備高尚的醫德、敬業精神，較強的臨床診斷思維和交流溝通能力；具備較強的醫學基礎知識和臨床技能，能夠熟練獨立完成新病人的入院處理、病歷書寫、輔助檢查和技能操作、診斷、治療；具備群體健康預防和指導，以及醫療/效益成本的預算；具備較強的信息管理、批判性思維、研究意識和發展潛力。③考核類別：畢業考核。④考核形式：客觀結構化考試（OSCE）[4～7]與標準化病人（SP）[5，6]結合模式。⑤考核內容（臨床綜合能力測試）：病史采集、體格檢查、病歷書寫、病例分析（口試）、輔助檢查（筆試）、技能操作。
2 結果
2.1 兩組醫學生臨床綜合實踐能力考核結果統計與分析
總成績均為100分，其中≥90分為優秀，＜90分≥80分為良好，＜80分≥60分為及格，＜60分為不及格。2000～2002級醫學生臨床綜合實踐能力考核結果見表1。
結果分析：對三組的成績進行H檢驗，Hc=表1 2000～2002級醫學生臨床綜合實踐能力考核成績統計表45.905，P
2.2 兩組醫學生就業、考研結果統計分析
2000～2002級醫學生就業、考研情況統計結果見表2。表2 2000～2002級醫學生就業、考研情況統計表結果分析：三組資料經fisher確切概率法檢驗，P
2.3 問卷調查反饋結果統計分析
通過對25名臨床帶教教師的問卷調查，完全認同率在80%以上，完全否認率為0%，對實驗組學生問卷調查，完全認同率在75%以上，完全否認率為0%，均認為該方法是培養和建立醫學生臨床綜合素質和能力的一條新途徑。
2.4 結論
量化式三級目標考核法從多角度、多方位進行優化設計和整體構建，形成了醫學生臨床實踐教學考核評價標準和體系，從而探索了一條科學培養、建立和加強醫學生的臨床綜合素質和實踐能力，有效提高臨床實踐教學的質量和水平的新途徑。
3 討論
檢體實踐考核是醫學生進入臨床學習階段的首次臨床基本技能測試，處于理論向實踐轉化的初期，量化式三級目標考核法采取了模擬病人考核方法，量化考核指標，側重體格檢查規范性和技巧性，避免了以往欠缺整體觀念、生搬硬套教材的弱點，為較好培養和建立學生的臨床思維和實際動手能力起到了積極的促進作用。
出科考核是醫學生臨床思維形成、實踐能力培養和建立的關鍵時期，也是臨床實踐教學考核改革的重點和難點。該階段量化式三級目標考核法設置的單科考點最為豐富，內容涵蓋量最大，采用了實際病人考核，既真實反映了學生在臨床實習中的狀態和效果，也很好提高了醫學生的臨床思辨能力、實踐動手能力和與病人溝通能力，較好促進了醫學生向合格醫生的轉化。
畢業實踐考核是對學生分析問題、解決問題的臨床綜合思辨能力的考核，也是對醫學教育成功與否驗證的重要指標。因此，量化式三級目標考核法的目標設定更加豐富和開放，采用了國際推行的OSCE和SP相結合的方法，即避免了傳統考試的偶然性和變異性，減少了主觀性，又充分發揮了考試的功能，達到了綜合測試臨床思辯能力和考核客觀性的雙重目的，為培養合格臨床醫生把住了最后一關。
量化式三級目標考核法較好改變了以往考核的標準偏低、形式簡單、內容缺乏廣度和深度的弱點，使臨床實踐教學考核形成了新標準和體系，具有了更科學性、可操作性和前瞻性，是培養和建立醫學生臨床思維、實際動手能力、科研創新意識和自主學習能力的新途徑
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醫學是一門非常注重實踐的學科，因此臨床技能培訓是臨床醫學生向一名合格臨床醫師轉變的關鍵步驟。但在醫療環境的改變、體制的改革等多種因素共同影響下，醫學生實際的動手操作機會逐漸減少。現今社會對臨床醫師的要求不斷提高，如何加強臨床技能培訓已成為醫學教育界普遍關注的問題。為此，衛生部聯合教育部委托北京大學醫學部于2010年舉辦了第一屆主題為“奉學道、尚醫德、精醫術、展風采”的全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽。旨在通過競賽活動，引領全國臨床醫學教育改革，促進醫學生臨床能力的培養，及時發現我國醫學生臨床技能培訓過程中存在的問題，為逐步規范我國醫學教育中的臨床技能操作將起到推動作用［1］。該文結合西京醫院參賽學員及教師的賽后總結，針對學校臨床教學過程中存在的問題，探討臨床技能競賽對臨床實踐教學的影響及啟示。
1我國醫學院校臨床技能教育的現狀
隨著《中華人民共和國執業醫師法》、新的《醫療事故處理條例》和《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》等法律法規的相繼出臺，醫學生的臨床實踐空間受到了很大程度的限制。同時，醫學院校招生規模逐漸擴大，導致臨床實踐資源相對不足。再加上醫療環境的改變，患者對實習醫師的抵觸態度，導致臨床實踐機會大大減少。在這樣的環境下，醫學生的主動性和自信心也會受到沖擊，從而很大程度上制約了醫學生的臨床實踐。一項調查研究表明，臨床實習階段約22．6％的學生潛心考研，71．6％的學生則忙于找工作［2］，這樣一來，實習時間明顯被壓縮，且實習專心程度也大打折扣，臨床醫學生培養效果不盡如人意。
2臨床技能競賽的利弊
2．1臨床技能競賽的利處
2．1．1有助于提高臨床實踐教學水平，促進臨床實踐教學經驗的交流由于日常臨床工作及教學、科研任務的繁重，各院校、各學科的臨床教師缺乏互相之間交流學習的平臺，這對醫院人才培養的多元化、教學方法的改進都是很大的阻礙。全國醫學生臨床技能競賽為各大高校提供了一個相互切磋、經驗交流的平臺。各高等醫學院校教師相互學習，進行教學方法與經驗的交流，有助于將多種教學方法引入臨床技能教學中去，推動了臨床技能教學模式的發展和創新。2．1．2優化了教師自身教學水平，鍛煉了教師隊伍臨床技能競賽學生參賽的水平的高低凸顯的是各院校教師隊伍的水平。競賽促使各院校對技能教學提出更高要求，對參加臨床技能培訓的所有教師學校嚴格選拔、集中培訓以規范教師的臨床技能操作。定期開展臨床技能教學研討會，運用多媒體教學、真人模擬、人機對話等多種教學方法，通過模擬訓練、病房實踐、角色互換等多種途徑提高教學效率，形成了良好的教學氛圍。2．1．3可促進相對統一的臨床技能操作標準的形成由于國內各地區發展不平衡，導致各院校的醫療操作標準差異較大。臨床技能競賽融合了各參賽院校技能操作的優缺點進行相互補充，有助于確立全國范圍內同行普遍認可的針對醫學生的臨床基本技能操作規范。同時隨著操作標準的確立，使醫學生的臨床技能培訓有標準可依，對醫學生打好臨床基本技能的基礎極為有利。2．1．4調整教學安排，重視實踐教學以往各大院校只注重醫學基本理論的教與學，對臨床技能教學的重視程度不夠，考核形式化，以致于技能培訓形同虛設。隨著醫療環境的改變，醫院對醫學生的臨床技能操作水平有了更高的要求，只有在技能操作較為熟練的情況下，才有可能在臨床實踐中得到更多的操作機會。因此，重置課程安排，開設臨床技能課程勢在必行。很多院校編寫臨床技能教材，增加實踐課程比重，對于臨床技能教學提出了明確的目標、內容及考核標準。其在很大程度上促進了醫學生臨床技能的實踐與提高，使學生對醫學基本理論有了更為深刻的認識和理解。2．1．5促進了醫學生綜合素質的培養臨床技能競賽不只是臨床操作技能的比拼，更是對醫學生的人文素養、溝通能力、心理素質、應急能力、臨床思維能力等全方面的考驗。隨著競賽的開展，醫學生的綜合素質考察所占比重越來越大，貫穿技能操作的始終，這對傳統醫學教育模式是一個極大的沖擊，促進了醫學教育模式的轉變。
2．2臨床技能競賽的弊端
2．2．1臨床技能培訓的推廣受到限制由于參賽學生只占到應屆畢業學生極少的比例，同時受到教學成本及投入資源等因素影響，導致為競賽制定的大量、高強度的臨床技能培訓計劃不能普及。另外，競賽的性質可能會導致部分醫學院校過分追求比賽名次，使臨床技能培訓成為極少數人的精英教育，提高了極少部分醫學生的臨床技能水平，但不能惠及全部醫學生［3］。這與臨床技能競賽的初衷背道而馳，也不符合醫學教育本質。因此，參賽選手的優異表現并不能代表院校的整體真實水平。2．2．2模擬臨床操作的限制性首先模擬臨床操作與臨床實際教學有較大差別，醫學生的人文知識、醫患溝通能力、臨床思維與決策能力等必須在床邊進行培養，以培養其真正能解決臨床實際問題的能力。而模擬臨床場景只能部分提高操作技能，與培養醫學生臨床基本能力有一定差別。其次，模擬臨床操作是死板、機械化的，并不能表現真實的臨床操作效果。由于每個考試環節時間緊張，考生只能快速地在各個得分點上進行操作，而其他非重要環節會有意識忽略，使得很多操作點到為止，與臨床實際操作相差較大。
3對臨床技能培訓的思考和建議
3．1相對固定教師隊伍，按周期進行人員更替
優秀的臨床帶教隊伍對于臨床技能教學的作用是不言而喻的，是保證培訓質量的基礎。首先，應加強臨床教師隊伍的選拔和培訓，搭建一支專業的臨床技能教學團隊。不斷制定和完善培訓相關獎勵制度以保證其積極性和教學高質量運行。而教師也應及時學習新技術，與時俱進，優化自身教學能力。為了保證教師隊伍的相對穩定和周期性的人員更替，可考慮每個相關專業選擇兩名高年資主治醫師或年輕的高級職稱臨床醫師作為教師，保證教學團隊的質量和活力。其次，臨床技能培訓也是對教師隊伍的鍛煉，因此可固定周期進行人員更替。比如：每年每個專業更換一名教師，這樣保證每年每個專業都有一名有經驗的教師和一名新教師。既保證了教學質量，又可定期讓新教師接受鍛煉，逐步擴大臨床醫師參與的廣度，最終提高整個醫學院校教師隊伍的實力。
3．2注重平時本科基礎教育，發揮學生主觀能動性
目前，大多數參賽院校對參賽學生的選拔是在實習之初，然后在培訓過程中經過層層篩選，最終選出4人參賽隊伍，隊伍確定后再進行最后階段的沖刺培訓。這種選拔培訓方式有違臨床技能競賽的初衷，未達到全面推動本科醫學教育的目的。因此，筆者認為應從本科醫學基礎教育、臨床見習、臨床實習這3個層面全面加強醫學生的教育，使其不僅醫學理論知識過硬，而且臨床思維得到很好的鍛煉。這樣，不僅使本科教育的整體水平得到了提高，而且在此基礎上，進行優中選優的選拔培訓，可以得到事半功倍的效果。其次，要切實從學生的角度出發，制定相應激勵政策（如留校及優先就業，等）以調動全校學生廣泛參與的興趣和主動性。
3．3完善臨床技能培訓基地的建設
醫學院校可以以臨床技能競賽為契機，完善臨床技能培訓基地的硬件和軟件的建設。另外，延長訓練基地開放時間，使所有的學生可以有充足的時間在訓練基地進行重復操作練習。學生之間相互比較，糾正對方操作的不當，提高技能訓練的質量。
3．4重視醫學生心理素質的培養
我國醫學教育往往只注重專業教育，而忽視心理素質的培養。隨著社會的快速發展，社會競爭越來越激烈，一些心理素質差的年輕醫師在競爭中往往不能正確把握自己，難以勝任工作和適應社會發展需要。心理素質在臨床技能競賽中也占有重要地位。我們發現，平時訓練時思維敏捷、動作熟練的學生，在競賽場這種緊張激烈的氛圍下，會出現出汗、手抖等一系列癥狀，甚至會出現操作的頻頻失誤，不能正常發揮自己的水平，最終嚴重影響競賽成績。因此，在平時的培訓中尤其要注重學生心理素質的培養，使其不僅能在競賽時臨陣不亂，而且在以后的工作中也能沉著穩重。
3．5開展電視轉播，注重賽后總結
通過電視轉播使沒有機會到現場感受和觀摩的人們也可以感受到賽場實況，使更多的師生對競賽有直觀的感受［4］。注重賽后的總結工作可以讓我們更加清楚地認識到在以往的培訓過程中有哪些優勢及不足。優勢該如何發揚，不足該如何彌補。我們還會在每次競賽結束后，組織參賽學生進行臨床操作視頻的錄制，用于第二年的競賽前培訓，從而保證了操作訓練的標準性和一致性，取得了良好的效果。這些視頻資料以后在全體醫學生的臨床技能培訓教育中也發揮了重要作用。臨床技能競賽的開展利大于弊。其不僅可以促使醫學院校完善臨床技能培訓基地的建設，而且可以提高教師隊伍的質量和醫學生臨床技能培訓的整體水平，提高醫學生進入臨床前的綜合素質，最終推動全國臨床醫學教育改革。
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1生命科學館在外科學教學中的作用
外科學教學內容多而復雜，與內科學相比，外科學主要研究如何用手術療法治療為患者去除病痛。手術操作是外科學最為重要的內容，具有高度的專業性和危險性，操作過程中手術的技巧與方法直接影響手術的效果與患者的后期恢復，任何失誤都可能給患者帶來巨大的災難和痛苦[2]。外科學的教學不僅需要學生充分掌握人體器官結構的正常結構，還需要有充足的動手實踐檢查及手術操作機會。然而，由于近年來醫患矛盾、醫學院擴招醫學生數量激增等社會問題，在醫學生實訓期間臨床實踐過程中實際動手操作的機會明顯減少。同時，在外科學實踐教學中，每一個器官結構的手術操作的講解，必須以正常人體結構為對照，且要求操作者必須十分清晰準確的了解手術部位其血管分布、神經支配、器官毗鄰等，內容繁瑣復雜，枯燥晦澀，僅僅依靠書本、多媒體圖片展示的傳統教學方式，學生并不能將所學理論知識與專業技能聯系起來，達到融會貫通的效果。生命科學館中的實體標本、鑄型標本、塑化標本可清晰展示器官結構在人體的位置、神經支配、血管分布及周圍器官的毗鄰，且學習者通過佩戴VR眼鏡、耳機等切身感受真實的操作環境，對人體結構準確清晰的認識，并通過調動各種感知器官，幫助學習者加深記憶，提高學習效率。如在心臟手術過程，心臟不僅有大血管出入，且與食管、肺、膈、迷走神經等重要結構相鄰，任何處理不當，均可造成嚴重后果，因此外科實習學生在臨床實際操作中往往感到十分困難，且無法重復練習。然而在生命科學館，可通過完整縱膈的胸部標本、心臟標本等從整體到局部的清晰觀察心臟位置、毗鄰、重要的血管神經分布等結構，并通過VR/AR數字人虛擬人體，仿真手術操作現場，可使學生多次重復的訓練，提高操作熟練度，為心臟部分的手術學習打下堅實基礎。
2生命科學館在婦產科教學中的作用
婦產科學是臨床教學中主干課程之一，主要研究女性生殖系統及與妊娠相關的生理和病理過程，不僅包括基礎理論知識學習、臨床診斷，手術學部分的臨床實習階段也是婦產科學的重要組成部分[3]。婦產科學內容繁多、涉及面廣、整體性強，加之婦產科檢查涉及對患者隱私的保護，其臨床教學的現場操作示范與講授部分與其他臨床學科相比要更難以實施，這極大的影響婦產科學的教學質量[4]。而充分利用生命科學館的女性生殖系統實體標本、鑄型標本以及塑化人標本、各系統多媒體交互平臺及VR/AR數字人等配合理論教學，使學生了解女性生殖系統的結構與功能，正常與病變之間的差異，了解人類的與卵子結合及受精卵著床與發育過程，并通過虛擬的3D胎兒的發育，了解不同時期胎兒的發育狀態及胎兒的分娩機制，來輔助婦產科學的教學。如在教學過程中陰道分泌物取材、雙合診、三合診及直腸-腹部診等，傳統教學主要通過展示圖片、視頻或仿真模型等方式，學生的實際操作能力并不能得到很好的培養和提高，生命科學館的多媒體交互平臺及VR/AR數字人技術能使學生身臨其境，獲得更為真實體驗感，逼真、形象、生動、直觀的學習有利于學生更好的掌握婦產科學的基本技能，從而提高該門課程的教學效率和教學質量。
3生命科學館在醫學影像學教學中的作用
隨著科學技術的發展與進步，成像高新科技已廣泛應用于臨床醫學，特別是醫學影像學技術，在臨床診斷過程中起到十分重要的輔助作用，因此對臨床醫學生的培養，不僅需要培養其臨床思維及技能，影像學基本功培養也是對臨床醫學生重點培養的項目之一[5]。醫學影像學的基礎是解剖學和病理學，無論是X光片，還是CT、MR圖像的閱讀，均需要醫者結合解剖學（系統解剖學、局部解剖學、斷層解剖學）及病理學知識，對所拍攝器官的位置、結構、大小、毗鄰等有十分清晰明確的了解[6]。而在醫學生的培養過程中，需要輪轉多個科室，在醫學影像科室的學習時間有限，如何在短的時間內培訓指導學生高效的掌握醫學影像學知識，提高其閱片技能是醫學影像學教學面臨的嚴峻挑戰和關鍵難題。傳統教學過程，主要是理論教學，輔助膠片指認，然而影像科室儲存的膠片在經幻燈投影之后結構清晰度有限，且單純的膠片學習，學生無法與實際結構相聯系，導致內容難以理解。而結合生命科學館大量的正常及病理實體標本、鑄型標本、數碼標本以及專門的斷層標本，在學習任何器官結構的影像學知識時，及時與實體標本或多媒體聯動系統結合，并結合VR/AR數字人的交互式學習，通過觸摸選擇人體不同部位，顯示該部位的不同切面的結構、毗鄰，幫助學生搭建影像學圖片上結構與人體真實結構的關聯，便于學生迅速地理解和掌握影像學的基礎內容。
4總結
生命科學館融合臨床醫學的多個學科的實體、鑄型、塑化、數碼等各類標本，并結合先進的人體全息成像系統、VR/AR數字人等現代化數字信息技術的應用，完美融合虛擬現實與增強現實技術的優勢，更加直觀、清晰、逼真的展示了人體各系統、器官的功能與毗鄰關系，不僅有更充足的實體標本資源供觀察學習，更利用虛擬仿真的醫療環境進行實地操作，可幫助學生更好的掌握臨床醫學的操作實踐技術。在外科學方面，生命科學館不僅通過各類標本從整體到局部的清晰展示手術器官的毗鄰、重要的血管神經分布等結構，并通過VR/AR數字人虛擬人體，仿真手術操作現場，使醫學生有機會多次重復的練習，以切實提高操作熟練度，從而幫助學生將難以理解記憶的理論知識轉化為實際應用能力；在婦產科學教學方面，通過生命科學館女性生殖系統各類標本、虛擬的3D胎兒的發育、VR/AR數字人虛擬人體等結合，更好的講解、示范女性生殖系統的生理病理以及婦產科學的基本技能，從而提高該門課程的教學效率和教學質量；在醫學影像學教學方面，不再單純依靠膠片，而是充分利用多種實體、鑄型、數碼標本，解決了傳統教學典型結構膠片不足、存放困難等問題，同時結合現代化數字信息技術的應用，使學生能從不同切面和斷面觀察某一器官結構，加深理解?？傊?，生命科學館不僅有更充足的實體標本資源供觀察學習，更利用虛擬仿真的醫療環境進行實地操作，極大的提高了學生的學習興趣，并使學生更加主動的融入到臨床應用學習中，同時也可以提高臨床醫學的教學效率，使臨床醫學的教學發生質的轉變。
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