引論：我們?yōu)槟砹?3篇醫(yī)療衛(wèi)生體系論文范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。
篇1
（二）國家加大政策支持力度，逐步加強農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)
近年來，我國政府非常注重鄉(xiāng)村醫(yī)護人員隊伍的建設(shè)。農(nóng)村地區(qū)醫(yī)生素質(zhì)及醫(yī)生人數(shù)是否充足直接關(guān)系到農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)。根據(jù)國發(fā)辦［2011］31號精神《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》，我國要進(jìn)一步完善鄉(xiāng)村醫(yī)護人員隊伍建設(shè)②。我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員技術(shù)偏低且長期處于人員不足的狀態(tài)。針對這種情況，國家不斷增加醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量。截至2011年6月底，縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)技術(shù)人員較2008年增加7 889人。村衛(wèi)生室的衛(wèi)生人員增加了1 076人。同時，我國也加強了對農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員的培訓(xùn)力度，并安排部分培訓(xùn)專項補助經(jīng)費，對農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生技術(shù)人員和管理人員開展大規(guī)模的崗位培訓(xùn)。從2009年至2011年，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室人員接受各類培訓(xùn)的人數(shù)達(dá)13．47萬。提高農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員的整體素質(zhì)有效地推動了我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的完善。
（三）新農(nóng)合制度的實施使農(nóng)民醫(yī)療保障得到整體提升
隨著我國改革開放及現(xiàn)代化建設(shè)的不斷深入，“三農(nóng)”問題成為關(guān)系國家大局和民生的根本問題。解決農(nóng)民的醫(yī)療保障問題已經(jīng)成為為農(nóng)民謀福利的重要工作之一。2002年10月，國家提出建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。該制度是由政府組織，農(nóng)民自愿參加的合作醫(yī)療制度。籌資方式主要來源于個人、集體和政府多方。新型合作醫(yī)療制度是以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度關(guān)系到我國幾億農(nóng)民的利益，是深化我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要舉措。從新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度實施以來，政府加大了財政投入，這也是我國歷史上第一次為解決農(nóng)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生問題進(jìn)行的大規(guī)模資金投入。到2008年底我國已經(jīng)建立了全面覆蓋有農(nóng)業(yè)人口的縣（市、區(qū)）的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度③。新型農(nóng)村醫(yī)療合作人均籌資水平由2003年的30元提高到2012年的300元左右。2012年，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例進(jìn)一步提高到75％左右，最高支付限額提高到全國農(nóng)民人均純收入的8倍以上，且不低于6萬。我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施保障了農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)，在減輕農(nóng)民的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的同時，緩解了農(nóng)民因為疾病致貧和因病返貧的問題。
二、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)存在的問題
建立權(quán)責(zé)明細(xì)的分工協(xié)作機制、加大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的資金投入、改革和創(chuàng)新我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的管理體制已經(jīng)成為全面提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，提高農(nóng)村地區(qū)人民健康保障水平的重要途徑。但是我國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)雖然取得了明顯的成效，但是還存在一些薄弱環(huán)節(jié)。
（一）城鄉(xiāng)投入結(jié)構(gòu)嚴(yán)重失衡，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資金投入不足
隨著我國醫(yī)療改革的不斷深入，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了較大的成就。政府在公共衛(wèi)生中的財政支出費用比例也有所提高。但我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系仍然存在資金投入不足，同城市相比投入結(jié)構(gòu)嚴(yán)重失衡的問題。根據(jù)我國第六次人口普查結(jié)果顯示，我國50．32％的人口居住在農(nóng)村，但是我國的財政投入多半集中在城市，80％的醫(yī)療資源主要集中在城市。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政投入嚴(yán)重不足，政府用于農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的投資費用比例偏低，在預(yù)防保健等公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)經(jīng)費的投入方面也存在不足現(xiàn)象。資金投入不足直接導(dǎo)致農(nóng)村基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生條件差且建設(shè)能力有限。雖然農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生室數(shù)量有所增加，但仍然存在衛(wèi)生室布局不合理、資源總體不足的現(xiàn)象。在藥品配備方面，現(xiàn)有農(nóng)村衛(wèi)生所、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生站所能夠開的藥品種類僅有118種，可以采用的注射針劑也只有18種。由于資金投入不足，農(nóng)村所擁有的醫(yī)療器械更是十分有限，設(shè)備更新周期緩慢，醫(yī)療器械老化，與城市醫(yī)療情況相比懸殊很大。農(nóng)村的就醫(yī)環(huán)境也不容樂觀，由于資金有限，無法對就醫(yī)環(huán)境進(jìn)行修繕和改建，很多街鎮(zhèn)衛(wèi)生院用房多為七八十年代建設(shè)，房屋大多數(shù)陳舊破損，面積不足。很多村鎮(zhèn)的就醫(yī)環(huán)境已不適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)代化和群眾的健康需求。
（二）醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)滯后，技術(shù)人才缺乏
我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療人員隊伍建設(shè)相對滯后，技術(shù)人才缺乏。農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)院吸引留住人才能力也十分有限，人才主要都集中在交通方便的縣直醫(yī)院或效益比較好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，很少有人喜歡到偏遠(yuǎn)山區(qū)工作，特別是本科應(yīng)屆畢業(yè)生更不愿意到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。我國農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生人員，普遍學(xué)歷偏低，大專以上學(xué)歷人員僅占14．5％，75％的醫(yī)療衛(wèi)生人員沒有正規(guī)學(xué)歷。且農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生隊伍老化、現(xiàn)有技術(shù)落后、技術(shù)教育和培訓(xùn)不足，這些已經(jīng)嚴(yán)重影響了我國農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生人員素質(zhì)也直接關(guān)系著農(nóng)村地區(qū)人口的生命和健康。據(jù)統(tǒng)計，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中20％不具備計生能力，50％不能進(jìn)行下腹部手術(shù)。縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員比例偏低，村衛(wèi)生室具有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資質(zhì)的人員數(shù)量不足，還不能完全滿足需要。一些主治醫(yī)師雖然有相關(guān)醫(yī)療資格證書，但仍存在年齡偏大、基本素質(zhì)低等問題。一些年輕的醫(yī)生更是存在水平不足、缺乏實際操作經(jīng)驗的問題。部分庸醫(yī)因為不懂醫(yī)術(shù)，開大方，濫用抗生素和激素等問題，對人體健康造成了嚴(yán)重的損害。此外，農(nóng)村還存在游醫(yī)難以管理的現(xiàn)象。很多沒有專業(yè)技術(shù)的假冒醫(yī)生通過欺騙，不僅治不好病還騙取錢財，對農(nóng)村人口的健康造成了很大的危害。很多不法藥販將假冒偽劣和城市過期藥品倒賣到農(nóng)村，這給農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)藥環(huán)境帶來了很大的危害。農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員的素質(zhì)已經(jīng)成為制約完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的瓶頸。
（三）農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)監(jiān)管不到位，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障程度還比較有限
從監(jiān)管保障機制來看，我國農(nóng)村公共服務(wù)缺乏必要的監(jiān)督機制。我國應(yīng)該進(jìn)一步明確農(nóng)村公共服務(wù)的法律法規(guī)，以法律法規(guī)形式規(guī)范和保障各級政府對農(nóng)業(yè)和農(nóng)村的建設(shè)和投入。對各級政府的農(nóng)村公共服務(wù)項目、內(nèi)容、進(jìn)程、資金等方面予以明確的規(guī)定，并對各級政府所提供的農(nóng)村公共服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量進(jìn)行有效的監(jiān)督。從法律的層面來看，通過法律來監(jiān)督政府公共服務(wù)行為，也是維護公民權(quán)利和義務(wù)的保障。從監(jiān)督的深度和廣度來看，農(nóng)民參與監(jiān)督也是提高政府公共水平的重要途徑之一，因為農(nóng)民來自基層，更加明晰基層公共服務(wù)的具體要求。他們可以通過公共問詢、行政問詢等方式充分表達(dá)自己的意見和建議。從農(nóng)村公共服務(wù)供給現(xiàn)狀來看，我國農(nóng)村地區(qū)普遍存在醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)點分散、規(guī)模小、設(shè)施簡陋、專業(yè)人員數(shù)量不足的現(xiàn)象。農(nóng)村大多數(shù)的群眾依法保護自身權(quán)益和自我防范意識不強，加之我國農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)監(jiān)管不到位，農(nóng)村基層藥品市場的監(jiān)管一直比較薄弱，部分農(nóng)村基層單位藥品質(zhì)量不過關(guān)。受我國基層醫(yī)療現(xiàn)有的體制機制影響，農(nóng)村地區(qū)的諸多衛(wèi)生所都已轉(zhuǎn)為私人性質(zhì)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)已沒有領(lǐng)導(dǎo)衛(wèi)生所的權(quán)利。即使是上級衛(wèi)生部門也只是在特定時期，就特定的問題進(jìn)行排查，很難做到對農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)的實時監(jiān)督。我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立雖然在一定程度上解決了農(nóng)民看病難、看病貴的問題，但由于還未建立統(tǒng)一的全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)信息共享平臺，市外診療監(jiān)管往往只能采取外出實地核實或者是電話核實等原始辦法。高昂的監(jiān)管成本往往制約監(jiān)管機構(gòu)監(jiān)管的頻率和力度。另外，我國新型農(nóng)村醫(yī)療的保障程度還比較有限。如表2003—2012年新農(nóng)合開展情況所示，雖然我國新農(nóng)合參合人數(shù)及參合率逐年提高，但是其社會滿意度仍然很低，社會滿意度低主要源于農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平低的擔(dān)憂。
雖然2013年，各級財政對新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的補助標(biāo)準(zhǔn)由每人每年240元提高到280元，中央財政對西部和中部地區(qū)的分擔(dān)比例也分別從2012年的65％、55％提高到80％和60％，對東部地區(qū)的補助比例也相應(yīng)提高。但是總體來講，因缺乏集體經(jīng)濟和其他社會慈善資金支持，受制于各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平的不同及地方政府財政投入總量的限制，我國新型農(nóng)村醫(yī)療的保障程度還比較低。此外，新農(nóng)合的保障范圍有限。新農(nóng)合主要是以大病統(tǒng)籌和兼并小病理賠的農(nóng)民醫(yī)療互助制度，例如門診、跌打損傷等并不在新農(nóng)合的保障范圍之內(nèi)，這使得農(nóng)民實際受益的范圍并沒有預(yù)想的大。很多農(nóng)民也因缺乏風(fēng)險意識不愿意參加新農(nóng)合，他們只從自己短期的利益得失考慮，認(rèn)為自己目前身體狀況良好，小病又不能報，加上門診報銷費用偏低沒有必要花冤枉錢參加新農(nóng)合。少數(shù)中老年農(nóng)民雖然想?yún)⒓有滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療，但還存在因經(jīng)濟困難無力按期繳納新農(nóng)合參保資金的情況。還有部分外出務(wù)工農(nóng)民，因其流動性大不愿在本地繳納新農(nóng)合的情況。部分參合農(nóng)民因?qū)π滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、診療質(zhì)量不滿意，或者認(rèn)為報賬程序過于繁瑣而停止繳納。
三、推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的建議
農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是純公共產(chǎn)品和半公共產(chǎn)品。在推進(jìn)我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系完善建設(shè)的過程中，必須彰顯以政府投入為主導(dǎo)，強化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的體制機制，強化農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和人才隊伍培養(yǎng)，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是構(gòu)建和諧社會的必然要求，是加快打造“農(nóng)民健康工程”的重要途徑。
（一）以政府為主體，積極增加資金投入，加快基層醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)
農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是純公共產(chǎn)品，需要更多的政府支持。針對我國目前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系所存在的問題，政府要積極增加資金的投入量，用來加快基層醫(yī)療建設(shè)。國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》及財政部、發(fā)改委、衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)補助政策的意見的通知》都指出農(nóng)村公共衛(wèi)生經(jīng)費的重要性，并強調(diào)一定要保障農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)所需經(jīng)費，并進(jìn)行統(tǒng)籌安排。政府的經(jīng)費投入一方面要加快農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)，著力改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境的滯后狀況。要加大對我國村鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的資金投入，整合農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源、改善醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施、引進(jìn)先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，并有計劃有步驟地分批解決我國基層醫(yī)療房屋、醫(yī)療設(shè)備不足的現(xiàn)狀。為農(nóng)村地區(qū)提供基本的醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生工作所需要的基礎(chǔ)設(shè)施和條件。另一方面，政府應(yīng)動員全社會參與到農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)中。鼓勵和支持各類社會資本和投資主體參與到農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)中。
（二）加強人才培養(yǎng)，健全農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系人才隊伍
政府要更加重視并制定農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)和培訓(xùn)計劃，加快培養(yǎng)面向農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)學(xué)人才。我國可以通過制定更優(yōu)惠的政策引導(dǎo)并鼓勵本科及以上的大學(xué)畢業(yè)生和城市醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員到農(nóng)村服務(wù)，或輪流下派醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員到邊遠(yuǎn)山區(qū)衛(wèi)生院工作。目前，該政策已經(jīng)在我國部分省市實施，部分省市規(guī)定凡是晉升中級以上職稱的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員必須到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作兩年以上。在醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)方面，應(yīng)建立健全繼續(xù)教育制度。一方面要加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷更新醫(yī)學(xué)知識，提高業(yè)務(wù)水平。另一方面要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的臨床醫(yī)療人員必須達(dá)到執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以上資格，其他衛(wèi)生技術(shù)人員必須具備初級以上執(zhí)業(yè)資格。同時，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)制定一些優(yōu)惠政策，例如在招聘大專以上畢業(yè)生時，要使其待遇與大城市醫(yī)院人員一樣。在人事制度改革方面，要進(jìn)一步推行全員聘用制，并采用競爭上崗、按崗擇人、按事定崗、擇優(yōu)聘用的原則，形成具有激勵機制的人事管理制度。在人事分配制度改革方面，要進(jìn)一步推行績效工資，按個人業(yè)績定報酬，重實績、重貢獻(xiàn)的分配原則。同時也可以進(jìn)一步發(fā)揮志愿者隊伍的作用。大力提倡醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或醫(yī)學(xué)院校學(xué)生和老師加入志愿者隊伍，為農(nóng)民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。例如農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)①就可以通過發(fā)揮城鄉(xiāng)志愿者，推動和鼓勵具有醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)知識背景的志愿者到農(nóng)村提供義務(wù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目。
（三）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展，著力創(chuàng)新體制機制
加快農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)一體化的重要途徑之一，要通過統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置，不斷地加強農(nóng)村地區(qū)三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)。不斷加強城鄉(xiāng)醫(yī)院之間的對口支援，促進(jìn)醫(yī)療資源縱向共享，推動城市大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的合作。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展也可以以社區(qū)為單位建立健全衛(wèi)生服務(wù)體系，形成城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的互動。醫(yī)改也應(yīng)把村級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作作為改革的主體。通過加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作改革，形成促進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的局面。同時，通過抓住影響農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的突出矛盾和問題，積極推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的體制機制創(chuàng)新。要建立高效的農(nóng)村衛(wèi)生管理體制，形成以縣直醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位為中心，鎮(zhèn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院為樞紐，村衛(wèi)生室所為基礎(chǔ)的三級醫(yī)療預(yù)防衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)。強力發(fā)揮該網(wǎng)絡(luò)的整體功能，注重相互之間的銜接、暢通和互動，使公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)有機結(jié)合。
篇2
1引言
長期以來，由于我國社會城鄉(xiāng)“二元”結(jié)構(gòu)的特征，包括醫(yī)療資源在內(nèi)的各種社會資源享有與分配存在著嚴(yán)重不平衡，致使城鄉(xiāng)差距日益增大。雖然近年來新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度形成了以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度，對減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、提高農(nóng)民健康水平起到了重要作用，但是當(dāng)前我國衛(wèi)生資源配置的城鄉(xiāng)差距仍然過大。如何縮小城鄉(xiāng)衛(wèi)生差距，合理配置城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，實現(xiàn)城鄉(xiāng)衛(wèi)生的均衡發(fā)展，讓農(nóng)民也能享受到和城鎮(zhèn)居民同樣的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，全面提高我國農(nóng)村居民健康保障水平和生活質(zhì)量，這是擺在我們面前的重要課題之一。
2衛(wèi)生資源配置的內(nèi)涵
衛(wèi)生資源是社會在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中占用或消耗的各種生產(chǎn)要素的總稱。衛(wèi)生資源配置是指衛(wèi)生資源在衛(wèi)生行業(yè)(或部門)內(nèi)的分配和轉(zhuǎn)移(流動)。其有兩層含義：一是衛(wèi)生資源的分配，稱為初配置，其特點是衛(wèi)生資源的增量分配；二是衛(wèi)生資源的流動，稱為再配置，其特點是衛(wèi)生資源的存量調(diào)整。衛(wèi)生資源配置的內(nèi)容主要有衛(wèi)生機構(gòu)的設(shè)置、醫(yī)院床位、衛(wèi)生人力、衛(wèi)生設(shè)備和衛(wèi)生經(jīng)費配置等5個方面。
3安徽省農(nóng)村衛(wèi)生資源配置的現(xiàn)狀
近年來，安徽省政府為建立完善社會主義市場經(jīng)濟體制下的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系，優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源配置，提高其效率和效益，滿足農(nóng)村居民多層次的健康需求，提高農(nóng)村居民健康水平，不斷加強對農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生資源的投入，使得農(nóng)村衛(wèi)生資源配置方面有了顯著改善，農(nóng)村衛(wèi)生資源總量不斷增長。2005—2009年，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)量共增加0.2萬人；參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人數(shù)持續(xù)增長畢業(yè)論文ppt，已由2005年的614萬人，增加到2009年的4651.7萬人，增加了4037.7萬人；截止到2009年末，新農(nóng)合參合率已達(dá)到93.57%，有效地減輕了農(nóng)民就醫(yī)的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，改善了農(nóng)民的就醫(yī)狀況，提高了農(nóng)民健康水平。
在村衛(wèi)生室總量方面則呈遞減趨勢，且減幅比較明顯。2005—2009年間村衛(wèi)生室數(shù)量由2.3萬個，下降到1.9萬個，共減少0.4萬個。究其原因在于近年來在優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源配置方面，安徽省堅持“控制總量、盤活存量、優(yōu)化增量、提高質(zhì)量”的原則，結(jié)合各地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)劃的調(diào)整、交通條件的改善和農(nóng)村衛(wèi)生資源的現(xiàn)狀，調(diào)整農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的布局，對原有的村衛(wèi)生診所進(jìn)行了整合中國。并按照《安徽省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)置指導(dǎo)意見》的要求，原則上一個行政村設(shè)置一所村衛(wèi)生室。衛(wèi)生院所在地的行政村可以不設(shè)衛(wèi)生室，人口少的鄰近行政村也可以聯(lián)合設(shè)置衛(wèi)生室。因此，近年來在村衛(wèi)生室總量方面有所下降（見表1）。
表1 2005—2009年安徽省農(nóng)村衛(wèi)生資源配置情況
年份
村衛(wèi)生室
（萬個））
鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員
（萬人）
農(nóng)村有醫(yī)療點的村
占總村數(shù)的比例（%）
參加新農(nóng)合人數(shù)
（萬人）
參合率（%）
2005
2.3
4.7
95
614
—
2006
2.2
4.6
96
1384.8
—
2007
2.1
4.4
96
3602
85.7
2008
1.9
5
96
4523.9
90.12
2009
1.9
4.9
96
篇3
1 前 言
自我國進(jìn)入改革開放以來，社會經(jīng)濟發(fā)展速度突飛猛進(jìn)，短短數(shù)十年之內(nèi)，積累了大量的物質(zhì)財富，在生活水平得到不斷提升的同時，人們對于生活質(zhì)量的要求也是日益提高，國家在衛(wèi)生醫(yī)療上的投入力度一直呈現(xiàn)出逐年上漲的趨勢，國民在個人健康上的關(guān)注程度和投入力度也較過去有很大幅度的提高。醫(yī)院作為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的中堅力量，承擔(dān)了保障人民身體健康和生命安全的重大責(zé)任，為了適應(yīng)人們不斷增長的醫(yī)療保障物質(zhì)需求，國家逐步開放了事業(yè)制醫(yī)院和私立醫(yī)院的成立限制，進(jìn)一步拓寬了醫(yī)療衛(wèi)生的整體投資渠道，面對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的體制改革和日益加劇的內(nèi)部競爭，如何進(jìn)一步鞏固醫(yī)院現(xiàn)有競爭優(yōu)勢，整合醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)藥資源，提升醫(yī)藥從業(yè)人員的專業(yè)素養(yǎng)和服務(wù)意識，將是醫(yī)院保持競爭力的可持續(xù)性發(fā)展的關(guān)鍵，在新形勢背景下，醫(yī)院需要開展全面化的可持續(xù)性管理模式。
2 各醫(yī)院體系的發(fā)展現(xiàn)狀概述
我國人口眾多，全民性醫(yī)療衛(wèi)生需求旺盛，為了面對日益增長的醫(yī)療保健需求，我國在原有的公立醫(yī)院的基礎(chǔ)上，拓展了醫(yī)院經(jīng)營渠道，私人診所、私營醫(yī)院、中外合資醫(yī)院和合作醫(yī)院等具備典型私營性質(zhì)的醫(yī)院辦理類型也相繼出現(xiàn)，再加上具備特殊性質(zhì)的軍事醫(yī)院，共同組成了我國目前的全民醫(yī)療衛(wèi)生體系。
公立醫(yī)院一直是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的主要力量，在計劃經(jīng)濟時代的影響下，公立醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)院基本覆蓋了我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)級別的行政單位，為廣大居民提供便利的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，其醫(yī)藥資源配給、醫(yī)療從業(yè)人員素質(zhì)、醫(yī)療衛(wèi)生水平和醫(yī)療診療規(guī)模都是眾多醫(yī)療衛(wèi)生體系中的佼佼者，但是在當(dāng)前醫(yī)療改革的大環(huán)境背景下，公立醫(yī)院正面臨著轉(zhuǎn)型的壓力，如何進(jìn)一步提高公立醫(yī)院的運行效率成為其進(jìn)一步發(fā)展的關(guān)鍵性因素。以私人診所和私營醫(yī)院為代表的私營性質(zhì)醫(yī)院類型，正是在我國醫(yī)藥需求逐步增長的大環(huán)境形勢下出現(xiàn)的，它能夠為廣大就醫(yī)人群提供便利的、針對性極強的和廉價的醫(yī)藥服務(wù)，甚至在局部領(lǐng)域內(nèi)其醫(yī)療專業(yè)水準(zhǔn)在行業(yè)具備壟斷性地位。軍事醫(yī)院的特殊使命使得它在醫(yī)藥市場化改制的關(guān)鍵時期一直處于糾結(jié)的局面，如何進(jìn)一步處理好軍事醫(yī)院的特殊身份和醫(yī)院經(jīng)營效益之間的微妙關(guān)系，將是軍事醫(yī)院在未來很長一段時間內(nèi)需要解決的問題。
目前來看，我國的醫(yī)院體系成員眾多，服務(wù)群體和業(yè)務(wù)范圍也是盤根錯節(jié)，各種醫(yī)院力量之間既相互依存，又競爭激烈，究其原因還是在于傳統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生體制下，醫(yī)藥資源過度集中于少數(shù)公立醫(yī)院，在全民醫(yī)療保健需求持續(xù)上漲的剛需成長趨勢下，私營性質(zhì)醫(yī)院體系很難真正解決實際就醫(yī)難的問題，公立醫(yī)院本身的經(jīng)營管理方式和經(jīng)營效益得不到優(yōu)化，醫(yī)療資源的可持續(xù)性得不到體現(xiàn)，這些都需要醫(yī)院在其經(jīng)營管理中認(rèn)真探索總結(jié)，深化可持續(xù)發(fā)展的管理思路和管理模式。
3 醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展管理模式探析
從目前我國醫(yī)療衛(wèi)生體系中暴露出來的典型問題來看，我國的醫(yī)院發(fā)展必須從自身的管理模式入手，以醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展為經(jīng)營管理目標(biāo)，從整合優(yōu)化醫(yī)藥資源、提升醫(yī)藥從業(yè)人員專業(yè)素養(yǎng)和服務(wù)意識以及強化醫(yī)院管理效率這幾個方面開展一系列行之有效的針對性工作：
31 整合優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源
廣義來看，醫(yī)療衛(wèi)生資源包含了醫(yī)療設(shè)備儀器、醫(yī)藥產(chǎn)品、醫(yī)療衛(wèi)生研究體系、醫(yī)療診斷技能以及醫(yī)療衛(wèi)生思想體系等，作為一個發(fā)展中國家，我國無論是在醫(yī)療服務(wù)體系的完備性上，還是在醫(yī)療技術(shù)的先進(jìn)性上，都與目前的醫(yī)療發(fā)達(dá)國家有巨大的差距，在基礎(chǔ)性醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備的覆蓋面上，目前僅僅是在少數(shù)的大中型醫(yī)院進(jìn)行設(shè)置，部分經(jīng)營效益較好的私立醫(yī)院也有裝設(shè)，但是仍然很難滿足全民性醫(yī)療衛(wèi)生需求。綜合來看，有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源過度集中，是導(dǎo)致當(dāng)前小病醫(yī)不好、大病不能醫(yī)的主要原因，因此，整合優(yōu)化醫(yī)藥資源是可持續(xù)性發(fā)展的首要策略。
充分調(diào)整核心醫(yī)療資源，包括：綜合性醫(yī)療設(shè)備系統(tǒng)、關(guān)鍵性醫(yī)藥產(chǎn)品研制能力、綜合性醫(yī)藥院校研究單位和高水平醫(yī)藥專家人才等，通過實地調(diào)研，根據(jù)不同區(qū)域的醫(yī)療衛(wèi)生需求方向，確定不同醫(yī)藥資源的配置方案；其次是要重視醫(yī)藥資源優(yōu)化中的傳幫帶做，以優(yōu)秀的公立醫(yī)院和私立醫(yī)院為主導(dǎo)單位，向周圍的輻射地域的其他醫(yī)院體系進(jìn)行醫(yī)院經(jīng)營管理培訓(xùn)、醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備整合優(yōu)化、醫(yī)療服務(wù)體系升級創(chuàng)新和優(yōu)秀醫(yī)療人才交流培養(yǎng)，進(jìn)一步提升無形醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率；另外，要通過走訪調(diào)研，堅決取締那些存在野蠻經(jīng)營、非法醫(yī)藥操作、浪費國家醫(yī)藥資源和存在非法經(jīng)營目的的醫(yī)院，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)院體系的組成結(jié)構(gòu)；再者是要從國家層面入手，進(jìn)一步優(yōu)化核心醫(yī)藥資源，諸如：醫(yī)療衛(wèi)生補貼、醫(yī)藥研制專項權(quán)利和醫(yī)療衛(wèi)生許可機制的配置方案，在醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用情況上，要進(jìn)行針對性的核實和審查，確保核心醫(yī)療資源得到真正的應(yīng)用。
32 提升醫(yī)藥從業(yè)人員專業(yè)素養(yǎng)與服務(wù)意識
醫(yī)藥從業(yè)人員是醫(yī)院日常活動的執(zhí)行者，也是醫(yī)院經(jīng)營效益的管理者，從人才資源的特性上來說，醫(yī)院綜合競爭力的保障和可持續(xù)發(fā)展依賴于醫(yī)藥從業(yè)人員的專業(yè)素養(yǎng)和整體服務(wù)意識。從專業(yè)素養(yǎng)上來看，國家對于醫(yī)院內(nèi)的從業(yè)人員有嚴(yán)格的等級資格制度，對于醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平、從業(yè)履歷、診斷案例等醫(yī)藥信息都有詳細(xì)的記錄和管理，目前來看，許多的私人性質(zhì)的診所、醫(yī)院內(nèi)還存在著醫(yī)務(wù)人員無證上崗等現(xiàn)象；要進(jìn)一步強化醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展力度，要從根本上提升醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水準(zhǔn)，在人員培養(yǎng)上，專業(yè)醫(yī)藥院校和研究單位，要緊跟當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展趨勢，為醫(yī)院輸送急需的優(yōu)秀人才，在院校單位培養(yǎng)期間，要重視對學(xué)生的專業(yè)知識強化和實習(xí)動手能力培養(yǎng)，尤其是在基礎(chǔ)業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)上，要強化學(xué)業(yè)考核力度，確保未來醫(yī)務(wù)人員的基本素質(zhì)；其次是對醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員要施行進(jìn)修深造和交流培養(yǎng)相結(jié)合的能力提升模式，通過與專業(yè)院校單位以及優(yōu)秀對口醫(yī)院進(jìn)行合作培養(yǎng)，進(jìn)一步完善醫(yī)務(wù)人員在基礎(chǔ)醫(yī)療業(yè)務(wù)、疑難雜癥和新型診療方法上的使用能力；再者是醫(yī)院內(nèi)部的人才晉升激勵機制建立上，要嚴(yán)格制定相應(yīng)的績效考核機制和監(jiān)督審核機制，以專業(yè)能力為核心，綜合考核醫(yī)務(wù)人員在日常診療過程中的服務(wù)意識，重視患者反饋信息，打造專業(yè)醫(yī)藥素養(yǎng)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)意識相結(jié)合的人才培養(yǎng)模式，以人才發(fā)展帶動醫(yī)療衛(wèi)生水平的綜合提升，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供堅實的人力資源基礎(chǔ)。
33 強化醫(yī)院管理效率
可持續(xù)性發(fā)展的關(guān)鍵是在整合現(xiàn)有優(yōu)勢資源的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提升系統(tǒng)工作效率，發(fā)揮優(yōu)勢資源的長期效力。對于醫(yī)院系統(tǒng)而言，可持續(xù)性發(fā)展的基礎(chǔ)是要深入強化醫(yī)院管理效率，這涉及了醫(yī)院行政管理、醫(yī)藥業(yè)務(wù)管理、醫(yī)務(wù)人員管理等，目前來看，醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度集中導(dǎo)致的現(xiàn)象是，少數(shù)優(yōu)秀的大中型醫(yī)院成為患者就醫(yī)的主要去處，并且長期處于供不應(yīng)求的火爆經(jīng)營局面，而更多的中小型醫(yī)院則是長期的經(jīng)營不善，導(dǎo)致大量的醫(yī)藥資源被閑置浪費；因此，結(jié)合醫(yī)院管理的市場化發(fā)展趨勢，在當(dāng)前的醫(yī)院管理中，要堅持醫(yī)療衛(wèi)生水平和經(jīng)營效益兩手抓的發(fā)展戰(zhàn)略，從衛(wèi)生醫(yī)療職能部門來說，要進(jìn)一步明確不同級別醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生任務(wù)目標(biāo)，通過進(jìn)一步深化醫(yī)藥分離等醫(yī)療改革措施的進(jìn)行力度，進(jìn)一步解放醫(yī)院的市場化經(jīng)營可行性和自由度；在醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生資金預(yù)算體制上，放棄過去的墨守成規(guī)的分?jǐn)傤A(yù)算模式，以科室為單位，綜合考察醫(yī)療診斷成本、醫(yī)藥需求動向和醫(yī)院經(jīng)營效益，從純技術(shù)型經(jīng)營管理模式，向技術(shù)效益型管理模式轉(zhuǎn)變；在日常醫(yī)療業(yè)務(wù)開展過程中，進(jìn)一步簡化就醫(yī)看病的程序流程，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用效率，采用科學(xué)合理的醫(yī)療運作模式，運用現(xiàn)代的科學(xué)技術(shù)和管理手段，最大限度地為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、滿意的人性化的診療服務(wù)。
4 結(jié) 論
社會經(jīng)濟的快速發(fā)展也帶來了醫(yī)藥市場的迅猛壯大，國家和個人在醫(yī)藥健康上的投入力度都較過去有了大幅度的提升。隨著醫(yī)療服務(wù)市場的對外開放和醫(yī)療衛(wèi)生保障改革的持續(xù)深入，醫(yī)院在全民醫(yī)療體系中的作用越發(fā)體現(xiàn)出來，醫(yī)療行業(yè)的內(nèi)部競爭也是日趨白熱化。如何進(jìn)一步整合醫(yī)藥資源、提升醫(yī)療人員服務(wù)素質(zhì)，綜合提高醫(yī)院的整體競爭力將是醫(yī)院保障可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵性舉措。
參考文獻(xiàn)：
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[2]呂文光，袁國強，王文紅深化資源整合，助推醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展[J]中國醫(yī)院經(jīng)驗與交流，2012（9）
篇4
我國農(nóng)村醫(yī)療需求具有重大的研究價值,通過對醫(yī)療需求進(jìn)行分析,可以有效地促進(jìn)農(nóng)村居民醫(yī)療需求,也可以為國家采取各種措施提供一定的現(xiàn)實依據(jù)。本文對農(nóng)村醫(yī)療需求影響因素進(jìn)行綜述,以提高對于農(nóng)村醫(yī)療需求的了解。劉天錫等人通過專題調(diào)查研究,在《寧夏居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求研究》一文中詳細(xì)說明了寧夏居民醫(yī)療需求狀況。調(diào)查結(jié)果顯示,寧夏居民較過去5年,醫(yī)療衛(wèi)生需求量增加,說明隨著衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展和經(jīng)濟生活水平的逐步提高,人們健康意識的總體水平也較過去明顯提高。農(nóng)村居民醫(yī)療影響因素主要包括內(nèi)部因素和外部因素。
一、內(nèi)部因素
(一)個性特征。馬曉榮對健康需求的實證研究得出了農(nóng)村居民健康需求的影響因素有性別、年齡、教育程度等。而醫(yī)療需求與健康狀況具有最直接的關(guān)系,因此將性別、年齡、教育程度等個性特征認(rèn)為是影響農(nóng)村居民醫(yī)療需求的內(nèi)在原因。
另外,健康價值觀也是影響農(nóng)村醫(yī)療需求的一個方面。健康價值觀,簡言之便是對待健康所持的觀點。農(nóng)村居民的經(jīng)濟收入比較低,某些農(nóng)村居民的生活甚至處在貧困中,長期處在這種貧困狀態(tài)影響了人們的社會和心理特征的發(fā)展,這些特征包括相信命運、不能持續(xù)地維持滿意的生活、健康價值觀低下(認(rèn)為得病不是異常情況)。
(二)收入狀況。不同經(jīng)濟水平地區(qū)居民醫(yī)療需要存在明顯差異。低經(jīng)濟水平地區(qū)居民醫(yī)療需要更高,但由于低經(jīng)濟水平地區(qū)居民的收入普遍不高,支付能力有限,他們的醫(yī)療需求反而較低,即表現(xiàn)為“高需要,低需求”。任苒、張琳等在2001年對遼寧農(nóng)村醫(yī)療保健需要、需求和利用進(jìn)行樣本調(diào)查。調(diào)查的結(jié)論得出,不同經(jīng)濟水平地區(qū)居民醫(yī)療服務(wù)需求有所不同,低經(jīng)濟水平地區(qū)居民需求較低。調(diào)查針對三類地區(qū),其中第三類地區(qū)經(jīng)濟水平最低,一類和二類經(jīng)濟水平相差不大。三類地區(qū)中,第三類地區(qū)住院率最低,這是與醫(yī)療需要的指標(biāo)分析結(jié)果相悖的;門診需求中,需求最高的是經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)。這種醫(yī)療的“高需要、低需求”現(xiàn)象與國際上一些同類研究的結(jié)果是一致的。從門診和住院醫(yī)療服務(wù)需求結(jié)果的一致性中基本可以確認(rèn),由于支付能力的有限,經(jīng)濟水平低的地區(qū)居民的醫(yī)療需求受到了抑制。另外,根據(jù)張娜的碩士論文中對江蘇省淮安市C區(qū)X鎮(zhèn)進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),X鎮(zhèn)村民大病醫(yī)療費用(包括藥費、治療費、交通費等在內(nèi))平均額在1萬元左右,相當(dāng)于一個3口之家1年純收入的總額。家庭經(jīng)濟水平較差的只能選擇到縣區(qū)醫(yī)院看大病,家庭經(jīng)濟水平較好的才有能力到市省一級醫(yī)院看大病,大病的支出是普通農(nóng)村家庭難以承擔(dān)的。
收入狀況對于醫(yī)療需求的影響是直接的,收入狀況低的居民由于支付能力有限,他們的醫(yī)療需求相對較低。
二、外部因素
(一)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)分為三個層次:一是公共衛(wèi)生服務(wù),包括健康教育,對各處傳染病、地方病的控制與預(yù)防,公共衛(wèi)生建設(shè)以及婦幼保健等;二是基本醫(yī)療,是指能夠保證農(nóng)民基本健康的、多發(fā)病的診斷、治療,也包括門診和住院服務(wù);三是超出基本醫(yī)療范圍的更高層次的醫(yī)療服務(wù)。這里談到的是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的第二個層次――基本醫(yī)療,即討論農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對于農(nóng)村居民醫(yī)療需求的影響。我國的農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)影響農(nóng)村居民醫(yī)療需求,主要體現(xiàn)在以下四個方面:
1、農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平。農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平低使得農(nóng)村居民醫(yī)療需求降低。我國大部分農(nóng)村地區(qū)都有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室,但是相應(yīng)配套的醫(yī)療設(shè)備不夠完備,不能全面滿足農(nóng)村居民看病的需要,阻礙了農(nóng)村居民的醫(yī)療需求的增加。以安徽省16個“新農(nóng)合”試點縣為例,盡管在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)可比鄉(xiāng)外就醫(yī)多報銷20%的醫(yī)療費用,但由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)水平太低,60%的農(nóng)戶不得不選擇在費用更高的縣及縣以上的大醫(yī)院就醫(yī)。
2、農(nóng)村醫(yī)療人才。農(nóng)村醫(yī)療人才匱乏,無法滿足農(nóng)村居民醫(yī)療需求。據(jù)統(tǒng)計,我國農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)人員具有本科以上學(xué)歷的不足10%,而高中及以下學(xué)歷的不足50%,和城市醫(yī)院人才構(gòu)成形成鮮明對比。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室及個體鄉(xiāng)村醫(yī)生是滿足農(nóng)村居民醫(yī)療需求的重要衛(wèi)生資源,但是他們所受到的專業(yè)訓(xùn)練不夠,專業(yè)素質(zhì)水平還有待進(jìn)一步提高,提高他們的整體專業(yè)素質(zhì)水平是滿足農(nóng)村居民醫(yī)療需求的重要保障。張娜的調(diào)查還發(fā)現(xiàn),X鎮(zhèn)的醫(yī)護人員技術(shù)水平較低,目前X鎮(zhèn)基本上一個村莊有5～7名鄉(xiāng)村醫(yī)生,但受過正規(guī)醫(yī)學(xué)教育的不足30%,另外全鎮(zhèn)取得醫(yī)師主治以上技術(shù)職稱的僅有4～5人。鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)護人員中,近80%中專學(xué)歷及以下,大學(xué)畢業(yè)者很少,并且有一定技術(shù)的醫(yī)護人員流失嚴(yán)重。
3、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格水平過高也影響著農(nóng)村居民的醫(yī)療需求。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格包括藥品價格以及看病醫(yī)療費用,兩者的過快增長,使得農(nóng)村居民對健康需求降低。農(nóng)村地區(qū)的信息來源有限,對藥品的價格水平了解不多,使得某些不法鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等衛(wèi)生服務(wù)站以及藥店抬高藥價獲取利益。藥價抬高,一方面使農(nóng)村居民蒙受損失;另一方面壓抑了農(nóng)村居民的醫(yī)療需求。現(xiàn)在農(nóng)村居民存在的“看病難,看病貴”、“因病致貧”等現(xiàn)象的本質(zhì)也就是價格問題。激發(fā)農(nóng)村居民的醫(yī)療需求,將“高需要”轉(zhuǎn)化為“高需求”的出發(fā)點便是控制醫(yī)療服務(wù)的價格。
4、農(nóng)村居民對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信任和滿意度。農(nóng)村居民對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信任和滿意度不夠高也是影響農(nóng)村居民醫(yī)療需求的一個因素。農(nóng)村居民對醫(yī)生的信任度和滿意度取決于醫(yī)生的醫(yī)術(shù)水平,尤其是他們對突發(fā)性疾病或者對大病的處理水平。農(nóng)村居民對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和鄉(xiāng)村醫(yī)生的信任度不夠,認(rèn)為他們的資質(zhì)或者專業(yè)技術(shù)水平不高,對他們的醫(yī)術(shù)水平持懷疑態(tài)度,以至于有病不去就醫(yī)或者大病選擇市級以上的醫(yī)院,這些都影響了他們的醫(yī)療需求。
(二)農(nóng)村醫(yī)療保障體系。農(nóng)村醫(yī)療保障體系對與農(nóng)村醫(yī)療需求的影響尤為巨大。農(nóng)村醫(yī)療保障體系主要包括農(nóng)村醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度。
1、農(nóng)村醫(yī)療救助。農(nóng)村醫(yī)療救助是影響農(nóng)村醫(yī)療需求的重要因素,它的邏輯起點是使屬于脆弱人群的貧困農(nóng)戶不喪失重要的資產(chǎn)――勞動力,主要針對沒有能力參加社會醫(yī)療保險的老齡者、失業(yè)者、殘疾者以及在最低生活保障線以下的貧困者,對其實施的醫(yī)療費用減免,保障其最低醫(yī)療需求。農(nóng)村醫(yī)療救助內(nèi)容涉及門診、治療、住院、手術(shù)等;救助方式以減免醫(yī)療費為主,還包括慈善醫(yī)院、臨時救助,以及與醫(yī)療保險制度的結(jié)合等。農(nóng)村醫(yī)療救助計劃對農(nóng)村醫(yī)療需求具有一定的影響,它使得農(nóng)村居民由于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格影響的醫(yī)療需求得到釋放,使得農(nóng)村居民一定程度上減輕了由于收入狀況不好導(dǎo)致醫(yī)療需求低的狀況,使他們能夠獲得必需的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
2、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2003年的《意見》指出,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是指由各級政府引導(dǎo),農(nóng)村居民參加、集體扶持、財政資助相結(jié)合,以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)村居民互助共濟的基本醫(yī)療制度。它是由政府資助、個人繳費和集體扶持相結(jié)合的一種籌資機制,并以縣為單位管理由政府主導(dǎo)來組織推動,重點解決農(nóng)民患大病而出現(xiàn)的因病致貧、因病返貧問題,是一項農(nóng)民的初級醫(yī)療保障制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在廣大農(nóng)村正處于推行階段,以大病統(tǒng)籌為主,主要在于解決農(nóng)村居民“看病貴”、“因病致貧”的問題,它較傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度具有眾多突出特點,比如穩(wěn)定的籌資機制、高效監(jiān)管機制等。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與農(nóng)村居民的生活息息相關(guān),它運行的好壞將會直接影響到農(nóng)村居民的醫(yī)療需求。
(作者單位:重慶大學(xué)建設(shè)管理與房地產(chǎn)學(xué)院)
主要參考文獻(xiàn):
[1]劉天錫等.寧夏居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求研究[J].中華醫(yī)院管理雜志,2001.7.
篇5
一個國家的醫(yī)療衛(wèi)生組織包括了該國家內(nèi)所有保障和提高人民的健康、治療疾病和受傷的人員、組織、系統(tǒng)和過程。我國醫(yī)療與上年（數(shù)據(jù)發(fā)表年的上年，下同）比較，醫(yī)院增加1061個，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)增加16294個，專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)增加91個。 醫(yī)院中，公立醫(yī)院13542個，民營醫(yī)院8437個。醫(yī)院按等級分：三級醫(yī)院1399個（其中：三級甲等醫(yī)院881個），二級醫(yī)院6468個，一級醫(yī)院5636個，未定級醫(yī)院8476個。醫(yī)院按床位數(shù)分：100張床位以下醫(yī)院13136個，100-199張醫(yī)院3426個，200-499張醫(yī)院3402個，500-799張醫(yī)院1158個，800張及以上醫(yī)院857個。 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）32860個，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院37295個，診所和醫(yī)務(wù)室175069個，村衛(wèi)生室662894個。政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)56671個，比上年增加1064個。專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)中，疾病預(yù)防控制中心3484個，其中：省級31個、市（地）級399個、縣（區(qū)、縣級市）級2796個。已設(shè)立衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)3022個，其中：省級31個、市（地）級385個、縣（區(qū)、縣級市）級2538個。
即使在建設(shè)速度如此快速的條件下，仍然避免不了省份之間的發(fā)展速度問題，經(jīng)濟較為發(fā)達(dá)的省市，醫(yī)療衛(wèi)生硬件設(shè)施建設(shè)速度相對快一些。并且由于人才流動，導(dǎo)致各省從事醫(yī)療衛(wèi)生的人數(shù)不同，導(dǎo)致了各省之間的差異。以下我就將通過一系列的數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析出各省醫(yī)療衛(wèi)生的狀況。
二、數(shù)據(jù)分析的過程及結(jié)果
本次使用數(shù)據(jù)來自中國國家統(tǒng)計局網(wǎng)站的統(tǒng)計年鑒。為了反應(yīng)我們所想要的結(jié)果，我們提取了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生人員數(shù)、每萬人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、村衛(wèi)生室個數(shù)、衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次七項數(shù)據(jù)。樣本為全國31個省市自治區(qū)。
從各主成份的特征值、貢獻(xiàn)率及累計貢獻(xiàn)率可以看出第一主成份的貢獻(xiàn)率為74.831%，第二主成份的貢獻(xiàn)率為16.159%。前兩個主成份的累計貢獻(xiàn)率達(dá)到了90.990%。因此，對第三主成分以后的主成份可以完全忽略不計，用前兩個主成份可以很好的概括這組數(shù)據(jù)。
表1給出了未旋轉(zhuǎn)的因子載荷矩陣從前面的分析可知，用前兩個主成份就可以概括這組數(shù)據(jù)，所以應(yīng)該提取兩個公因子t1，t2。
我們設(shè)主成份的特征值分別為，分別求出t1、t2。在這里我們給出公式：
t1=（X1/， X2/， X3/， X4/， X5/， X6/， X7/ ）
（這里的Xi是第一主成份中的數(shù)據(jù)）
t2可以通過類似的方法求出。
最后求出：
t1=（0.4063，0.4247，-0.1062，0.3858，0.4269，0.3902，0.4002）
t2=（-0.1871，0.1777，0.8670，-0.2558，0.0602，0.3216，0.0997）
由主成份向量t1，t2可以看出第一主成份中X1，X2，X4，X5，X6，X7的系數(shù)較大，第二主成份中X3系數(shù)相比其他數(shù)據(jù)很大，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他指標(biāo)的影響。因此可以把第一主成份看成由醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生人員數(shù)、村衛(wèi)生室個數(shù)、衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次所刻畫的反映整體醫(yī)療衛(wèi)生的綜合指標(biāo)；第二主成份單獨看成由每萬人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的影響指標(biāo)。
對應(yīng)的主成份得分表達(dá)式為：
y1=0.4063X1+0.4247X2-0.1062X3+0.3858X4+0.4269X5+0.3902X6+
0.4002X7
y2=-0.1871X1+0.1777X2+0.8670X3-0.2558X4+0.0602X5+0.3216X6+
0.0997X7
接下來將我們的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，然后帶入到是自中計算得出各主成份得分y1，y2。
三、結(jié)論
從表3中得出的數(shù)據(jù)我們不難看出河北、山東、河南、四川的第一主成份得分^高說明這些城市的整體醫(yī)療衛(wèi)生水平較高。、青海、寧夏得分很低，說明水平有待提高。北京、上海第二主成份得分較高，說明衛(wèi)生技術(shù)人員所占比例較高。
我們可以發(fā)現(xiàn)一個問題，北京、天津這兩個一線城市的第一主成份得分較低，但是第二主成份得分較高。這兩個一線城市的分析結(jié)果可能不是太準(zhǔn)確，有可能是我們分析的數(shù)據(jù)還不夠全面。
參考文獻(xiàn)：
[1]陳方櫻.數(shù)據(jù)分析[M].機械教育出版社：陳方櫻，2014.
篇6
一、農(nóng)村基本公共服務(wù)發(fā)展相對落后
改革開放以來，我國農(nóng)業(yè)發(fā)展屢創(chuàng)新高，農(nóng)村發(fā)展進(jìn)步迅速，農(nóng)民生活水平有了質(zhì)的飛躍。然而與城市相比，農(nóng)村發(fā)展仍處于相對落后的狀態(tài)，城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)發(fā)展極不平衡。
（一）農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)相對落后
城市擁有完善的水、電、能源供應(yīng)系統(tǒng)，和完善的道路交通系統(tǒng)。城市居民生產(chǎn)生活已經(jīng)達(dá)到一個較高水平，基本實現(xiàn)了生產(chǎn)生活現(xiàn)代化。農(nóng)村生產(chǎn)生活基礎(chǔ)設(shè)施與城市相比相差甚遠(yuǎn)。截止2011年，農(nóng)村發(fā)電量僅為1756.7億千瓦/小時，不到全國發(fā)電量的4%，人工煤氣、天然氣等生活必須能源使用率極低，村際公交系統(tǒng)幾乎沒有，大多數(shù)農(nóng)民出行都是自備交通工具。
（二）農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展相對落后
近十年來，我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有了較大發(fā)展，但與城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相比，無論是在投入還是醫(yī)療機構(gòu)、設(shè)備，人員構(gòu)成又或者是醫(yī)療保障上都存在著一定的差距。
一是醫(yī)療衛(wèi)生投資上的差距。近年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生開支大幅度增加，從2008年的14535萬億元增加到2012年的27846萬億元，增長將近1倍。但截至2012年，城市衛(wèi)生經(jīng)費總開支仍舊是農(nóng)村衛(wèi)生經(jīng)費總開支的3.11倍，城市衛(wèi)生人均經(jīng)費開支也在農(nóng)村人均衛(wèi)生經(jīng)費開支的2.81倍。
二是醫(yī)療衛(wèi)生人力資源上的差距。目前，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生人員僅占全國衛(wèi)生人員的12%左右。在城市每千人口中，衛(wèi)生人員為8.55人，其中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師為3.19人，注冊護士為3.65人；而在農(nóng)村每千人口中，衛(wèi)生人員為3.41人，其中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師1.40人，注冊護士為1.09人。這三項數(shù)值的城鄉(xiāng)比值分別為2.50：1，2.28：1，3.34：1。
三是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與設(shè)施城鄉(xiāng)差距明顯。2012年，我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位為5724775張，城市每千人口所有的醫(yī)療衛(wèi)生床位為6.88張，農(nóng)村為3.11張。考慮到醫(yī)院設(shè)立和鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立成本的巨大差距，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的落后是很明顯的。
（三）農(nóng)村義務(wù)教育發(fā)展相對落后
近年來，我國義務(wù)教育事業(yè)有了長足的進(jìn)步與發(fā)展。但總體來說，農(nóng)村義務(wù)教育全面落后于城市義務(wù)教育。與城市相比，農(nóng)村義務(wù)教育經(jīng)費仍舊存在不足的現(xiàn)象。 以2011年為例，城市普通初中教育經(jīng)費為18，783，919萬元，農(nóng)村普通初中教育經(jīng)費為22，879，621萬元，但城市普通初中只有7437所，而農(nóng)村普通初中則有15135所，是城市的2倍。同樣的情況也發(fā)生在普通小學(xué)的經(jīng)費預(yù)算上，農(nóng)村普通小學(xué)平均教育經(jīng)費可能不到城市的2/3。
經(jīng)費不足造成農(nóng)村中小學(xué)教師待遇偏低，全國農(nóng)村小學(xué)、初中教職工人均年工資收入分別僅相當(dāng)于城市教職工的68.8%和69.2%。骨干教師、青年教師人才流失嚴(yán)重。在師資結(jié)構(gòu)上，農(nóng)村中小學(xué)中高級職務(wù)的教師較少。在部分省份，農(nóng)村中高級職務(wù)教師比例甚至不到30%。在專業(yè)科目上，農(nóng)村中小學(xué)普遍存在外語、音樂、計算機老師不足的情況，教師中堅力量嚴(yán)重不足。
（四）農(nóng)村社會保障相對落后
我國的社會保障制度包括養(yǎng)老保險制度、醫(yī)療保險制度、最低生活保障制度，以及失業(yè)、工傷、生育保險制度。農(nóng)村社會保障主要是在養(yǎng)老與醫(yī)療保障制度上落后于城市社會保障。
我國農(nóng)村養(yǎng)老保險是以2009年《國務(wù)院關(guān)于開展新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險試點的指導(dǎo)意見》為依據(jù)建立的新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險體系。至2011年，城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險參加人數(shù)達(dá)2.8億人，參保人員人均養(yǎng)老保險基金收入為5950.67元，而新農(nóng)保參加人數(shù)為3.2億人，參保人員人均養(yǎng)老保險基金收入為327.69元。在同期各項比值中，城市養(yǎng)老保險數(shù)據(jù)是農(nóng)村養(yǎng)老保險數(shù)據(jù)的15- 21倍左右，考慮到城市參保人員只有農(nóng)村參保人員的87%，城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險實際差別還要更大一些。
農(nóng)村醫(yī)療保險也存在同樣的問題。盡管農(nóng)村新型合作醫(yī)療衛(wèi)生保險基本實現(xiàn)了全國范圍的覆蓋，但與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險相比，仍舊存在著很大的差距，2011年，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療5.3億人，總籌資5543.6億元，是當(dāng)年新農(nóng)合總籌資的3.4倍，人均籌資1045.9元，是當(dāng)年新農(nóng)合人均籌資的4倍。
二、農(nóng)村基本公共服務(wù)相對落后的法律制度因素
多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，農(nóng)村基本公共服務(wù)相對落后的重要因素在于農(nóng)村基本公共服務(wù)法律制度存在缺陷。而在二元體制下，城市和農(nóng)村實際上分別依據(jù)不同的基本公共服務(wù)法律制度。與城市相比，農(nóng)村基本公共服務(wù)法律制度供給嚴(yán)重不足。
（一）與“三農(nóng)”有關(guān)的專項法律不多，效力層級低下
我國包括地方立法在內(nèi)的各種法律文件早已超過10萬件。然而，與在中央層次上，與三農(nóng)領(lǐng)域有關(guān)的法律文件共計114件， 在我國立法體系中只占有很小的比例。多數(shù)法律文件以條例、意見、規(guī)定、辦法為主，效力層級低下，部分法律文件在人民法院進(jìn)行訴訟中并不是作為必須依據(jù)的規(guī)范，而僅僅作為裁判的“參照”（我國《行政訴訟法》第52、53條規(guī)定）。因而，大量“三農(nóng)”問題其實沒有剛性制度作為保障，在發(fā)生糾紛時，農(nóng)民的權(quán)益很容易遭受侵犯。
（二）法律以城市為參照，許多規(guī)定與農(nóng)村的實際情況不相符合
從法理上說，法律必須要能容納當(dāng)下社會的先進(jìn)生產(chǎn)力，否則就會阻礙社會的進(jìn)步與發(fā)展。美國大法官霍姆斯曾經(jīng)說過：“法律的生命在于經(jīng)驗。”因此，法律的內(nèi)容就是人們的生活，就是代表著先進(jìn)生產(chǎn)力的人們的生活。在我國，城市生產(chǎn)生活毫無疑問是當(dāng)代中國社會生活的主流。我國法律就是城市人的生活，與農(nóng)村生活存在一定距離。因此，法律對于農(nóng)村的規(guī)制是有缺陷的，存在著許多空白。例如，集體生活、集體所有制是農(nóng)村生活中最重要的一個環(huán)節(jié)，集體物品與設(shè)施既是農(nóng)村的財富，也是農(nóng)村公共服務(wù)的依托。《物權(quán)法》第58-63條規(guī)定了農(nóng)村集體所有制的基本運作模式，然而這5條很難涵蓋農(nóng)村集體所有制的全部內(nèi)容。
（三）頂層設(shè)計缺乏，法律內(nèi)容落后于農(nóng)村社會實踐
改革開放以來，城鄉(xiāng)藩籬在逐漸打破，城市和農(nóng)村的交流增多，農(nóng)村人口大量涌入城市，農(nóng)村出現(xiàn)空心化現(xiàn)象。我國現(xiàn)行立法體系仍舊以城鄉(xiāng)二元分治為指導(dǎo)，對于農(nóng)村流動人口尤其是農(nóng)民工及其子女的社會保險、勞動與就業(yè)保障、醫(yī)療衛(wèi)生、教育等尚未建立起統(tǒng)一規(guī)范制度，因而無法滿足農(nóng)村公共服務(wù)需求。從國家層面來看，由于制度落后于農(nóng)村社會實踐，農(nóng)村公共服務(wù)出現(xiàn)無序發(fā)展的狀態(tài)，跨地區(qū)公共服務(wù)難以銜接。
（四）農(nóng)村基本公共服務(wù)供給制度缺乏配套制度
我國法律對于農(nóng)民權(quán)利的保障是相當(dāng)粗放的，一般僅僅規(guī)定公民（農(nóng)民）具有享有（各項）公共服務(wù)的權(quán)利，但權(quán)利如何從紙面規(guī)定轉(zhuǎn)化為實際享有權(quán)利，政府應(yīng)當(dāng)如何促進(jìn)公共服務(wù)權(quán)利的實現(xiàn)，則少有規(guī)定，或者多用一些靈活度較高的《決定》、《意見》等加以規(guī)范。在實踐層面上，造成諸如農(nóng)民工子女的受教育權(quán)等諸多權(quán)利在實現(xiàn)過程中倍加艱難。
（五）農(nóng)村基本公共服務(wù)法律體系混亂
均衡的法律體系應(yīng)當(dāng)在結(jié)構(gòu)和功能上應(yīng)當(dāng)協(xié)調(diào)、融洽。“法律與法律之間、調(diào)整同類性質(zhì)的社會關(guān)系的規(guī)范應(yīng)當(dāng)一致；同一個法律的前后規(guī)定也不能互相矛盾；法規(guī)、規(guī)章中的規(guī)范要同法律一致；行政法規(guī)之間也不得互相矛盾；地方性法規(guī)、規(guī)章之間不互相矛盾。” 但在現(xiàn)有條件下，我國農(nóng)村公共服務(wù)法律體系是相當(dāng)混亂的，沒有專門的《公共服務(wù)法》，農(nóng)民的各種權(quán)利散見于不同層級（通常是層級較低）的法律文件中，且立法技術(shù)上較為粗陋，一條多義的現(xiàn)象很多，法條中的漏洞較多，上下級法律文件、部門法律文件的規(guī)定時有沖突，農(nóng)民的權(quán)利實際上難以保障。
三、農(nóng)村基本公共服務(wù)建設(shè)的法治對策
發(fā)展農(nóng)村基本公共服務(wù)必須實現(xiàn)農(nóng)村基本公共服務(wù)建設(shè)的法治化，具體而言就是要打破城鄉(xiāng)隔閡，完善農(nóng)村基本公共服務(wù)制度框架，明確農(nóng)村基本公共服務(wù)內(nèi)容，規(guī)范農(nóng)村基本公共服務(wù)程序。
（一）構(gòu)建城鄉(xiāng)一體的基本公共服務(wù)法律制度
建立城鄉(xiāng)均衡的公共服務(wù)供給機制的核心在于權(quán)利必須明晰，為城鄉(xiāng)居民享受均衡的基本公共服務(wù)提供制度依據(jù)和法律保障，也是消弭城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)供給失衡的關(guān)鍵。我國基本公共服務(wù)法律體系實際仍舊是以1958年《中華人民共和國戶口登記條例》為基礎(chǔ)建立的城鄉(xiāng)二元式的法律體系。以1958戶口登記條例為核心的戶籍管理制度存在著兩大弊端，一是城鄉(xiāng)戶口的二元化管理，二是遷徙不自由，這從根本上遏制了城鄉(xiāng)之間的人口流動，加之我國基本公共服務(wù)待遇往往與戶口掛鉤，形成了基本公共服務(wù)二元供給體系。因此，我國應(yīng)該制定《戶籍法》消除城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，打破城鄉(xiāng)壁障，從源頭上消滅基本公共服務(wù)城鄉(xiāng)二元體系。
（二）完善農(nóng)村基本公共服務(wù)法律制度的框架
我國基本公共服務(wù)的概念在2005年以后才逐步成形，2012《國家基本公共服務(wù)體系“十二五”規(guī)劃》才可以說是明確了基本公共服務(wù)在國家社會發(fā)展中的核心地位。因此，我國農(nóng)村基本公共服務(wù)法律框架還不明確，農(nóng)村基本公共服務(wù)法律制度框架還需完善。更為重要的是，我國亟需制定《基本公共服務(wù)法》，用《基本公共服務(wù)法》來明確“公民權(quán)利-政府權(quán)力”的關(guān)系。《基本公共服務(wù)法》不應(yīng)當(dāng)是一部囊括全部基本公共服務(wù)內(nèi)容的法律，這樣的立法內(nèi)容太過龐雜，不利于法律體系的梳理和整合，是不切實際的。因此，需要厘清《基本公共服務(wù)法》的內(nèi)容，針對中央與地方基本公共服務(wù)職責(zé)不清，分工不明的情況，以法律的形式規(guī)范政府的工作重心、權(quán)限職能以及發(fā)展方向，明確政府在提供基本公共服務(wù)時所應(yīng)當(dāng)遵循的基本準(zhǔn)則。這也就意味著《基本公共服務(wù)法》應(yīng)當(dāng)是政府的責(zé)任框架，而非人民權(quán)利的說明書。
首先，必須明確政府在基本公共服務(wù)供給上的責(zé)任，這不僅是對于社會主義政府合法性的回答，也是對于我國政府未來發(fā)展方向的回答，具體而言就是要構(gòu)建服務(wù)型政府。政府必須從管制思維的框架中脫離出來，以公共事務(wù)為主，以基本公共服務(wù)為主，使用公共權(quán)力實現(xiàn)公共利益。這意味著我們必須將“服務(wù)型政府”作為一個明確的法律概念引入憲法和基本法律之中，明確政府在農(nóng)村基本公共服務(wù)上的供給義務(wù)。
其次，需要明確界定農(nóng)村基本公共服務(wù)的內(nèi)容。《國家基本公共服務(wù)體系“十二五”規(guī)劃》中已經(jīng)指出，“基本公共服務(wù)范圍，一般包括保障基本民生需求的教育、就業(yè)、社會保障、醫(yī)療衛(wèi)生、計劃生育、住房保障、文化體育等領(lǐng)域的公共服務(wù)，廣義上還包括與人民生活環(huán)境緊密關(guān)聯(lián)的交通、通信、公用設(shè)施、環(huán)境保護等領(lǐng)域的公共服務(wù)，以及保障安全需要的公共安全、消費安全和國防安全等領(lǐng)域的公共服務(wù)。” 這是我國農(nóng)村基本公共服務(wù)體系的基礎(chǔ)，這就意味著，我國農(nóng)村基本公共服務(wù)法律制度必須涵蓋教育、就業(yè)、社會保障、醫(yī)療衛(wèi)生、計劃生育、住房保障、文化體育等幾個方面，構(gòu)成規(guī)定農(nóng)民權(quán)利的社會法體系。
最后，應(yīng)當(dāng)從法律層面上確定基本公共服務(wù)全國范圍內(nèi)的最低供給標(biāo)準(zhǔn)。我國的基本公共服務(wù)并非沒有最低標(biāo)準(zhǔn)，但一是不全，許多重要基本公共服務(wù)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，二是層級不高，最低標(biāo)準(zhǔn)的存在形式往往是國務(wù)院的補充性決定，在法律體系中處于低階層。如養(yǎng)老保險的繳費基數(shù)和繳費比例在《社會保險法》中就沒有體現(xiàn)，而是由《國務(wù)院關(guān)于完善企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度的決定》第6條加以規(guī)范。因此，有必要在相關(guān)基本法律之中明確提出全國統(tǒng)一的最低供給標(biāo)準(zhǔn)，防止出現(xiàn)地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差異。
（三）完善農(nóng)村基本公共服務(wù)程序法律制度
基本公共服務(wù)程序就是政府提供基本公共服務(wù)的過程。在我國，基本公共服務(wù)的程序就是行政程序。構(gòu)建《行政程序法》，完善監(jiān)察制度和救濟制度是我國農(nóng)村基本公共服務(wù)的重要保障。
篇7
2015年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的階段主要目標(biāo)中，把醫(yī)藥衛(wèi)生信息化作為加快推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)的重要內(nèi)容之一，提出了“醫(yī)藥衛(wèi)生信息化水平明顯提高，監(jiān)管制度不斷完善，對醫(yī)藥衛(wèi)生的監(jiān)管得到加強”的工作目標(biāo)要求，這為醫(yī)療行業(yè)信息化建設(shè)發(fā)展帶來了前所未有的機遇。當(dāng)前我國的醫(yī)療資源分配不平衡，如何解決基層醫(yī)生水平有限帶來的一系列問題，信息化建設(shè)應(yīng)該憑借自身的獨特優(yōu)勢給出更多、更好的答案。在信息系統(tǒng)的支撐下，遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程教育等手段為此問題的解決提供了有效的解決方案。醫(yī)院信息化發(fā)展到今天，一個醫(yī)院的信息化水平很大程度上反映出了醫(yī)院的整體實力、管理水平，以及科研能力。通過信息化系統(tǒng)，醫(yī)院和醫(yī)生可以得到很多珍貴的臨床數(shù)據(jù)，并可以對這些數(shù)據(jù)進(jìn)行多角度的分析與整理，為醫(yī)學(xué)事業(yè)的深入發(fā)展提供了保障。與此同時，醫(yī)院的管理者和醫(yī)生都要重視信息化對于緩解醫(yī)患矛盾的重要作用。面對醫(yī)改為醫(yī)院提出的改革要求，醫(yī)院的管理者應(yīng)該很好地利用信息化手段加強醫(yī)院的規(guī)范化管理。曾國洪在發(fā)言中始終強調(diào)，醫(yī)院信息化要圍繞公立醫(yī)院改革和區(qū)域醫(yī)療協(xié)同，加強醫(yī)院信息化建設(shè)，增強信息共享能力、提升信息化應(yīng)用水平。
篇8
1.1建立醫(yī)療社會保障制度是保證社會穩(wěn)定的需要
農(nóng)民工由于文化、技能水平低，在城市難以進(jìn)入收入較高且比較穩(wěn)定的崗位就業(yè)，多數(shù)人收入微薄。農(nóng)民工進(jìn)城的主要目的是打工掙錢，改善家庭經(jīng)濟條件，他們即使受到疾病侵?jǐn)_，面對昂貴的醫(yī)療費，大多不會及時就醫(yī)診治。一旦病情加重，面對高昂的醫(yī)療費用，少數(shù)農(nóng)民工會鋌而走險，無形中給社會穩(wěn)定埋下了不穩(wěn)定因素。我國現(xiàn)行城市醫(yī)療社會保障是以二元戶籍制度為依據(jù)，只針對城市人口實行，并以單位為依托，以有固定單位和工作穩(wěn)定性較強的人群為主要實施目標(biāo)。因此，廣大仍屬農(nóng)村戶口、流動性強的農(nóng)民工群體被排斥在外。實事上，農(nóng)民工是城市中各類疾病的高發(fā)群體。農(nóng)民工工作環(huán)境差、勞動時間長、勞動強度大，是傳染性疾病和心腦血管疾病的多發(fā)群體，健康狀況處于危險之中，生命安全受到了嚴(yán)重威脅，其醫(yī)療保障問題成為社會穩(wěn)定過程中一個亟待解決的重大問題。當(dāng)農(nóng)民工合法權(quán)益得到保障，就業(yè)有了保護， 強烈的逆反情緒就會得以緩和， 犯罪案件也會因此大為減少， 這樣就能增加社會穩(wěn)定因素促進(jìn)社會的穩(wěn)定。
1.2建立醫(yī)療社會保障制度是保證社會公平和正義的需要
“看病貴”、“看病難”己經(jīng)成為當(dāng)今中國的一大社會問題。問題的癥結(jié)在于是否有一個健全的醫(yī)療保障體系。全民醫(yī)保的建立正是解決“看病貴”問題的一個好辦法。一旦所有民眾都獲得了醫(yī)療保障，醫(yī)療費用就可以在所有人之間分?jǐn)偅皇莾H由病人負(fù)擔(dān)，對每一個病人來說看病自然就不貴了；低收入者也不會因為費用問題而對醫(yī)療服務(wù)望而卻步；保障的組織者也就成為醫(yī)療服務(wù)的購買者，醫(yī)療服務(wù)買賣雙方市場力量對比不平衡的問題也就迎刃而解[1].目前相對于城市來說，農(nóng)村醫(yī)療保障覆蓋面窄，保障程度低。農(nóng)村居民個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)與其實際承受能力不相適應(yīng)。然而優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在城市，農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施總量不足，水平較低。建立醫(yī)療社會保障制度，使農(nóng)村人民也能和城市人民享受同樣的醫(yī)療社會保障。我國的城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障公平性有待于進(jìn)一步的改善和加強，隨著農(nóng)村社會經(jīng)濟的進(jìn)一步發(fā)展，以及城市化的進(jìn)程不斷加快，農(nóng)村社會保障必將融入城鎮(zhèn)社會保障體系，使農(nóng)民的醫(yī)療保障達(dá)到較高的水平。
1.3建立醫(yī)療社會保障制度是實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的需要
建立醫(yī)療社會保障，應(yīng)該給農(nóng)民國民待遇，但社會保障的“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”不等于“城鄉(xiāng)統(tǒng)一”[2]。農(nóng)民進(jìn)城務(wù)工， 主觀上是為了增加收入、擺脫貧困， 但在客觀上卻促進(jìn)了城市化和現(xiàn)代化的進(jìn)程。現(xiàn)在我國已經(jīng)發(fā)展到工業(yè)化中期，具備了由二元結(jié)構(gòu)向更高水平一元結(jié)構(gòu)過渡的條件。社會保障作為這種結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換一個方面的內(nèi)容，就是要通過“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”逐步走向“城鄉(xiāng)統(tǒng)一”。但是我們應(yīng)該看到，這種結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換是一個相當(dāng)長的歷史過程，發(fā)達(dá)國家大多曾為此跋涉了約半個世紀(jì)。所以，在今天立即實行社會保障的完全“城鄉(xiāng)統(tǒng)一”無異于拔苗助長。政府是舉辦國家社會保障計劃的主體。但問題是，如果我國馬上就實行完全“城鄉(xiāng)統(tǒng)一”的社會保障計劃，政府有無足夠的財力來負(fù)這個責(zé)任呢？這幾年在進(jìn)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌就業(yè)、農(nóng)村養(yǎng)老保障和農(nóng)村醫(yī)療保險方面的試點，效果都不好。工作的阻力恰恰來自農(nóng)民，農(nóng)民對此普遍不理解、不熱心，甚至公開抵制。因此，現(xiàn)階段社會保障工作，要分清輕重緩急，循序漸進(jìn)，逐步縮小城鄉(xiāng)差距，最終實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療社會保障的一體化。
2 建立我國醫(yī)療社會保障制度的基本思路
2.1建立健全我國農(nóng)村醫(yī)療社會保障
建立穩(wěn)定的農(nóng)村養(yǎng)老保障制度， 逐步改變傳統(tǒng)的以家庭養(yǎng)老為主的養(yǎng)老方式。進(jìn)一步完善農(nóng)村醫(yī)療保險制度， 擴大報銷額度， 減少報銷審批程序。這需要政府加大資金的補貼力度以充實醫(yī)療保險基金[3]。
建立健全我國農(nóng)村醫(yī)療社會保障可以加強工業(yè)對農(nóng)業(yè)、城市對農(nóng)村的支持，擴大農(nóng)村投資。我國農(nóng)村處于長期的貧窮階段，農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展落后，資金來源不足，必須憑借政府、企業(yè)、事業(yè)單位等外來資金的注入才能更好的發(fā)展。為了提高資金使用的規(guī)模效益。資金投入應(yīng)優(yōu)先投入到條件較好、具備一定實力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，通過改善基礎(chǔ)設(shè)施，增強經(jīng)濟發(fā)展能力，強化其對周圍鄉(xiāng)村的輻射、帶動功能。要制定優(yōu)惠政策，鼓勵城市資金投向農(nóng)村，特別是結(jié)合農(nóng)村廉價的勞動力資源和豐富的農(nóng)產(chǎn)品，設(shè)立農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)，使投資獲取豐厚的回報[4]。
建立健全我國農(nóng)村醫(yī)療社會保障可以完善轉(zhuǎn)診制度，合理分流病人。資源分配時制定相應(yīng)的傾斜政策，使其流向農(nóng)村、社區(qū)及初級醫(yī)療機構(gòu)，積極開展社區(qū)初級醫(yī)療衛(wèi)生保健，充分發(fā)揮各級醫(yī)療保健網(wǎng)的作用，尤其要充分利用初級醫(yī)療機構(gòu)，為更多的人提供服務(wù)，緩解目前大醫(yī)院就醫(yī)困境，也可以節(jié)約就醫(yī)份費用，充分利用衛(wèi)生資源[5]。
建立健全我國農(nóng)村醫(yī)療社會保障必須加強全科農(nóng)村衛(wèi)生人才的培養(yǎng)。要發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)，需要教育動員一批醫(yī)科大中專畢業(yè)生到農(nóng)村去，充實農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)。具體可以采取教育動員，政策優(yōu)惠，機制靈活的方式吸引與留住醫(yī)科大中專畢業(yè)生人才。通過報效國家，服務(wù)社會，服務(wù)人民的思想教育，提高大學(xué)生的思想認(rèn)識，教育引導(dǎo)大學(xué)生到農(nóng)村去為農(nóng)民服務(wù)，實現(xiàn)自己的理想價值[6]。
2.2建立健全城鄉(xiāng)一體化、農(nóng)村城鎮(zhèn)化醫(yī)療社會保障體系
由于我國社會經(jīng)濟發(fā)展的非均衡性，在制定基本醫(yī)療的統(tǒng)籌層次和保障水平時，要綜合考慮收入差異，確定有彈性、有差別、有地區(qū)特點的繳費標(biāo)準(zhǔn)，因地制宜、因人而異，不搞一刀切。
二元社會體制下城鄉(xiāng)有別的衛(wèi)生服務(wù)供給方式所導(dǎo)致的國家對農(nóng)村的衛(wèi)生服務(wù)供給嚴(yán)重不足，客觀上加大了農(nóng)業(yè)和農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展的成本，使農(nóng)業(yè)這個弱勢產(chǎn)業(yè)在市場競爭中處于更加不利的地位，同時也使農(nóng)村和基層政府在提供超過自身財力的衛(wèi)生服務(wù)過程中形成了大量的債務(wù)。為適應(yīng)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的要求，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的供給應(yīng)由依靠農(nóng)村和基層政府提供轉(zhuǎn)向以國家提供為主的政策目標(biāo)[7]。要加大國家投入力度，要把衛(wèi)生資源公平地分?jǐn)傆诔鞘泻娃r(nóng)村，同時建立農(nóng)村的醫(yī)療保險、失業(yè)保險和養(yǎng)老保險制度，實現(xiàn)農(nóng)民在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域享受到和城里職工同等的國民待遇。
2.3讓困難企業(yè)、弱勢群體和農(nóng)民工參加社會保險，滿足多層次醫(yī)療消費需求
困難企業(yè)及其職工不能像普通企業(yè)那樣按時足額繳納社會保險費，因此享受社會保險待遇成了問題，影響了社會保障覆蓋率的擴大[8]。解決這個問題，可采取分類別、分程度、多渠道參加社會保險的辦法，即根據(jù)不同的繳費能力，采取不同的辦法，制定不同的待遇標(biāo)準(zhǔn)。例如基本醫(yī)療保險，對于有部分繳費能力的企業(yè)，可實行住院費用統(tǒng)籌和保一定的病種；對于完全沒有繳費能力的企業(yè)，地方財政有負(fù)擔(dān)能力的，可由地方財政出資，建立住院統(tǒng)籌基金和保一定的病種；地方財政沒有負(fù)擔(dān)能力的，在單位組織、個人自愿、政府同意的原則下，可采取個人繳費形式參保，建立住院統(tǒng)籌基金或保一定的病種。農(nóng)民工一般應(yīng)以個人參保為主，并要防止他們的逆選擇風(fēng)險，例如年輕健康時設(shè)法逃避參加基本醫(yī)療保險，年老多病時積極參加基本醫(yī)療保險。解決辦法有：繳費以社會平均工資為基數(shù)，消除因收入不確定帶來的風(fēng)險；享受社會保險待遇有一個等待期；繳費只有達(dá)到一定年限，達(dá)到法定退休年齡時才能享受退休人員的社會保險待遇[9]。
由于社會醫(yī)療保險方式有其相對獨立性，相對于整個醫(yī)療保障體系建設(shè)而言，社會醫(yī)療保險是整個醫(yī)療保障體系的重要構(gòu)成，具有與基本醫(yī)療保險不同功能的另一種保障方式。總之，基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險應(yīng)相得益彰，實現(xiàn)效率和公平的統(tǒng)一。
2.4醫(yī)療社會保障輔助電子系統(tǒng)的建設(shè)
隨著計算機和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的普及，各種信息系統(tǒng)開始投入使用。建立覆蓋全體公民的社會醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，注冊公民個人帳戶，該帳戶的號碼與每個人的居民身份證號碼一致，由國家衛(wèi)生部統(tǒng)一電子化管理。這樣，公民無論到國內(nèi)任何地方工作，都可以按規(guī)定由雇主和自己向個人帳戶注人當(dāng)時工資一定比例的社會醫(yī)療保險金，并可按規(guī)定程序和條件領(lǐng)取杜會醫(yī)療保險金[10]。
2.5突出政府在醫(yī)療社會保障體系中的主導(dǎo)作用
衛(wèi)生部部長陳竺強調(diào)，強化政府責(zé)任與投入，確立政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位。中央和地方都要大幅度增加衛(wèi)生投入，逐步提高政府衛(wèi)生投入占財政總支出比重，提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用的比重，政府投入兼顧醫(yī)療服務(wù)供方和需方。事實上，百姓企盼醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)由政府主導(dǎo)，其本意是希望政府對醫(yī)療衛(wèi)生承擔(dān)起更多的責(zé)任，從而更好地實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、公益性和可及性。政府的責(zé)任是什么？應(yīng)該是出資、籌資、監(jiān)管和政策支持，而非親自辦醫(yī)。因此，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、公益性和可及性的關(guān)鍵雖然是籌資方式，但在組織形式上，則更應(yīng)強調(diào)競爭性。■
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2.1學(xué)校學(xué)生重視不夠
長期以來，我國衛(wèi)生政策側(cè)重于臨床診治及設(shè)施的建設(shè)，而很少關(guān)注預(yù)防醫(yī)學(xué)及公共衛(wèi)生教育資源的投入，這些更進(jìn)一步加劇了醫(yī)療和預(yù)防學(xué)科間的分裂及公共衛(wèi)生脫離臨床的傾向[2]。一些從事教學(xué)行政管理的決策人對預(yù)防醫(yī)學(xué)的認(rèn)識不足，一些專科院校僅僅設(shè)立預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室，基本上掛靠在其他系部，重視程度不足，專職教師數(shù)量非常有限。一些專科院校對預(yù)防醫(yī)學(xué)類課程的課時一再壓縮，甚至列為選修，許多學(xué)校沒有安排臨床醫(yī)學(xué)生進(jìn)行預(yù)防醫(yī)學(xué)的見習(xí)或?qū)嵙?xí)的經(jīng)費及學(xué)時。
2.2師資力量不足
許多高等學(xué)校對教師的基本素質(zhì)做出了規(guī)定，預(yù)防醫(yī)學(xué)教師基本上是醫(yī)學(xué)本科以上學(xué)歷，但是高學(xué)歷不代表高的教學(xué)水平，預(yù)防醫(yī)學(xué)教師基本上是從學(xué)校到學(xué)校，部分高校的教師更是科研能力強，就直接轉(zhuǎn)為副教授、教授，極少有臨床背景，更是缺乏臨床一線的實踐經(jīng)驗，這就導(dǎo)致教師的教學(xué)基本上是理論教學(xué)，沒有親身經(jīng)驗傳授給學(xué)生，疏于結(jié)合臨床工作實際，學(xué)生上課興致不高，教學(xué)效果較差。
2.3課程設(shè)置不合理教材針對性較差
實踐教學(xué)缺乏在部分專科院校，由于學(xué)生在校學(xué)習(xí)時限的要求，預(yù)防醫(yī)學(xué)本應(yīng)該在臨床課程教學(xué)結(jié)束之后才能進(jìn)行的課程，由于種種原因，往往被提前進(jìn)行，這就導(dǎo)致在授課過程中，學(xué)生缺乏相關(guān)臨床基礎(chǔ)知識，因此預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)效果就較差。目前沒有專門給臨床醫(yī)學(xué)生使用的預(yù)防醫(yī)學(xué)教材，基本上是預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)課程內(nèi)容的壓縮和拼湊，沒有從臨床角度來編寫教材，針對性差，一些課程偏于理論，不重視基層醫(yī)療機構(gòu)對我國醫(yī)療衛(wèi)生保健、疾病預(yù)防及預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)需要的實際情況。對于臨床醫(yī)學(xué)生來說，教材涉及的內(nèi)容與臨床實際聯(lián)系不夠緊密，難以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。在傳統(tǒng)的預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)中，涉及臨床預(yù)防服務(wù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、慢性病社區(qū)管理這部分內(nèi)容較少，再加上預(yù)防醫(yī)學(xué)教師對此認(rèn)識普遍缺乏，同時缺乏相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)，這些內(nèi)容更容易被忽視。由于大綱要求，學(xué)時限制、考試方式等原因，填鴨式教學(xué)仍然是預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)的主要方式。和臨床醫(yī)學(xué)一樣，預(yù)防醫(yī)學(xué)也非常強調(diào)實踐和操作的領(lǐng)域。由于學(xué)校經(jīng)費及師資限制，很多專科院校沒有設(shè)置預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)，很多專科院校預(yù)防醫(yī)學(xué)實習(xí)無法開展，因此學(xué)生結(jié)合預(yù)防保健等知識綜合分析和解決問題的能力較差，走上工作崗位后面臨實際多變的現(xiàn)場常常束手無策。預(yù)防醫(yī)學(xué)的考核方法也比較單一，只是傳統(tǒng)的閉卷理論考試，忽視了對實踐技能運用等綜合能力的考查。
3對策
3.1督促政府及高校增加公共衛(wèi)生預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)的投入，落實預(yù)防為主的觀念
政府決策部門應(yīng)該加強對公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)的教學(xué)經(jīng)費投入，同時督促高校充分認(rèn)識預(yù)防醫(yī)學(xué)教育的重要性，積極推進(jìn)預(yù)防醫(yī)學(xué)教育，把預(yù)防為主的觀念充分落到實處，學(xué)生在學(xué)習(xí)預(yù)防醫(yī)學(xué)知識的同時也應(yīng)該結(jié)合最新醫(yī)療改革形勢和全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要的精神，更加深入的了解預(yù)防醫(yī)學(xué)的精髓及預(yù)防為主的觀念。
3.2加大投入，預(yù)防為主
加強預(yù)防醫(yī)學(xué)教師專業(yè)知識及技能培養(yǎng)。在預(yù)防醫(yī)學(xué)教師選取過程中，不僅要注重教師的理論和研究能力，更要結(jié)合新醫(yī)改的精神及全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要的精神，注重教師的實踐經(jīng)驗，因此預(yù)防醫(yī)學(xué)教師需要接受全科醫(yī)學(xué)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理學(xué)的培訓(xùn)及實踐，使他們在授課過程中靈活結(jié)合各學(xué)科知識，提高學(xué)生學(xué)習(xí)熱情及興趣。同時，在教學(xué)過程中，可以參照國外公共衛(wèi)生預(yù)防醫(yī)學(xué)教育情況，聘請有實際公共衛(wèi)生預(yù)防醫(yī)學(xué)工作經(jīng)驗的疾控中心人員來從事相關(guān)的預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)工作，這樣可以解決師資短缺的問題，還可以讓學(xué)生接觸更多的實踐經(jīng)驗，對于醫(yī)學(xué)生技能培養(yǎng)有顯著幫助。作為高校，要更加重視預(yù)防醫(yī)學(xué)師資隊伍的建設(shè)，提供相關(guān)研究項目支持和外出培訓(xùn)訪問交流的機會，為教師的專業(yè)成長搭建良好的平臺。
3.3適當(dāng)增加學(xué)時數(shù)
合理調(diào)整教材加強實踐教學(xué)適當(dāng)增加預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)學(xué)時數(shù)，結(jié)合新醫(yī)改思路及規(guī)劃要求，整個教學(xué)過程把預(yù)防醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有機結(jié)合起來，初步形成以社區(qū)為導(dǎo)向的預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容。在傳統(tǒng)教學(xué)基礎(chǔ)上，適當(dāng)壓縮環(huán)境衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生及營養(yǎng)與食品衛(wèi)生的學(xué)時數(shù)，適當(dāng)增加臨床預(yù)防服務(wù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、慢性病防控及社區(qū)管理方面的內(nèi)容。在具體內(nèi)容上面，可以對一些原理方法及相關(guān)技術(shù)粗略介紹，而對當(dāng)今社會關(guān)注的跟預(yù)防醫(yī)學(xué)相關(guān)的內(nèi)容比如霧霾天氣對健康的危害、職業(yè)中毒等與其他學(xué)科聯(lián)系討論，培養(yǎng)學(xué)生關(guān)注社會熱點問題及弱勢群體，加強情感教育。另外根據(jù)學(xué)生需要可以開設(shè)《營養(yǎng)與膳食》等選修課。預(yù)防醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，因此要加強預(yù)防醫(yī)學(xué)的實踐教學(xué)。首先要加強實踐基地建設(shè)，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等建立良好穩(wěn)定的業(yè)務(wù)關(guān)系，為預(yù)防醫(yī)學(xué)的教學(xué)提供穩(wěn)定的實踐基地。其次積極開展教學(xué)實踐活動，學(xué)生充分利用寒暑假到基層醫(yī)療機構(gòu)如疾控中心、衛(wèi)生監(jiān)督所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等機構(gòu)進(jìn)行社會實踐活動，通過具體的社會實踐，使同學(xué)們了解與人溝通的技巧，加強學(xué)生對預(yù)防醫(yī)學(xué)的認(rèn)識，樹立良好的三級預(yù)防觀念，從而使他們能夠更加順利的走向臨床工作崗位。
3.4改革教學(xué)方法模式
提高課堂教學(xué)質(zhì)量教師要樹立終身學(xué)習(xí)的觀念，積極了解最新改革及預(yù)防知識和動態(tài)，在教學(xué)過程中打破“填鴨式”教學(xué)方法，教學(xué)過程中可靈活運用PBL教學(xué)法，案例教學(xué)法等，同時結(jié)合最新知識和關(guān)注熱點問題，激發(fā)學(xué)生結(jié)合實際情況的積極性和興趣，培養(yǎng)其公共衛(wèi)生預(yù)防醫(yī)學(xué)的思維方法。除了課堂教學(xué)之外，可以推薦學(xué)生了解預(yù)防醫(yī)學(xué)慕課內(nèi)容，了解一些重點高校的預(yù)防醫(yī)學(xué)教育形式及內(nèi)容。在改革教學(xué)模式的同時，應(yīng)進(jìn)一步改進(jìn)考試方案，除了閉卷考試之外，還要提交論文或?qū)嵺`報告等，將筆試和非筆試結(jié)合起來，在具體分值的分配上，適當(dāng)減少期末閉卷考試的卷面成績，加大論文、課堂討論及實踐報告的平時成績，形成一個全面評價系統(tǒng)，使該科成績能夠更加全面反映醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)。
篇11
農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的建設(shè),是我國全民醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的重要組成部分,也是建設(shè)社會主義新農(nóng)村不可或缺的內(nèi)容。發(fā)改委在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》中提出,要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì),堅持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點、中西醫(yī)并重的方針,實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開,強化政府責(zé)任和投入,完善國民健康政策,健全制度體系,加強監(jiān)督管理,創(chuàng)新體制機制,鼓勵社會參與,建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,不斷提高全民健康水平,促進(jìn)社會和諧。由此可見,建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,提高全民健康水平,目標(biāo)是讓人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有較典型的公共產(chǎn)品特征,正是一個存在市場失靈的領(lǐng)域,此時,僅依靠市場機制難以實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置以及最大限度地增加社會福利。政府對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障負(fù)有不可推卸的責(zé)任,公共財政作為支持政府行使其職能的主要手段,需充分發(fā)揮其資源配置功能。反思當(dāng)前公共財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的支持中存在的問題,探討公共財政如何在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域更公平、更有效率地發(fā)揮其作用十分必要。
一、公共財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的理論基礎(chǔ)
市場經(jīng)濟環(huán)境下,常常存在公共產(chǎn)品、外部性和信息失靈等市場失靈的情況。公共財政的基本出發(fā)點是“市場失靈”的現(xiàn)實,其理論核心是“公共產(chǎn)品”理論,其關(guān)鍵是正確處理政府與市場的關(guān)系,正確界定財政的職能范圍和活動空間。從公共財政來看,政府提供公共產(chǎn)品和公共服務(wù)是以市場失靈為存在前提和范圍的,即市場能夠有效配置資源的范圍和領(lǐng)域,政府不必介入,而市場機制不能正常發(fā)揮作用的范圍和領(lǐng)域,才是政府公共財政的活動范圍。
公共財政的存在是為了彌補市場失靈,如果把政府為彌補市場失靈而采取的干預(yù)、調(diào)控和其他所有的政策和制度安排等無形產(chǎn)品都看作是政府部門提供、生產(chǎn)的“公共產(chǎn)品”,那么“市場失靈”和“公共產(chǎn)品”理論實質(zhì)上是從不同角度來說明同一問題的。衛(wèi)生領(lǐng)域正是存在市場缺陷,是市場失靈的領(lǐng)域。主要表現(xiàn)在衛(wèi)生服務(wù)中的信息不對稱、疾病風(fēng)險的不確定性、保險市場的缺陷以及衛(wèi)生服務(wù)的外部性。許多衛(wèi)生服務(wù)屬于公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品,不可能由市場提供,是公共財政支出的范圍。同時,對衛(wèi)生領(lǐng)域的投入能提高效率和促進(jìn)社會公平,不致于讓部分人因為貧窮而不能享受基本的健康權(quán),是公共財政實現(xiàn)資源配置、收入分配和經(jīng)濟穩(wěn)定職能的要求。
二、公共財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障存在的主要問題
伴隨著經(jīng)濟體制的轉(zhuǎn)型和財政體制的變遷,1980年后我國的衛(wèi)生體制也由計劃經(jīng)濟醫(yī)療衛(wèi)生體制逐漸向市場經(jīng)濟醫(yī)療衛(wèi)生體制過渡。20世紀(jì)80年代以來,在市場化改革的浪潮下,政府將醫(yī)療衛(wèi)生等眾多具有社會公共服務(wù)性質(zhì)的行業(yè)推向了市場,在多種因素的共同作用下,出現(xiàn)了一系列的問題和矛盾,而最為重要的因素是政府公共財政的衛(wèi)生籌資系統(tǒng)存在的問題,在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生方面問題尤為突出。
(一)財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的規(guī)模分析
衛(wèi)生總費用是一定時期內(nèi)全社會用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)方面支出的總和,反映了一個國家醫(yī)療衛(wèi)生的總體水平,由政府預(yù)算衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出構(gòu)成。這三者間構(gòu)成比例的不斷變化反映了各方在醫(yī)療衛(wèi)生支出方面責(zé)任分?jǐn)偟淖兓６l(wèi)生總費用占GDP的比重則是衡量一國衛(wèi)生投入的總體水平,標(biāo)志著一個國家整體對衛(wèi)生領(lǐng)域投入的高低。表1反映了1980年以后我國衛(wèi)生總費用的構(gòu)成變化。從表1中可以看出,體制轉(zhuǎn)型以來,我國衛(wèi)生總費用支出數(shù)量急劇增長,衛(wèi)生總費用占GDP的比重也逐年上升,由1980年的143.23億元,增長到2006年9843.3億元,衛(wèi)生總費用占GDP的比重由1980年的3.15%上升到2007年的4.52%。但是,衛(wèi)生總費用占GDP的比重不低于5%是世界衛(wèi)生組織的基本要求,而發(fā)達(dá)國家如英國為8%、德國為11%、美國則超過了15%。因此,與發(fā)達(dá)國家相比,我國衛(wèi)生投入在總量上嚴(yán)重不足。而且,從衛(wèi)生總費用的構(gòu)成看,不難發(fā)現(xiàn),政府的衛(wèi)生預(yù)算支出比重由1980年的36.2%下降到2000年的最低點15.5%,再到2007年的20.3%;個人的衛(wèi)生支出在1980年僅是21.2%,而到2001年卻高達(dá)60%,之后逐步下降到2007年的45.2%。可見,體制轉(zhuǎn)型以來,衛(wèi)生總費用雖在快速增長,但政府和社會的衛(wèi)生支出比例基本是逐年下降,個人的衛(wèi)生支出比例不斷增長,表明政府和社會的衛(wèi)生支出責(zé)任在減少,而個人的衛(wèi)生責(zé)任卻越來越大。這無論從理論上還是各國的實踐來看,都是很不合理的。一般隨著經(jīng)濟的發(fā)展和人們生活水平的提高,對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求會不斷增長,政府的衛(wèi)生支出也應(yīng)不斷提高。
分析20世紀(jì)90年代以來我國農(nóng)村衛(wèi)生費用構(gòu)成時,發(fā)現(xiàn)問題更為嚴(yán)重。由圖1可以看出,我國農(nóng)村衛(wèi)生總費用中政府投入的比例在逐年下降,由1991年的12.54%下降到2002年的6.23%,而個人衛(wèi)生支出比重由1991年的80.73%上升到2002年的89.11%,12年間上漲了8.38個百分點,年均上漲0.7個百分點;而同期農(nóng)村衛(wèi)生費用占衛(wèi)生總費用支出的比重一直低于40%。可見,占我國總?cè)藬?shù)70%以上的農(nóng)村人口享受到的公共財政衛(wèi)生支出是少之又少,絕大部分醫(yī)療衛(wèi)生費用要自己承擔(dān),加之農(nóng)村收入低、醫(yī)療價格不斷上漲,農(nóng)民看不起病,因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的大量出現(xiàn)是不可避免的。
(二)財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的結(jié)構(gòu)問題
1.政府間醫(yī)療衛(wèi)生支出不均衡。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包括的種類很多,如農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)、農(nóng)村醫(yī)療保健服務(wù)等,依據(jù)產(chǎn)品的競爭性、排他性和外部性,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基本屬于純公共物品或準(zhǔn)公共物品。為純公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品提供財政支持是財政的責(zé)任。通常,外部性越強的公共產(chǎn)品應(yīng)由高端政府負(fù)責(zé)投入,地區(qū)內(nèi)、外部性弱的公共產(chǎn)品由低端政府負(fù)責(zé)投入。我國政府間衛(wèi)生投入責(zé)任劃分,縱向上,中央政府和地方政府間醫(yī)療衛(wèi)生支出十分不均衡;橫向上,各省級政府之間衛(wèi)生投入差異性明顯。以2006年數(shù)據(jù)為例,國家財政衛(wèi)生總支出為1320.23億元,其中地方財政支出1296億元,占國家衛(wèi)生總支出的98.16%,中央財政支出24.23①億元,僅占不到2%,這與體制轉(zhuǎn)型以來,我國政府在衛(wèi)生領(lǐng)域形成的分級管理、分級投入,本級財政只負(fù)責(zé)本級衛(wèi)生機構(gòu),農(nóng)村地區(qū)形成了以縣為主的衛(wèi)生財政投入體制等衛(wèi)生政策相關(guān)。這種中央財政和地方財政在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入上的差異,加之分稅制下我國縣級財政收入的缺乏,造成我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生投入的嚴(yán)重不足。而且在這種以地方政府負(fù)責(zé)籌資的醫(yī)療衛(wèi)生政策下,由于各省市在經(jīng)濟發(fā)展水平和財政收入能力上的差異,進(jìn)而導(dǎo)致各省市在衛(wèi)生領(lǐng)域財政投入水平的差異明顯。橫向上,在現(xiàn)行衛(wèi)生投入責(zé)任主要在于地方政府的政策下,因各省市經(jīng)濟發(fā)展水平和財政能力的差異,導(dǎo)致各省市人均衛(wèi)生投入水平存在較大差異。我國各省之間人均衛(wèi)生經(jīng)費差異比較大,以2007年為例,人均衛(wèi)生經(jīng)費財政投入,北京為728.43元,而湖南僅有93.15元,是北京的八分之一,這種巨大的差異在其他年份同樣存在,且差異更大。可見,以地方政府負(fù)責(zé)衛(wèi)生籌資的政策加劇了不同經(jīng)濟發(fā)展水平和財政能力省市之間在衛(wèi)生服務(wù)上的不公平性。2.城鄉(xiāng)間衛(wèi)生支出不均衡。在二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)下,政府衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)在城鄉(xiāng)間呈現(xiàn)非均衡性,加劇了城鄉(xiāng)間衛(wèi)生服務(wù)的不公平性,主要體現(xiàn)在衛(wèi)生總費用城鄉(xiāng)分配不均衡以及政府衛(wèi)生事業(yè)費分配的城鄉(xiāng)不公平。以2004年為例,58.2%的農(nóng)村人口衛(wèi)生支出只占衛(wèi)生總費用的34.9%,而41.8%的城鎮(zhèn)人口衛(wèi)生支出卻占衛(wèi)生總費用的65.1%。農(nóng)村人均衛(wèi)生經(jīng)費只有301.6元,而城市衛(wèi)生經(jīng)費為1261.9元②,是農(nóng)村人均費用的4倍多,如果考慮收入水平的話,農(nóng)村人口的醫(yī)療衛(wèi)生費用負(fù)擔(dān)相對城市人口將更大。雖然隨著城市化的進(jìn)展,越來越多的農(nóng)村人口流向城市,占據(jù)了城市的部分衛(wèi)生資源,但短期內(nèi)城鄉(xiāng)間衛(wèi)生總費用構(gòu)成的非均衡性難以扭轉(zhuǎn)。這種支出結(jié)構(gòu)的不合理,加劇了衛(wèi)生服務(wù)獲得的不公平性。財政用于衛(wèi)生的投入,更加側(cè)重于城市,城鄉(xiāng)間衛(wèi)生資源分配很不公平。
(三)財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的效率分析
我國財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的投入總量本來就偏少,而且這些有限的財政資源投入農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域并未產(chǎn)生較優(yōu)的效率,主要體現(xiàn)在:政府農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入資金缺乏科學(xué)的運作機制。財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入資金運用效果缺乏科學(xué)的考核、監(jiān)測指標(biāo)體系,缺乏資金運用效果的信息機制和改善資金運用的決策機制,造成農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生財政支出資金的不足與浪費并存,農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展重硬件建設(shè)、輕軟件建設(shè);重房屋設(shè)備的更新、輕人才的培養(yǎng)和管理;重一次性投入、輕經(jīng)常性維護,使農(nóng)村稀缺的衛(wèi)生資源不能發(fā)揮最大的健康效益,政府有限的資金用于養(yǎng)人,而不能用于改善服務(wù)。在中西部大部分地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,由于技術(shù)、服務(wù)和管理上已經(jīng)越來越不適應(yīng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)需求的變化,不適應(yīng)農(nóng)村醫(yī)療市場的激烈競爭,服務(wù)質(zhì)量下降,服務(wù)能力萎縮,大部分面臨著生存危機,已經(jīng)嚴(yán)重影響了農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展和農(nóng)民健康目標(biāo)的實現(xiàn)。
三、公共財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的政策建議
(一)增加對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費用的公共財政支持
要實現(xiàn)“人人享有初級衛(wèi)生保健”的發(fā)展目標(biāo),要求醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的目標(biāo)應(yīng)走向全民健康保障,目前只面向部分人的醫(yī)療保障體制不僅違背了公平性原則,而且成本很高。加強對欠發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)的低收入人群的公共醫(yī)療衛(wèi)生投資不僅是出于公平的考慮,也是最具有效率的。因此,加大財政農(nóng)村公療衛(wèi)生支出的比例,增加公共醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模是十分必要的。
根據(jù)公共財政原則,基本公共衛(wèi)生支出應(yīng)主要由本級財政和上級財政共同負(fù)擔(dān),但由中央政府決策支出將使得社會福利水平更高。因為中央政府考慮了每個決策對全國的影響而不僅僅是某個地區(qū)的影響,把所有的外部性都內(nèi)部化了,再加上地方政府稅收權(quán)力和財政收入的限制,難以支付公共衛(wèi)生系統(tǒng)的建設(shè),所以中央政府能夠提供最優(yōu)的公共衛(wèi)生支出。除此而外,對于地方政府而言,農(nóng)村衛(wèi)生投入應(yīng)納入政府的總體預(yù)算,以防止地方在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入上的隨意變化和壓縮,保證基本醫(yī)療和保防工作的正常經(jīng)費。
(二)建立農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的專項轉(zhuǎn)移支付制度
農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生公共投入不足的一個因素就是地方財政的困難,而地方財政尤其縣鄉(xiāng)財政的困難在很大程度上是由于分稅制,尤其是省以下分稅制改革不徹底造成的。因此,要在分稅制的框架下,明確各級政府的事權(quán)、財權(quán)、財力,使三者達(dá)到一個合理的配置,尤其要盡快把省以下的財政體制推進(jìn)真正的分稅制的軌道。但在各地方分稅制體制的設(shè)計中,在合理配置財權(quán)之后,必須再配之以合理、有力的自上而下的轉(zhuǎn)移支付制度,以確保經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r不同的地區(qū)的財力與其事權(quán)大體相一致。這是因為在我國,基層政府擔(dān)負(fù)著直接向70%的居民提供大部分公共服務(wù)的任務(wù),但由于基層政府的財政困難,尤其是貧困地區(qū)縣鄉(xiāng)財政缺口十分巨大,根本不能保證向本地居民提供最基本的公共服務(wù)。在這種情況下,只依靠縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的力量建設(shè)農(nóng)村地區(qū)的公共衛(wèi)生事業(yè),是不現(xiàn)實的。因此,為了實現(xiàn)各地農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)水平均等化,要加強中央政府向農(nóng)村基層政府的轉(zhuǎn)移支付力度,尤其是要建立對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的專項轉(zhuǎn)移制度,通過加大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生專項資金,控制一般性轉(zhuǎn)移支付的總量,以提高資金的使用效率,防止基層政府對醫(yī)療衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付資金的濫用和壓縮。但是,由于中央專項撥款一般要求地方配套資金,這樣恰恰給發(fā)達(dá)地區(qū)提供了便利,而對貧困地區(qū)來說,專項撥款越多,反而給地方財政帶來了更大的壓力。對此,中央財政可以根據(jù)政策目標(biāo)和某些特殊的因素,給予一些地區(qū)以非對稱性專項撥款,比如對于民族地區(qū)、困難地區(qū)和中、西部地區(qū)的農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè),每年可從中央財政中拿出一定比例的資金,通過非對稱性專項撥款的形式予以扶持,使那里的農(nóng)村居民盡早享受到一般標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和達(dá)到最基本的生存需求。
(三)轉(zhuǎn)變公共財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的補貼方式
長期以來,政府對農(nóng)村的衛(wèi)生投入主要集中在服務(wù)供給方(醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)),衛(wèi)生服務(wù)的需求方(農(nóng)民)補貼很少。這種補貼機制是適應(yīng)傳統(tǒng)時期農(nóng)村普遍缺醫(yī)的現(xiàn)實情況而建立起來的。而目前,大部分農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥問題已經(jīng)解決,主要的困擾是沒錢看病,因病致貧、因病返貧問題,政府原有的補貼模式也就失去了意義。因此,除對少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)缺乏的偏遠(yuǎn)地區(qū),政府加大對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的資金支持外,其他地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)盡量交給市場來調(diào)節(jié),通過市場競爭提高服務(wù)質(zhì)量、降低價格。政府轉(zhuǎn)而補貼服務(wù)需求方,支持醫(yī)療衛(wèi)生保障體系建設(shè),增強農(nóng)民購買醫(yī)療和抵抗疾病風(fēng)險的能力。
篇12
2012年1月1日，上海率先開展了營改增試點工作，行業(yè)范圍主要涉及交通運輸業(yè)和部分現(xiàn)代服務(wù)業(yè)，同年9月至12月，試點地區(qū)陸續(xù)增加了北京、江蘇、廣東、湖北等8個試點省（市）。2013年8月，營改增試點工作推向全國，并將廣播影視服務(wù)業(yè)納入試點行業(yè)范圍②。2014年1月新增鐵路運輸與郵政服務(wù)業(yè)，同年6月又增加了電信業(yè)。2016年5月1日，營改增試點范圍再次擴大，囊括建筑業(yè)、金融業(yè)、房地產(chǎn)業(yè)、生活服務(wù)業(yè)等幾乎所有行業(yè)，醫(yī)療行業(yè)作為提供醫(yī)療服務(wù)的特殊生活服務(wù)業(yè)也在試點范圍內(nèi)。
目前，我國提供醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)主要包括非營利性和營利性醫(yī)療機構(gòu)兩大類，其中非營利性醫(yī)療機構(gòu)占據(jù)絕對主導(dǎo)地位。鑒于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，我國政府對賦有公益性質(zhì)的非營利性醫(yī)療機構(gòu)給予了許多的稅收優(yōu)惠政策，以鼓勵其切實有效地保障人民群眾的生命健康。然而，原有的稅收制度使得非營利性醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生了許多無法抵扣的進(jìn)項稅，一定程度上增加了其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，不過隨著營改增在醫(yī)療行業(yè)的逐漸落實，此類長期困擾非營利性醫(yī)療機構(gòu)的稅收問題將迎刃而解。
一、非營利性醫(yī)療機構(gòu)稅收制度的變遷
（一）制度變遷理論
制度變遷研究的主要啟蒙者諾思認(rèn)為：制度變遷是指制度替代、轉(zhuǎn)換的過程，其實質(zhì)是高效率的制度替代低效率制度的演變過程。制度變遷主要包括強制性制度變遷與誘致性制度變遷兩類[1]，我國著名經(jīng)濟學(xué)家林毅夫認(rèn)為：強制性制度變遷是指由政府的命令、法律“自上而下”地主導(dǎo)制度發(fā)生變遷的過程；誘致性制度變遷恰好與之相反，是指“自下而上”式的由相關(guān)利益群體自發(fā)倡導(dǎo)的制度變遷的過程。一般而言，我國所發(fā)生的制度變遷幾乎是由政府根據(jù)國家發(fā)展需要與民意而主導(dǎo)的強制性制度變遷過程，此次“營改增”稅收制度改革便是如此。
（二）非營利性醫(yī)療機構(gòu)稅收制度的變遷過程
我國非營利性醫(yī)療機構(gòu)稅收制度的變遷主要經(jīng)歷了以下調(diào)整：
1950年和1955年分別下發(fā)的《關(guān)于醫(yī)院診所免征工商業(yè)稅規(guī)定的通知》與《P于貫徹醫(yī)療機構(gòu)免征工商業(yè)稅的通知》進(jìn)一步擴大了原本僅針對公立醫(yī)療機構(gòu)的稅收優(yōu)惠范圍，取消了私立醫(yī)院、診所免繳工商統(tǒng)一稅的三個前提條件[2]，即無論是公立醫(yī)療機構(gòu)還是私立醫(yī)院或診所，均免繳工商統(tǒng)一稅。
1994年，政府將醫(yī)療服務(wù)納入營業(yè)稅應(yīng)稅對象，并用增值稅與營業(yè)稅替代了原有的工商統(tǒng)一稅。雖然此階段醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)之所得仍然享有免繳營業(yè)稅的稅收優(yōu)惠，但由于稅收計算方式的不同，利用增值稅與營業(yè)稅代替工商統(tǒng)一稅的做法使醫(yī)療行業(yè)的外在稅收環(huán)境發(fā)生了較大變化。
2000年，《關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》的出臺，標(biāo)志著我國對非營利性與營利性醫(yī)療機構(gòu)開始采用不同的稅收征收方式，并規(guī)定：“不按照國家規(guī)定價格取得的醫(yī)療服務(wù)收入不享受免稅政策”。
2009年新醫(yī)改后，我國醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生行為所得的稅收政策再次回轉(zhuǎn)到營業(yè)稅免稅范圍內(nèi)，即無論是營利性還是非營利性的醫(yī)療機構(gòu)，均免繳納營業(yè)稅③。針對我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)稅收政策的轉(zhuǎn)變過程，如圖1所示。
二、增值稅與營業(yè)稅的基本理論分析
（一）征收范圍與征收環(huán)節(jié)不同
增值稅與營業(yè)稅均屬于流轉(zhuǎn)稅，不過其征收的范圍與環(huán)節(jié)存在差異。增值稅是以流轉(zhuǎn)過程中商品（含應(yīng)稅勞務(wù)）所產(chǎn)生的增值額為計稅依據(jù)，對貨物銷售、進(jìn)口貨物以及修理修配勞務(wù)的個人或單位所實現(xiàn)的增值金額予以稅金征收的稅種；而營業(yè)稅則是對我國境內(nèi)應(yīng)稅勞務(wù)提供、不動產(chǎn)銷售或無形資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓的單位和個人所獲得的營業(yè)金額予以稅金征收的稅種。
（二）稅率與計稅方法不同
增值稅與營業(yè)稅均是按照比例稅率進(jìn)行稅額征收，但兩者在稅率及計稅方法上存在差異。具體而言，增值稅原則上存在基本稅率這一概念，即對不同行業(yè)和企業(yè)實行單一化的稅率標(biāo)準(zhǔn)，不過也會根據(jù)實際情況，對部分特殊行業(yè)或產(chǎn)品增設(shè)特定的稅率；營業(yè)稅則是對同一行業(yè)的所有營業(yè)按照相同稅率課稅，不針對不同行業(yè)采取差異性稅率，當(dāng)然，稅法特別規(guī)定的情況除外。
（三）納稅義務(wù)人不同
依據(jù)我國相關(guān)稅法，增值稅的義務(wù)納稅人指的是在我國境內(nèi)進(jìn)行貨物銷售、進(jìn)口貨物以及修理修配勞務(wù)等商業(yè)性活動的個人或單位；而營業(yè)稅的納稅義務(wù)人則是指在我國境內(nèi)從事應(yīng)稅勞務(wù)提供、不動產(chǎn)銷售或者無形資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓等營業(yè)性活動的單位以及個人。
三、非營利性醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有的稅收制度及存在問題
（一）非營利性醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有的稅收制度
我國政府為了更好地保障民眾的生命健康，有效促進(jìn)非營利性醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，針對性地制定了許多優(yōu)惠的稅收鼓勵政策，依據(jù)《關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》《關(guān)于非營利組織免稅資格認(rèn)定管理有關(guān)問題的通知》《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院體改辦等部門關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見的通知》等文件，本文將醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有關(guān)稅收政策整理如下：
1.非營利性醫(yī)療機構(gòu)遵照相關(guān)政策規(guī)定的價格所取得的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收入可享受免稅待遇，未按照國家規(guī)定價格取得的醫(yī)療服務(wù)收入不得享受這項優(yōu)惠政策。依據(jù)財政部給出的定義，醫(yī)療服務(wù)是指醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)對患者進(jìn)行檢查、診斷、治療、康復(fù)和提供預(yù)防保健、接生、計劃生育等方面的服務(wù)，以及與這些服務(wù)有關(guān)的提供藥品、醫(yī)用材料器具、救護車、病房住宿和伙食的業(yè)務(wù)[3]。
2.非營利性醫(yī)療機構(gòu)所取得的租賃、培訓(xùn)、投資等收入應(yīng)按相關(guān)規(guī)定繳納相應(yīng)稅收；機構(gòu)取得的收入中，除了直接用于醫(yī)療衛(wèi)生條件改善的部分，可經(jīng)稅務(wù)部門審核批準(zhǔn)后抵扣其應(yīng)繳納稅收所得款，其余款項按企業(yè)所得稅法征收企業(yè)所得稅；醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的征稅和免稅收入項目應(yīng)分別核算，費用分?jǐn)偅环謩e核算的，按征稅項目收入征收企業(yè)所得稅[4]。
3.對于非營利性醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)自產(chǎn)自用的制劑可免征增值稅。
4.對于已經(jīng)實現(xiàn)藥房分離，成為獨立藥品零售企業(yè)的，按企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)征收各項稅款。其基本屬性屬于營利性的企業(yè)，是通過藥品銷售實現(xiàn)自身機構(gòu)的利益，而期間投入非營利性醫(yī)療機構(gòu)的自身建設(shè)中的少部分盈利仍然予以免稅優(yōu)惠，對于剩余盈利則按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行如數(shù)征收。
5.非營利性醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)自用的土地、車船及房屋可免征土地使用稅、車船使用稅和房產(chǎn)稅。
6.非營利性醫(yī)療機構(gòu)向依據(jù)國家相關(guān)規(guī)定所設(shè)立的公益性及非營利性組織捐贈的公益或救濟性捐款可在稅前獲得全額抵扣。
（二）非營利性醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有稅收制度存在的問題
目前，我國非營利性醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行的稅收制度基本是1994年國家稅收政策改革后所形成的，缺少面向非營利性醫(yī)療機構(gòu)的專項稅收立法原則。而隨著民眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的快速增長[5]，非營利性醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模及數(shù)量迅速擴大，其所依據(jù)的現(xiàn)有稅收制度逐漸暴露出自身固有的弊端，無法適應(yīng)當(dāng)下醫(yī)療機構(gòu)自身發(fā)展的需求。
1.稅收制度操作難度大，缺乏執(zhí)行性。依據(jù)財稅〔2000〕42號文件的相關(guān)規(guī)定，對于非營利性醫(yī)療機構(gòu)遵照國家規(guī)定的價格而取得的醫(yī)療服務(wù)收入，可享受免稅優(yōu)惠；對于超出國家規(guī)定價格以外所取得的收入，且未直接用于醫(yī)療條件改善的，需按照企業(yè)所得稅的計稅方法進(jìn)行征收。然而，由于醫(yī)療行業(yè)的技術(shù)門檻較高，醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格難以絕對掌控，相關(guān)稅務(wù)人員無法清晰判斷醫(yī)療服務(wù)收費是否超標(biāo)，并且也難以準(zhǔn)確辨別機構(gòu)所獲得的收入是否直接用作改善醫(yī)療條件，因此，該制度的實際操作難度非常大，很難對非營利性醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行準(zhǔn)確的企業(yè)所得稅征收。
2.稅收征收監(jiān)管漏洞大。截至2016年6月底，我國共有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)98.9萬個，其中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)92.7萬個，占全部醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的93.7%④。就目前而言，我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本全是非營利性醫(yī)療機構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室），而絕大多數(shù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等非營利性基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都未進(jìn)行稅務(wù)登記，長期處于稅務(wù)部門的監(jiān)管范圍之外，這不僅導(dǎo)致了我國醫(yī)療行業(yè)稅務(wù)登記率水平偏低，也影響了政府的財政收入。
3.非營利性身份界定難。由于我國對非營利性與營利性醫(yī)療機構(gòu)所執(zhí)行的征稅政策不同，非營利性醫(yī)療機構(gòu)可以享受更多的稅收減免或優(yōu)惠政策。因此，為了得到更多的稅收優(yōu)惠政策，許多營利性醫(yī)療機構(gòu)便想方設(shè)法地與非營利性質(zhì)“掛鉤”。而政府在進(jìn)行機構(gòu)的性質(zhì)認(rèn)定時也并沒有制定清晰的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，這就造成部分醫(yī)療機構(gòu)假借非營利性之名惡意避稅，造成大量稅款流失。
4.非營利性醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)體制不健全。由于目前我國的非營利性醫(yī)療機構(gòu)絕大多數(shù)是由政府出資興辦的公立醫(yī)療機構(gòu)，因此，其一直延續(xù)著傳統(tǒng)事業(yè)單位的財務(wù)體制，并未按照獨立的經(jīng)營實體進(jìn)行科學(xué)的會計核算，致使稅務(wù)部門在進(jìn)行計稅時問題重重，難以核算準(zhǔn)確的應(yīng)納金額。
四、營改增對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的意義
（一）有利于緩解醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟負(fù)擔(dān)
目前，非營利性醫(yī)療機構(gòu)在價格高昂的診療設(shè)備和中藥制劑的購置方面沒有任何優(yōu)惠的稅收政策扶持（僅僅在疫苗、一級避孕藥品和抗艾滋病等藥品的購置上享受一定程度的稅收優(yōu)惠），而這些必需品的購置往往給醫(yī)療機構(gòu)帶來許多無法抵扣的進(jìn)項稅，大大增加了機構(gòu)自身的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。實施營改增后，既可以有效避免對醫(yī)療機械和藥品重復(fù)征稅，又能夠減少“產(chǎn)出―流通”整個環(huán)節(jié)的稅費，相應(yīng)減輕醫(yī)療機構(gòu)在藥品和醫(yī)療器械購置方面的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，更好地提升醫(yī)院的經(jīng)濟狀況，以進(jìn)一步改善院內(nèi)的醫(yī)療條件。以醫(yī)療器械的購置為例，醫(yī)療機構(gòu)作為營業(yè)稅納稅義務(wù)人，在購買醫(yī)療器械時，無法對該項進(jìn)項稅進(jìn)行抵扣，因此承擔(dān)了本應(yīng)由患者承擔(dān)的稅負(fù)，而營改增后，醫(yī)療機構(gòu)便可對該項稅進(jìn)行有效抵扣，降低自身的經(jīng)濟成本[6]。
（二）有利于減少個人醫(yī)療支出
長期以來，“看病貴”一直是困擾我國政府與民眾的重大民生難題，這在很大程度上歸咎于我國居民人均可支配收入低以及醫(yī)療自費比例高。從經(jīng)濟學(xué)角度來看，社會整體的醫(yī)療資源有限，醫(yī)療服務(wù)供給遠(yuǎn)低于需求，因此醫(yī)療服務(wù)具有一定的排他性和競爭性特征，這便決定了個人的醫(yī)療費用支出受限于個人經(jīng)濟水平。一般而言，工資和薪金是我國居民個人收入的主要來源，而一旦從中扣除醫(yī)療費用后，便很難滿足其他生活支出的需要，嚴(yán)重影響居民生活質(zhì)量的提高。營改增的實施使個人醫(yī)療衛(wèi)生開支獲得了一定程度的制度支持，并在充分保證公共衛(wèi)生支出穩(wěn)步增長的基礎(chǔ)上，有效緩解個人醫(yī)療衛(wèi)生支出增長過快帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[7]。
（三）有利于構(gòu)建新的醫(yī)療機構(gòu)體系
t療衛(wèi)生服務(wù)事關(guān)國計民生，行業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展與民眾的生命健康息息相關(guān)，為了切實保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性與福利性，保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和基本藥物的價格低廉、適宜是必然要求。營改增在醫(yī)療系統(tǒng)的執(zhí)行，將會積極促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)征稅體系的建立健全，優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)的整體布局和醫(yī)療資源的配置，尤其是可以有效解決城鄉(xiāng)、區(qū)域之間醫(yī)療資源分布不均衡的局面，緩解農(nóng)村地區(qū)、經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)或落后地區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)供給不足的矛盾，助力建成基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)全覆蓋的新型醫(yī)療衛(wèi)生體系[8]。
五、對策及建議
國際上許多國家已經(jīng)將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)納入到了增值稅的課稅范圍，并針對非營利性醫(yī)療機構(gòu)制定了特定的稅收扶持政策。如美國政府通過稅收優(yōu)惠方式對非營利醫(yī)療機構(gòu)予以間接投入，包括給予其免稅資格，允許其發(fā)行免稅債券以改善醫(yī)療條件；法國對非營利性醫(yī)療機構(gòu)免征所得稅和醫(yī)療服務(wù)增值稅；英國則對非營利性醫(yī)療機構(gòu)中的慈善醫(yī)院予以增值稅、所得稅、遺產(chǎn)稅、資產(chǎn)收益稅及其他稅費的相應(yīng)減免等[9]。
在充分借鑒國際相關(guān)先進(jìn)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，同時結(jié)合我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的現(xiàn)實情況，提出以下建議以有效推進(jìn)營改增在醫(yī)療行業(yè)的落實。
（一）國家層面
1.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)納入增值稅的征收范圍
將醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)納入增值稅的征收環(huán)節(jié)，用增值稅制取代現(xiàn)有的營業(yè)稅制，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中間環(huán)節(jié)增值稅的充分抵扣，促進(jìn)產(chǎn)業(yè)之間融合，有效減輕醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，理順醫(yī)療機構(gòu)與上游相關(guān)產(chǎn)業(yè)和下游醫(yī)療服務(wù)消費者的關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)范化運作，同時消除由于營業(yè)稅和增值稅并行導(dǎo)致的重復(fù)征稅的問題，實現(xiàn)稅收結(jié)構(gòu)性調(diào)整。
2.開展征管狀況普查，加強監(jiān)管力度
稅務(wù)部門對目前的非營利性醫(yī)療機構(gòu)征管狀況把握不清，我國長期以來也未對非營利性醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行過系統(tǒng)甄別與統(tǒng)計。因此，我國多數(shù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和村衛(wèi)生室游離于稅務(wù)部門的監(jiān)管之外。筆者認(rèn)為，稅務(wù)機關(guān)有必要對非營利性醫(yī)療機構(gòu)的個數(shù)展開“地毯式”普查，了解納稅登記和申報情況，建立戶籍檔案，加大監(jiān)管力度，健全懲戒措施，將現(xiàn)行游離于稅務(wù)監(jiān)管體系以外的醫(yī)療機構(gòu)重新納入到稅務(wù)監(jiān)管系統(tǒng)內(nèi)。同時，加強稅務(wù)知識的社會普及，督促單位和個人積極地進(jìn)行稅務(wù)登記，履行納稅義務(wù)。
3.在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)實行差異化的稅率政策
在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)內(nèi)，針對不同類型的醫(yī)療服務(wù)，采取差異性的稅收政策，以實現(xiàn)稅收政策的杠桿平衡功能。對于具有公益性質(zhì)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，可予以其較低稅率或免稅的稅收優(yōu)惠政策，以此激發(fā)社會力量參與此類服務(wù)的提供，減輕政府財政的壓力，提升基本醫(yī)療服務(wù)效率；對于非基本醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療機構(gòu)自主定價的服務(wù)或特需醫(yī)療服務(wù)，按照市場實際情況，合理制定價格，并按照現(xiàn)代服務(wù)類行業(yè)的通行增值稅稅率予以正稅，以保證醫(yī)療行業(yè)稅收的穩(wěn)定性，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的良性發(fā)展。
4.構(gòu)建平等的稅收法治環(huán)境，促進(jìn)市場作用的發(fā)揮
一方面，對醫(yī)療行業(yè)本身來說，我國目前對于非營利性醫(yī)療機構(gòu)的稅收優(yōu)惠政策顯著優(yōu)于營利性醫(yī)療機構(gòu)，這便使得市場規(guī)模原本較小的營利性醫(yī)療機構(gòu)處于更加劣勢的市場競爭地位。因此，在實施營改增的過程中，應(yīng)著重考慮不同性質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)間稅收政策的公平性，即無論是稅收優(yōu)惠還是一般納稅，不區(qū)分醫(yī)療服務(wù)提供主體的性質(zhì)（營利性還是非營利性），僅針對不同類型的醫(yī)療服務(wù)采取差異化的稅率征收政策，切實保證各類醫(yī)療機構(gòu)在公平的市場氛圍內(nèi)良性競爭，從而實現(xiàn)社會整體醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量的提升。
另一方面，就不同行業(yè)來說，在資本自由流動的前提下，由于醫(yī)療行業(yè)本身具備的高風(fēng)險、高成本特征，如果再加上稅收負(fù)擔(dān)的比例高于其他行業(yè)，則必然導(dǎo)致醫(yī)療行業(yè)的投資收益率低于社會平均利潤率，一定程度上減少了該行業(yè)社會資金的流入。因此，政府必須根據(jù)醫(yī)療行業(yè)自身的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)來確定其納稅義務(wù)，對醫(yī)療服務(wù)的課稅給醫(yī)療機構(gòu)帶來的成本應(yīng)只限于納稅額，并避免因課稅而增加醫(yī)療機構(gòu)的其他交易成本。
（二）醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)層面
1.財務(wù)管理方面
在增值稅制度中，納稅義務(wù)人分為小規(guī)模納稅人和一般納稅人兩類。當(dāng)醫(yī)療機構(gòu)被認(rèn)定為小規(guī)模納稅人時，機構(gòu)僅能開具普通發(fā)票，無權(quán)開具增值稅專用發(fā)票；當(dāng)醫(yī)療機構(gòu)被認(rèn)定為一般納稅人時，機構(gòu)只有取得合法有效的增值稅進(jìn)項稅額，才能進(jìn)行稅額抵扣，減少機構(gòu)稅務(wù)負(fù)擔(dān)。而常規(guī)運行中，醫(yī)療機構(gòu)因其經(jīng)濟規(guī)模通常被認(rèn)定為一般納稅人，因此，在營改增后的經(jīng)濟活動中，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)重視供應(yīng)商檔案管理，向可以開具合法增值稅專用發(fā)票的產(chǎn)品供應(yīng)商采購商品，并簽訂相應(yīng)的采購合同；同時，強化對機構(gòu)內(nèi)財務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn)，深化其對營改增含義的認(rèn)識和改革中相關(guān)優(yōu)惠政策的把握，最大限度地減輕醫(yī)療機構(gòu)的稅務(wù)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)機構(gòu)健康可持續(xù)發(fā)展。
2.會計核算方面
營改增的落實可以有效解決醫(yī)療機構(gòu)被重復(fù)征稅的問題，顯著減輕機構(gòu)的稅務(wù)負(fù)擔(dān)，醫(yī)院可以將節(jié)省下的稅款用于改善自身的醫(yī)療條件，提升院內(nèi)的科研和醫(yī)療服務(wù)水平。較于營改增前醫(yī)院所繳納的營業(yè)稅稅種，增值稅的會計核算更為復(fù)雜，其采取的是對進(jìn)項稅的抵扣制，會計核算從收付實現(xiàn)制變更為權(quán)責(zé)發(fā)生制，涉及到的會計核算科目也相應(yīng)增多，因此，醫(yī)療機構(gòu)必須提高對自身會計核算業(yè)務(wù)的要求。營改增執(zhí)行后，在收支核算方面，醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)部門需及時補建完成增值稅明細(xì)賬，對增值稅專用發(fā)票一一核對其相關(guān)信息；在日常賬目往來方面，應(yīng)著重核對收支賬目較原有政策發(fā)生的變化；在科研項目方面，在科研項目引進(jìn)時注意款項的換算，以不含稅的款項入賬與增值稅的計算[10]。
3.涉稅納稅方面
第一，需設(shè)置專門負(fù)責(zé)核算、申報和繳納等增值稅管理的崗位，如江蘇試點醫(yī)療機構(gòu)普遍有財務(wù)業(yè)務(wù)骨干任增值稅辦稅員；第二，及時改進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)的票據(jù)管理方法，調(diào)整增值稅票據(jù)的購買及使用等責(zé)任程序；第三，在制作賬目憑證時，依據(jù)稅務(wù)票據(jù)的相關(guān)審核要求，明確統(tǒng)一的會計分錄；第四，保證賬簿登記信息與稅務(wù)信息的一致性，方便隨時查詢。此外，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的財務(wù)部門需進(jìn)行定期審核與不定期抽查財務(wù)工作，及時改進(jìn)存在的問題和不足，充分實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)稅收管理效益最大化。
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篇13
俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設(shè)小康社會的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會熱點問題。經(jīng)過多年的改革和建設(shè)，我國初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，同時農(nóng)村地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國醫(yī)療保險制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長足的進(jìn)展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫(yī)療保障制度存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾點：
(一)社會醫(yī)療保險覆蓋范圍狹窄
截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險覆蓋面只相當(dāng)于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國基本醫(yī)療保險主要覆蓋的是國有企業(yè)、一些機關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會成員還沒有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會公平原則。
(二)多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題還沒有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒有得到有效的落實。
(三)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套
醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機構(gòu)的補償機制問題和藥品生產(chǎn)、流通體制問題。就一般的意義講，醫(yī)院補償機制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。隨著市場經(jīng)濟體制的確立，政府對國有醫(yī)院的補償政策也有所變化，補償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營收入為主，追求經(jīng)濟效益成為醫(yī)院的經(jīng)營動機。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補償。在中國，90％的藥品是由醫(yī)院零售的。在追求利潤的誘導(dǎo)下，醫(yī)院常常給患者開大處方，特別是多開國外進(jìn)口或由外資企業(yè)生產(chǎn)的價格高昂的藥品。
此外，我國藥品的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域也存在著嚴(yán)重問題，普遍存在的現(xiàn)象致使藥品虛高定價，嚴(yán)重影響了消費者的利益。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補償機制，藥品生產(chǎn)和流通體制的弊端，對基本醫(yī)療保險制度順利運轉(zhuǎn)形成了嚴(yán)重的沖擊。
醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套的另一個嚴(yán)重后果是，醫(yī)院、醫(yī)保機構(gòu)和患者三方之間的關(guān)系沒有理順，關(guān)系緊張。為了控制醫(yī)療費用的增長，政府部門下發(fā)了一系列旨在規(guī)范醫(yī)院行為的文件，對醫(yī)院的選擇、用藥、診療項目、費用結(jié)算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規(guī)定。特別是不少城市的醫(yī)保機構(gòu)，改變了過去與醫(yī)院實行“實報實銷”的“按項目付費”的費用結(jié)算辦法，而采用對醫(yī)院約束力更大的“總額預(yù)算制”。這種結(jié)算辦法增加了定點醫(yī)院的壓力，甚至出現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)保機構(gòu)的沖突。醫(yī)院和社保機構(gòu)的矛盾，也導(dǎo)致了參保患者的不滿。他們認(rèn)為雖然參加了醫(yī)療保險，但事實上卻得不到醫(yī)療保障，這將會動搖他們對醫(yī)保制度的信心和對政府的信任。
(四)政府對醫(yī)療資源投入不足
改革開放以來，政府投入到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家(人均年收入在l000～2200美元之間)的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26％，中等收入國家(人均年收入在2200—7000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國只有0.62％。即使與發(fā)展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入不足，是宏觀上醫(yī)療保險資金短缺的一個原因。
總之，政府財政對醫(yī)療資源投入的不足，對醫(yī)療保險制度產(chǎn)生了十分不利的影響，醫(yī)療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態(tài)。與此同時，由于醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)的不順，沒有合理地分解患者的醫(yī)療需求，使資金流向高成本的大醫(yī)院，使有限的醫(yī)保資金沒有得到有效地利用。
二、完善我國醫(yī)療保障體系的途徑及政策建議
我國醫(yī)療保險制度體系的建設(shè)和完善是當(dāng)前社會保障制度深化改革的最迫切的任務(wù)之一，也是難度最大的一項工作。為了盡快實現(xiàn)醫(yī)療保障體系建設(shè)和完善目標(biāo)，提出如下建議：(一)加大政府對醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資金投入，為醫(yī)療保障制度的有效運行奠定基礎(chǔ)
政府的資金投入主要表現(xiàn)在兩個方面，一是對醫(yī)療服務(wù)供方(醫(yī)院)的投入，二是對其他醫(yī)療保障制度，如靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保險、弱勢群體的醫(yī)療救助和農(nóng)民的新型合作醫(yī)療制度的投入。對醫(yī)院，政府應(yīng)考慮適當(dāng)增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。需要強調(diào)的是，在醫(yī)療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，兩級政府應(yīng)該進(jìn)行合理的分工，而不僅僅是靠中央財政撥款。當(dāng)然，對于政府投入資金的使用情況，應(yīng)該有必要的監(jiān)督，確保資金真正用于醫(yī)療保險參保人員的服務(wù)上面。對于職工基本醫(yī)療保險制度以外的其他醫(yī)療保障制度，各級政府有責(zé)任投入資金。同時，醫(yī)療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發(fā)展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構(gòu)、企業(yè)和個人等共同編制的社會保障安全網(wǎng)；對于農(nóng)民合作醫(yī)療制度，各級政府也應(yīng)當(dāng)加大資金投入。《加快建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》已經(jīng)明確了政府出資的標(biāo)準(zhǔn)，即地方財政為每個農(nóng)民每年補助10元，問題的關(guān)鍵是政府應(yīng)切實覆行職責(zé)。同時對貧困地區(qū)，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農(nóng)民得到醫(yī)療保障。
(二)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯(lián)動”。創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實施的良好環(huán)境
醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會醫(yī)療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協(xié)調(diào)運作，才能保障整個醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務(wù)，維護人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關(guān)系，決定了三項改革必須聯(lián)動，齊頭并進(jìn)。首先，政府對公立醫(yī)院或其他非盈利醫(yī)療機構(gòu)正確定位，通過適當(dāng)?shù)难a償機制轉(zhuǎn)變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中的問題，扭轉(zhuǎn)藥品虛高定價的局面。最后，調(diào)整好醫(yī)療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現(xiàn)“用比較低廉的費用，提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要”的醫(yī)療制度改革目標(biāo)。
(三)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)。理順醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系
社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)具有“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設(shè)中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)至關(guān)重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務(wù)。為了促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，首先應(yīng)當(dāng)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主力軍；第二，鼓勵醫(yī)生或醫(yī)生團體在社區(qū)開辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設(shè)立的，也可以是由區(qū)級(一、二級)醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并鼓勵社會對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點醫(yī)院。
(四)加快社會醫(yī)療保障的立法步伐。為醫(yī)療保障制度的推行提供法律保證
醫(yī)療保險實行三方付費制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責(zé)任和行為，特別是加強醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對醫(yī)療保障進(jìn)行立法。對于醫(yī)療服務(wù)的供方，嚴(yán)格醫(yī)保定點醫(yī)院、定點零售藥店的準(zhǔn)入資格，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過與定點醫(yī)院、藥店簽訂合同來對其進(jìn)行規(guī)范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫(yī)行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫(yī)療保險卡者要受到一定的經(jīng)濟賠償或停用的處罰。對企業(yè)和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫(yī)療保險基金有長期、穩(wěn)定的來源。對于社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)，也要有相應(yīng)的行為規(guī)范，并嚴(yán)格依法行使職權(quán)。同時有義務(wù)向社會公示其管理的業(yè)績，并接受公眾的查詢和社會監(jiān)督。
(五)扶持商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展.真正形成多層次的醫(yī)療保險體系
