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2.儀征市推進城鄉醫療衛生一體化的措施與成效
2.1完善城鄉衛生發展規劃
2009年起，全面實施鎮衛生院與村衛生室人員、業務、經費、藥品、績效一體化管理，使瀕臨崩塌的農村衛生三級網絡的網底重新建立并逐步完善。按每3000-5000服務人口設置1個村衛生室標準，在鄉鎮設置3個衛生監督分所、2個醫療急救站點，使基本醫療和基本公共衛生服務向基層延伸。
2.2夯實農村衛生發展基礎
一是加大基礎設施建設力度。加強標準化村衛生室建設，市財政采取“以獎代補”的方式，每建成一個標準化衛生室（服務站）給予25萬元補助。二是改進裝備條件。2013年全系統共購置醫療衛生設備1684件（臺、套），投資2045.96萬元。三是整合鄉村資源。按照每個鄉鎮辦好一所衛生院的原則，提高基層醫療衛生機構人、財、物實際利用效率。四是完善基層運行新機制。加強績效考核與管理，建立與服務數量、質量、費用控制、社會評價等掛鉤的績效評價與分配體系，調動基層醫療機構和醫務人員工作積極性。
2.3構建上下聯動工作機制
市衛生局聯合發改委、編辦、財政、人社、物價等部門制定《儀征市公立醫院與基層醫療衛生機構之間上下聯動、分工協作機制實施方案》。通過幫扶， 2013年，全市12家衛生院的住院人次同比增長59%，醫療凈收入增長32.4%。
2.4拓寬對基層的幫扶渠道
充分發揮縣級公立醫院在農村三級醫療衛生網絡中的龍頭作用，采取“走下去”幫教、“請上來”培養、物質上援助等做法，積極建立下鄉巡回醫療服務制度。
2.5提升公共衛生服務均等化水平
以實現城鄉居民基本公共衛生服務均等化為目標，認真實施以建立居民健康檔案、慢性病患者管理等為主的基本公共衛生項目。截至目前，11大類43項基本公共衛生項目已完成，城鄉居民公共衛生服務均等化水平不斷提高[1]。
3.衛生城鄉一體化面臨的困難和障礙
3.1衛生資源配置欠均衡
一是資源總量不足。由于長期投入不足，與周邊縣市相比，我市衛生事業發展總體落后。二是在地域上配置欠均衡。優質資源、醫療設備大多集中在城區，就醫條件急需改善。三是在結構上不合理。多綜合少專科，民辦醫療資源少，康復類、護理類、醫養結合類等醫療機構缺乏。
3.2衛生人才配置欠合理
一是衛生人才總量不足。人才引不進、留不住現象較為明顯。按照基本實現現代化指標“每千人執業醫生數2.3”的標準，2013年衛生系統床位增加161張，而衛生技術人員卻減少64人。二是衛生人才結構不合理。高層次人才、緊缺人才不足，名醫缺乏，碩士以上學歷人員僅43人占1.9%，副高以上職稱137人，占5.7% 。三是基層衛生人才不足已經成為制約農村衛生發展的瓶頸。目前，12家鄉鎮衛生院編制數應為752人，實際在編人數為662人;村醫在職村醫僅有238人、退休返聘72人，在職職工中相當一部分為臨近退休人員。四是人才外流現象嚴重。由于政策環境和工作環境缺乏吸引力，特別是收入方面和發達地區同行業人員相比差距較大，也低于周邊各縣市，專業衛生技術人才“人往高處走”的狀況難以遏制。近兩年人民醫院、中醫院有52名醫務人員辭職或考研，基層衛生機構近也有近50名技術骨干“跳槽”。
3.3居民就醫流向需要引導
有調查統計顯示，到醫院就診的病人， 80%-90%以上的屬于常見病、多發病，在治療方法和治療效果上沒有顯著差別，完全可以分流到基層衛生服務機構。同時，患者在基層醫療機構的花費明顯少于在大醫院的花費，醫保報銷的比例也較高。據統計，2013年市外住院人次占全市住院人次的19.96%，而市外住院費用占全市住院費用的40.87%。
3.4政策支持力度需要進一步加大
實施城鄉衛生一體化必須建立相應的衛生管理體制和機制，在一體化實施過程中各種政策障礙直接影響和制約一體化的深入和推進，解決衛生人才上下流動、柔性使用的問題等等。
4.下一步工作思路的探索
4.1縣域衛生資源一體化配置
進一步完善區域衛生和醫療機構設置規劃，合理配置衛生資源，積極鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構，開展口腔、眼科、康復、護理等特需服務、專科服務，滿足城鄉居民不同層次的醫療服務需求。結合儀征城市建設規劃和醫療衛生機構異地新建，同步規劃在城市新區和醫療機構老區的醫療衛生服務布點，方便城鄉居民就近就醫和基本保健。整合全市資源，以市人醫、市中醫院為依托，組建全市檢驗中心、影像中心、集中消毒供應中心，提高衛生資源的利用效率[2]。
4.2縣鄉村三級醫療衛生機構改革一體化實施
一是做強龍頭，繼續推進公立醫院改革。以實施名院、名科、名醫為重點，推動城市醫院對縣醫院的幫扶。二是夯實基層，強化分級診療。以“保基本，強基層，建機制”為總體要求，提高基層衛生服務的便捷度和信任度[3]。三是創新機制，探索運用醫療集團、醫聯體模式，試行醫師多點執業，多渠道多舉措吸引優秀人才到基層執業，改善衛生人才隊伍現狀，為統籌城鄉醫療衛生一體化進程提供最根本的智力支撐[4]。
4.3城鄉醫療保障一體化推進
整合新農合和城市居民醫保，在籌資標準和支付標準上逐步實現統一，消除城鄉居民的基本醫療保障差別，實現城鄉醫保的一體化。改革醫保支付方法，住院病人實行按單病種與按床日付費結合的混合支付方式，門診病人實行按人頭付費的總額預付方法，同時明確不同層級醫療機構診治病種及支付限額標準，引導病人在縣域內就診，在基層就診，切實緩解城鄉居民看病難看病貴問題。
4.4縣鄉村醫療衛生信息平臺一體化建設
推進區域衛生信息平臺規范建設，實現數據互聯互通，信息互取共享。完善公共衛生服務、基本醫療服務、藥品監管、績效考核等信息系統建設，逐步推行城鄉居民健康卡，實行就診保健一卡通，使所有基本健康信息和就診信息能夠及時調取，提升診療質量。建立縣鄉聯通影像診斷和臨床檢驗信息系統，使農民不出鄉就能享受到上級專家的診治。
4.5基本公共衛生服務一體化開展
基本公共衛生服務人均籌資提高到不低于人均35元，繼續落實好國家11類43項基本公共衛生服務項目，完善城鄉居民健康檔案建檔工作。加強基本公共衛生服務督導，建立基本醫療制度、基本醫療保障制度，提高公共衛生服務均等化水平[5]。
參考文獻：
[1]雷繼敏，吳彬，楊漢東，等.推進鎮村衛生服務一體化管理統籌城鄉社區衛生工作.中國農村衛生事業管理.2009，9
[2]石應康.深化醫療衛生體制改革之我見.中國醫院.2008，2
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黨的十七大報告中明確提出，加快建立覆蓋城鄉居民的社會保障體系，建設覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應體系……在推進城鄉一體化方面提出了實實在在的措施，為9億農民帶來了新的福音。新醫改《意見》要求，要充分利用和優化配置現有醫療衛生資源，提高醫療衛生資源利用效率，加強區域衛生規劃與衛生資源的整合，鼓勵共建共享。這些政策都為衛生行業指明了發展的方向，同時也對醫療服務提出了更高的要求。船山區委、區府下發了《關于統籌城鄉醫療一體化發展的實施意見》，要求統籌城鄉衛生均衡發展，滿足城鄉群眾醫療衛生需求，構建和諧船山。在推進醫療衛生一體化的進程中，我院堅決擁護統籌城鄉醫療一體化的政策，積極響應黨和政府的號召。在全區醫療衛生單位中，我院具備了最為雄厚的人力、技術、硬件資源優勢，能有力填補鄉鎮醫療資源的不足，我院非常愿意與鄉鎮衛生院、村衛生室共享醫療衛生資源，擔負起作為全區龍頭醫院應盡的職責。
與城市相比，廣大農村老百姓看病難、看病貴的問題尤為突出。大多數村衛生室缺醫生、缺必要的醫療設備，這種窘況在造成農民“看病難”的同時，又把看病的農民往城里的大醫院趕，增加了農民的看病成本，導致了農民因病致貧、因病返貧的現象。從去年開始，我院就開展了巡回醫療下鄉活動，收到了顯著成效，提高了鄉村醫生診療水平，也有力緩解了群眾就醫難的熱點問題。超級秘書網
這次開展向村衛生室授牌活動，設定指導衛生室，搭建與鄉鎮衛生院、村衛生室的合作平臺，我們有理由相信，通過開展臨床教學、下派專業人員查房、手術示教、疑難病例討論、繼續教育講座、下鄉巡回醫療等多種方式，加強“三基”訓練，常見病、多發病、中毒急診搶救和國家配置基本設備操作應用等培訓，一定能大幅提高鎮、鄉、村醫務人員的整體素質和執業能力，實現社會、醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室、群眾多方共贏的局面，使農民群眾在家門口就能享受到區級醫療服務。
篇3
1基本情況
昆山市委、市政府高度重視城鄉衛生事業的協調發展，把城鄉醫療衛生服務體系建設放到保障經濟社會持續發展和促進民生和諧的高度加以推進。
1.1公共衛生網絡基本健全在加強市級疾病預防控制、婦幼保健和衛生監督工作的同時，加大農村公共衛生網絡建設。已經成立11個鎮級預防保健所（增掛衛生監督分所牌子），承擔轄區內的衛生監督管理、疾病預防控制、農村社區衛生服務、健康教育、婦幼衛生、初級衛生保健等政府公共衛生職能。衛生監督分所主要開展餐飲業、公共場所、職業衛生、醫政執法等衛生監督工作。健全了社區衛生服務機構，全市共有社區衛生服務中心24家，社區衛生服務站140家，社區衛生服務體系健全率100%。
1.2醫療衛生設施顯著改善公共衛生中心規劃方案通過了市委市政府審定，西部醫療中心企業搬遷工作基本完成。開發區長江和千燈社區衛生服務中心竣工啟用，陸家夏橋中心開始土建，新城域等4個社區衛生服務站全線竣工并運行。加快建設了專科性、功能性公共醫療衛生機構，鼓勵社會辦醫，花橋泰和綠地腫瘤專科醫院列入市重大建設項目，宗仁卿1500床位規劃及復旦耳鼻咽喉專科醫院設置獲批。
1.3基層衛生隊伍逐步壯大2011年編制總數從2900名增至6174名，建立了動態調整機制，有效解決了護士不足和支援城鄉基層醫師編制問題。實施“五個一批”人才培訓機制，加強基層社區和全科醫學人才的培養，全市已有社區衛生服務人員1596名，185名鄉村醫生完成了為期3年的中專學歷補償教育并取得了畢業證書，105名鄉村醫生通過了全國鄉鎮執業助理醫師考試，全市已定向資助昆山籍全科醫學生164名，社區衛技人員占82.02%，社區全科醫生轉崗培訓率達90%。衛生部門已組織500多名市級醫療機構醫務人員在晉升中高級專業技術職務前到基層社區，組織市級醫學專家定期輪流坐診社區衛生服務機構。
1.4衛生惠民政策不斷擴大
1.4.1大力推行國家基本藥物制度化城鄉政府辦基層醫療機構全面實施國家基本藥物制度，實行零差價銷售，社區門診人均醫藥費用下降20%以上。
1.4.2大力促進基本公共衛生均等化市鎮兩級財政按常住人口人均35元的標準和重大公共衛生服務項目任務數量，足額預算安排基本和重大公共衛生服務項目專項經費。
1.4.3大力加強重大疾病預防控制全面完成15歲以下人群第一輪乙肝疫苗補種工作，認真落實“兩癌”篩查、農村婦女補服葉酸等重大婦幼衛生項目上，全市甲乙類傳染病發病率104.66/10萬、嬰兒死亡率和孕產婦死率分別為407.00/10萬和6.47/10萬，呈現持續走低態勢。
1.4.4大力推進智慧衛生項目建設全市18家醫療機構之間實現病歷數據共享，建立居民電子健康檔案系統并開展居民健康信息數據采集。
1.4.5大力加強居民醫療衛生保障把具有本市戶籍、不在城鎮職工基本醫療保險范圍內的全部人員納入參保范圍，基本實現了醫療保險全覆蓋。全面建立了城鄉統一的大病補助和醫療救助制度。5萬元以上至20萬元醫療費用的報銷比例已調整為95%。對參加居民基本醫療保險或城鎮職工基本醫療保險的人員，實行統一的社會醫療救助，擴大了救助范圍，包括五保戶、低保人員、低保邊緣人員、城鎮三無人員、特困職工、重殘人員以及本市所有年度個人自負醫療費用超過一定金額的人員等八種對象，提高了救助標準，并實施保費救助、實時救助和年度救助。2011年，取消了20萬元大病報銷封頂的規定。
2存在問題
昆山市衛生城鄉一體化已經取得了較好的發展成效，但是也面臨著一些制約農村衛生發展的亟待解決的問題，主要表現在以下三個方面：
2.1衛生資源配置不合理仍然存在衛生資源與人才在市級大型綜合性醫療機構過分集中，因而造成不少居民只信任城市大醫院而不信任鄉鎮醫院和社區衛生服務機構，患者不管患大病還是小病，都擠向城市大醫院，這種局面導致了“大醫院門庭若市，小醫院門可羅雀”的不合理就醫格局，造成基層社區衛生服務機構本來就不夠充足的醫療資源被閑置浪費，部分定向培養全科醫生畢業后通過多種渠道流向市級醫療機構的惡性循環。社區衛生服務隊伍尚存在業務素質不高、結構不合理以及公共衛生、婦幼衛生等專業人才緊缺等問題比較突出。
2.2衛生保障覆蓋不全面近幾年，昆山市的醫療保障覆蓋面雖然逐年擴大，但被征地農民及非農產業就業的農村勞動力并未全部納入城市社會保障，城鄉居民收入水平存在差距，農民自我保障能力相對不足。另外還有一大部分外來務工人員，特別是農民工的醫療保障問題如何妥善處理成為現階段及今后一段時間需要解決的重點問題。逐步縮小城鄉之間、區域之間的公共衛生和基本醫療服務差距，使低收入居民的基本醫療衛生服務得到保障，才能真正體現本地區基本醫療衛生服務的均等化。
2.3衛生服務費用分擔不公平自改革開放以來，昆山市的經濟每年都保持平穩增長，當地群眾總體收入得到大幅增長的同時，其收入水平的差距也日益明顯。不同收入水平卻能夠享有同樣的衛生補貼，交納同樣的費用享受同樣衛生保障的體制違背了支付能力高的社會成員應交納較多的衛生服務費用的籌資公平性的原則。從這個角度看，低收入群體要與高收入群體繳納相同的費用才可以享有同等的醫療衛生服務，他們獲得基本醫療衛生服務的權益沒有得到保障，基本醫療衛生服務均等化沒有得到真正體現。
3對策
3.1建立聯動分工協作機制建立公立醫院與城鄉基層衛生機構上下聯動、分工協作機制，對于優化配置資源，提高醫療衛生資源利用效率，發揮醫療服務體系整體利益，方便群眾就醫，減輕群眾醫藥費用負擔，具有重大而深遠的意義。城鄉聯動分工協作機制要堅持“以病人為中心”，發揮城市優質醫療資源的輻射作用，支持城鄉基層醫療衛生機構和慢性病長期照護機構（老年病醫院、護理院、康復機構等）的發展，形成基層首診，分級醫療、急慢分治、雙向轉診的診療模式。從而方便群眾就醫，減輕群眾醫藥費用負擔，提高醫療服務的協調性、連貫性、整體性，提高醫療服務體系的整體效益。
3.2完善相關政策與制度
3.2.1衛生政策隨著農民從自然村落向城鎮的集中及全市交通道路框架的完善，亟需重新制定公共衛生考核指標體系，要以20分鐘醫療衛生服務圈和30分鐘急救醫療服務圈的角度進行布局，適當集中衛生服務站資源。推進醫療資源信息透明化，方便市民在有需要時快速了解各醫院的床位、掛號響應時間等信息，縮短市民獲得醫療服務的等待時間；參考上海[4]等地經驗，適時推出網上掛號市級統一平臺。
3.2.2醫保政策在科學測算基礎上，探索城鄉一體化的醫療保障制度，包括管理的一體化、保險籌資的一體化以及補償機制的一體化。在管理一體化基本實現的情況下淡化城鄉差異，使城鄉居民享受同等醫療補償范圍和補償水平。目前昆山的醫保已經產生了缺口，隨著城鄉醫療衛生服務的均等化，醫療救助的對象進一步增多，醫保“僧多粥少”“入不敷出”的現象將更嚴重。要體現醫保的“基本性”和“均等化”，在不降低報銷比例的前提下，對各病種的治療路徑和藥品要有較為明確的約束，防止出現一少部分人消耗光所有資源。
3.2.3財政政策為城鄉居民提供與當地經濟社會發展水平相一致的公共衛生保障，是各級政府的重要職責，也是公共財政保障的重點[5]。要加大對城鄉基層醫療衛生機構所需人才培養、設備投入，提高基層醫療服務水平。
3.2.4價格政策適當拉開城市醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生機構的價差，促進患者的合理分流，增設基層醫療衛生服務機構延伸服務項目。
3.2.5人事政策適當增加政府辦基層醫療機構人員編制，在收入和發展機會上向農村衛生人才傾斜。提高農村衛生人才的收入，利用經濟杠桿的調節作用，吸引合格的醫療人才到農村基層衛生機構服務。定向培養的基層和農村全科醫師，應嚴格依據入學前協定分配到社區就業。
參考文獻
[1]第十二屆全國縣域經濟與縣域基本競爭力百強縣（市）.中郡縣域經濟（政府認同的百強縣評價機構）.2012-12-10.
[2]2012福布斯中國大陸最佳縣級城市榜單.福布斯中文網.2012-09-26.
篇4
2.1管理體制不順,制度銜接困難
隨著城鄉一體化進程的推進,城鄉居民的身份界限日漸模糊,勞動力崗位變換與個人社會身份變更頻繁,管理部門的分散使得醫保關系轉移接續問題越發突出[4]。管理分割的格局加大了醫保制度間銜接的難度,對進一步推進城鄉醫療保險一體化造成極大障礙。
2.2經辦能力不足,制約制度并軌
醫療保險經辦能力是制度正常運行和可持續發展的支撐力量,在城鄉一體化的大趨勢下,醫療保險經辦機構服務的參保群體呈現流動性較大、需求多樣化等特點,使經辦管理服務難度加大[5]。在制度運行過程中,基層經辦機構普遍存在人員配備少、業務經費不足、經辦人員素質不高等問題。經辦人員缺少專業知識和專門培訓,并長期超負荷工作,將會嚴重影響工作效率與質量。同時,醫保經辦信息化建設尚處于發展階段,基于各項制度建立的經辦信息網絡系統條塊分割,信息資源難以互通共享。可見,經辦能力不足將制約醫療保險城鄉一體化的進程。
2.3統籌層次較低,保障水平不高
目前,我國城鎮居民醫療保險制度基本實現了市級統籌,但新農合制度很多還以縣級統籌為主。根據大數法則,統籌層次低將會使基金總體規模較小,基金抗風險能力較弱,將不利于醫保基金的可持續發展。籌集的資金很難滿足部分人群的醫療保障需求,影響了參保居民的受益面與保障水平。同時,新農合較低的統籌層次給流動人口異地就醫帶來不便,使醫療保險管理成本增加、管理效率降低。推進城鄉醫療保險制度之間并軌,需要進一步提高新農合的統籌層次。
2.4基層醫療服務水平低,疾病預防意識弱
在我國現行的二元醫療保障制度下,優質的醫療資源和衛生技術人才大量涌向城市,而農村和城市的社區衛生機構則缺乏醫療設備和醫療技術人員,使基層醫療機構所能提供的醫療項目和醫療水平十分有限,難以滿足患者日益增長的醫療服務需求,導致部分患者到縣級以上醫院就診。與此同時,我國對農村社會保障的投入僅為城市的1/8,而農民人均占有國家社會保障投資的份額只有城鎮居民的1/30[6]。衛生資源的不合理分配直接損害了弱勢群體特別是農村居民的基本利益,有礙于醫療衛生服務的公平性。此外,從醫療保障范圍來看,城鎮居民醫療保險和新農合都是以保大病為主,忽視了疾病預防和初級衛生保健的功能,實際上放棄了承擔多數人員基本醫療需求的保障責任。而城鄉居民的疾病預防意識普遍較弱,大多數城鄉居民沒有健康體檢的觀念,容易使小病拖成大病,進而使醫療費用大大增加,影響醫療保險基金的可持續發展。
3城鄉居民醫療保險一體化的對策建議
3.1理順管理體制,確保制度的有效運行
建立統一的醫療保障管理體制是整合城鄉醫療保險的重要前提條件,而明確醫療保障管理責任的部門歸屬是醫療保障管理體制的核心問題[7]。主管城鎮居民醫療保險的勞動保障部門和主管新農合的衛生部門都有各自的優勢和不足王保真等人認為整合統一后的醫保制度最終歸屬哪個部門管理,需要經過實踐的檢驗、科學的論證與審慎的政治決策[8]。這需要結合本地的實際情況,從多方受益為出發點,使管理部門整合后讓參保人群最大程度受益。此外,需要整合城鎮居民醫療保險與新農合的經辦管理資源,統一城鄉醫療保險經辦機構,實現醫療保險歸口管理,構建起城鄉一體化的服務平臺,為順利推進城鄉醫療保險制度統籌發展創造條件。
3.2加強經辦隊伍建設,完善信息網絡平臺
面對數目龐大的服務人群,城鄉醫療保險經辦機構需要建設業務精良、高效率的管理隊伍,以確保城鄉醫療保險一體化工作的穩步推進。本著精簡、效能的原則,各級財政應盡快落實工作經費和人員編制,機構定期組織隊伍進行專業知識和技能方面的培訓與考核,從而全面提升隊伍的素質,以適應范圍更廣、需求多樣化、任務繁重的管理服務要求。從統籌城鄉醫療保障試點地區來看,各地對建設信息網絡平臺非常重視。完善的信息網絡平臺,是實現精細化管理的技術保障[9]。因此,應加大政府財政投入,建設覆蓋城鄉、功能齊全、資源共享的信息化管理系統,統一信息標準和操作軟件,實現城鄉網絡系統整合,為城鄉醫療保險制度并軌提供技術保障。
3.3提高統籌層次,保障基金可持續發展
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2012年“中央一號”文件指出要“振興發展農業教育”，并且再次強調城鄉統籌的重要性。城鄉一體化建設要求實現城鄉公共服務均等化，改變農村公共服務薄弱的現狀，進而改善農村公共發展服務體系，在新的形勢下，社會要穩定，關鍵在農村，農村要發展，主體是農民，農民要提高，關鍵靠教育[1]。公共發展服務體系建設是縮小城鄉差距、統籌城鄉發展、實現社會公平、保障農民基本權益、構建和諧社會的必然要求，農民教育在響應政策文件的同時，“催化”城鄉公共發展服務建設統籌工作由量變到質變。因此，要充分發揮農民教育的推動作用，引領統籌城鄉公共發展服務體系建設順利進行。
1 公共發展服務是城鄉公共服務體系建設的根本和動力
為適應市場經濟發展和政府自身改革的要求，構建全民享有的基本公共服務體系已成為當今中國建設服務型政府的一項重大而迫切的戰略任務。城鄉統籌就是要充分發揮工業對農業的支持和反哺作用、城市對農村的輻射和帶動作用，建立以工促農、以城帶鄉的長效機制，促進城鄉協調發展。根據政府提供服務的性質和類型，可以將基本公共服務體系分為四個部分：基本生存服務、公共發展服務、基本環境服務、基本安全服務。公共發展服務體系是公共服務體系中獨立的子系統，公共發展服務產品和公共服務的提供，是政府調控城鄉之間、地區之間、社會成員之間收入差距，促進社會公平正義，保障社會安定有序的制度性手段和機制。社會經濟發展的水平高低和政府建設的能力大小決定了基本生存服務的范圍。
公共發展服務體系主要包括義務教育、公共醫療衛生、公共文化體育三個方面。馬斯洛需求層次理論認為人在滿足食物、水和住房等基本需求基礎上，會轉向較高層次的需求，公共發展服務是在基本生存服務的前提和基礎上才得以實現，其中公共醫療衛生主要關乎城鄉居民的身體健康，是公共發展服務體系的基礎；公共文化體育在服務城鄉居民強身健體的同時，向精神文化建設邁進了一步；而義務教育則主要關注的是城鄉居民的未來發展問題。實現城鄉統籌公共服務體系建設，基礎在城鄉經濟統籌，關鍵在城鄉人才統籌[2]，重點在對農民的教育。農民教育培訓是提高農村勞動者素質、推動經濟發展、促進就業、改善民生的重要途徑[3]。通過農民教育直接或間接的推動作用，可以為城鄉公共發展服務體系建設提供強大的人力與智力支持；可以用文化引領實踐，培養公民和諧理念，傳播和諧文化；可以推動城鄉公共發展服務體系建設進程，促進社會主義新農村建設的進展。
2 公共發展服務體系建設對農民教育提出的要求
公共發展服務體系要求通過農民教育達到合理配置城鄉教育資源、培養基層公共服務人才、引導農民強身健體的作用。
2.1 統籌城鄉義務教育要求合理配置城鄉教育資源
長期以來，由于受二元社會結構的影響，在公共發展服務體系的教育政策上，“城市偏好”的特點很明顯，公共教育資源在城鄉之間沒能得到公平分配，大量優質教育資源向城市集中，導致城鄉義務教育發展嚴重失衡。相比于城市義務教育，農村義務教育在適齡兒童數量方面占絕對優勢，但在辦學條件方面卻明顯處于劣勢，并有持續惡化的趨勢。這種城鄉義務教育發展不均衡不僅影響著我國九年義務教育倡導的公益性與公平性的實現，而且會導致城鄉統籌的人力資源供給不平衡。
義務教育的投入體制、教師政策等已成為困擾農村教育發展、阻礙農村孩子享受優質教育資源的兩大瓶頸。就硬件建設與利用來看，一些鄉鎮中心學校由于財政投入不足，很多初中必備的儀器室、實驗室都沒有，有的學校雖然配備了多媒體教室，也因為用不起電、請不起老師，設備經常處于閑置中。就軟件建設與服務效果來看，農村教師由于信息比較閉塞，接受培訓的機會少之又少，教育理念、教學方式都與城市教師有一定差距。在一些邊遠的山村，農村老師不僅一個人要帶一個班級的所有課程（語文、數學、體育、音樂、品德等均教），還要帶不同年級的同一門課，其課程內容遠遠超出了“術業有專攻”的城市教師，周課時自然也就比城市教師多很多，有的甚至超出近1倍，而每個月的工資卻比城市教師少許多。付出與回報之間的反差以及對城市生活的向往，使一些在鄉鎮或農村鍛煉成長起來的優秀教師自然地流向城市，農村的師資力量因此更加薄弱。城鄉義務教育之間的巨大差距不是轉變鄉村教師的農民身份能夠完全扭轉的，而是城鄉教育資源的共享機制尚未完全建立起來，教育資源無法自由地在城鄉之間流動。義務教育的不均等決定了人才培養質量有差異，更決定了服務城鄉統籌發展的人力資源供給水平。
2.2 統籌城鄉醫療衛生要求培養基層公共服務人才
城鄉基本醫療衛生服務均等化是近年來我國醫療衛生制度改革的重點。截至2008年底，全國共有縣級醫院8 874個，鄉鎮衛生院3.9萬個，村衛生室61.3萬個，農村三級醫療衛生服務網絡得到進一步健全。為解決快速的城市化進程給城鄉公共醫療衛生帶來的問題，2009年4月公布的國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》提出，把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，明確了建立基本醫療保障制度、國家基本藥物制度、基層醫療衛生服務體系建設和基本公共衛生服務逐步均等化、公立醫院改革試點工作等五項重點任務，著眼于人人享有基本醫療衛生服務的目標，著力解決群眾反映強烈的“看病難、看病貴”問題，這是我國醫療衛生事業從理念到體制的重大創新。2010年4月國務院總理在《關于發展社會事業和改善民生的幾個問題》中提出：“到2020年，要基本建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，實現人人享有基本醫療衛生服務。”可見，統籌城鄉醫療衛生的發展目標已非常明確。要積極穩妥地推進醫藥衛生體制改革，促進城鄉基本公共醫療衛生服務均等化，實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，需要大批服務于城鄉基層醫療衛生的專業技術人才，而目前的這只隊伍無論數量還是質量都遠遠不能滿足城市社區衛生服務中心特別是鄉鎮衛生院、村衛生所的需求，這就為服務于城鄉一體化建設的農民教育提出了大力培養公共服務人才的迫切要求。
2.3 統籌城鄉公共文化體育要求適時引導農民強心健體
公共文化體育建設對于繁榮文化體育事業，促進城鄉居民身心健康和諧發展具有重要意義。根據公共文化體育實施的區域不同，可以將其劃分為城市公共文化體育和農村公共文化體育兩個部分。長期以來，城市（縣）公共文化體育建設受到各級政府的大力支持，向公眾開放用于開展文化體育活動的公益性的圖書館、博物館、紀念館、美術館、文化館（站）、體育場（館）、青少年宮、工人文化宮等的建筑物、場地和設備的建設總體情況良好，也在滿足人民群眾開展文化體育活動的基本需求方面發揮了其應有的功能和作用。在推進城鄉統籌發展的進程中，農民工大量涌入城市，他們很大一部分不知道自己作為城市建設者的一員，有使用公共文化體育設施的權利，更不熟悉該如何使用這些設施，這為引導農民工共享城市公共文化體育資源提出了要求。
在農村，近年來通過社會主義新農村建設，鄉鎮（村）的文化陣地建設有了長足發展，有條件的鄉鎮建起了與本鎮人口規模相適應的文化廣場和影劇院，村里建起了與黨建、計生、社會治安綜合治理、圖書閱覽、體育健身等相結合的“一室多用”綜合文化室，這些公共文化體育服務在為廣大農民群眾提供良好的文化娛樂和健身休閑場所、增加集鎮的文化含量、提升集鎮的整體形象和農民文化素質方面做出了突出貢獻。但是，相比于城市，農村公共文化體育建設總體上還是落后許多，不少地方的農村文化陣地建設尚無法滿足鄉鎮所轄地的農民需求。一方面是農民還沒有養成合理利用公共文化體育服務的習慣，另一方面按統一標準提供的文化體育服務與當地農民的實際需求不相符合。這些既為引導農民使用公共文化體育用品提出了要求，也為教育科研部門提出了切實調查研究農民的真正需求所在的新課題。
3 農民教育服務于統籌城鄉公共發展服務體系建設的對策建議
在統籌城鄉公共發展服務體系建設中，農民教育有其獨特的作用。通過加強農村教育的軟硬件建設，可以促進城鄉義務教育資源共享；通過下移醫療衛生人才培養重心，可以提高城鄉醫衛人員職業技能；通過培養農村公共文體服務人才，可以引領城鄉居民身心健康發展。
3.1 加強農村教育的“軟硬件”建設，促進城鄉義務教育資源共享
在城鄉一體化建設過程中，政府對農村教育需要給予更多的政策傾斜，加大對農村義務教育的投入，為相對薄弱的農村提供更多的教育資源。
在硬件建設方面，一方面，將農村中小學建設全部納入城鄉一體化發展規劃，把學校選址與重點鎮、中心村建設結合，讓教育資源分布更加均衡；另一方面，加強農村中小學標準化建設，由教育部門規劃設計，各級財政配套投資改善農村中小學的教學條件和硬件設施建設，引進現代化教學手段，為師生創設快捷獲取信息的暢通渠道，完善家庭、學校、社會“三位一體”的教育網絡[4]。
在軟件建設方面，首先，要統一城鄉學校教師編制標準，統一農村和城市學校的生均公用經費標準。其次，要采取各種措施提高農村教師的教學水平，可以選派城市優秀中小學校長定期到農村進行交流，改變農村學校的辦學理念；建立農村中小學教師到城市學校進修的長效機制，通過教師雙向交流，提高農村教師的專業素質和教學水平，讓學生能夠接受與城市同等的高質量教育。最后，要采取措施將農村優秀教師資源留在農村，在工資、住房補貼、醫療保險等方面讓農村教師享受與城市教師同等待遇，確保城鄉教師待遇一體化，激發廣大農村教師為農村教育事業獻身的積極性，促進城鄉教育均衡發展。
3.2 下移醫療衛生人才培養重心，提高基層醫衛人員職業技能
醫藥衛生事業是關系全國人民的重大民生問題。我國服務于城鄉統籌的基層醫療衛生機構的“軟件”建設相對薄弱，特別是人才隊伍建設相對滯后，已成為制約城鄉居民人人享有較高質量的醫療衛生公共服務的“瓶頸”。為此，從教育角度需加強以下幾方面的工作。
第一，加大公共醫療衛生宣傳力度，提高農村居民對公共衛生服務認識水平，轉變觀念，樹立主動支持鄉村醫療衛生事業的意識。
第二，下移醫療衛生人才培養重心，加強教育系統對基層醫療衛生人才的培養，比如定向為基層培養醫療服務人才，此項工作雖已起步，但需擴大并長期堅持。
第三，提供服務農村公共醫療衛生人員崗位培訓的機會，使他們成為合格的醫生，特別是合格的全科醫生（包括中醫）。
第四，加強大醫院對基層醫療衛生人員的傳幫帶，鼓勵大醫院的醫生對口支援縣醫院并到基層服務，與此同時，暢通縣醫院的醫生到大醫院培訓的渠道，通過雙向交流學習提高基層醫療衛生公共服務人員的技能，建設“留得住”、“用得上”的高素質醫衛隊伍，更好地服務農村，促進城鄉基本醫療衛生服務均等化。
3.3 培養農村公共文體服務人才，引領城鄉居民身心健康發展
城鄉居民共享公共文化體育服務是統籌城鄉公共服務體系建設的重要內容，也是社會主義新農村建設不可或缺的一支重要力量。對于農村公共文化體育服務而言，農民教育可從以下幾方面為城鄉一體化建設提供服務。
首先，發揮教育宣傳部門的引導作用，利用農民趕集或國家節假日在縣城、鄉鎮聚集的時機，向廣大農民宣傳規范使用公共文化體育設施的方法，不僅有利于提高農民正確利用設施強身健體愉悅身心的效果，杜絕損壞公共文化體育設施的不良行為，防止錯誤利用帶來的安全隱患，而且有利于延長設施使用的壽命，為更多的城鄉居民提供服務。
其次，教育科研工作人員應以解決農民急需的文化體育服務問題為己任，通過課題研究和“三下鄉”活動把握農民對公共文化體育的基本需求，及時向有關部門獻言獻策，做好服務農民的前期工作。
再次，利用各級院校的資源優勢，為農村培養“送電影下鄉”、“送戲下鄉”的放映和演出隊伍，一要提高他們遴選優秀電影影片和劇目的能力，為農民多組織愛國主義教育片（劇目）和農村科教片（劇目），為社會主義精神文明建設主旋律服務；二要提高他們的電影數字化放映水平和演出水平，確保各村鎮巡回放映（演出）的質量。三要提高他們主動關愛農民的感情，將電影放映和送戲下鄉與村鎮重大活動、節慶日、大型宣傳活動、參軍入伍、學生升學、老人祝壽等緊密結合，努力提高公共文化服務農民的綜合效應。
最后，為農村培養一批文化體育比賽活動的裁判員。通過相關比賽活動公正的評判，可以提高村民參與公共文化體育活動的積極性和遵守公共秩序的自覺性，也能夠推進村民公平意識的形成，促進村鎮文化體育活動向著健康的方向發展，真正達到服務農民身心健康的目的。
參 考 文 獻：
[1] 王冬琴.新農村建設背景下的農民培訓[J].華南農業大學學報（社會科學版），2006，S1：116-121.
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2、積極探索多種形式的縣鄉村醫療服務一體化管理模式。鼓勵不同規模、不同級別的醫院之間積極探索以資本、技術、管理為紐帶，通過整體托管、重組、聯合辦醫、團隊幫扶、城鄉對口支援、區域協同醫療、組建醫院管理集團、醫療聯合體等多種形式的縣鄉村醫療服務一體化管理的有效形式。(充實一些具體措施內容，可添加**醫院與**醫院結對子，與**外地醫院建立幫扶關系、合作關系等等)
二、加強縣級醫院管理
1、充分發揮縣級醫院的城鄉紐帶作用和縣域龍頭作用，推動城鄉醫院人才、技術、管理縱向流動的制度化、穩定化，加強縣鄉村區域醫療服務網絡建設和協調，促進縱向管理的機制創新，使縣級醫院與城市大醫院對接，向基層醫療衛生機構輻射，建立完善縣鄉村一體、上下聯動機制，提高醫療服務體系的整體效率。
2、建立縣鄉村醫療服務一體化的信息支持機制。充分利用信息網絡平臺，建立統一管理、縣鄉村互通互聯的醫療衛生管理信息網絡平臺，為實現縣鄉村一體化管理提供技術支撐。推動建立以電子病歷和居民健康檔案為基礎的醫院信息系統和區域衛生信息系統。從分級分工、科學合理的醫療服務體系和居民在醫療服務體系中的合理就診流程出發，統籌規劃建設區域衛生信息網絡平臺。加強公立醫院與城鄉基層醫療衛生機構信息化溝通，建立互聯、互通的信息網絡，及時溝通患者診療信息，運用信息化、網絡化手段，方便雙向轉診。充分運用已經建成的遠程會診系統，開展遠程病理診斷和遠程疑難重癥會診等服務，實現城市優質資源與縣級醫院的互補和相互支持，充分發揮優質醫療資源的輻射作用。鼓勵有條件的縣區試行患者診療信息“一卡通”和縣、鄉遠程會診，實現縣域居民健康檔案信息資料的有效利用。
三、強化監督檢查
1、確保藥品采購安全。把好藥品準入關。
2、嚴格依法依規采購，規范采購行為。
3、加強對轄區內醫療藥品的監督檢查，嚴格執行相關規定，實行責任追究制。
4、加強對基層機構的巡查，加強對薄弱環節的重點督導。
四、加強科室管理工作
1、制訂年度計劃，每半年和年底做好總結，保證工作落到實處。
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要解決上述問題，必須改革傳統的衛生管理體制。通過實施縣鄉醫療衛生服務管理一體化，將縣、鄉兩級醫療資源進行有機整合，實現醫療衛生資源的合理配置和有效利用，提升鄉鎮衛生院的醫療質量和技術水平，形成以縣帶鄉、以鄉促縣的發展格局，促進縣鄉衛生事業和諧發展。
2、影響一體化實施效果的關鍵因素
目前的縣鄉醫療衛生服務管理一體化還沒有形成統一的標準，一般是由一個核心醫院牽頭，對一體化范圍內的其他醫療機構在人員、技術或者設備上進行幫扶，甚至參與其管理。縣鄉醫療衛生服務管理一體化，在實施中會碰到很多體制，所以，一體化工作必須由政府主導，賦權給核心醫院，由核心醫院去做縣域醫療資源整合的具體工作。而影響一體化實施效果的關鍵性因素有以下四點：
①核心醫院對其他醫療機構管理層人選的決定權；
②核心醫院對其他醫療機構普通員工的人事管理權；
③核心醫院對其他醫療機構的其他業務方面的管理權限等；
④核心醫院與其他醫療機的利益關聯度。
3、各地一體化模式的分類
以上4個關鍵性因素還可以作為標尺，將不同地區的一體化分為2類：緊密型一體化模式與松散型一體化模式。
3.1緊密型一體化模式
（1）核心醫院主導著對鄉鎮衛生院管理層的任命權；
（2）鄉鎮衛生院人員的人事關系全部劃歸核心醫院，打破鄉鎮衛生院引人難、留人難、育人難的瓶頸，實現優秀醫療人才的下沉；再加上考核與薪酬權力，核心醫院就可以實現對員工的自由調配，實現人才縣到鄉、鄉到縣、鄉到鄉的多向流動；
（3）核心醫院對鄉鎮衛生院有財務、后勤、藥品耗材等方面的管理權；
（4）一體化并不改變核心醫院與鄉鎮衛生院的獨立法人地位，但由于一體化關系，核心醫院與鄉鎮衛生院之間由競爭關系轉變為協作關系，對人員、業務和設備等能夠實現有效的統籌和整合。
我國河南安陽縣[1]、鄭州金水區[2]、陜西閻良縣[3]等地的一體化實踐，便是緊密型一體化模式的代表。
3.2松散型一體化模式
（1）核心醫院僅派出幫扶人員，給予業務上的幫助和指導，并不參與鄉鎮衛生院的管理工作，或僅參與部分業務的管理；
（2）鄉鎮衛生院人員的身份保持不變，核心醫院派出的幫扶人員的人事關系也依然保留在核心醫院。在考核、薪酬等方面，核心醫院完全管不到鄉鎮衛生院的員工；
（3）核心醫院不參與鄉鎮衛生院的財務、后勤、藥品耗材等方面的管理；
（4）核心醫院和鄉鎮衛生院是獨立法人，獨立核算；核心醫院與鄉鎮衛生院存在著競爭關系，很難實現對人員、業務和設備的有效整合，幫扶工作難以建立長效機制。
甘肅隴西縣[4]、陜西千陽縣[5]等地所推行的縣鄉一體化，便屬于松散型一體化模式。
3.3兩類模式的綜合比較
以安陽縣、金水區、閻良縣、隴西縣、千陽縣等地推行的縣鄉醫療衛生服務管理一體化為例進行綜合比較，比較的維度是上文提到的4個關鍵性因素。
每個維度分別用“3”、“2”、“1”、“0”這4個數字來表示權力或關聯度的“大”、“中”、“小”、“無”。
序號 地區 特征比較
對管理層的決定權 對普通員工的人事管理權 其他管理權 經濟關聯度
1 安陽縣 3 3 3 3
2 金水區 3 3 3 3
3 閻良縣 3 3 3 3
4 隴西縣 0 0 1 1
5 千陽縣 0 0 1 1
4、兩類一體化模式的評價
對于這2類一體化模式，分別從患者的角度、醫院的角度、醫療資源配置的角度進行評價。
4.1對緊密型一體化模式的評價
（1）從患者角度看，農民群眾可以享受到優質醫療服務和鄉鎮衛生院低廉的收費，病人離優質醫療資源更近，看病更方便。
（2）從醫院角度看，一體化帶來的改變立竿見影，以安陽縣為例，2012年，總醫院年門診263013人次，同比增長13.71%。年住院36301人次，同比增長16.88%。全縣縣、鄉兩級醫療機構門診人數達到40.98萬人，新農合患者縣外轉診率為37.9%，較去年下降了近10%。
（3）從醫療資源配置的角度看，由于鄉鎮衛生院人員的人事關系都屬于核心醫院，極大地增強了核心醫院的人員調配權，實現了技術下沉、人才下沉、服務下沉目的，打破了鄉鎮衛生院引人難、留人難、育人難的瓶頸；同時大多數常見病、多發病患者都留在了當地衛生院就診，危、急、重病人能夠及時轉診到核心醫院，使患者得到及時有效的治療；康復期的病人，又可以從核心醫院轉回鄉鎮衛生院繼續治療，“分級診療、基層首診、雙向轉診”的就醫模式逐步實現。
4.2對松散型一體化模式的評價
在松散型一體化模式下，醫療單位重視程度不夠，幫扶人員的工作積極性有限，也難以建立起長效管理機制，幫扶管理工作不實的情況也有發生；人事管理機制不活，縣鄉兩級醫務人員流動機制無法形成，嚴重制約了一體化工作的拓展和延伸。
松散型一體化模式，無論是對于解決患者“看病貴，看病難”的問題，還是對于解決鄉鎮衛生院人才架構問題，或是對于優化資源配置，實現“分級診療、基層首診、雙向轉診”的就醫模式所能起到的作用都是有限的。
總體來看，緊密型縣鄉一體化模式效果更佳，一方面有利于降低縣外轉診率，另一方面有利于發掘基層的醫療需求，解決了幾十年來鄉鎮衛生機構沒人愿意去、去了留不住的問題，解決了醫療衛生資源配置失衡，基層衛生服務機構資源不足，醫療衛生服務能力和需求不相適應的難題，更符合我國經濟社會和衛生事業發展的需要和未來趨勢。推行這種新模式，是應對我國人口老齡化和慢病對衛生工作挑戰的良策，對統籌城鄉協調發展、提高衛生服務公平性、實現人人享有基本衛生服務具有重要的意義。
參考文獻：
[1]安陽縣醫改在全國叫響“安陽模式”
[2]《金水區城鄉衛生一體化管理匯報材料》
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二、工作目標
按照“三個統一，五個不變”的要求，整合醫療衛生資源，深化運行機制改革，把縣鎮兩級醫療衛生服務連為一體，充分發揮縣級醫療衛生機構在技術、管理上的優勢，完善農村衛生服務網絡，加強縣鎮兩級衛生服務功能，實現資源共享、統一管理、優化結構、合理分工、相互促進、共同發展，達到縣級醫療衛生機構發展壯大、鄉鎮衛生院醫療服務水平提升的目的，讓群眾享受到“安全、有效、方便、價廉”的公共衛生醫療服務，促進衛生事業健康協調發展。
三、工作模式
建立縣級公立醫院與基層醫療機構分工協作機制，使優質資源最大限度惠及基層群眾，進一步提升農村衛生服務能力。結合我縣實際，具體工作模式主要有：
(一)建立以管理為核心的衛生管理縣鎮一體化模式。由縣中醫醫院托管蔣村鎮衛生院，實行統一規范管理、統一業務指導、統一工作考核、統一人員培訓、統一財務管理、統一藥品采購與調配。堅持按需設崗、競聘上崗、按崗聘用、合同管理，打破行政職務、專業技術職務終身制，實行由身份管理向崗位管理的轉變。充分利用縣中醫醫院人才、技術、管理和信息優勢，構建目標明確、布局合理、規模適當、結構優化、層次分明、功能完善、富有效率的基層醫療服務體系。
(二)建立以醫療信息為核心的衛生管理縣鎮一體化模式。在醫院及甘河衛生院、余下衛生院之間實施醫療信息一體化管理，建立一套縣鎮一體化的醫學影像數據庫。患者在鄉鎮衛生院就診檢查時，通過該系統將患者醫學影像資料實時傳送到縣級醫院影像會診中心，由縣級醫學專家根據影像資料即時做出診斷。同時，鄉鎮衛生院醫生也可在當地看到患者在縣級醫院檢查的診斷報告、影像報告和影像資料結果，及時正確地做出診斷。該系統通過“電子醫生”下鄉，將在最短時間內為患者提供有價值的遠程醫療會診意見，并做出快捷、及時的診斷決策，使患者在鄉鎮衛生院就醫時，也能享受到縣級醫院專家的遠程醫療服務，縮小縣鄉醫療差距，進一步提高鄉鎮衛生院醫療服務水平，從而實現醫療信息縣鎮一體化。
(三)建立以婦幼保健技術為核心的衛生管理縣鎮一體化模式。由縣婦幼保健院對草堂鎮衛生院實行對口支援，主要內容包括：充分利用婦幼保健院的專科優勢，加強草堂衛生院的婦產科及兒科建設；積極建立草堂地區婦幼保健服務中心，規范操作規程及服務行為，把草堂地區婦幼保健服務中心建設成基層婦幼保健的精品工程、示范工程；開展人員的雙向交流和培訓，把優秀人才引向基層，并為鄉鎮衛生院培養“沉得下、留得住、用得上”的婦幼保健人員；把先進的技術引向基層，充分利用支援醫院的醫療資源優勢，形成有效、緊密的技術支撐，建立雙向轉診機制，有效整合城鄉醫療衛生資源，增強基層醫療服務能力。
四、工作任務
主要工作任務包括：
（一）優化整合醫療衛生資源
被托管的鎮衛生院的醫療、防保人員由縣級醫療衛生機構管理調配，一體化管理后，保持縣級醫療衛生機構和鎮衛生院人員編制不減、財政投入不減，達到人才協調使用、醫療服務優化、利益共享的目的。縣醫院、縣婦幼保健院只負責對相關衛生院的業務技術指導，不參與其內部管理。
（二）明確管理方式
一是“三個統一管理”。人員統一管理。將鎮衛生院的人員管理權限并入縣級醫院。支援鎮衛生院的人員與縣級醫院人員在福利待遇、職稱評審、選拔使用等方面享有同等權利。按照“崗位相對固定、人員按需流動”的原則，由縣級醫院統籌使用調配人員，不受現階段人事制度影響，不辦理相關手續。實行崗位績效等級工資制，按需設崗，競聘上崗，按崗聘用，合同管理，分配制度適當向鄉鎮崗位傾斜。財務財產統一管理。縣鎮兩級醫療機構實行財務統一管理，獨立核算；資產統一登記，分別建立臺賬。鎮衛生院開展業務所需設備可由縣級醫院靈活調劑使用，原資產屬性不變。加強對鎮衛生院賬務制度執行情況的監督和指導，規范財務管理。醫療業務統一管理。鎮衛生院醫療業務由縣級醫院統一管理，做到統一規章制度、統一技術規范、統一人員培訓、統一業務指導、統一工作考核，按照功能定位和技術要求開展醫療服務。
二是“五個不變”。機構設置和行政建制不變。縣級醫院和鎮衛生院保留各自原有機構設置和行政建制，鎮衛生院可增掛縣醫院分院的牌子。鎮衛生院承擔公共衛生服務的職能和任務不變。鎮衛生院仍然承擔行政區域內預防、康復、婦幼保健、愛國衛生、健康教育、計劃生育技術指導等公共衛生職能，縣級醫院負責技術指導和人員培訓。鎮衛生院基本醫療服務職能不變。提供基本醫療衛生服務是鄉鎮衛生院最根本的職能。鎮衛生院要充分借助縣級醫院的技術、資源優勢，不斷擴展基本醫療服務內容，滿足群眾不斷增長的醫療服務需求。鎮衛生院公益性不變。鎮衛生院是政府舉辦的公益性機構，保持鎮衛生院公益性是讓廣大群眾享有“安全、有效、方便、價廉”的醫療衛生服務的基礎。財政投入供給機制不變。保持縣鎮醫療機構財政投入政策和渠道不變。鎮衛生院人員工資按現行政策全額撥付，可采取“財政撥付總額預算，工作崗位按需確定”的方式進行人員經費動態管理。不允許縣級醫院以任何形式、任何理由侵占和挪用國家對鄉鎮衛生院的財政投入資金。
三是“兩提高”。通過實施衛生管理縣鎮一體化改革，提高鎮衛生院的社會效益和經濟效益，使當地老百姓在本鎮就能享受到縣級醫療機構的技術服務，而只支付鎮衛生院的收費標準，不斷提高就診人次，促進鎮衛生院經濟效益不斷提升。
四是“三制”管理。即堅持鎮衛生院院長公開招聘制、衛生院全員聘用制和績效工資制。鎮衛生院仍屬獨立法人單位，院長實行公開招聘，由托管的縣級醫院提名，縣衛生局考核任命，在一體化管理框架下履行衛生院院長的管理職責。鎮衛生院按照批準的崗位設置方案實行全員聘用，托管模式的鎮衛生院人員聘用由縣級醫療機構統一管理。實行一體化管理的縣級醫療衛生機構和衛生院依據責、權、利相結合的原則，分別制定年度目標管理考核方案及分配方案，建立科學有效的激勵機制，實行基礎工資加績效工資制度，根據工作任務完成情況綜合考核兌付報酬。一體化管理前，鎮衛生院要進行資產登記造冊，保證國有資產不流失。鎮衛生院所需藥品、一次性醫療用品均按現行模式采購、配送。
五、實施步驟
（一）調查研究階段。縣衛生局對衛生管理縣鎮一體化改革試點工作進行調研，對參與試點的鎮衛生院的服務人數、服務半徑、醫院規模、醫務人員數量及技術結構情況進行詳細調查摸底，進行分析研究，制定縣鎮衛生一體化管理實施方案，為衛生管理縣鎮一體化改革試點工作順利開展打好基礎。
（二）動員部署階段。召開衛生管理縣鎮一體化改革試點工作動員會議，扎實安排部署此項工作，并由縣衛生局組織人員對被托管的鎮衛生院進行資產清查，理順體制機制。
（三）組織實施階段。縣衛生局要及時召開會議宣布試點方案。試點醫院要根據《衛生管理縣鎮一體化改革試點工作實施方案》，制定具體的實施細則及相關規章制度，明確職責分工，細化工作措施，認真組織實施。
（四）總結評估階段。對試點工作開展情況進行評估，開展群眾滿意度測評。各試點醫院要進行自評，及時進行總結，認真查找和解決工作運行過程中出現的新情況和新問題，達到“以評促管”的目的，從而進一步加強醫療技術隊伍管理，優化醫療衛生資源配置，增強醫務人員的奉獻意識、責任意識、團隊意識，不斷提升醫療服務水平。
六、保障措施
（一）加強組織領導。縣政府成立以副縣長為組長，縣衛生局局長為副組長，縣發改、財政、食品藥監、物價等部門及參與試點的縣鎮醫療機構負責同志為成員的衛生管理縣鎮一體化改革試點工作領導小組，具體負責衛生管理縣鎮一體化改革試點的組織協調工作。各相關部門、各試點醫院要充分認識開展衛生管理縣鎮一體化改革試點工作的重要意義，及時成立相應的組織領導機構，切實加強對試點工作的組織領導，促進衛生管理縣鎮一體化改革試點工作順利開展。
（二）加大財政投入。縣財政等部門要落實公立醫院政策性投入；將承擔公共衛生職能的醫療機構的經費投入納入財政預算；加大對公立醫院項目建設的支持力度，促進醫院加快發展；落實公立醫院信息化建設投入；安排專項資金，加強醫療衛生人才隊伍建設。
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1．積極推行新農合工作精細化管理。按照制度化、規范化、信息化要求，以“完善政策、提高保障、合理控費、加強監管”為重點，全面加強新農合工作。一是積極探索支付方式改革，要求所有縣（市、區）均開展支付方式改革，推廣三門、仙居試點經驗，因地制宜地推行總額預付、按病種付費、按人頭付費等多種支付方式，探索建立住院費用彈性總額預算管理和門診統籌總額預算管理機制，設立門診統籌調制基金，提高預算超支抗風險能力。二是加大新農合基金監管力度。嚴格執行收支兩條線管理制度，做到專戶存儲、專款專用，不得以任何理由擠用、截留、挪用，加強財務檢查和內審內控，嚴格遵守財政紀律，確保新農合基金安全。加強新農合醫療服務的監管，強化定點醫療機構動態管理，控制醫藥費用合理增長，進一步規范定點醫療機構的服務行為，依法加大對欺詐騙保行為處罰力度。三是完善市級新農合結算平臺系統。加強縣與市之間的溝通交流，簡化異地結報程序，并力爭與省級平臺對接，提高即時刷卡結報率，方便參合農民報銷。
2．積極推廣“三病”精細化管理。根據市人民政府《關于切實加強慢性病管理工作的通知》要求，促進全市慢性病社區管理再上新臺階。推廣三門“三病”精細化管理試點的經驗和做法，規范健康教育和社區隨訪管理，建立、完善與慢性病防治形勢相適應的工作機制，為患者提供個性化診療服務和精細化防治管理，有效降低慢性病發病率、致殘率和死亡率。
（二）著力打造“基層醫療衛生服務規范年”
1．進一步深化基層醫療衛生機構綜合改革。各地要在規范基層醫療衛生機構人事制度上下功夫，建立完善科學合理的編制機制、考核體系和用人制度。一是建立基層醫療衛生機構人員編制動態管理機制。各縣（市、區）衛生局要積極與編制部門溝通協商，按照規定標準核定人員編制，實行總量控制，動態調整。二是進一步完善績效考核體系。認真推廣玉環縣基層衛生改革試點縣的工作經驗，積極創新考核機制，將基本醫療服務和基本公共衛生服務項目納入基層醫療衛生機構綜合目標考核內容，加大督查考核力度，考核結果與財政資金撥付掛鉤。進一步完善鄉鎮衛生院績效工資制度，建立和完善激勵性的收入分配機制，各地可將基礎性績效工資與獎勵性績效工資按5∶5、4∶6、3∶7的比例進行償試，適當提高獎勵性績效工資比例；堅持績效工資發放與個人考核相掛鉤，將服務數量、服務質量和群眾滿意度作為個人考核的主要內容，實施“按崗定酬、按績取酬、多勞多得、優質優酬”的分配原則，真正發揮獎勵性績效工資的激勵作用，充分調動基層醫務人員的工作積極性。三是進一步完善競爭性用人制度。在基層醫療衛生機構逐步推行全員聘用制，按照崗位設置及條件，打破人員身份，實施人員競聘上崗，同工同酬。進一步完善院長（主任）負責制和任期目標責任制，充分發揮院長（主任）的主觀能動性，推行院長（主任）公開選拔、競爭上崗，賦予院長（主任）一定的責、權、利和義務。
2．進一步規范基層醫療衛生機構服務行為。各地要以基層醫改為契機，強化鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（站）內部管理，堅持基本醫療與基本公共衛生并舉，進一步建立健全基層醫療衛生機構管理制度，規范醫療衛生服務行為。一是加強基層醫療機構診療管理。各地要加強鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（站）的門、急診工作，堅持嚴格的值班制度，24小時為群眾提供基本醫療服務，2012年爭取基層醫療衛生服務機構門、急診人次占全市診療人次的45%以上；規范醫療服務行為，積極提倡合理使用基本藥物，提高醫療服務質量，主動引導城鄉居民“小病進社區”。二是強化基本公共衛生管理。嚴格按照《省基本公共衛生項目規范（2011年版）》的要求，規范實施基本公共衛生服務項目。各地要建立基本公共衛生服務項目組織管理辦公室，實行多部門協作，明確職責分工；積極推廣“網格化管理、組團式服務”模式，加強優秀責任醫生團隊建設。強化基本公共衛生服務項目的績效考核評估，充分發揮考評結果的激勵作用，堅持考評結果與公共衛生專項補助資金發放掛鉤，加強公共衛生專項補助資金使用監管，提高資金使用效率。
二、積極推進“三擴面”工作
（一）進一步擴大基本藥物制度實施覆蓋面
鞏固全市國家基本藥物制度的實施成果，指導、督促縣（市、區）按照國務院文件精神，落實國家基本藥物制度補償政策，建立健全基層公立醫療衛生機構補償機制，穩定補償渠道和補償方式，確保基層公立醫療機構正常運轉。與此同時，根據省政府要求，進一步擴大國家基本藥物制度實施覆蓋面，積極促進基本藥物制度向村衛生室延伸，2012年底前全市所有的村衛生室都要實施基本藥物制度。各縣（市、區）衛生局要當好政府的參謀，積極主動開展調研、策劃和征求意見，盡早出臺具體的實施方案和相關配套政策，尤其是財政補償政策，并認真組織實施；要充分利用信息化手段加強監督管理，確保國家基本藥物制度在村級醫療機構做實、做細、做規范，認真做好減輕廣大群眾醫療負擔、方便百姓就醫的這項民生工程。
（二）進一步擴大三大慢病基本藥物免費配送覆蓋面
按照市政府的三年規劃，在做好“三病”精細化管理的基礎上進一步擴大高血壓、糖尿病和重性精神病等三大慢病基本藥物免費配送覆蓋面。爭取提前到2012年底前，全市所有縣（市、區）全面實現三大慢病基本藥物免費配送全覆蓋。各縣（市、區）要盡早制定實施方案，通過三大慢病精細化管理及基本藥物免費配送，優化政策支持環境，落實必要的經費；同時充分發揮社區責任醫生的作用，按照規范認真做好個性化評估和定期隨訪，要真正把基本藥物送到每一個“三病”患者手里，使此項民生工程惠及全市所有城鄉居民。
（三）進一步擴大規范化創建覆蓋面
各地要積極開展國家（省級）示范社區衛生服務中心和省級規范化鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）創建工作，加強基層醫療機構軟、硬件建設，努力創造條件做好申報及初評，市局將組織專家組進行考核驗收。2012年，爭取有1家社區衛生服務中心達到國家示范社區衛生服務中心標準，有2-3家社區衛生服務中心達到省級示范社區衛生服務中心標準，60%以上的社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）達到省級規范化標準。同時按照省廳統一部署開展鄉鎮衛生院等級評審工作。
各地要加快推進鄉村衛生服務一體化管理步伐。按照省廳《關于推進鄉村衛生服務一體化管理的實施意見》精神，結合村衛生室現狀，加快村衛生室標準化建設，積極探索緊密型鄉村一體化管理模式，在全面實施基本型鄉村一體化管理的基礎上加快推進緊密型鄉村一體化管理，爭取在2012年底前全市緊密型鄉村衛生服務一體化率達到50%以上。
三、努力促進基層衛生工作“三提高”
（一）進一步提高新農合保障水平
1．進一步提高新農合人均籌資水平和報銷比例。完善新農合籌資等相關政策，相對穩定籌資水平和報銷比例。2012年，全市新農合參合率繼續鞏固在95%以上，人均籌資水平提高到360元以上，其中財政補助不低于是250元。政策范圍內住院補償比例力爭達到75%，按要求縣級醫院和鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）政策范圍內住院補償比例分別提高到70%和80%，適當穩定省市級（含省外）醫療機構的住院補償比例。住院補償最高支付限額（封頂線）達到農民人均純收入的8倍。適當提高基層醫療機構的門診補償比例，普通門診補償比例達到35%左右。同時將達到緊密型一體化管理的村衛生室納入新農合定點醫療機構范圍，實施國家基本藥物制度的村衛生室門診補償比例與鄉鎮衛生院同等。
2．全面提高農村居民重大疾病醫療保障水平。擴大重大疾病醫療保障范圍，所有縣（市、區）都要提高兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、重性精神病、耐多藥肺結核、乳腺癌、宮頸癌、艾滋病機會感染等8個病種的醫療保障水平。并在三分之一以上的統籌地區，增加肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12種疾病，2012年計劃安排椒江、三門、天臺第一批實施。將重性精神病、終末期腎病、器官移植后續治療、惡性腫瘤、兒童孤獨癥等5個病種納入特殊門診統籌補償范圍，補償比例參照住院補償標準。
（二）進一步提高基本公共衛生服務均等化水平
深化落實城鄉基本公共衛生服務項目，進一步開展培訓工作，做實做細服務內涵，提高服務質量和項目成效。深入開展第四輪（2012-2013年）參合農民健康體檢工作，按省廳要求以重點人群為主要體檢對象，60歲以上老人、中小學生、兒童每年開展一次體檢，體檢率達80%以上，其他人群每兩年體檢一次，各地要特別關注并動員從未參加過體檢的農民要求參加健康體檢。進一步擴大城鄉居民規范化健康檔案覆蓋面，2012年城鄉居民規范化電子健康檔案建檔率達到70%以上。同時積極開展對流動人口基本公共衛生服務的管理，提高城鄉基本公共衛生服務均等化水平。
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一、湘潭市新型農村合作醫療存在的問題
（一）基金使用存在風險性與不平衡性。
以2012年 1至11月份為例，湘潭全市平均統籌基金使用率為84.94%，而湘潭縣高達91.44%，雨湖區的基金使用也超過了90%，存在透支風險，同時，1至11月份，湘潭全市參合農民次均住院費用為3424.23元，比去年同期增加7.22元，一直處于一個高位運行狀態，導致資金冒頂的風險存在。同時，醫療費用的增長和參合農民住院人次的快速增長，同時也增大了新型農村合作醫療基金的風險。
（二）對農民對新型農村合作醫療制度的重要性與可行性認識不足。
當前，湘潭市新型農村合作醫療制度實施過程中，農民對這一新的合作醫療制度的重要性與可行性認識的不足是妨礙其發展的最重要原因之一。就其重要性來說，主要源于以下幾個方面的考慮，一是眾多農民對此新制度不甚了解，認識不夠；二是一些農民認為新型農村合作醫療所承擔的費用太低；三是一些家庭情況比較優越的農民則認為，他們并不需要新型農村合作醫療制度所提供的些許補助。就其可行性而言，一是一些農民認為新型農村合作醫療沒有實施的必要；二是一些農民長期在外面打工，較少回家，因此認為新型農村合作醫療制度對于他們來說，并沒有實現的必要；三是針對于那些特困家庭來說，實在無法拿出繳納參合基金的資金，存在巧婦難為無米之炊之困境。
（三）貧困地區新型農村合作醫療的參合基金籌資難度大。
一是湘潭市政府財政對貧困地區補貼能力的脆弱。一些貧困地區政府還需依靠上級政府財政補貼才能勉強維持其生活，而這些貧困地區政府的上級，傾向于將財政投入到城市醫療保障等方面，這就導致了湘潭市貧困地區參會基金籌集的困境。二是湘潭市農村集體經濟活力的不足，導致農村集體籌資陷入空談。
（四）部分縣市區住院醫療費用增長過快。
湘潭市新型農村合作醫療制度實施中，部分縣市區住院醫療費用增長過快也是其所存在的主要問題。有關資料現實，2011年1-9月湘潭全市人均住院費用為3407.62元，較上年同期下降16.05元，較2011年1-6月增加59.69元。其中較去年同期，湘潭縣增加13.79%，湘鄉市下降20.62%，韶山市增加8.88%，岳塘區增加0.67%，雨湖區增加1.94%，九華示范區下降7.8%。
二、完善湘潭市新型農村合作醫療制度的對策
（一）建立健全保障新型農村合作醫療制度運行的長效性機制。
要著眼于湘潭市經濟社會發展實際，建立高效合理、多元化的籌資機制。一方面要明確中央與湖南省、湘潭市的主要籌資責任，并廣泛吸收社會性捐助，另一方面要創新以“基本醫療產品、補償農產品與農村醫療救助產品為主的籌資模式” 。建立完善、多方位的監督機制，一是進一步加強對湘潭市新型農村合作醫療基金運行情況督促檢查和指導工作，規范基金管理；二是加強對定點醫療機構醫療服務行為的監管；加強內部管理。建立透明、有效的信息公開機制。一是加強新型農村合作醫療制度的管理信息化建設工作；二是要廣泛利用網絡、廣播與公告欄等現代與傳統媒介，加強對新型農村合作醫療制度及其實行現狀的宣傳力度，夯實群眾基礎。建立科學、及時的風險預警機制 。
（二）強化新型農村合作醫療建設中的政府責任建設。
強化新型農村合作醫療建設中政府責任的建設，首先將要理順新型農村合作醫療制度的管理體制，以更為明確各級政府責任。一是要加強管理制度建設；二是要理順湘潭市與其所管轄范圍內各縣市區新型農村合作醫療制度的管理關系；三是要合理設置管理機構，撤銷重復設置管理機構，設置實際發展所需機構，建立跨地區的行政協調機構；四是創新管理方式。其次要強化政府責任意識。一方面應牽頭組織建立符合農民實際需要與實際情況的新型農村合作醫療的自治組織，力圖使其成為農民合作醫療制度新的載體，另一方面要努力提高農民的博弈能力。
（三）加大政府對農村基本公共醫療衛生領域的投入力度。
新型農村合作醫療制度的推行，不僅需要政府制度的保障，也需要相應資金、人才以及機構等投入的支持，因此，加大對湘潭市農村醫療衛生領域的投入力度是基礎保障措施。政府對農村基本公共醫療衛生領域的投入力度應著重從資金、醫務人員以及醫療衛生機構等三個層面進行。一是加大對農村地區醫療衛生的資金投入；二是加大對農村地區醫療衛生人才的培養力度；三是加大對農村地區醫療衛生機構的建設力度
（四）加強城鄉一體化的新型農村合作醫療制度建設。
加強城鄉一體化的新型農村合作醫療制度建設是當前，乃至未來我國醫療衛生保障制度建設的重要方面。一是要完善城鄉醫療衛生一體化的戶籍、公共衛生財政以及醫療衛生保障制度的建設；二是要加快城鄉醫療衛生服務體制改革，理順管理權限，合理界定城鄉各自管理職能；三是要加強城鄉一體化新型農村合作醫療制度的資源配置機制。因此，要合理配置城鄉公共醫院技術人才、科研設備以及醫療衛生器械等資源，加大對農村地區的傾斜力度；加大城鄉醫療衛生經費對農村地區的傾斜度，有效平衡城鄉醫療衛生服務資金投入。
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具體目標：
——基本建立“20分鐘醫療衛生服務圈”。所有建制鄉鎮（街道）都有一所達到國家標準的衛生院（社區衛生服務中心），行政村醫療衛生服務實現全覆蓋。
——基本建立“縣院帶鄉鎮、鄉鎮帶村級”的城鄉醫療衛生統籌發展新機制。通過改革整合城鄉醫療衛生資源，提高配置效率，促進均衡發展，從制度上提高城鄉醫療資源的整體運行效率和服務水平。
——基本建立“穩得住、下得去、干得好”的城鄉基層醫療衛生隊伍。每萬名農村居民根據省定標準配備醫生,其中全科醫師不少于3名,公共衛生醫生不少于2名，基層醫療衛生隊伍生機活力明顯增強，基本滿足“小病在基層、大病不出縣”的衛生人才支撐要求。
——基本建立“數字化衛生”。構建以居民電子健康檔案為重點的集合作醫療、社區衛生服務、疾病控制、婦幼保健、雙向轉診等醫療衛生信息平臺。
二、基本原則
堅持“政府主導、社會參與”原則。以為城鄉居民健康服務為宗旨，以保障城鄉居民健康權益為中心，遵循醫療衛生的公益性質，集中社會各方力量，把基本醫療衛生制度作為公共產品向全縣居民提供。
堅持“統籌發展、突出‘三基’”原則。以區域衛生發展總體規劃為指導，統籌城鄉、區域發展，科學配置衛生資源，把握基層基礎基本重點，向農村衛生和社區衛生傾斜，向公共衛生和基本醫療服務傾斜。
堅持“以人為本、服務創優”原則。把維護人民健康權益放在第一位，加強醫療衛生人才培養，調動和激發城鄉醫務人員積極性，提高醫療衛生隊伍素質和服務水平，努力實現全縣人民病有所醫。
堅持“機制創新、資源共享”原則。推進醫療衛生體制機制改革和創新，促進城鄉醫療衛生資源功能整合和柔性流動，提高醫療衛生資源整體運行效率。
堅持“立足縣情、協調發展”原則。基本醫療衛生服務水平與縣域經濟發展相協調、與人民群眾的承受能力相適應，探索建立具有特色的基本醫療制度。
三、主要任務
（一）扎實推進農村醫療衛生服務體系建設
修訂完善區域衛生發展規劃，明確各類醫療衛生服務機構數量、規模、布局和功能，加快社區衛生服務機構標準化建設。通過“做強龍頭醫院、做全公共衛生服務網絡、做實社區衛生服務中心（站）、做細駐村醫生制度”，進一步健全以縣級醫院為龍頭，社區衛生服務中心（鄉鎮、街道衛生院）為樞紐，社區衛生服務站（村衛生室）為基礎的覆蓋城鄉居民的醫療衛生服務體系。
1．做強龍頭醫院。縣人民醫院加強腫瘤省級龍頭學科建設，并力創三級乙等綜合性醫院，縣中醫院力創三級乙等中醫院。兩家縣級醫院進一步提高醫療質量，優化服務流程，規范診療行為，積極推行“臨床路徑”管理，優先使用國家基本醫療藥物和適宜技術，實行醫學檢測結果互認制度，減輕患者負擔。開展與上級醫院多種形式的對口合作，全面提高整體醫療技術水平。承擔對基層醫療機構的業務指導和人員培訓工作，充分發揮其在農村三級醫療服務網絡中的龍頭作用。
2．做全公共衛生服務網絡。完善婦幼保健、健康教育、120急救中心和儲血點等公共衛生服務機構建設，健全以基層醫療衛生服務網絡為基礎的醫療服務體系和公共衛生服務功能。
3．做實社區衛生服務中心（站）。加快我縣“標準化社區衛生服務機構建設三年計劃”的推進和落實，三年內新建（改擴建）南巖、鏡嶺鎮、新林鄉、巧英鄉等9家社區衛生服務中心，完成20個社區衛生服務站的建設計劃，加強社區衛生服務機構醫療設施的配置和更新，使社區衛生服務機構的標準化建設率達90%以上。加快轉變社區衛生服務機構職能，明確其公共衛生和基本醫療服務定位，積極推廣使用適宜技術、適宜設備和中醫藥治療，進一步完善國家基本藥物制度，為廣大群眾提供優質價廉的服務。社區衛生服務站（村衛生室）承擔預防、醫療、保健、康復、健康教育和計劃生育技術“六位一體”服務。
4．做細駐村醫生制度。實行駐村包片制，合理設置社區衛生服務點，實行“定時、定人、定點”的駐村醫生巡回醫療制度，提高基本醫療和公共衛生服務可及性，方便農村居民看病就醫，實行基本醫療衛生服務全覆蓋。
（二）加快建立城鄉一體化管理新機制
1．明確機構性質和人員編制。按照省編辦《省農村社區衛生服務中心機構設置和編制標準實施意見》文件精神，明確政府舉辦的社區衛生服務中心（鄉鎮、街道衛生院）的性質為社會公益類事業單位，經費按上級規定列入財政預算。農村社區衛生服務中心的人員編制，原則上按每萬服務人口13-15名為標準核定，按規劃設床位的社區衛生服務中心按照每床0.7人的標準相應增加編制，對人口少、交通不便的邊遠山區可適當增加編制。
2．開展縣鄉托管試點。沙溪鎮衛生院和東茗鄉衛生院分別由縣人民醫院和縣中醫院托管，公共衛生服務模式、服務區域、服務對象不變，財政補助政策不變。實行人、財、物和各項醫療衛生工作的統一管理，并從技術支持、人才培養、設備利用等方面進行優化整合，充分發揮縣級醫院在管理、技術、設備等方面的優勢，逐步提高被托管單位的服務質量和服務水平。
3．合理整合醫療資源。根據功能定位，將社區衛生服務中心（鄉鎮、街道衛生院）的外科、產科等醫療資源逐步縱向整合到縣級醫院。縣級醫院特色專科實行差異化發展，避免重復建設，全而不強。充分發揮縣級綜合性醫院檢驗、影像資源優勢，探索建立臨床檢驗中心，實現優質資源的柔性流動。
4．推進鄉鎮村一體化管理。對政府舉辦的社區衛生服務站（村衛生室）逐步實行一體化管理。健全門診有登記、用藥有處方、收費有憑據、轉診有記錄、隨訪有檔案的“五有”制度；實行社區衛生服務中心（鄉鎮、街道衛生院）對社區衛生服務站（村衛生室）的機構、人員、業務、藥品、財務和考核“六統一”管理，推進鄉鎮村一體化管理進程。
5．實行雙向轉診制度。社區衛生服務中心（鄉鎮、街道衛生院）及時將急、危、重病人送到縣級醫院，治療后進行康復時再轉診到社區衛生服務中心。建成縣、鄉鎮雙向轉診制度，形成“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的就醫格局。
6．完善基本藥物制度。政府舉辦的基層醫療衛生機構要全部配備和使用基本藥物，并按統一采購價零差率銷售。基本藥物全部納入基本醫療保障藥物目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。加強對基本藥物制度的管理，進一步完善有關規章制度，使基本藥物制度在我縣得到可持續發展。
（三）深入開展基層衛生人員素質提升工程
1．加強基層衛生人員培訓。完成社區衛生服務機構全員培訓，委托定向培養臨床大專社區醫生10名以上。開展基層社區衛生人員崗位培訓，對鄉鎮（街道）衛生院在崗衛生人員每3年進行全員崗位培訓1次，對社區衛生服務站（村衛生室）在崗人員每年培訓1次。建立農村衛技人員定期進修學習制度，縣級醫院每年選派一定數量的技術骨干到上級醫院進修，鄉鎮衛生院每年要有10%的技術骨干到縣級以上醫院進修半年以上。
2．探索建立衛生人才管理新機制。積極探索縣鄉衛生人才一體化管理改革試點，對鄉鎮新招聘的醫學專業畢業生，原則上分專業安排在縣級醫院規范化輪訓一年，再輸送到社區衛生服務中心（站）工作。建立人員退出機制，對城鄉基層社區醫務人員在規定時間內未取得相應執業資格的要轉崗分流，解除聘用關系。建立縣級醫療衛生機構醫護技人員晉升中高級職稱前到鄉鎮衛生院至少服務半年以上和鄉鎮衛生院管理及技術骨干到縣級醫院培訓制度。同時，對長期在鄉鎮工作的衛生技術人員在職稱晉升、業務培訓、待遇政策等方面給予傾斜，穩定農村衛生隊伍。
3．進一步健全對口支援制度。繼續實施“萬名醫師支援農村衛生工程”、“公立醫院牽手社區行動”。縣級醫院要在與上級醫院建立協作基礎上，充分利用上級醫院各方面優勢，加強自身建設。同時每家縣級醫院與2至3家社區衛生服務中心（鄉鎮、街道衛生院）建立長期對口協作關系，通過技術支持、人員培訓等方式，促進鄉鎮衛生院發展。
四、實施步驟
試點工作分準備部署、組織實施和總結評估三個階段進行：
1．準備部署階段（3-5月）：根據省醫改精神和省衛生廳要求，結合我縣實際，制定完善試點工作方案，發改、財政、衛生等相關部門要相互溝通與銜接，確定具體操作方案。
2．組織實施階段（5-11月）：按照實施方案，全面開展試點各項工作。
3．總結評估階段（12月）：全面總結試點工作成效，并對試點工作進行評估，形成書面總結向省政府匯報。
五、保障措施
（一）建立工作協調機制
縣政府加強組織領導，建立工作協調機制，層層明確責任，落實工作任務，發改、財政、人事（編辦）、勞動、衛生等部門各司其職，密切協作，發展改革部門要切實做好綜合協調工作，衛生部門要切實發揮行業主管部門的職能，積極會同相關部門制定相關配套政策文件，其他相關部門也要成立相應的領導機構，配備專門力量，制定符合本部門實際的具體實施方案，采取有效措施，精心組織，有序推進，確保改革成果惠及全縣人民群眾。
（二）建立財政投入機制
1．公共衛生服務機構補助。衛生監督、疾病防控、健康教育、婦幼保健、精神衛生、應急救治、采供血和計劃生育等專業公共衛生服務機構的收支納入政府財政預算安排，按規定配置標準所需的基本建設、設備購置等發展建設支出由政府足額安排，人員經費、公用經費和業務經費根據人員編制、經費標準、業務工作完成及考核情況由政府預算全額安排。專業公共衛生服務機構按照規定取得的收入全額納入財政專戶管理。
2．基層醫療衛生機構補助。基本藥物制度實施后，政府主要負責政府舉辦的基層醫療衛生機構開展基本醫療服務和公共衛生服務所必需的建設發展經費、人員經費、公共衛生服務項目經費以及突發公共衛生事件處置任務經費等。基層醫療衛生機構經核定的經常性收入不足以彌補核定的經常性支出的，差額部分由政府列入預算足額安排。基層醫療衛生機構運行成本通過醫療服務收費和政府補助補償。其中：開展基本醫療服務和公共衛生服務所需經常性支出，由業務收入和財政安排的人員經費、公共衛生服務項目經費等經常性收入補償；建設發展支出和突發公共衛生事件處置任務支出由政府專項補助。
3．村衛生室補助。政府對規劃設置的村衛生室根據省定標準在建設初期給予一次性補助。對村衛生室承擔公共衛生服務任務所需支出由基本公共衛生服務項目經費中按規定標準安排。
4．縣級醫院補助。在推進公立醫院改革的同時，政府合理安排對縣級醫院的投入，主要用于基本建設和設備購置、扶持重點學科發展、事業單位養老保險單位繳費補助、政策性虧損補貼和承擔的公共衛生服務任務補助等方面。對中醫、婦幼保健事業予以傾斜。
5．公共衛生服務項目經費。逐步增加城鄉公共衛生服務經費，城鄉人均基本公共衛生服務項目經費標準不低于20元。對非政府舉辦的醫療機構承擔基本公共衛生服務，采取購買服務的方式給予補助。對開展艾滋病、結核病、地方病等重大疾病防治、國家免疫規劃等十三項重大公共衛生服務項目所需經費，由政府全額安排。
（三）健全考核激勵機制
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“看病難、看病貴”其根源是醫療衛生資源配置不合理、不公平，醫療衛生資源配置不公平已成為當今社會各界最為關注、亟待解決的民生問題之一。公平配置醫療衛生資源是公平利用醫療衛生資源，維護健康公平，實現“人人公平享有醫療衛生服務”的前提。然而，真正實現醫療衛生資源配置公平卻是一個世界性的難題。有資料顯示，目前世界上公認衛生資源分配公平性最好的是兩類地區：一類是實行全民免費的國家，如英國和北歐國家；另一類是全民都不免費的國家，如非洲一些酋長國，從酋長到平民一律自費。除此以外多數國家和地區在破解這一難題上還沒有找到有效的辦法，而我國是這其中公平性排序靠后的國家之一。本文從轉型期人民群眾最關心、反映最強烈的醫療衛生訴求入手，對遼寧省醫療衛生資源配置的公平性進行分析，并提出有針對性和可行性的改進建議。
一、文獻綜述
國外文獻關于醫療衛生資源配置公平性的研究主要從政府責任、需求幸福、基本權利、能力發展等方面論述衛生資源應如何公平分配，研究多偏重于法理和倫理道德。比較有代表性的如：W，凱姆利卡認為，如果人們的不平等是由他們所處的環境影響而非他們自己選擇的結果，那么政府有責任糾正這種不平等。馬克斯?韋伯認為，衛生資源配置公平是政府謀求和維持政治合法性的責任目標，合法性是人們對享有權威者地位的確認和對其命令的服從。哈貝馬斯認為，只有政府貫徹公平、正義、平等的原則才具有充分的合法性。《世界人權宣言》中指出，人的尊嚴是所有人權的核心，人的任何基本權利從根本意義上講都是為了體現和維護人的尊嚴。社會契約論者認為，政府權力的產生是公民與政府之間契約的結果，其目的是維護全體公民的公共利益。
國內關于醫療衛生資源配置公平性的研究主要集中在配置主體、籌資公平性和城鄉差距等方面。在配置主體方面：彭志麗、何潔儀針對醫療衛生資源配置等方面存在的問題，提出加強政府對醫療衛生資源配置的宏觀調控力度，合理配置醫療衛生資源，以發揮醫療衛生資源的整體效益，實現衛生事業的可持續發展；劉媛媛認為，對于醫療衛生領域市場化改革，政府要保證一定比例的財政衛生支出，否則市場機制一旦出現嚴重失靈，會帶來極大的經濟和社會福利損失，因此政府在醫療衛生資源配置主體上承擔著無可替代的主體責任。在籌資公平性方面：毛瑛、張仁吉等人對衛生籌資公平性調查后得出經濟收入水平越低的人群，醫療衛生費用占收入的比例越大，表明衛生籌資的不公平性的結論；姚有華、馮學山認為，衛生經費投入要向農村、欠發達地區以及弱勢群體傾斜，提高衛生服務的公平性和可及性；劉民權、李曉飛、俞建拖認為，政府衛生支出的水平、結構以及負擔比例影響了國民享受醫療衛生服務的公平性。在城鄉差異方面：劉明慧認為，應盡快建立適合我國國情的農村醫療衛生保障體系，完善農村醫療衛生專項轉移支付制度，縮小城鄉差別；陳文賢、李蕾等認為，要建立以工促農、以城帶鄉的長效機制，醫院經費投入要向農村和基層社區醫療機構傾斜；苗艷青對江蘇、山東、河南、四川4省8縣46個村莊進行入戶調查分析后認為統籌城鄉醫療衛生資源、合理配置醫療衛生資源是我國醫療衛生事業良性互動和協調發展的關鍵。
二、資料來源與研究方法
1 資料來源
本文資料來源于《中國衛生統計年鑒》、《遼寧衛生統計年鑒》、《遼寧統計年鑒》和政府相關文件。根據數據的可得性和代表性，選取衛生機構、床位、衛生總人員、衛生技術人員、醫師、護士師的總數和這些指標每千人口的相應數據及財政補助收入，對遼寧省衛生資源配置公平性狀況進行實證分析。
2 研究方法
研究方法上，運用洛倫茲曲線法分別從人口和土地面積兩方面對遼寧各城市醫療衛生資源配置公平性和可及性進行分析，同時采用對比分析法對遼寧城鄉之間醫療衛生資源配置公平性進行分析。洛倫茲曲線是反映公平的重要工具，洛倫茲曲線彎曲程度越大，基尼系數就越大，說明公平性越差，反之公平性越好。基尼系數不會大于1，1是絕對不公平狀態，也不會小于0，0是絕對公平，小于0.3是最佳平均狀態，0.3～0.4之間為正常狀態，0.4為警戒狀態，0.4～0.5是不公平，0.6以上是高度不公平狀態。本文根據繪制的洛倫茲曲線，運用幾何圖形分塊近似逼近計算的方法直接計算出基尼系數，使得計算結果更加精準，避免了由于擬合函數的誤差導致結果的失真。
三、研究結果分析
1 醫療衛生資源配置的人口公平性分析
千人口人均衛生資源占有量不僅是評價醫療衛生服務可得性的重要指標，也是衡量衛生資源配置公平性的重要依據。根據2009年《遼寧衛生統計年鑒》數據，在對遼寧省各城市衛生機構、床位、衛生技術人員、醫師、護士師等要素進行統計分析基礎上，按各城市人口累積百分比繪制了遼寧省各城市醫療衛生資源配置的洛倫茲曲線，如圖1所示。
各城市醫院（衛生院）床位、衛生總人員、衛生技術人員、醫師、護士師的五條曲線彎曲程度很小，且非常接近。根據曲線計算出來的醫院（衛生院）床位基尼系數為0.129，衛生總人員基尼系數為0.143，衛生技術人員基尼系數為0.119，醫師基尼系數為0.124，護士師基尼系數為0.183。其中護士師基尼系數最大，衛生技術人員基尼系數最小，但都沒有超過0.2，說明遼寧省醫療衛生資源配置從人口分布角度看是較為公平的，五種衛生資源的配置是基本相同的。
2 醫療衛生資源配置的土地面積公平性分析
按土地面積百分比繪制的遼寧省醫療衛生資源配置的洛倫茲曲線如圖2所示，與按人口累積百分比繪制的洛倫茲曲線不同，按照地理分布繪制的醫院（衛生院）床位、衛生總人員、衛生技術人員、醫師、護士師五條曲線彎曲程度較大且比較接近。根據曲線計算出來的醫院（衛生院）床位的基尼系數為0.325，衛生總人員基尼系數為0.344，衛生技術人員基尼系數為0.345，醫師基尼系數為0.339，護士師基尼系數為0.381，上述五類醫療衛生資源的基尼系數均在0.3以上，最大的護士師基尼系數0.381接近于0.4的警戒狀態，這說明從土地面積看，遼寧省醫療衛生資源配置各項指標均已偏高，并接近警戒狀態，公平性和可及性不夠理想。進一步研究發現沈陽、大連兩個中心城市土地面積僅占全省總面積的14.4％，而醫療衛生資源卻約占全省的38％，其中醫院床位占36.9％；衛生總人員占38.7％；衛生技術人員占39.3％；醫師占38.5％；護士師占41.9％。由此可見，在高額利潤的市場機制作用下，優質的醫療衛生資源必然向經濟發達、居民收入相對較高，需求與支付能力較強的地方流動，如果調控不力，勢必造成馬太效應，這也是經濟欠發達地區醫療衛生資源貧乏的主要原因之一。
3 城鄉醫療衛生資源配置公平性比較分析
而從2000－2009年遼寧城鄉醫療衛生資源配置現狀看（見表1），城市醫療衛生資源的擁有量明顯高于農村。千人口床位數10年變化均值，城市7.22，農村1.362，城市是農村的5.3倍；千人口專業衛生人員數均值，城市11.066，農村1.863，城市是農村的5.9倍；千人口衛生技術人員數均值，城市8.531，農村1.477，城市是農村的5.7倍；千人口醫師數均值，城市3.501，農村0.644，城市是農村的5.4倍；千人口護士師數均值，城市3.171，農村0.379，城市是農村的8.3倍。城鄉醫療衛生資源配置十年間延續了差距且非常不公平的事實：城市占有了80％的醫療衛生資源，甚至更多，而這種差距和不公非但沒有明顯改變，反而有加劇的趨勢。這種不公平不可避免地體現在了城鄉居民健康水平上，導致城鄉居民健康和疾病模式的差異。城鄉之間健康水平差距大，城市居民已經基本完成了疾病模式的轉變，其面臨的衛生健康問題，更多是“后醫學時代”所要解決的問題；而農村居民仍處于疾病模式的轉變過程中，他們仍然處于“醫學時代”，需要通過改變基本衛生就醫條件等加速疾病模式的轉變。事實上，20世紀80年代后期城鄉出現健康不公平主要原因是政府在城鄉醫療保障和衛生供給領域職能缺位，將應承擔的職責交給原本就失靈的市場。要改善這一現狀，必須強化政府的主導責任，建立覆蓋城鄉居民的醫療保障制度。
4 城鄉財政補助收入分析
“十一五”期間是遼寧經濟實現歷史性跨越發展的五年，地區生產總值達到15065.6億元（2009年），地方財政一般預算收入1591.2億元（2009年），經濟總量年均增長13％以上，年均增速超過全國（11％）2個百分點，高于同期東部沿海發達地區平均增長水平。但高增長沒有帶來醫療衛生資源的高投入，與經濟發展速度相比，醫療衛生財政投入明顯不足，尤其是城鄉醫療衛生資源差距沒有得到明顯改變。從財政補助收入的相對量上看，城市醫院是縣級醫院的6倍左右（2009年下降到3.9倍），是鄉鎮衛生院的5倍左右（2009年上升為6.7倍）；從絕對總量上看，城市醫院的投入是縣級醫院和鄉鎮衛生院投入總和的3倍之多，延續和加劇了城鄉醫療衛生資源兩極分化的趨勢。
5 遼寧與全國衛生資源平均量比分析根據對2010年《遼寧衛生統計年鑒》數據統計，遼寧省總人口4 260萬，醫院床位數：174 368，衛生總人員數：278 986，衛生技術人員數：221 875，醫師數：92 033，護士師數：83 726，千人床位數：4.09，千人衛生總人員數：6.55，千人衛生技術人員數：5.32，千人醫師數：2.16，千人護士師數：1.96。上述數據與全國數據對比分析可以看出，遼寧醫療衛生資源總量高于全國平均總量約10個百分點，說明遼寧醫療衛生資源總量相對充足，見表3。另從表3統計數據可以看出，從2003―2009年的近7年間，遼寧省的醫療衛生資源，除了醫院、衛生院床位數環比每年以1％的速度增加外，其余的醫療衛生資源總量均變化不大。進一步研究分析發現，雖然遼寧醫療衛生資源總量得到有效控制，但由于新增資源投入不多，比重不大，其增量對存量的“杠桿”和調節作用無法明顯體現，因而結構不合理、配置不公平的現狀沒有得到根本解決。
四、結論與建議
1 結論
運用洛倫茲曲線和基尼系數分別從人口、土地面積兩個方面對遼寧省醫療衛生資源配置公平性進行了分析，結果顯示從土地面積角度配置的遼寧省醫療衛生資源公平性低于從人口角度配置的醫療衛生資源公平性，說明遼寧省醫療衛生資源配置公平的可及性略顯不足。從城鄉醫療衛生資源配置公平性比較分析中，可以看出80％以上的醫療衛生資源都集中在城市大醫院，而農村醫療衛生資源極度匱乏；從財政補助收入的相對量和絕對量上看，城鄉差距巨大，醫療衛生資源配置不公平性和不合理性嚴重。遼寧省醫療衛生資源配置不合理、不公平不僅與遼寧城市人口多、交通發達、國內生產總值高、居民收入低的特點有關，而且與政府在醫療衛生資源配置中主導責任的缺失有關。
2 建議
（1）控制總量、限制增量、盤活存量，優化醫療衛生資源配置結構
在實施均衡發展戰略中，優化資源結構，提高運行質量和效率，實現醫療衛生服務的可及性和合理性，有效策略之一就是處理好總量、增量與存量的關系，從表3可以看出遼寧近7年來衛生資源總量增幅均在1％左右，控制總量基本實現。但如何限制、用好增量，盤活存量則有待進一步解決。推進遼寧醫療衛生資源結構調整，關鍵要在資源存量與增量的調整上下功夫，要堅持供給結構在投資結構的帶動下，按照需求結構的要求，用投入適當比例的優良增量帶動和改變較多的落后存量，并通過資源重組與整合，促進存量資源的合理流動，在流動中實現長線補短線，由供給過剩轉為供求平衡，由利用效率低轉為利用效率高。
（2）突出重點，加大投入，逐步改變醫療衛生資源配置不合理、不公平的格局
篇13
我國醫療保障制度發展大體分為兩個階段。 1953年至上世紀90年代初的公費醫療階段，主要包括公費醫療制度、勞保醫療制度和農村合作醫療制度三大組成部分。彼時形成的醫療保障水平較高，人們對醫療服務需求也很大。醫療服務價格彈性則較低，即人們收入對醫療服務價格敏感性差，社會總醫療費用增幅巨大。如圖1顯示，在公費醫療條件下，人們對醫療服務價格彈性越低，需求曲線d1越陡峭，醫療服務價格為p10。其中政府支付價格為p1-p10，個人支付價格僅p10。e1點是公費醫療時的醫療保健市場均衡點，e0點是政府不參與時的醫療保健市場均衡點。
從圖形可以看出，公費條件下人們支付的價格降低，得到的醫療服務量卻大大提高了。需要說明，盡管當時農村醫療保障水平比城鎮要低，但農民在自愿基礎上建立了相應的互助合作醫療體系，基本滿足需求。
上世紀90年代至今，是我國醫療保障制度發展的第二個階段，屬于醫療保障體制改革階段。我國城鎮企業職工由公費醫療和勞保醫療制度過渡到現在的社會統籌基金與個人賬戶相結合的社會基本醫療保險制度。農村合作醫療制度在80年代末逐漸消失。我國醫療市場又在尋找新的適度的均衡點e2。由于醫療保障制度改變，國家對個人醫療費用補貼相對減少，“免費醫療”逐漸變為個人承擔大部分醫療費用形式。由于個人支出增加，人們對醫療服務價格彈性增強，即消費者對醫療服務價格敏感性增加，需求曲線d1逐漸平緩趨近于d0。當這個新型醫療保障市場再次平衡時，形成新的供求平衡價格p2。均衡點e2在e0與e1之間移動，當達到平衡點時，從宏觀反映，醫療費用總支出減少，避免醫療資源浪費；從消費者個人角度而言，個人承擔費用p2比公費醫療時期的醫療價格p1增長，而得到的醫療服務量卻減少。現在這個新的均衡點e2還沒有完全形成，我們可以通過調整政策，控制醫療保障水平，影響均衡點e2的位置。
二、上世紀90年代至21世紀初的中國醫療保障與衛生費用支出結構變化
醫療保障水平即醫療衛生總費用占國內生產總值的比重，應與一國經濟水平相適宜。本文運用中國1990年至2002年統計數據，計算廣義醫療保障水平結果如表1。
資料顯示：我國1990年至2002年衛生費用真實值增長5倍左右，廣義醫療保障水平增長1.4個百分點。這與我國近15年來gdp總量增長相適應。表1反映我國醫療保障水平變化呈“u”型。1990年至1992年基本徘徊在4%左右，1993年至1994年呈下降趨勢，1995年后開始回升，2002年衛生總費用占gdp的5.42%。盡管相對于改革初期，衛生費用投入和醫療保障水平都有一定提高，但與國際相比，我國廣義醫療保障水平仍處于國際社會最低標準5.00%。從彈性方面考察，我國衛生總費用年增長率呈先上升后下降態勢，衛生總費用增速與gdp增速呈現交替增長過程。根據世界各國衛生發展實際情況看，衛生服務彈性系數在1.20左右比較適宜。而我國由于相對較低的醫療保障水平，至少應當保持在經驗值1.20以上，達到1.50應適當控制。當廣義醫療保障水平擺脫5%的低點位后，衛生費用增長應與gdp增速相當。隨著經濟發展，衛生費用支出還應不斷增大。廣義醫療保障水平的發展速度略快于經濟發展速度時，應隨著經濟發展而及時調整。我國人口基數大，將使醫療保障水平達到適度范圍和人人享有衛生保健的目標尚有很大距離，必須要增加衛生投入；另一方面，衛生支出增速也應有所控制，避免其擠占投資等其他經濟建設費用，影響經濟增長。
調查顯示：從醫療保障制度改革開始至今，人們普遍感覺醫療保障水平在下降，享受醫療服務成本增加，對醫療保障制度改革的滿意度普遍不高。我們認為，造成這一現象的原因之一是衛生總費用支出結構變化。
衛生總費用由政府預算衛生支出、社會衛生支出、居民個人衛生支出三部分構成。我國近13年來衛生總費用籌資結構變化趨勢，整體呈現“兩降一升”局面。政府和社會衛生支出占比呈明顯下降趨勢，個人衛生支出顯著上升。政府支出從1990年的 25%下降到2002年的15.21%。社會衛生支出即行政事業單位、企業、鄉村集體經濟、衛生部門預算外基本建設支付的衛生費用，占比從1990年的38%下降到2002年的26.45%。相反，個人衛生支出占比卻從1990年的38%上升到2000年的60.60%，增幅已超過20個百分點，遠遠大于前兩者下降幅度。同其他國家相比，我國政府在醫療衛生方面支出水平很低，很大程度上，老百姓看病費用是由個人來承擔的。所以盡管衛生總費用增加了，增加的是個人支出部分，人們感到享受醫療服務的經濟負擔比原來加重。三者的運動變化如圖2顯示。
三、醫療保障水平國際比較
一般來說，健康水平隨著醫療衛生費用投入增加而提高。但是醫療保障水平不僅取決于醫療衛生投入量，同時還取決于衛生資源有效利用程度，并最終表現為健康水平提高。所以，各國健康水平，并非確切與醫療衛生投入量呈同步提升關系。人們享受醫療衛生資源總是受一定制度安排約束。相同的醫療衛生投入，不同制度安排，醫療衛生資源使用效果也不同。健康水平提高與其具體政策導向的衛生資源使用效率相關。為此進行實證分析。本文采用系統聚類方法，對世界40個國家健康狀況和廣義醫療保障水平進行比較。
健康水平即健康存量。本文采用人均期望壽命、嬰兒死亡率、孕產婦死亡率作為判斷健康水平指標。這三個健康指標不存在明顯共線性，且不存在極端數值，分類測量距離采用歐氏平方距離即可。對數據較完整的40個國家進行針對健康狀況的分層聚類，結果如表2所示。
實證表明，醫療衛生資源投入和該國人民健康狀況并非成正相關的規律。醫療保障水平較高的國家由于資源配置及其他的原因，未能達到相應的健康水平。而醫療保障水平較低的國家，通過制度安排科學高效，也可以使本國居民健康水平大幅提高，達到甚至超過醫療費用投入較高國家的人民健康水平。為證明這一點，本文采取4組數據作為評判醫療衛生資源投入的指標。它們分別是：每萬人衛生工作人數；醫療支出占cdp比重即廣義醫療保障水平；政府衛生支出占政府總支出比重；以美元計值的人均衛生支出。同樣采取以上健康水平統計分析方法，標準化四組數據后，以歐氏平方距離計算各個國家特征數據的相似程度，系統聚類結果如表3所示。
通過表2和表3中各個國家衛生支出和取得的健康水平狀況比較，充分證明了在醫療衛生領域，并非投入越多健康效果越好。大部分國家健康水平與總體醫療投入相協調。但幾個代表性國家的聚類結果值得注意。從代表國家的分析中，可以得到有益的經驗。
搜集到的數據和聚類結果顯示，中國以低于世界平均水平的醫療衛生投入，取得了高于世界平均水平的健康成果，就平均預期壽命、嬰幼兒和孕產婦死亡率這三大健康指標而言，相對于衛生資源投入總量，中國整體健康水平成效卓著。通過對中國和其他21個發達國家的醫療保障水平與預期壽命比較(如圖3)充分說明這一點。
雖然可以認為我國廣義醫療保障水平是與我國整體國民生產總值和經濟發展狀況相適應的，但是也應看到，首先，由于我國人口眾多，人均衛生支出還遠遠不能達到世界平均水平；其次，政府對于衛生事業投入低于世界平均水平，且用于基礎設施建設經費比例很高，這使得在基本醫療費用承擔方面，居民自行承擔醫療費用比例過高，政府、社會、企業承擔比例相對較少。
通過上述實證研究得出以下結論：
第一，本文利用實際數據和社會保障水平分析方法得出我國廣義醫療保障水平為5.7%，衛生總量投入相對較低，廣義醫療保障水平適度空間為5%-7%。
第二，近年來衛生費用增長過快，衛生費用增速應與gdp增速協調，適宜彈性系數為1.5%。根據歷年統計數據計算，1993年和1994年衛生服務彈性系數分別為0.72和0.61。自1996年起到2002年，彈性系數明顯增大，一直高達1.50至2.00之間。彈性系數并非越大越好，相對于我國較低保障水平來說，至少應當保持在經驗值1.20以上，達到1.50時應適當控制。當廣義醫療保障水平擺脫5%的低點后，衛生費用增長應與gdp增速相一致。
第三，衛生費用支出結構有待調整。2002年，政府預算衛生支出只占衛生總費用的15.21%，個人衛生支出比例近60%。我們認為應增大政府衛生預算投入，減輕人民醫療費用負擔。
第四，建國以來，中國以低于世界平均水平的醫療衛生投入，取得了高于世界平均水平的健康成果。顯示我國醫療制度安排具有內在效率。與此同時，由于二元城鄉醫療制度公平性較差，消除城鄉差距將是下一步醫療保障體制改革的方向。
四、提升醫療保障水平的幾點見解
1.明確基本醫療保障范圍
明確基本醫療保障范圍并且統一標準，擴大醫療保障覆蓋面，符合大數法則原理，能夠縮小醫療保障不同對象群體間的差距。明確診治范圍、用藥范圍與醫療相關的服務和費用額度。政府針對絕大部分的常見病、多發病，為全民提供藥品和診治手段的基本醫療服務包，應編制基本健康需要的藥品和診療項目目錄，統一組織、統一采購，以滿足全體公民的基本健康需要。
2006年新的改革框架將醫療衛生服務分為公共衛生、基本醫療服務和非基本醫療服務三個層次。在基本醫療方面，政府按照基本健康的藥品和診療項目目錄，統一組織、采購，并以盡可能低的統一價格提供給所有疾病患者。基本醫療服務以外的醫療衛生需求，政府不提供統一的保障，由居民自己承擔經濟責任。為了降低個人和家庭的風險，政府可采取稅收減免等優惠政策鼓勵發展自愿的商業醫療保險。
2.逐步實現覆蓋全民一體化醫療保障體制
未來改革中，必須考慮建立一個覆蓋全民的、一體化的醫療保障體制，確保所有公民基本醫療衛生需求得到制度化保障。我們認為，我國建立的一體化醫療保障體制，可以采用政府向供方付費，直接向公民提供醫療服務的方式。在一體化制度的進程中，縮小我國衛生籌資與分配公平性差的現象，逐步增強制度的公平效益。
需要指出，一體化不等于制度單一化和保障結果均等化。在一體化體制下，仍可以采取多種政策組合方式，不同政策追求不同保障目標。具體政策設計依據服務性質，而不是依據城鄉戶籍、身份等因素。2005年，嘉興市已經確立醫療保障城鄉一體化發展綱要。嘉興市的目標是，將合作醫療作為過渡手段，到2010年農村與城市醫療保險制度正式并軌，讓農村人享受到與城里人一樣的醫療保障，實現醫療保障城鄉一體化。2005年11月，天津濱海新區也開始進行城鄉一體化的醫療保障試點。
3.政府加強醫療保障投入
同其他國家相比，我國政府在醫療衛生方面支出水平很低。另外，在社會保障分項支出中，養老保險、失業保險、社會救濟、社會福利、社會優撫等支出擠占了社會醫療保險支出，使得基本醫療保障水平很低。因此，政府應明確自身角色定位。在政策制定上，應結合醫療保障對穩定社會、保證勞動力效率、減少疾病災害損失、提高公眾生活質量預期而拉動消費等方面的積極作用通盤考量，在資金投入上加大力度，政府承擔對公民的醫療保障責任，相對減少個人醫療支出比例。
世界衛生組織對亞洲各國醫療保障監測、評價后認為：到2007年，中國政府在衛生方面投入應占 gdp的3%，個人比例應控制在50%以下，到2010年全民健康保險覆蓋率應達到50%以上。
4.增加政府投入，建立平價醫院
平價醫院的特殊性在于政府對其財政責任，其實質是以政府全額撥款來換取醫院降低服務費用和藥品價格，通過政府加大投入力度，規范醫療服務行為，理順醫療服務價格，實行預算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。改變目前公立醫院“以藥養醫”的機制和通過提供醫療服務“自我創收”的利益驅動，達到降低患者醫藥費用負擔、而不降低醫療服務水平的目的。通過政府對醫療衛生服務供方的直接付費，避免惡性競爭、信息不對稱和過度醫療服務等單純追求利潤最大化帶來的弊端。
建立平價醫院是一個契機，一方面有利于穩定醫療秩序，另一方面政府可以借此重新理清醫療改革的思路。但是，平價醫院并不是靈丹妙藥，實行平價醫院計劃也面臨風險。比如，全部財政撥款有“大鍋飯”之嫌，再現計劃經濟時出現的問題，使政府財力不堪重負；有限的衛生資源面臨再分配等。面對這些問題，在平價醫院試點推進時要注意以下幾點：第一，平價醫院不是舍大就小，而是要在公立醫院的基礎上改制。這樣可以避免牽扯更多的人力流動和財力損失。第二，政府以平價醫院為渠道，增加對醫療衛生的財政投入。第三，積極探索新的基本醫療保障模式，選擇適合國情或地區經濟發展狀況的付費方式，摒棄單一的“按服務項目收費”模式，積極試點“預付費”制度，逐步降低個人負擔比例，甚至向特殊人群或特定疾病提供免費醫療服務包。
參考文獻：
[1]樊明.健康經濟學——健康對勞動力市場的影響[m].社會科學文獻出版社，2002.
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