引論：我們?yōu)槟砹?3篇口腔醫(yī)學技術前景范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。
篇1
在近代口腔醫(yī)學發(fā)展的過程中，口腔粘接學是最具成效且發(fā)展最為迅速的一項新技術。口腔粘接將口腔醫(yī)學、材料科學、工程學、物理化學以及高分子化學有機的加以結合，以現(xiàn)代化的技術與理論逐步將傳統(tǒng)滯后的修復方法取代，充分發(fā)揮當前口腔治療所具備的審美魅力與神奇效果。在口腔固定修復的治療過程中，如果修復能夠得到與口腔硬組織的良好粘接，那么就會對臨床口腔的修復治療帶來不容忽視的影響。有效的口腔粘接有助于減少對牙體的切削，進而更好的保存牙體健康組織，所以，研究口腔粘接固定修復中的臨床問題及處理，有著非常重要的意義。
2.口腔粘接固定修復的概況
要想保證口腔粘接材料有效且安全的應用，那么就必須加強材料的性能。當前，需要進一步提高與完善現(xiàn)有的技術、材料，使其性能與美觀修復、臨床治療的需求更加切合。近些年以來，隨著現(xiàn)代人對口腔保健醫(yī)療需求的迅速增加，口腔材料的需求必然會隨之越來越大，所以，粘接材料仍會占據(jù)首要的口腔材料研究地位。與此同時，口腔材料的功能性、生物化的研制也開始深入，富有現(xiàn)代化氣息的新材料不斷涌現(xiàn)，這勢必會在很大程度上推動口腔醫(yī)學的不斷發(fā)展。
口腔粘接機理的研究及材料的研制今年哎相繼取得突破性進展。口腔粘接材料采取的是酸蝕——樹脂粘接技術，該技術提供了有著較高效能的牙本質以及牙釉質粘接系統(tǒng)為口腔的修復治療，大幅度的提高了粘接強度。新技術以及新材料的持續(xù)推出，逐漸的成為口腔粘接技術得以發(fā)展的內驅力，新的酸蝕粘接技術結合高強度分子復合樹脂技術的應用，不但使得傳統(tǒng)修復方法和修復技術得到極大豐富，同時還有效的改善了現(xiàn)有的修復操作技術及修復原則，取得了顯著的成效。
隨著粘接技術的持續(xù)更新以及粘接材料性能的迅速提高，粘接修復的應用變得越來越廣泛，水門汀對金屬、牙本質、牙釉質的粘接以及復合樹脂對金屬、陶瓷、牙本質、牙釉質的粘接，已經成為常規(guī)性的口腔疾病修復治療手段。現(xiàn)階段，常用的口腔粘接材料仍然存在抗微滲漏性能不高、粘接強度較低和操作復雜等一系列欠缺，其未來的發(fā)展方向是增強粘接材料的性能、強度、持久性，減少對牙體組織的刺激，避免微滲漏，加強操作簡便性，拓展應用范圍等。口腔粘接技術為現(xiàn)代口腔修復更安全且更美觀目標的實現(xiàn)奠定了堅實的基礎，并且隨著粘接材料與粘接理論的完善及開發(fā)，必然會在各個口腔醫(yī)學領域有更為廣闊的應用前景。
3.口腔粘結固定修復中的問題及其處理措方法
3.1術后牙齒敏感問題
就活髓牙而言，不管是間接型修復體的固定粘接，還是直接型樹脂的修復，術后敏感是非常普遍的一個臨床問題。現(xiàn)階段，牙本質敏感癥的發(fā)病機制尚且有待于明確，按照相關研究學者的流體動力學說可知，但凡是牙本質小管液體流動的影響因素，均會對引發(fā)牙本質敏感性。由于粘接修復術后敏感有著一定的未知性，即便是準確無誤的操作也有術后敏感發(fā)生的可能性，有時在術前是不敏感的牙體組織，術后也可能有敏感發(fā)生，所以，應當將牙本質小管中液體的流動減少，并且要將牙髓的敏感性降低。
3.2著色、染色及繼發(fā)齲問題
通常粘接劑所具備的封閉性以及修復材料邊緣的適合性會極大的影響到粘接修復的效果。正是因為當前的修復材料與粘接系統(tǒng)應用在臨床上會受到一系列因素的影響，因而普遍存在著微滲漏問題。牙體組織與粘接材料之間但凡出現(xiàn)微間隙，那么液體、細菌以及色素就會進入，導致修復體邊緣著色或者染色，引發(fā)繼發(fā)齲，進而造成修復失敗。單純的著色或者染色，尤其是對對前牙進行修復時，往往會明顯的影響到美觀性，并且修復體著色及邊緣破會啊，常常會導致繼發(fā)齲出現(xiàn)。所以，在粘接修復的過程中，繼發(fā)齲是臨床上相當常見的問題，此類問題的解決方法為：在粘結劑的選擇上，如果面對的是有較高患齲風險的患者，則要有針對性的來對抗菌防齲型粘接劑加以選用；采取充填分層技術，減少聚合收縮，加強修復體邊緣的切合性；正確判斷修復體邊緣完整與否，尤其注意觀察內層發(fā)生繼發(fā)齲與否。
3.3技術敏感性問題
所謂技術敏感性具體指的是在修復粘接中出現(xiàn)錯誤的風險狀況。當前，可以將牙本質粘接系統(tǒng)劃分成兩類，即自酸蝕與全酸蝕。在技術敏感性方面，全酸蝕粘接系統(tǒng)要比自酸蝕粘接系統(tǒng)要高。全酸蝕粘接系統(tǒng)有著相對較多的操作步驟，在操作中任何小小的疏忽均可能會對粘接修復的效果產生影響。造成技術敏感性的具體原因就是臨床醫(yī)生的操作錯誤或者操作不當，解決技術敏感性問題的重點就是臨床醫(yī)生的各個步驟均應當?shù)轿痪_，不管是選取哪一種粘接系統(tǒng)，都必須嚴格的根據(jù)生產廠家的操作說明書進行，比如合理的掌握酸蝕時間，防止酸蝕過度或者不足；酸蝕后，要注意使用氣槍將多余水分去除，并且保持濕潤的牙面狀態(tài)；涂布粘接要維持10秒鐘的靜置，以此使粘接劑與底膠在牙本質基質中充分滲透，再使用氣槍進行輕吹，將多余的溶劑去除。應當注意的是，將底膠過度的吹干，會造成粘接單體滲透不理想，這也會對粘接的最終效果帶來影響，應當提起高度重視。
4.結束語
總而言之，粘接修復技術已經被廣泛的應用到了臨床口腔修復治療中，并且取得了尤為顯著的成效，但是其中也難以避免的存著許多有待解決的問題，所以，口腔醫(yī)生應當全面的認識及熟練掌握粘接的概念、知識，并且嚴格的操作及合理的選擇，以便于最大限度的發(fā)揮出口腔粘接技術的效應。
參考文獻：
[1]黃翠，杜習金.口腔粘接固定修復中常見的臨床問題及對策[J].華西口腔醫(yī)學雜志，2013（1）.
篇2
資料與方法
2010年1月～12月收治需要強支抗的患者15例，共計26枚微型種植體，男9例，女6例；年齡16～29歲，15例患者口腔衛(wèi)生良好，均無全身系統(tǒng)性疾病，無進展期牙口腔黏膜病周炎、及牙齦炎等無全身系統(tǒng)性疾病。
方法：⑴術前準備：所有正畸病例均采用直絲弓矯治技術，并已完成牙弓的整平、排齊，處于預備關閉拔牙間隙階段，此時所用的主弓絲為0.019×0.025英寸不銹鋼方絲，于兩側側切牙遠中部位放置牽引鉤［5,6］；修復前正畸病例則未戴用矯治器，每個病例術前均常規(guī)拍攝曲面斷層片、根尖片，以評價植入部位的骨組織情況并確定微型種植體的植入部位、角度、方向和深度，避開牙根、上頜竇、牙槽神經等。⑵植入微型鈦釘種植體：①用0.02%洗必泰漱口，利多卡因局部浸潤麻醉。②用黃銅絲分開需植入微型種植體的牙(黃銅絲在X線下應是直線)；標記出植入部位，攝全景片和根尖片檢查牙根的形態(tài)和位置，檢查植入部位相鄰的組織結構，供術中參考。③植入微型種植體，在附著牙齦處不需要黏骨膜翻瓣，在牙槽黏膜處則需要切開黏膜以避免植入時軟組織被卷入，植入部位通常在膜齦結合部位或偏根方2～3mm，植入角度與骨面垂直并傾斜15°～20°，即向根尖方向植入，術后拍攝根尖片以確認與牙根的關系。術后口服抗生素預防感染，每個月復診1次，更換Ni2Ti拉簧。經9個月后待微鈦釘取出后無需特殊處理，幾天后會愈合良好。
結 果
本組15例患者經過9個月的治療，患者耐受了微型種植體，矯治結束后正畸患者上中切牙傾角差：27.61°±7.10°，上中切牙凸距差4.01±1.61mm，磨牙位移371±0.32，均達到了正常的覆牙合、覆蓋，面形良好，無感染。
討 論
正畸治療是個體生理與機械力相互作用的復雜過程。在近年來，在治療方面多采用微型種植體支抗技術，由于微型種植體微小，植入部位幾乎可以游刃有余，便于操作，到取出時，將其反向旋出即可，非常方便。
微型種植體支抗是口腔種植學與口腔正畸學相結合的一項新技術，為治療口腔正畸學的支抗問題提供了一種新的途徑。本組資料選擇需要強支抗的患者15例，共計26枚微型種植體，植入微型鈦釘種植體進行治療。經過9個月的治療，患者耐受了微型種植體，矯治結束后正畸患者上中切牙傾角差：27.61°±7.10°，上中切牙凸距差4.01mm±1.61mm，磨牙位移371±0.32，均達到了正常的覆牙合、覆蓋，面形良好，無感染、無明顯不適感。微型種植體支抗優(yōu)點主要是：手術操作簡單、安全，操作時間短，種植體植入和取出均非常簡單，不良反應少，費用低廉、具有良好和廣泛的臨床應用前景。
參考文獻
1 Foo M,Jones A,Darendeliler M A.Physical properties of root cementum:Part 9.Effect of systemic fluoride intake on root resorption in rats［J］.Am J Orthod Dentofacial Orthop,2007,131(1):34-43.
2 Kyung HM,Park HS,8ae SM,et al.Development of orthodontic micro-implants for intraoral anchorage［J］.Clin Orthod,2003,37:321-328.
3 曾祥龍.正畸種植體支抗的發(fā)展,類型與應用［J］.口腔正畸學,2005,121:44-48.
篇3
【Abstract】 Objective：To study the effect of minimally invasive dental implant in clinical application，to provide a better basis for the clinical treatment of implant.Method：From November 2012 to November 2016，66 cases of dentition defect in lower molars were selected as the study objects.The patients were divided into the control group and the observation group according to random number table method，33 cases in each group.The control group was operated with traditional surgery（incision flap），while the observation group was operated with minimally invasive dental implant（flapless implant）.repairing time，pain and swelling of the patients after operation，post-implantation bone resorption and post-restoration effect（patient satisfaction） of the two groups were observed and compared.Result：Mean time of operation of the observation group was（23.1±4.7）min，whih was significantly lower than the control group of （42.9±8.4）min （P0.05），but after treatment pain-free patients of the observation group accounted for 72.73%，while in the control group， no pain was only 39.39%，the difference had statistical significance（P
【Key words】 Minimally invasive； Dental implant； Clinical effect
First-author’s address：Qiaotou Hospital of Dongguan，Dongguan 523530，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.009
伴隨著口腔修復醫(yī)學技術的快速發(fā)展，種植牙已成為我國臨床治療牙列缺損和牙齒缺失的有效手段之一，且近年來已發(fā)展至微創(chuàng)治療領域[1]。微創(chuàng)植入治療在我國現(xiàn)階段的口腔修復治療中已得到較為廣泛的臨床應用[2-3]。微創(chuàng)種植牙不僅具有舒適、美觀的優(yōu)點，且植入治療時不需要磨除患者健康的牙體組織，創(chuàng)傷性小，同時還可為義齒提供理想的固位和支持，故深受廣大患者的歡迎和信賴[4]。但較長一段時間的臨床應用發(fā)現(xiàn)，該種口腔修復治療方法的治療效果也會受到一些因素的影響，如植入手術方式的選擇、種植牙區(qū)骨量的多少等均會對微創(chuàng)種植牙初期穩(wěn)定性產生影響[5-6]。而微創(chuàng)種植牙初期的穩(wěn)定性直接影響著微創(chuàng)種植的整體治療效果，因此分析影響微創(chuàng)種植牙初期穩(wěn)定性的相關因素，及時采取防范對策進行防范是改善患者口腔修復治療效果的關鍵[7-9]。本次研究針對傳統(tǒng)種植牙手術和微創(chuàng)種植牙的臨床效果進行探討，旨在為臨床進一步改善患者口腔修復治療效果提供參考借鑒價值，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取本院2012年11月-2016年11月66例下頜磨牙區(qū)牙列缺失患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組33例。其中觀察組男18例，女15例；年齡19～56歲，平均（35.2±4.8）歲。對照組男17例，女16例；年齡20～58歲，平均（36.1±4.7）歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 術前由1名臨床醫(yī)師對兩組手術區(qū)域進行3D圖像重建，測量種植區(qū)骨密度值。觀察組針對患者下頜磨牙區(qū)牙列缺損情況選擇不同的備洞方法。對術區(qū)采用法國“必蘭”（阿替卡因腎上腺素注射液）進行局部浸潤麻醉，也可選擇利多卡因進行神經阻滯麻醉。采用牙周探針對術區(qū)牙齦厚度進行測量，選擇直徑大于預期種植體直徑0.3～0.5 mm的軟組織環(huán)切刀進行操作，將黏骨膜環(huán)形瓣全層切除，通過球鉆定位，首先對骨皮質進行鋒鉆穿透處理，然后將軟、硬骨質量和中度骨的不同骨質量實施極差預備，軟質骨無需進行骨擠壓技術處理，加大極差即可，若患者存在頜骨骨高度不足的情況，可采用短種植體植入的方式。結束預備后采用100∶4比例的生理鹽水和慶大霉素混合液對種植體窩進行反復沖洗，將種植體植入后，局部涂抹派力奧（鹽酸米諾環(huán)素軟膏），以牙齦厚度為依據(jù)與愈合基臺連接好，壓迫止血后手術結束。術后選擇全頜曲面體層拍攝的方式進行復查，同時要求患者連續(xù)3～5 d內服用抗生素，3～6個月時要定期進行復查，以實現(xiàn)冠部修復。對照組采用傳統(tǒng)的手術（切開翻瓣）進行治療，采用局部麻醉的方式對受損牙進行局部麻醉，后切開翻瓣進行下頜磨牙區(qū)的種植修復。
1.3 觀察指標 觀察比較兩組手術時間、種植體旋入扭矩值和種植體穩(wěn)定系數(shù)（ISQ）值、患者術后的疼痛及腫脹情況、修復后種植體周圍骨吸收情況和修復后效果（患者的滿意度）[10]。
1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2和（LSD-t）檢驗，P
2 結果
2.1 兩組手術時間比較 觀察組手術平均時間為（23.1±4.7）min，顯著少于對照組的（42.9±8.4）min，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=13.826，P
2.2 兩組治療后種植體旋入扭矩值和ISQ值比較 觀察組采用微創(chuàng)種植牙修復后旋入扭矩值和ISQ值顯著優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P
2.3 兩組治療后疼痛與腫脹情況比較 兩組術后均有不同程度的腫脹，比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組治療后無疼痛患者72.73%，而對照組僅有39.39%，觀察組顯著優(yōu)于對照組（P
2.4 兩組修復后種植體周圍骨吸收情況比較 對所有患者進行隨訪，觀察組二期骨結合情況明顯優(yōu)于對照組，CBCT檢查種植體周圍軟硬組織愈合良好后完成二期修復，咬合負載6個月后隨訪臨床，X線檢查結果顯示觀察組種植體牙槽骨嵴平均吸收量為0.05 mm，對照組患者平均吸收0.20 mm，觀察組明顯優(yōu)于對照組（P
2.5 兩組術后滿意度比較 觀察組患者術后滿意率為90.91%（30/33），顯著高于對照組的54.55%（18/33），比較差異有統(tǒng)計學意義（P
3 討論
目前牙齒疾病是國內乃至世界上口腔科最為常見的疾病之一，且牙齒問題不僅是老年患者的問題，目前也成為年輕一代的最為困擾的問題之一，不但其直接影響患者飲食問題，而且在某種程度上影響著患者的美觀。隨著種植技術的不斷完善和人民生活水平的日益提高，患者對種植、修復認識的不斷增強，種植以其良好的固位、操作簡便、美觀及不損傷天然牙的特點，在臨床上得到愈發(fā)廣泛的應用[11-12]。但研究顯示，種植后的疼痛以及后期的再次損壞給患者帶來巨大的痛苦[13]。現(xiàn)階段，骨內種植系統(tǒng)已經成為我國臨床口腔修復治療中主流的牙種植系統(tǒng)，微創(chuàng)種植牙是國際各國臨床廣泛應用的一種種植方式[14-15]。
所謂微創(chuàng)種植牙，即將微創(chuàng)技術應用到N植牙領域，在傳統(tǒng)種植牙的基礎上使用特殊的手術方式來完成義齒種植的過程[16]。通過總結微創(chuàng)種植牙在臨床中的具體應用發(fā)現(xiàn)，并不是每例患者都能夠采用該種種植方式，也并不是適合應用該種種植方式的患者均能獲得顯著療效[17]。這是因為微創(chuàng)種植牙必須在患者的牙齦上開口，一部分患者的牙齦不具有開口的條件，如部分牙周病患者患病后的角質化牙齦只剩一小部分[18]。而牙齦具備種植條件的患者，微創(chuàng)種植牙術后初期的穩(wěn)定性會受到一些因素的影響，若未進行有效的處理或處理無效也或導致種植失敗[19]。
總結近幾年來的口腔修復治療情況發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)種植牙即使存在一些應用局限性，但仍然有越來越多的患者選擇該種口腔修復治療方法。這是因為微創(chuàng)種植牙具有以下優(yōu)點：（1）微創(chuàng)種植牙不使用傳統(tǒng)種植牙的牙套和卡環(huán)，種植牙的牙根牙槽骨緊密結合，與自然牙壓根牙槽骨的生理結構域具有高速相似性，固位好；（2）因微創(chuàng)種植牙的生理結構與天然牙具有高度相似性，因此種植牙具有與天然牙相同的咀嚼功能；（3）微創(chuàng)種植牙能夠根據(jù)患者的臉型以及其他天然牙的形狀制作牙冠，達到口腔結構整體協(xié)調和美觀的效果；（4）微創(chuàng)種植牙依靠自身的人工牙根進行種植和修復，不用磨損患者相鄰自然牙的牙體組織；（5）微創(chuàng)種植牙采用局部麻醉，疼痛感輕，操作簡單，術后早期即可進食，對患者日常生活產生的影響較小；（6）微創(chuàng)種植牙幾乎無異物感，舒適、便捷，有利于患者保持口腔衛(wèi)生[20-23]。
總結本院長期口腔修復治療經驗發(fā)現(xiàn)，植入手術方式對微創(chuàng)種植牙初期穩(wěn)定性產生的影響較為明顯，因此本次研究針對傳統(tǒng)種植牙手術和微創(chuàng)種植牙進行了探討，旨在為臨床進一步改善患者口腔修復治療效果提供參考借鑒價值。觀察組手術平均時間為（23.1±4.7）min，顯著少于對照組的（42.9±8.4）min，差異有統(tǒng)計學意義（P0.05），但觀察組治療后無疼痛患者占72.73%，而對照組無疼痛僅有39.39%，觀察組顯著優(yōu)于對照組（P
總之，隨著口腔修復治療技術的不斷發(fā)展，微創(chuàng)種植牙存在的應用局限性也會被逐漸改進和完善，在未來將會具有良好的應用前景。
參考文獻
[1]吳桂林，王倩，邱曉玲，等.Benex Extraktions System微創(chuàng)拔牙術的護理評估[J].中國實用護理醫(yī)學雜志，2012，28（1）：45-46.
[2] Ten J M，Slot D E，Van G A.Effect of socket preservation therapies following tooth extraction in non-molar regions in humans：a systematic review[J].Clin Oral Implants Res，2011，22（8）：779-788.
[3]岳簦胡秀蓮，林野，等.不翻瓣與翻瓣種植技術對邊緣骨水平的影響[J].北京大學學報（醫(yī)學版），2013，45（6）：997-1000.
[4] Gholami G A，Najafi B，Mashhadiabbas F，et al.Clinical，histologic and histomorphometric evaluation of socket preservation using a synthetic nanocrystalline hydroxyapatite in comparison with a bovine xenograft：a randomized clinical trial[J].Clin Oral Implants Res，2012，23（10）：1198-1204.
[5] Lee D H，Choi B M，Jeong S M，et al.Effects of flapless implant surgery on soft tissue profiles：a prospective clinical study[J].Clin Implant Dent Relat Res，2011，13（4）：324-329.
[6]任抒欣，胡秀蓮，李健慧，等.Benex微創(chuàng)拔牙技術在前牙不翻瓣即刻種植中的臨床應用[J].上海口腔醫(yī)學，2016，25（3）：334-339.
[7]王稚英，金鼎，國麗榮，等.微創(chuàng)不翻瓣技術在口腔種植術中的應用[J].遼寧醫(yī)學院學報，2011，32（3）：193-196.
[8]周筱怡，李張維，盧忠林，等.微創(chuàng)拔牙后XIVE種植體即刻種植的臨床觀察[J].廣東牙病防治，2015，23（4）：190-193.
[9] Fu P S，Wu Y M，Tsai C F，et al.Immediate implant placement following minimally invasive extraction：a case report with a 6-year follow-up[J].Kaohsiung J Med Sci，2011，27（8）：353-356.
[10]王會平，馬樹澤，賈情，等.微創(chuàng)拔牙后即刻種植的臨床觀察[J].口腔醫(yī)學，2013，33（2）：138-139.
[11]黃元瑾，章錦才，劉曙光，等.rhBMP-2在種植體周圍骨缺損修復中應用的組織學觀察[J].實用口腔醫(yī)學雜志，2012，28（2）：168-173.
[12] Huang Y M，Chou I C，Jiang C P，et al.Finite element analysis of dental implant neck effects on primary stability and osseointegration in a type Ⅳ bone mandible[J].Biomed Mater Eng，2014，24（1）：1407-1415.
[13]王琰，王靖，朱形好，等.微創(chuàng)環(huán)切術在口腔種植中的臨床應用和美學分析[J].中國口腔種植學雜志，2013，18（4）：179-182.
[14]林勇，趙獻銀，楊寧，等.微創(chuàng)技術在老年患者牙種植術中的臨床應用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，51（19）：140-143.
[15]張文捷，陳建鋼，王莉.微創(chuàng)技術在老年患者牙種植術中的臨床應用[J].口腔醫(yī)學，2012，11（10）：28-31.
[16]楊勇，牛連君，劉玉玲，等.國內口腔種植技術的研究進展[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（5）：151-153.
[17]邱麟，丁媛媛，劉繼延，等.不翻瓣微創(chuàng)術在種植手術中的臨床觀察[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學雜志，2014，28（3）：170-173.
[18] Al-Juboori M J，bin A S，Subramaniam R，et al.Less morbidity with flapless implant[J].Dent Implantol Update，2012，23（4）：25-30.
[19]林.口腔種植體新型材料比較分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（2）：54-55.
[20] Sunitha R V，Sapthagiri E.Flapless implant surgery：a 2-year follow -up study of 40 implants[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol，2013，116（4）：237-243.
篇4
口腔組織病理學是一門聯(lián)系基礎醫(yī)學和口腔臨床課程的橋梁課，在講授中需要學生有較好的基礎醫(yī)學的理論功底，同時還需要具備一定的臨床思維能力。然而近年來高職院校招生規(guī)模不斷擴大，學生的整體素質有一定程度的下降，加之我校高職口腔課程的改革，本門課程的總學時在不斷壓縮，學生在學習過程中往往效率低下，成績不理想。隨著新興媒體技術及互聯(lián)網技術的不斷發(fā)展，微課已漸漸走入課程領域并被廣泛接受。因此如何以此為契機，深入開展高職口腔醫(yī)學的教育教學改革，不斷在教學中學習新方法、新技能并總結經驗以提高教學質量，是擺在每位教師面前的重要課題。筆者自2009年首次接觸到微課以來，融知識、趣味及思考于一體，制作了一定數(shù)量的口腔組織病理學微課件，通過其在教學中的使用和改進取得了滿意的教學成績，在我院口腔教學中凸顯了其重要的作用。為此，筆者將微課的應用經驗總結如下，以供今后更進一步探索其應用前景提供依據(jù)。
1 微課及制作軟件簡介
微課是指為使學習者自主學習獲得最佳效果，經過精心的信息化教學設計，以流媒體形式展示的圍繞某個知識點或教學環(huán)節(jié)開展的簡短、完整的教學活動[1]。“微課 ”的核心是“微視頻”。同時可包含與該教學視頻內容相關的“微教案、微課件、微習題、微反思”等內容，其中“微視頻”時長一般為5～8min，最長不超過l0 min[2]。目前在國內許多院校微課件制作過程中廣泛應用camtasia studio進行視頻編輯。
1.1 camtasia studio的適用環(huán)境及設備
筆者使用的camtasia studio軟件版本為6.0.3，軟件大小約37.68M，軟件在winxp/vista/2000/2003等環(huán)境中均可運行。在錄制一部微課件之前需要一臺較高運行速度的電腦（cpu主頻不小于2.4G，硬盤不小于40G，內存至少1G），最好有獨立顯卡，顯存不小于64M[3]；一個較為安靜的錄音環(huán)境；無線或有限話筒；有USB接口的攝像機；當然還需準備制作微課的一些聲音、圖片素材、臨床典型病案及操作實踐素材。
1.2 camtasia studio在微課件制作中的應用流程
首先需要通過PPT制作講授的基本框架，選擇制作所需要的典型案例的圖片、文字注釋；打開camtasia studio 6.0.3，軟件此時會自動彈出對話框，包括視頻錄制、語音旁白、PPT錄制和導入媒體四項功能。根據(jù)制作的需要將準備好的視頻、音頻、PPT圖片等內容選擇相應的功能選項導入軟件；制作過程還包括開場白（主要是簡單介紹本微課的主要內容）和最后的渲染視屏等內容。
1.3 制作中的注意事項
在制作過程中需要充分利用PPT的動作效果，可以給人動態(tài)感、空間感的美。插圖表現(xiàn)出的親和力要比照片好，照片表現(xiàn)出的專業(yè)性要比插圖好。PPT字體最好不要有三級文本，行距1.3倍～1.5倍，段間距大于行間距，一頁不超過五個要點，每個要點字數(shù)越少越好，頁面上下左右有1 cm的留白充分利用鼠標的拖、點配合解說，可適當使用畫筆功能，但絕不能用畫筆寫字。
2 微課在實際教學中的應用
筆者通過在實踐教學中不斷總結經驗，在2009年開始使用camtasia studio軟件制作了面部發(fā)育的微課進行形象化教學，將新的教育教學理念融入微課的制作過程中，在教學實踐中取得了滿意的效果，受到了師生的廣泛好評和認可，極大的增強了學生的學習自主性和積極性，并為后續(xù)臨床學科的學習奠定了堅實的理論基礎。微課制作的整體思路及實際應用總結如下：首先由camtasia studio錄入為唇裂患兒設立的嫣然天使基金的新聞報道引入課程，激發(fā)學生對于面部畸形的學習興趣；而后錄入由筆者自己自己繪制的面部發(fā)育過程的FLASH動畫，據(jù)面部發(fā)育的具體過程配合筆者的旁白進行講解，和后續(xù)臨床面部畸形相關性不大的發(fā)育過程略講或不講，反之則應擺在重點需要突出強調的位置上細講。通過在筆者繪制圖形的相關位置上使用畫筆、增加色差或顏色閃爍顯示等方式對所講內容予以強調，具體視頻錄入過程分為兩大部分，首先錄入按正常發(fā)育過程進行FLASH演示的講解，而后錄入按畸形發(fā)生過程的講解，通過鮮明的對比，強烈的圖像反差，使學生映像深刻，并產生反思，想通過治療解決問題的強烈愿望。PPT的文字錄入放在該視頻演示之后，簡要對面部發(fā)育的關鍵部位和重要時期進行總結，另外對面部畸形可能的發(fā)生機制及臨床解決思路進行提問和布置一些短小精煉的習題；接下來錄入由第四軍醫(yī)大學口腔顏面外科對一唇腭裂患兒進行手術的視頻剪輯，重點突出臨床上對畸形的關鍵位置進行治療的過程，并顯示術后和術前的對比。整個手術剪輯的錄入過程配合筆者的旁白，重點要強調前述理論在臨床實踐中是如何應用的，強調理論與實踐是如何聯(lián)系起來的；在微課件的最后，配合旁白錄入展現(xiàn)嫣然天使基金資助下被救助的唇裂患兒幸福的微笑，提出學習理論的重要性。并使學生對后續(xù)臨床知識的學習增添濃厚的學習興趣。
3 展望
微課可用于不受時間空間限制的網絡在線課后輔導，隨著網絡技術的不斷發(fā)展，用camtasia studio制作成的微課上傳到校園網并可共享到全國高校教師的微課資源.使學生的學習變得更加便捷。微課視頻的反復播放功能，能使那些平時接受能力較弱且不好意思發(fā)問的學生能從容、反復地觀看學習，較好地解決了后進生的學習效果問題[4]。這樣既節(jié)省了教師的教學負擔，也為學生提供了一種再學習的有效途徑；同時可通過基于網絡的教學評估及反饋系統(tǒng)及時獲取教師在制作微課件中出現(xiàn)的不足之處，提出進一步的改進辦法，從而使微課件在教學中取得更加豐碩的成果，切實提高高職口腔醫(yī)學的教學質量。
參考文獻
[1] 張志宏.微課：一種新型的學習資源[J].中國教育技術設備，2013（7）：50.
篇5
Application of digital technology combining with titanium in the restoration of individual mandibular defects
LIU Huai-qin,XU Jian-hua,GAO Yu,XU Yang,CAI Jian-mei,SUN Xiang
(Yulin Stomatology Hospital,Yulin 719000,Shaanxi,China)
Abstract：ObjectiveTo explore the way to repair mandibular defect individualized through digital technology for combining with titanium.MethodsSome clinical operations as follows were executed to 45 patients:①Scanning the target objects with Spiral CT and obtain the model of three-dimensional reconstruction of mandibular defect;②Obtain the individualized titanium prosthesis of mandibular defects;③The individual titanium prosthesis was implanted in patients by surgery.Results①We get the model of three-dimensional reconstruction exactly which was the same to the mandible,and finally we get a individualized prosthesis completely which was match with the defect by the the production of titanium prosthesis through apid prototyping technology.②The surgery mandible patients restored prototype form after resection of the lesion completely.Conclusion The digital technology can be restored mandibular defects individually with a combination of titanium, and this technology can meet the needs of the mandibular defect reconstruction of form and function.
Key words:mandible defects;restoration;digital technology;titanium下頜骨是位于面中下1/3的骨支架，參與咀嚼、吞咽及咬合等過程，在頜面所有骨中下頜骨的位置最突出。由于腫瘤、交通事故、跌打損傷及運動等外傷原因造成下頜骨缺損時，不僅影響下頜骨的正常功能，而且可能會造成患者面型改變從而影響美觀，因此對下頜骨缺損進行修復一直是受到口腔頜面外科醫(yī)生的重視。對缺損下頜骨的修復一直都是頜面外科中的常見手術，但是由于傳統(tǒng)下頜骨缺損的整復手術面積比較大且對患者創(chuàng)傷較大，因此為了找到手術范圍小、對患者創(chuàng)傷較小且不影響患者康復后頜面外觀和功能的方法已成為當今下頜骨缺損修復的主要研究方向。近年來，由于計算機技術的快速發(fā)展，使得計算機技術在醫(yī)學中起到了舉足輕重的地位，計算機輔助設計（CAD）和計算機輔助制造技術（CAM）被廣泛的應用于下頜骨缺損的修復及重建[1]。隨著顯微外科技術、牙種植技術、牽引成骨技術及數(shù)字化外科技術的發(fā)展，下頜骨缺失的修復重建方法越來越多，目前主要包括鈦合金修復、重建鈦板修復、非血管化游離骨移植、血管化游離骨移植及牽引成骨等技術，其中鈦合金修復逐漸成為下頜骨損傷修復的主要修復方法。由于下頜骨的特殊部位，且隨著科學技術的發(fā)展和生活質量的提高，下頜骨缺損修復后面形的恢復情況逐漸成為人們關注的重點，下頜骨的個性化修復、精確化重建，減少對患者損傷性，以達到理想的下頜骨功能及面形成為眾多臨床醫(yī)生關注的焦點。
本研究通過鈦合金材料并應用數(shù)字化技術得出三維假體，制造下頜骨假體模型并對臨床上45例下頜骨損傷患者進行缺損修復，借此為臨床上治療下頜骨損傷修復提供研究基礎和實驗依據(jù)。
1資料和方法
1.1一般資料：選取下頜骨缺損患者45例（男23例，女22例），年齡25～62歲，平均49.2歲。其中下頜骨大型囊腫12例，下頜骨部分切除術10例，下頜骨腫瘤17例；單純行囊腫剜除術4例，下頜骨造釉細胞瘤2例。下頜骨缺損的范圍；單側升支2/3處缺損15例，雙側下頜骨體部缺損12例，單側下頜骨骨體缺損11例，下頜骨頦孔部缺損7例，缺損長度最短有4cm，最長達10.5cm。所有病例下頜骨部分切除后，術中同期行鈦合金修復，術后定期隨訪，時間6個月～3年。所用鈦合金及固位鈦釘為美國OsteoMed公司生產，上海雙申醫(yī)療器械有限公司提供。
1.2 實驗方法
1.2.1采用螺旋CT機進行掃描：應用西門子16層螺旋CT對45例患者進行掃描，從而得到三維圖像的數(shù)據(jù)，為了得到更加精準的數(shù)據(jù)進行精密個體化修復，所以螺旋CT的的掃描層選擇為2mm。然后通過專門的圖像軟件處理系統(tǒng)獲得三維圖像數(shù)據(jù)，并且在計算機上模擬出所需要的三維重建模型圖像。
1.2.2構建三維重建模型：根據(jù)對患者下頜骨X線的臨床檢查，確定病灶的部位和截骨的范圍大小，然后在計算機三維圖像上進行模擬性截骨，就可以得到下頜骨模擬截骨的缺損的三維圖像。
1.2.3 獲得下頜骨缺損個體化鈦合金修復假體：將之前所獲得的三維圖像及數(shù)據(jù)輸出給上海雙申醫(yī)療器械有限公司，由該公司應用快速成型技術制作成鈦合金修復假體。
1.2.4 植入個體化鈦合金修復假體：術前根據(jù)患者的病史、臨床資料及影像學檢查明確診斷；對患者進行各項術前常規(guī)檢查后對患者進行全身麻醉使手術在全麻條件下進行；對患者進行鼻腔插管以確保患者正常呼吸然后進行下頜骨修復手術；對患者口內、口外同時進行切口，切口不宜太大，應按照設計好的手術范圍對患者下頜骨病變處進行切除手術，手術應不損害口內健側上、下牙齒的正常咬合功能并結扎，再進行固定；將之前制作好的個體化鈦合金修復假體（修復假體在植入前必需在高溫高壓環(huán)境中進行消毒滅菌，以免發(fā)生術后感染）置入缺損切除部位；然后用4顆堅強內固定鈦釘將假體與下頜骨固定起來，用可吸收線將修復假體的上下緣及內外側與肌肉組織緊密縫合起來并將其包裹起來。由于手術是根據(jù)數(shù)字化模擬截骨部位和范圍來準確定位，從而可以確保截骨部位的準確無誤。
1.2.5 術后處理：術后10天內給予患者鼻飼飲食，注意傷口部位的清潔情況適當情況下需服用抗生素，術后第10天進行拔管并拆線，叮囑患者30天以后再進行半流質飲食，并且在規(guī)定的時間內進行復查、拍下頜骨X線片。
1.2.5手術效果的評價：按照李祖兵等[2]對下頜骨缺損修復手術恢復情況的恢復標準對手術效果進行評價。I級：患者面部外形恢復良好、左右對稱性較好，患者咬合、咀嚼功能恢復正常，語言功能正常；II級：面部略有凹陷，左右對稱性較差，咬合、咀嚼功能恢復較好，語言功能良好；III級：面部對稱性不佳，患側有明顯凹陷，咬合、咀嚼功能恢復較差，語言功能受到影響；IV級：由于出現(xiàn)外露、感染等原因而迫使取出修復假體。I、II級的修復情況優(yōu)良，III、IV的修復情況較差。
2結果
上海雙申醫(yī)療器械有限公司按照所給的既定三維圖像及數(shù)據(jù)成功制作出了與下頜骨缺損切除部位相吻合的鈦合金修復假體模型；對患者全麻后進行手術，所得修復假體模型與下頜骨缺損切除部位接觸較好，患者下頜骨病變部位修復之后恢復了原有的面型。所有手術均按照術前設計的手術方案一次性成功的完成假體的植入，45例手術時間均約為90min，且患者的創(chuàng)傷面全部一期愈合，45例下頜骨種植患者在術中均未出現(xiàn)穿孔，術后均未出現(xiàn)麻木現(xiàn)象、排斥現(xiàn)象。術后15、30、45、75天的常規(guī)X線檢查及在隨后6個月的檢查中都沒有出現(xiàn)下頜骨的松動、叩痛，沒有發(fā)現(xiàn)植入假體與患者機體發(fā)生排斥現(xiàn)象，沒有出現(xiàn)由于創(chuàng)傷發(fā)生感染而引起固體物外漏，患者面部外形恢復良好。規(guī)定時間內進行的X 線檢查結果均顯示種植體愈合情況良好，45例種植體愈合都屬于骨性愈合，術后療效評價均為良好，達到恢復標準中的I級標準。
3討論
伴隨著CAD、CT三維重建技術和CAM等技術的發(fā)展，將數(shù)字化技術應用于外科手術已經成為一種現(xiàn)代化新技術。數(shù)字化外技術之所以可以應用于科學是基于其是在醫(yī)學影像學和人體解剖學的基礎上建立起來的。將CAD、CT三維重建和CAM等有關的數(shù)字化技術應用于臨床外科手術，不僅可以將二維圖像數(shù)據(jù)成功的轉化為三維圖像，而且可以精確的輔助和模擬手術進行設計以達到個體化。數(shù)字化技術早在1983年開始就已應用于外科手術，當時Hemmy等[3]應用三維重建技術輔助進行了顱頜面的外科手術并取得很好的手術效果。3年后，Mankovich等[4]利用三維重建技術模擬出人的頭顱、得到關于頭顱的相關數(shù)據(jù)，并將利用數(shù)字化技術制造出來的硅膠模型用于眶顴骨缺損患者的治療中同樣獲得了很好的預期效果。數(shù)字化技術的迅速發(fā)展，使得CAD和CAM不斷地被應用于下頜骨缺損的修復及重建。
在下頜骨缺損的修復中人工骨材料的選擇非常關鍵，它取決了手術的成功及術后的恢復，所以在選擇人工骨材料的時必須慎重且應遵循一定的原則：①所用的人工骨材料必須具有良好的可降解性且易被人體再生骨組織所替代，但其降解速率并不是越快越好而是與組織生長速率一致；②植入的人工骨材料及其降解碎片不能引起患者發(fā)生不良反應；③模擬的人工骨形狀必需與切除部位相吻合，從而不影響原有其他器官的正常功能并與其他器官相匹配；④模擬的人工骨材料必需具有骨髓腔和骨質組織結構并且與原有骨髓腔和骨質組織結構相接近，以保證其發(fā)揮正常的生理功能[5]；⑤價格合理，盡量減少患者的經濟負擔。目前具有的人工骨材料主要包括有機骨材料、復合骨材料及無機骨材料3種，在這其中有機骨材料主要由碳、氧、氮、硅等原子組成，其可以具有較好的機械性能和生物相容性；復合骨材料主要由金屬、陶瓷等組成，但由于有機骨材料和復合骨材料具有造價昂貴、不良反應發(fā)生率高，所以目前使用較多的是無機骨材料。在無機骨材料中無機金屬材料主要有金屬填充材料、陶瓷填充材料，由于無機金屬材料具有良好的力學和加工性能，從而其主要用作人工關節(jié)及植入體固件等[6-7]，同樣其應用也比較廣泛。在修復骨缺損的臨床應用目前應用較廣的無機骨材料主要包括不銹鋼、鈦及鈦合金、鈷基合金、鎳鈦合金等材料。目前鈦合金材料的使用具有廣闊的前景。
目前，在下頜骨損傷修復手術中自體骨移植還是基本的方法[8]，面積較小的下頜骨缺損的修復進行骨移植手術就可以得到較滿意的效果，但是對于創(chuàng)傷面積較大、創(chuàng)傷程度較重的缺損或者與面部其他多個部位相關聯(lián)的下頜骨缺損，采用一般骨移植術很難獲得滿意的外形、也可能會影響患者下頜骨的恢復及其他部位骨的正常功能、同時又由于采用患者其他部位的自體骨會加重患者痛苦并且可能會產生許多的不良反應，故而骨移植術不適用于此。而數(shù)字化技術聯(lián)合鈦合金修復下頜骨缺損不僅可以避免自體骨的缺陷，而且可以提高了手術的成功率、改善患者的生存質量，對缺損下頜骨具有較高的吻合性，恢復良好，因此它具有良好的發(fā)展前景。近年來，利用成型鈦板即刻植入及鈦合金來進行下頜骨缺損修復的方法也得到廣泛得應用[9]。也有報道指出玻璃陶瓷、鈦合金支架等材料應用于下頜骨缺損修復的的手術當中[10]。利用數(shù)字化技術和快速原型制作鈦合金制作個性化修復假體來修復下頜骨缺損的手術, 將成為下頜骨缺損修復的重要手段之一[11-12]。
有報道指出單獨利用鈦金屬材料制作的假體模型進行頜面骨損傷修復時，由于金屬模型不能很好的與患者下頜骨切除部位良好接觸，而會造成金屬的外露、軟骨組織不能完全覆蓋以及螺釘松弛的現(xiàn)象，而計算機輔助鈦合金，可以避免假體模型與缺損切除部位的不吻合情況的發(fā)生。由于下頜骨缺損的原因不盡相同且損傷部位形狀不同，同時由于不同個體間下頜骨形態(tài)差異也比較大，所以簡單利用下頜骨的正常大小數(shù)值來對所有患者進行下頜骨損傷修復是不合適的，所以進行下頜骨損傷個體化修復設計是非常重要的。
[參考文獻]
[1]張慶福，呂春堂，周中華.計算機輔助設計下頜骨帶種植體三維鈦網的實驗研究[J].口腔頜面外科雜志，2005，15(2)：156-158.
[2]李祖兵，趙怡芳，張文峰.下頜骨缺損即刻修復的臨床研究[J].口腔醫(yī)學縱橫，2001，17(4)：284-285.
[3]Hemmy DC,David DJ,Herman GT.Three-dimensional reconst ruction of craniof acial deformity using computed tomography [J]. Neurosurg ,1983,13(5):534-541.
[4]Mankovich NJ,Curtis DA,Kagawa T,et parison of computer-based fabrication of alloplastic cranial implants with conventional techniques[J].Prosthet Dent,1986,55(5):606-609.
[5]黃兆龍，何英，蔡群，等.人工骨合成中生物礦化條件對膠原-磷酸鈣復合物組成及微觀結構的影響[J].中國臨床康復，2006，10(1)：172-174
[6]Buckwalter JA.Arthur Steindler. Orthopaedic scholar, teacher, and clinician[J].Clin Orthop Relat Res,2000,(374)：171-182.
[7]宋萌，郭潔之，王士惟，等.天然骨無機材料修復頜骨缺損的臨床研究[J].口腔頜面外科雜志，2004，14(4)：332-333.
[8]邱蔚六.口腔頜面外科理論與實踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：1016-1019.
[9]步榮發(fā).自體下頜骨修復下頜骨缺損的回顧[J].中華口腔醫(yī)學雜志，1988，23(3)：186-189.
[10]王翰章.我國口腔頜面部創(chuàng)傷及修復外科的發(fā)展史[J] .中華口腔醫(yī)學雜志，2004，39(2)：15-18.
篇6
選取2009年7月～2011年7月蘇北人民醫(yī)院收治的24例（男16例，女8例）患者，共計25顆重度缺損下頜磨牙；其中下頜第一磨牙18顆，下頜第二磨牙7顆。
1.2病例選擇標準
牙體缺損的下頜磨牙導致髓室底穿孔，而兩個牙根的牙周情況尚好；兩個近遠中根或其中的一根周圍牙槽骨吸收不超過根長的1/2，松動度不超過I°，且非融合根；根管通暢或已完成根管治療，根管可利用長度≥10mm，無明顯根管內吸收；牙體去除病變組織和薄壁弱尖后斷面不低于齦緣1mm，斷面不被牙齦完全覆蓋[1]。
1.3方法
1.3.1分根術前的準備：同患者行書面簽訂知情同意書后后制定好治療計劃。按常規(guī)牙體預備原則，去凈患牙齲壞組織，去除薄壁弱尖及折裂活動部分，對患牙進行完善的根管治療以及牙周基礎治療。
1.3.2分根術：在4%復方阿替卡因局部浸潤麻醉下進行牙周翻瓣術。用快速牙科手機金剛砂車針沿患牙的頰舌向發(fā)育溝從平齊根分叉部位切開，將患牙分為近中和遠中兩個獨立的單根牙，修整牙體外形，并且進行拋光。徹底刮除病變組織，2%雙氧水和生理鹽水徹底沖洗，將對于斷面大部分位于齦下的殘根，同期進行牙冠延長術， 達到牙槽嵴頂降至牙斷面的根方3mm，以達到正常牙本質肩領的要求.并進行必要的牙槽骨外形形態(tài)修整，齦瓣外形修整、將齦瓣原位復位縫合，術后放置牙周塞治劑。
1.3.3分根術后的牙體修復：在分根術后6周常規(guī)制作兩個單獨的鈷鉻鑄造樁核后聯(lián)冠修復，其中聯(lián)冠要求烤瓷冠邊緣應至少包繞正常牙體組織周圍lmm，以形成良好的牙本質肩領，以利于樁核冠的固位。聯(lián)冠還需必要的減小咬合力處理，如減徑，降低牙尖斜度等。
1.4 療效評定標準
①有效：患牙能進行正常的咀嚼功能，無明顯不適，修復體穩(wěn)固，冠邊緣密合，牙周組織健康，X線片示無漸進性骨吸收或有新生骨形成；②失敗：患牙咀嚼不適，松動，瘺管形成或牙周溢膿[2]。
2 結果
1顆經分根術后鈷鉻鑄造樁核后聯(lián)冠修復后6個月出現(xiàn)咬合痛，扣痛，牙周腫脹，拆除聯(lián)冠冠橋后見原半切除后的患牙II度松動，拔除患牙，另一橋基牙塑料暫時冠修復，3個月后再重新設計聯(lián)冠修復，觀察1年，未見臨床松動或疼痛腫脹。其余患牙都經過3年以上的臨床觀察。均能正常咀嚼，無咬物痛，無牙齦紅腫，無明顯松動，X線片顯示無牙槽骨骨吸收陰影。
3 典型病例
某女，34歲。1年前到我科就診，要求保留左下后牙殘冠。臨床檢查：36牙冠大面積缺損伴IV度根分叉病變，髓室底穿通，根尖部大膿包。經完善牙周基礎和根管治療術后行分根術，4周后再行鈷鉻樁核聯(lián)冠修復。修復后1年根尖片示根根尖周無明顯投射區(qū)，臨床檢查咬合關系好，無扣痛，無明顯松動。分根術后模型見圖1。
4 討論
髓室底穿孔是臨床較常見的牙體疾病。對小范圍的髓室底穿孔（直徑3 mm）的磨牙，墊底修補效果不佳，常采用拔除患牙的治療方法，致使牙齒缺失[3]。對于無法修補的髓室底穿孔的下頜磨牙、牙冠缺損至齦下、根分叉區(qū)受累等，有部分學者[4-6]利用分根術后樁核冠修復。本研究中只要其牙根周圍有足夠的牙槽骨支持，患牙松動度不超過I。在經過完善的牙周和根管治療后，可納入本研究病例中。翻瓣暴露病變區(qū)后，應對病變區(qū)進行徹底的清創(chuàng)，徹底清除病理性肉芽組織、根面上殘存的牙石等，尤其是深牙周袋和根分叉區(qū)等通過閉合刮治不易到達的部位，并應進行根面平整，刮除受內毒素侵蝕的牙骨質表層，形成清潔的具有生物相容性的牙根表面，以利于組織愈合。對于斷面位于齦下的患牙，需分根術和牙冠延長術同時進行，通常將從齦溝底到牙槽嵴頂之間的恒定距離稱之為生物學寬度，其寬度約2mm。隨著年齡的增大或在病變情況下，結合上皮附著向根方遷移，牙槽嵴頂亦隨之下降，但齦溝底與牙槽嵴頂間的生物學寬度不變。牙冠延長術的是在翻瓣術同時通過手術去除部分牙槽骨；手術中確定應去除的牙槽骨量，不僅應該考慮術后義齒修復所需的臨床牙冠長度、正常齦溝深度及手術本身可能導致的術后牙槽骨輕度吸收等因素，還應該考慮生物學寬帶這一因素，使手術中留下的牙槽嵴頂至臨床牙冠邊緣的距離足夠。如果只做牙齦切除術，不去除部分牙槽嵴，則往往會在術后修復體尚未完成時牙齦又重新生長至術前水平，或在修復體完成后出現(xiàn)牙齦增生、紅腫等炎癥表現(xiàn)及牙槽骨吸收[7]。
重的缺損的殘根、殘冠的保留一直是口腔修復者不懈追求的一個奮斗方向。殘根殘冠如若拔除，無論活動、固定、種植等修復，都不能最接近的恢復原牙齒效果。對殘根采用分根術后鈷鉻樁核冠修復，能最大程度的接近原天然牙，基本不需要適應時間就可接受。因各種義齒都有一定的使用壽命，保存性修復則推遲了患者義齒修復時間。本研究樁核冠材料沒有用21世紀最有前景的牙科金屬材料鈦[8]，而采用鈷鉻樁核冠，因其強度高，不易折斷，結實耐用，采取聯(lián)冠修復，成一整體，增強了抗力，且比鈦合金材料價格便宜。有研究證實，分根術后纖維樁復合樹脂核修復根分叉病變的殘根殘冠取得很好療效，也有學者分根術時用超聲骨刀效果好，這些都有待進一步驗證[9-10]。
修復后有1顆患牙在聯(lián)冠修復后6個月左右出現(xiàn)咬合痛，扣痛，牙周腫脹，這可能與半切除術后橋基牙能承受的咬合力有限，超負荷過載受損傷有關。前后橋基牙受力不均半切除牙所受扭力大，損傷牙周組織致基牙松動，也可能是原根尖炎癥范圍大，未完全消退有關。對這例患者，行拆除原聯(lián)冠冠橋，拔除患牙，另一橋基牙塑料暫時冠修復，3個月后再重新設計聯(lián)冠修復，觀察1年，未見臨床松動或疼痛腫脹。在本研究過程中，筆者首先嚴格控制病例選擇標準，患者其他牙無嚴重牙體牙周損害，牙體缺損的下頜磨牙導致髓室底穿孔，而兩個牙根的牙周情況尚好者；兩個近遠中根或其中的一根周圍牙槽骨吸收不超過根長的1/2，松動度不超過I°，非融合根；根管通暢或已完成根管治療，根管可利用長度不少于10mm，無明顯根管內吸收；牙體去除病變組織和薄壁弱尖后斷面不低于齦緣1mm，斷面不被牙齦完全覆蓋，每一項要求都得滿足，否則都會導致修復失敗，從而影響修復效果的評判。得出實際的修復結果，說明分根術聯(lián)合鑄造樁核冠技術保存修復重度磨牙根分叉病變效果療效好，是一種可行的治療方法，在掌握適應癥的同時，可廣泛開展。
[參考文獻]
[1]林芝，劉麗.咬合垂直距離與口頜系統(tǒng)健康[J].口腔頜面修復學雜志，2005，6（1）：77-79.
[2]Sierpinska T，Golebiewska M，Kuc J.The influence of the OC.clusal vertical dimension on masticatory muscle activities and hyoid bone position in complete denture wearers[J].Adv Med Sci，2009，54（1）：104-108.
[3]樊明文.牙體牙髓病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：279-280.
[4]張結.Bio-Oss在III度根分叉病變治療中的臨床療效[J].牙體牙髓牙周病學雜志，2009，19（8）：477-499.
[5]陳曉玲，陳作良，馮祖德，等.納米骨水泥修復根分叉病變的實驗研究[J].口腔醫(yī)學研究，2009，25（2）：161-163.
[6]汪文銀，朱友家.分根術加全冠修復大面積髓室底穿孔磨牙的療效觀察[J].臨床口腔醫(yī)學雜志，2013，29（4）：237-238.
[7]Souza RF，Marra J，Pero AC.Effect of denture fabrication and wear on closest speaking space and interocclusal distance during deglutition[J].J Prosthet Dent，2007，97（6）：381-388.
[8]任衛(wèi)紅，郭文天，張藝權，等.根分叉病變的殘冠分根術后修復效果觀察[J].中華口腔醫(yī)學研究雜志（電子版），2010，4（6）：608-614.
篇7
我國通過幾十余年的癌癥醫(yī)學研究，在腫瘤免疫的方向上取得了重大的成就，為各項腫瘤研究的開展創(chuàng)造了先決條件。在這期間，我國發(fā)現(xiàn)了具備抗腫瘤活性的多種細胞，有CIK細胞和DC細胞，生物細胞免疫治療方法漸漸被采用[1]。生物細胞免疫治療具有更強的抗腫瘤活性，對不同種類的腫瘤類型都起到殺傷作用。本文主要研究口腔癌患者使用生物治療方法的臨床效果，初步探討細胞免疫治療技術在口腔癌治療過程中的實踐效果，旨在促進我國腫瘤免疫研究的發(fā)展。
1 資料與方法
1.1 一般資料
口腔癌包括牙齦癌、舌癌、軟硬腭癌、頜骨癌、口底癌、口咽癌、涎腺癌、唇癌和上頜竇癌以及發(fā)生于顏面部皮膚黏膜的癌癥等[2]。在2010年8月至2013年8月間，我院收治口腔癌患者中有30例接受了生物治療，其中舌癌患者人數(shù)最多，達到21例；5例唇癌患者；3例頜骨癌患者；1例涎腺癌患者。30例口腔癌患者中，男性患者24例，女性患者6例，年齡在40～60歲之間。21例舌癌患者全部為舌鱗狀細胞癌，臨床Ⅱ期7例，Ⅲ期9例，Ⅳ期5例。
1.2 方法
整個生物治療過程總共分為三大療程，一個療程大約是15天的時間。通俗地說，就是從口腔癌患者的外周血采取單核細胞，在符合國家標準的實驗室進行體外培養(yǎng)、誘導和刺激腫瘤的相關抗原，促使成熟且具有腫瘤識別能力的DC細胞和具有活性和殺傷力的CIK細胞數(shù)量增多。最后將DC細胞和CIK細胞分為8次，像打點滴一樣通過患者的靜脈進入體內，利用特異性將患者體內的腫瘤細胞殺傷[3]。細胞免疫治療主要運用在對以下四種患者的治療：
（1）與放化聯(lián)合治療
放化治療同生物免疫治療相結合，可以有效地彌補放、化療的缺陷。通過二者的結合，可以降低化療產生的毒副作用，減輕患者的病痛，延長患者的生命年限。同時也使藥物的敏感性大大加強，有效地提高了化療的療效，防止腫瘤復發(fā)和轉移。
（2）手術前后治療
患者在手術前使用生物免疫治療，能縮小癌體，有效地防止癌細胞的轉移和擴散，在患者手術治療中提供了較好的病理基礎；在手術后，生物治療技術能及時地殺死在手術中殘留的腫瘤細胞，防止腫瘤的轉移和復發(fā)，有利于提高患者的自身免疫力。
（3）晚期口腔癌患者
傳統(tǒng)的治療方式對晚期腫瘤患者束手無策，生物細胞免疫治療帶給患者一線生機。細胞免疫治療能縮小患者的癌體，使其達到“帶瘤生存”，延長了患者的生命年限，增強了患者治療的信心。
（4）不適合做手術或放、化療的口腔癌患者
有的口腔癌患者無法承受放、化療所造成傷害，不能完成傳統(tǒng)的治療過程。針對于這種患者，可以單用生物免疫治療，它能直接將腫瘤細胞殺死。
1.3 診斷標準
口腔癌患者在進行生物治療時，需從三個方面觀察患者的具體情況：①經過臨床病理，確定為惡性腫瘤；②身體其他部分無惡性腫瘤；③無影響精神、心理的其他疾病[4]。
2 結果
30例口腔癌患者在三個療程的生物免疫治療過程中，毒副作用少，患者痛苦小。不管是早、中期口腔癌患者，還是晚期口腔癌患者，體內的癌體都出現(xiàn)變小的趨勢，且在治療過程中都沒有出現(xiàn)腫瘤轉移或復發(fā)的癥狀。
3 討論
腫瘤生物免疫治療技術對早中期、晚期的口腔癌患者均取得了良好的成效，不能做手術或介入治療的口腔癌患者，同樣可以采取生物治療的方式，提高自身免疫力后，再嘗試其他的腫瘤治療方法。通過生物細胞免疫治療在口腔癌治療所取得的成績，筆者對生物免疫治療的優(yōu)勢進行歸納和總結：
（1）安全性
生物細胞免疫治療是運用人體自身的細胞殺死腫瘤細胞的方式，人體自身的CIK細胞具有很強的殺傷力，抑制患者體內癌細胞的增長。另外，生物細胞免疫治療與放、化療不同，它不會產生毒副作用，降低患者的痛苦。
（2）針對性
DC細胞具有極強的識別腫瘤細胞的能力，它能直接消滅患者體內的腫瘤細胞；CIK細胞利用其非特異性的方式將腫瘤細胞迅速地殺死，有效降低口腔癌患者的病痛[5]。
（3）全身性
與放、化療不同，細胞免疫治療對患者的身體無傷害性，減輕他們身體和心理上的壓力。在治療過程中，它啟動患者機體免疫系統(tǒng)，逐漸恢復患者的免疫功能，防止口腔癌的移動和復發(fā)現(xiàn)象的產生，對持久性殺死腫瘤細胞具有顯著的作用。
（4）徹底性
生物細胞免疫治療能使患者自身免疫力逐漸加強，可以對在口腔癌手術中殘留下的癌細胞進行及時有效地清理，防止殘留的癌細胞發(fā)生病變，將口腔癌細胞徹底地消滅掉。
（5）適應癥范圍廣
生物細胞免疫治療應用的范圍極廣，它能有效地治療絕大多數(shù)的實體腫瘤，對晚期腫瘤患者也能起到縮小癌體的功能。它能彌補放、化療過程中的缺點，及時有效地殺死敏感性弱且時常移動的腫瘤細胞。
經過臨床實踐證明，生物治療是口腔癌最好的治療方法。因其具有抑制腫瘤細胞生長和繁殖的作用，是繼腫瘤手術、放療和化療后更安全有效的治療手段。
參考文獻：
[1]徐錦程，夏飛，張配，等.衣霉素聯(lián)合奧沙利鉑對人口腔癌KB細胞增殖及凋亡的影響[J].中國藥理學通報，2013（7）：956-961.
[2]馬素僑.口腔癌根治術加同期組織瓣修復術后患者的早期吞咽功能訓練[J].中國醫(yī)藥指南，2013（8）：529-530.
篇8
1.1 直接測量法：主要采用各種傳統(tǒng)測量工具對頜面部軟組織的各點、線、面之間的比例關系進行測量。國際上廣泛采用的是Rudlf Matin法。該法先在被測量者面部直接用彩筆于各個測量標志作好標記，再用專用測量工具對各部位進行直線、弧線、角度、弧度等方面測量[3]。直接測量法操作簡單，資料獲取時間短，無需特殊復雜設備，但可能因壓迫組織引起變形而使測量不精確，既不能得出整體測量的概念，又容易產生錯覺。
1.2 模型測量法：采取對面部軟組織取模，然后通過機械操作灌制石膏模型，在石膏模型上測量出各標志點的各項指標。此種測量法操作繁瑣，直接接觸頜面部因壓迫軟組織引起變形，影響測量的精確性，資料保存麻煩，臨床上已極少采用[4]。
1.3 照片測量法：20世紀初，Simon首先提出用面部照像的方法對顏面進行研究[2]。1944年，Thaimean Degen從簡單基礎的立體照像術獲得面部測量，并在臨床應用。此法的主要價值是依據(jù)照片對被測對象的面部取得整體的認識，在此基礎上研究面部各部分比例及形態(tài)結構特點，屬二維測量。照片測量法在拍照前需設置一定的尺度和垂線等作為參照物，以備下一步的測量及放大倍數(shù)的確定。將攝取的底片制成幻燈片在幻燈機上放大成與活體等大的影像(1∶1)或直接按標志尺度和垂線放大成與活體等大的照片(1∶1)。在透明硫酸紙上描繪顏面及其器官輪廓并標記出各測量點，再利用圖像數(shù)字化儀將全部標志點按編號輸入電子計算機圖像分析系統(tǒng)，求出各測量項目的值。照片測量法具有資料獲取容易、軟組織結構顯示清楚及價廉等優(yōu)點，但不能顯示軟硬組織之間的關系，不能提供三維立體結構的信息。目前臨床常用照片作為資料保存，以便直觀比較治療前后的面部變化。包柏成等[5]利用自行研制的計算機輔助多環(huán)境下運行的容貌軟組織測量分析系統(tǒng),于1997年建立了廣東籍漢族正常成人容貌正側面軟組織特征測量數(shù)據(jù)庫。
1.4 X線頭影測量：X線頭影測量技術是 Broadbent于20世紀20年代初致力研究的[6],而軟組織測量技術開始興起于20世紀50年代,并且從早期的手工測量階段發(fā)展為后期的計算機輔助分析階段,主要是測量 X線頭顱定位照相所得到的影像,對頜面部軟組織標志點描繪出一定的線、角,然后進行測量分析。目前最常用的軟組織測量分析方法有 Burstone[7]，Holdaway[8]，Bishara[9]等。1978年,Ok[10]將數(shù)字圖像處理技術用于X線頭顱片，隨之而來的是20世紀80年代開發(fā)出的數(shù)字圖像處理X線頭影測量系統(tǒng)[11-13]。該類系統(tǒng)通過圖像輸入設備，可直接將X線頭顱片的圖像輸入計算機內并進行測量分析。數(shù)字圖像處理X線頭影測量系統(tǒng)的應用，改變了以往X線投影測量必須在頭影描繪圖跡上進行的方法，省去了頭影圖跡描繪過程。特別是經過圖像灰度變換、偽彩色處理和邊緣增強等圖像技術，提高測量標志點的清晰度，使之準確地確定各測量標志點，保證了頭影測量分析的可靠性，提高了測量的精度和效率。而X線頭影測量標志點的自動識別是提高X線頭影測量技術精確性的有效手段，也是當前研究的熱點。有關用正側位X線片進行三維重建及測量分析的研究已有報道，但因需要特殊設備以及計算方法復雜未能得到廣泛應用。張曉等[14]于20世紀90年代研究開發(fā)出了自動X線頭影測量分析系統(tǒng)，該系統(tǒng)通過對X線圖像的采集、處理，使標志點的定位更加準確。但是該系統(tǒng)的準確性受以下因素的影響：①輸入輸出設備的精度，掃描儀是目前較為理想的圖像輸入設備，可將圖像資料直接轉化為數(shù)字信號輸入計算機并保持較高的精度；②計算機圖像分辨率的高低，一般應至少達到1024×1024的空間分辨率；③X線頭顱片的質量。目前該系統(tǒng)成功地識別了軟硬組織標志點共15個，還未能實現(xiàn)所有標志點的自動定位。姚森等[15]于2000年又研制出一種利用計算機顯示器輸入測量標志點和頭影輪廓的分析系統(tǒng)，解決了目前頭影測量需專用輸入設備的問題。
2 三維測量法
隨著科技的進步和高新技術的應用，三維圖像重建及測量技術廣泛應用于醫(yī)學、物理學、化學、地質學、工業(yè)檢測、有限元分析等學科和領域中。其中在醫(yī)學領域的應用是最早的，它不僅提高了醫(yī)療診斷水平，同時在手術規(guī)劃與模擬、解剖學教育和醫(yī)學研究中發(fā)揮著重要作用。而頜面部軟組織三維重建和測量在口腔正畸學、正頜外科、法醫(yī)學、人類學及美學等領域有著重要意義，正日益受到臨床醫(yī)師的重視。
2.1 CT輔助三維重建法：CT三維重建的基本原理是將X線的斷層掃描二維圖像數(shù)字信息通過三維軟件處理，其中包含邊緣提取(edge determination)和陰影技術(shading technique)處理，在二維顯示器上顯示三維重建的影像。1979年，Artzy和Herman首先介紹并應用于醫(yī)療診斷[16]。20世紀80年代,Marsh連續(xù)報道了顱頜面結構三維重建技術及有關對顱頜面畸形的診斷手術設計及術后評價。三維CT重建影像能從多個視角顯示及觀察，并能單獨顯示顱頜面某一分離的結構，同時具有精確的距離、表面積、體積及組織密度測量[17-18]。1990年以后，德國西門子等國外一些知名公司相繼開發(fā)了具有三維重建功能的螺旋CT機，其原理為采用連續(xù)掃描的方式，同步采集體積數(shù)據(jù),獲得三維信息與傳統(tǒng)CT相比,其優(yōu)勢為三維影像清晰，面部三維圖像直觀,對某一特定目標的完整記錄只需一次掃描，降低了放射量，縮短了檢測時間。20世紀80年代開始CT輔助建立三維圖像和頭顱模型被引入到顱頜面部畸形的診斷和治療中。目前，三維CT影像重建技術不僅可以清楚地反映顱頜面部骨質結構特點，同時還可以進行軟組織成像，形成面部皮膚的表面影像，利于觀察骨的變化和面部畸形的關系。本法的缺點是患者需處于較高劑量的X線中，不適合顱頜面外科及正頜外科患者的長期觀察和評價。設備費用昂貴，不利于普及。
2.2 超聲波三維圖像測量：超聲波圖像是利用超聲波的反射而建立的圖像系統(tǒng)，因此，反射的超聲波必須被檢測出來并轉化為數(shù)字化信息。這一方法的最大缺點是超聲波不能穿越空氣，不管是反射還是傳播。這種方法還需一個特殊的探測器用來產生三維圖像。
2.3 三維立體成像技術：利用CCD攝像頭或數(shù)碼相機以及計算機系統(tǒng)獲取三維立體圖像，也稱計算機立體視覺技術。獲得的圖像是真正的立體三維圖像，即有三維數(shù)值。圖像可以旋轉，可從不同側面觀看等。
2.3.1云紋影像測量法：云紋影像測量法又稱莫爾條紋法或立體測量法。1970年由英國學者Meadous和日本學者高崎宏分別發(fā)明的一種光學圖像測量技術[19-20]。基本原理是根據(jù)兩個稍有參差的光柵相互重疊時產生光線幾何干涉，從而會形成一系列含有面外位移信息的云紋進行測量。光線經匯聚、折射，透過基準光柵；基準光柵的影像投射到三維物體表面，由于物體表面的凹凸而受到三維調制，基準光柵的影像形成變形光柵。這兩重光柵之間產生幾何干涉，形成含有面外位移信息的云紋；透過基準光柵的不同角度觀察時，即可看到物體表面的干涉云紋。選擇合適的光學系統(tǒng)裝置，可使干涉云紋成為物體表面的等高線。用光學記錄裝置拍攝記錄等高云紋圖，即可獲得所需測量數(shù)據(jù)。測量系統(tǒng)由光柵投影光源、人體頭顱定位裝置、記錄裝置和計算機圖像分析系統(tǒng)組成。被測個體拍攝前在面部涂搽香粉或白色戲劇油彩，目的是增強條紋反差，使拍攝的云紋圖片條紋清晰，提高對比度。拍攝前用頭顱固定裝置固定頭部并確定眶耳平面與地面平行；然后開啟光源及光柵震動系統(tǒng)進行拍照；將莫爾條紋圖像拍成照片，直接在照片上或將照片經數(shù)字化儀輸入計算機后進行測量、數(shù)據(jù)處理及計算分析。最后由繪圖儀自動描繪出立體感較強的顏面不同角度的透視立體圖和剖面圖，打印機輸出所需參數(shù)和高程圖。胡林等[21]開發(fā)研制了適用于常規(guī)口腔頜面部檢查的莫爾條紋攝影實驗裝置，編制了莫爾條紋處理的計算機程序，并結合計算機自動制圖技術進行了顏面部三維測量分析和透視立體圖的重建。該法不接觸人體，能記錄特定部位的形態(tài)和大小，比較治療前后的細微變化。云紋影像測量法準確、可靠，與立體攝影法有同樣高的精度；單張照片可記錄面部的三維信息，獲取信息量大；能準確記錄特定部位的形態(tài)與大小，以及比較治療前后的微細變化，是一種很有前途值得推廣的生物測量技術。然而,莫爾條紋法仍存在諸多缺陷，此方法并不十分適用于過于平緩或陡峭的平面，靈敏度較低。
2.3.2 近景立體攝影測量術：近景立體攝影測量術是近代生物醫(yī)學領域先進的測量技術之一。主要運用解析幾何的原理，借助于立體攝影機和立體測圖儀完成，屬于生物立體測量術。立體攝影測量是運用了雙目視覺的原理，即雙眼將觀察到的物體稍有不同的兩影像送入大腦，通過綜合，形成有深度、長度和寬度的立體像。同樣，在立體鏡下，可將兩張位置不同的立體像對并列，使左眼所見的左片與右眼所見的右片形成適當?shù)年P系，則能清楚地再顯示出深度。使用立體測圖儀并結合現(xiàn)代計算機技術，可得出三維定量資料。近景立體攝影測量術的基本方法是在建立高精度控制框架(控制網)的基礎上，用照相機或攝像機從不同角度攝取立體像，然后對立體像對進行技術處理，并輸入計算機作統(tǒng)計學處理及分析。應用近景立體攝影測量術可實現(xiàn)美容手術方案設計、整形效果術前模擬、模型參數(shù)自動測量、圖像存儲美學分析等功能。為臨床研究形態(tài)學和定量修復提供了先進、可靠、精確的科學分析處理手段,故立體攝影測量術已成為頜面部軟組織精密測量手段之一。白玉興等[22]利用四個高精度的數(shù)碼相機獲取頜面部軟組織的三維信息,自行研制和開發(fā)出應用于面部重建和測量的數(shù)字化立體攝影測量硬件及軟件系統(tǒng)，同時完成面部軟組織三維測量分析和旋轉觀察。
2.3.3 激光掃描：激光三維掃描測量技術提供了一種非介入性面部三維重建的方法,是目前國際上最先進的軟組織測量技術[23]，Moss于 1987年采用氦氖激光獲取面部的三維信息，其基本原理為激光三角法測距原理。激光束由激光發(fā)生器投照在被測者面部，被測者面部的凹凸不平致激光發(fā)生變形，產生一種表面質地和顏色的圖形信息，通過一個線陣列（CCD）數(shù)碼相機獲取，然后通過計算機進行數(shù)據(jù)轉換、運算等，顯示出能任意方向旋轉、比較逼真的顏面立體形態(tài)圖，并可給出各種測量參數(shù)以供參考。早期的激光掃描所需時間較長，約15min，目前的激光掃描儀獲取圖像則只需要約6s,而且精確度可達 0.5mm以內。姚森等[24]研制出了顏面形態(tài)高精度激光三維掃描和立體形態(tài)重構系統(tǒng)。他們在三維掃描測量儀中設計了一個裝配有激光二極管和線陣列光電偶合元件CCD的旋轉框，該旋轉框在沿著頭顱作圓周運動的同時，可沿長軸作精細的軸向運動，準確采集出顏面部每個部分的立體信息。該方法三維測量精度高、立體重構快捷、逼真、操作簡單、使用范圍廣，但不能掃描面部較深的倒凹，掃描過程患者需閉眼。
2.3.4 結構光： 結構光是一種光學測量技術，其基本原理為25種不同密度的光投照在面部后發(fā)生變形，通過線陣列攝像機捕獲變形的光點,經計算機軟件系統(tǒng)識別后，利用三角形相似的原理計算確定每個光點的坐標，最后整合所有的數(shù)據(jù)資料形成三維面像圖。其優(yōu)點是獲取數(shù)據(jù)速度快、準確度高，但因受頭顱定位儀的限制，在頭面部的使用不便。黃紅強等[25]提出了一種基于彩色編碼結構光新型三維成像技術，實驗裝置包括結構光發(fā)生器，圖像采集系統(tǒng)，圖像處理系統(tǒng)以及三維信息提取系統(tǒng)。這種方法以顏色作為物體三維信息的加載和傳遞工具，以彩色CCD攝像機作為圖像獲取器件，通過計算機軟件處理，對顏色信息進行分析、解碼、最終獲取物體的面形三維數(shù)據(jù)，并以人的嘴唇模型為對象進行了具體實驗，獲得了較滿意的結果。
2000年，美國開發(fā)出了一種新產品―瞬間成像三維立體數(shù)碼照相系統(tǒng)。它所照的照片是帶有立體數(shù)碼信息的，對所拍攝的物體和人像的每一個點都以三維坐標的形式編碼，即以 X、Y、Z軸的數(shù)據(jù)點表示，也就是對每一個點來說，除了在二維定義下的長、寬概念，還有深度的概念，而且每一個點的三維坐標精度可達0.2mm以內。
3 展望
隨著醫(yī)學的進步和社會的發(fā)展，頜面部軟組織的測量將應用于各個學科領域，不僅在口腔頜面外科和整形美容外科有著良好前景，在人類學、考古學、法醫(yī)鑒定等眾多相關領域有著非凡的應用潛力。因此，促進新測量方法的研發(fā)和應用勢在必行，目前如激光全息測量法已在臨床報道使用[26]。而更加高效、精確、便捷、完善的頜面部軟組織測量方法仍在研究中，相信在不久的將來可以問世。
[參考文獻]
[1]邵象清.人體測量手冊[M].上海:上海辭書出版社,1985:12-96.
[2]Chiu CSW,Clark RKF.The facial soft tissue profile of thesouthern Chinese:Prosthodontic considerations[J].J Prostnet Dent,1992,68:839-850.
[3]張其亮.醫(yī)學美容學[M].上海:上海科學技術出版社,1996:32-44.
[4]周衛(wèi)兵,許 彪,吳榮忠.頜面部軟組織測量[J].中華醫(yī)學美容雜志,1999,5(3):166-168.
[5]包柏成,譚 勁,于蜀良,等.計算機輔助多環(huán)境下運行的容貌正側面軟組織測量分析系統(tǒng)的開發(fā)及應用.I.測量分析系統(tǒng)的開發(fā)[J].華西口腔醫(yī)學雜志,1997,15:263-265.
[6]林 珠,段銀鐘,丁 寅.口腔正畸治療學[M].西安:世界圖書出版公司,1997:3-5.
[7]Burstone CJ.Lip posture and its significance in treatment planning[J].Am J Orthod，1967,53:262-284.
[8]Holdaway RA.A soft tissue cephalometric analysis and its use in orthodontic treatment planning-Part I[J]. Am J Orthod,1983,84:1-28.
[9]Bishara SE,Cummins DM,Jorgensen GJ,et al.A computerassisted photogrammetric analysis of soft tissue changes afterorthodontic treatment.Part I:Methodology and reliability[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop,1995,107:633-639.
[10]Ok SW,Trussrl HJ.Digital image enhancement of cephalograms[J].Angle Orthod,1978,48:80-84.
[11]Macri V,Wenzel A.Reliability of landmark recording on filmand digital lateral cephalograms[J].Eur J Orthod,1993,15:137-148.
[12]Coombes AM,Moss JP,Linney AD,et al.A mathematicalmethod for the comparision of three2dimensional changes inthe facial surface[J].Eru J Orthod,1991,13:95-110.
[13]Benson PE,Richmond S.A critical appraisal of measurementof the soft tissue outline using photographs and video[J].Eur J Orthod,1997,19:397-409.
[14]張 曉,張震康,張熙恩,等.自動X線頭影測量分析系統(tǒng)的研究與應用[J].中華口腔醫(yī)學雜志,1999,34(2): 76-79.
[15]姚 森,黃 楓.采用計算機顯示器作為輸入裝置的X線頭影測量分析系統(tǒng)的研制[J].實用口腔醫(yī)學雜志,2001,17(2):89-92.
[16]沈國芳.三維CT影像學及其在頭頸外科的應用[J].國外醫(yī)學口腔醫(yī)學分冊,1990,17（2）：65-68.
[17]Cutting C,Grayson B,Bookstein F,et puter in planning and evaluation of facial and orthognathic surgery[J].Clin Plast Surg,1986,13:449.
[18]David E,Altobelli D,John B,et puter-assisted three dimensional planning in craniofacial surgery[J].Plast Reconstr Surg,1993,92(4):576.
[19]Meadous DM.Generation of surface contour by Moire patterns[J]. Applied Optics, 1970,7:942.
[20]Takacaki H.Moire topography[J].Applied Optics,1970,10:1467.
[21]胡 林,詹淑珍,王大章,等.生物立體測量在診治牙頜面畸形的應用研究近景立體攝影及計算機圖象對顏面形態(tài)的三維測量分析[J].華西口腔醫(yī)學雜志,1988,6:159-163.
[22]白玉興,郭宏銘,劉鳳德,等.面部軟組織三維重建及測量系統(tǒng)的研制與應用[J].中華口腔醫(yī)學雜志,2001,36(4):298.
[23]Cutting CB,McCarthy JG,Karron DD.Three dimensional in put of body surface data using a laser light scanner [J].J Ann Plast Surg,1988,21:38.
[24]姚 森,林 珠,李忠科,等.顏面形態(tài)激光高精度三維掃描與重構[J].華西口腔醫(yī)學雜志，1998,16(3):224-226.
篇9
【Abstract】 In order to prevent the occurrence of complications after wisdom tooth extraction，we used clinical research methods and selected 65 patients with impacted mandibular third molar.According to tooth position，they were randomly pided into three groups.After removal of impacted teeth，the first group was placed oral tissue patch in the extraction fossa and the second group was placed bone meal and oral tissue patch.The third group was control group.Shortterm and longterm complications were observed subsequently.The results showed that both groups could reduce the shortterm and longterm complications after tooth extraction，but the latter was more effective to reduce alveolar bone loss after molar extraction.Guided tissue regeneration is helpful to maintain the longterm stability of adjacent molar tooth and to improve the chewing efficiency as well as maintain the original form of the alveolar ridge.
【Key words】 guided bone regeneration;impacted tooth;dry socket;alveolar atrophy
長期以來，人們普遍認為隨著人類的進化，智齒變成多余的牙齒。一旦出現(xiàn)齲病、阻生或炎癥時，往往建議拔除。但智齒拔除后的并發(fā)癥越來越引起關注，比如第2磨牙遠中牙槽骨缺損、牙周袋形成、牙根吸收等[18]。本研究通過幾種對比實驗，將口腔組織補片和骨粉聯(lián)合，用于促進拔牙窩的愈合。通過觀察不同組別在智齒拔除后牙槽骨吸收的情況，探索一種能夠有效預防或減少智齒拔除后牙槽骨吸收的方法。
1 材料與方法
1.1 充填材料
BioOss松質骨0.25～1 mm(美國歐司海斯公司);瑞諾T1型脫細胞異體真皮基質口腔粘膜組織補片(北京清源偉業(yè)組織工程科技有限公司)。
1.2 病例選擇
自2005年7月～2007年7月間選擇我院門診要求拔除雙側下頜阻生第3磨牙的病人65例，其中男29例，女36例，年齡20～34歲。須具備:(l)年齡>18歲。(2)雙側下頜第3磨牙阻生情況相似，完全被軟組織覆蓋且無明顯急性炎癥的癥狀或體征。(3)全身健康狀況良好，對本研究所用藥品無過敏反應。(4)無牙周病或僅有輕微齦炎。(5)不吸煙。(6)能接受多次隨訪。將這些病例按就診順序隨機分為3組，每組20～23例。
1.3 手術方法
65例患者按牙位隨機分為3組。拔除阻生牙后，第1組在拔牙窩內，放置口腔組織補片;第2組放置骨粉和口腔組織補片;第3組為空白對照組。全部病例在局麻下進行。(1)在第2磨牙的頰側做溝內切口并于近中軸角及遠中做松解切口，于第3磨牙區(qū)翻開全厚瓣。(2)采用挺出法、劈開法或去骨法拔除阻生齒，盡量減少去除的牙槽骨量。(3)搔刮牙槽窩，刮盡肉芽組織。(4)生理鹽水沖洗術區(qū)。(5)按隨機計劃在牙槽窩內平齊牙槽嵴水平覆蓋瑞諾組織補片，或充填BioOss骨粉加瑞諾組織補片直至牙槽嵴水平，或為空白對照，對患者采取單盲法。(6)復位粘骨膜瓣，術后3 d口服替硝唑0.5 g tid，地塞米松0.75 mg tid，0.12%洗必泰含漱液含漱tid，1周后拆線。
1.4 觀察指標
(1) 常規(guī)記錄患者年齡、性別、職業(yè)、聯(lián)系電話、口腔衛(wèi)生情況、鄰牙情況、阻生牙情況、拔牙持續(xù)時間、術中并發(fā)癥、拔牙創(chuàng)處理方式創(chuàng)傷大小等。術后第7和14 d復診，記錄病人主訴癥狀，觀察傷口愈合情況以及拔牙術后并發(fā)癥(干槽癥、出血和術后生活質量的影響)。(2)術前及術后第3、6、12個月采用平行投照法拍攝根尖片，采用專業(yè)軟件測算CEJ到牙槽嵴頂?shù)木嚯x。測算者采用盲法，即不知道臨床檢查結果及根尖片拍攝時間。
1.5 統(tǒng)計方法
所有資料處理后，錄入Access數(shù)據(jù)庫，最后用SPSS 10.5軟件進行統(tǒng)計學分析。以P
2 結果
2.1 3組近期并發(fā)癥發(fā)生率及術后PoSSe分值的比較
觀察3組的 4 項指標，除術后出血外，其余各項指標3組比較差異均有統(tǒng)計學意義，詳見表1.
3組患者術后PoSSe分值顯示:實驗組與陰性對照組及陽性對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義，詳見表2.表1 3組近期并發(fā)癥發(fā)生率的比較[例(%)]表2 3組患者術后PoSSe分值評分比較a:P
2.2 拔牙后3、6、12個月牙槽骨垂直高度的變化
實驗組拔牙后3、6、12個月牙槽骨垂直高度變化量明顯小于兩對照組，各項指標3組比較差異均有統(tǒng)計學意義，詳見表3.表3 拔牙后3、6、12個月牙槽骨垂直高度變化量
3 討論
3.1 口腔組織補片可以預防阻生牙拔除術近期并發(fā)癥
干槽癥(DS)是阻生牙拔除術后常見的并發(fā)癥，與拔牙創(chuàng)傷、局部感染、解剖和纖維蛋白溶解作用增強等因素有關[13]。許多研究表明術前用大量的洗必泰漱口可以降低DS的發(fā)病率，但洗必泰的口感不佳，可能引起牙齒染色。拔牙術前口服抗生素在一定程度上可以預防DS，但是這種方法預防的作用有限。口腔組織補片是一種無毒、無致敏性、無抗原性，對細胞生長、增殖無抑制和毒性作用的T1型脫細胞異體真皮基質，不會影響正常拔牙創(chuàng)面的愈合過程。因而是一種較為理想的預防DS的牙槽窩填料[911]。口腔組織補片起到預防DS作用的機制可能是:口腔組織補片隔離了拔牙創(chuàng)面，縮小了拔牙窩，能有效保護牙槽窩內的血凝塊，降低了牙槽窩骨壁直接暴露于口腔的可能性;口腔組織補片的主要成分是具有生物活性的膠原蛋白，可以作為吸附血小板的核心，促進局部血凝塊的形成;口腔組織補片具有良好可吸收性和生物相容性，不引起異物和過敏反應，能夠在拔牙創(chuàng)愈合過程中自行吸收，因而它不影響拔牙創(chuàng)傷的自然愈合過程。該研究顯示:使用口腔組織補片后DS的發(fā)病率明顯下降，因此可以認為拔牙窩使用口腔組織補片可以起到預防DS的作用。但是其防止牙槽嵴吸收、萎縮的遠期效果有待提高。
3.2 口腔組織補片和骨粉聯(lián)合應用對智齒拔除并發(fā)癥有全面的預防作用
防止拔牙后牙槽嵴的吸收、萎縮多采用即刻充填的方法。拔牙后的即刻充填材料多為自體骨、異體骨、異種骨及其它生物材料，但有一些問題。比如:(1)自體骨充填。采用自體骨需要增加第2手術區(qū)，對截取下來的骨塊需要進行植入前的修整和塑形，這樣既延長了手術時間，又給患者帶來了額外的創(chuàng)傷;自體骨移植后受到咬合力的作用時，在受區(qū)往往會發(fā)生較明顯的吸收。(2)異體骨植入。采用異體骨植入牙槽窩雖避免了第2手術區(qū)的開辟，并解決了骨源有限的問題。但異體骨植入后容易發(fā)生吸收和變形，且異體骨抗原性較強，容易引起異物反應而導致植入物被排斥。(3)生物材料:人工骨來源豐富，單純應用容易游走、脫落，影響遠期效果。其它材料如碘仿、抗生素等，這類材料均只對拔牙后近期并發(fā)癥有一定預防作用，對防止牙槽骨吸收幫助不大[12，13]。引導組織再生術(GTR)和引導骨再生術(GBR)是目前治療牙周病引起的軟組織及骨組織缺損及牙種植術廣泛應用的技術。兩者聯(lián)合起來的引導再生術，目前報道尚不多。BioOss骨粉具有良好的成骨性能，配合使用可吸收膠原膜BioGide效果確切，但是價格昂貴極大地限制了在我國的廣泛應用。因此尋找價廉有效的替代材料成為該研究的焦點[14，15]。口腔組織補片的主要成分是具有生物活性的膠原蛋白，該研究通過口腔組織補片和人工骨的聯(lián)合應用，有效地減少了磨牙拔除后牙槽骨吸收，可保持相鄰磨牙長期穩(wěn)定，提高咀嚼效率，較好保持了牙槽嵴原有的形態(tài)，具有廣泛的應用前景。
參考文獻
[1] YM Nusair，MH Younis.Prevalence，clinical picture，and，risk factors of dry socket in a Jordanian dental teaching center[J].J Contemp Dent Pract，2007，8(3):5363.
[2] Dodson TB.Management of mandibular third molar extraction sites to prevent periodontal defects[J].J Oral Maxillofac Surg，2004，62(10):12131224.
[3] Susarla SM，Dodson TB.Risk factors for third molar extraction difficulty[J].J Oral Maxillofac Surg，2004，62(11):13631371.
[4] Simon Camilleri.Clinical success in surgical and orthodontic treatment of impacted teeth(2006)[J].Eur J Orthod，2007，29:217.
[5] 邱蔚六.口腔頜面外科理論與實踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:293.
[6] Alexander RE.Dental extraction wound management:a case against medicating post extraction sockets[J].J Oral Maxillofac Surg，2000，58(5):538.
[7] Poeschl PW，Eckel D，Poeschl E.Postoperative prophylactic antibiotic treatment in thirdmolar surgery a necessity[J].J Oral Maxillofac Surg，2004，62(1):38.
[8] 胡運東，韓科.種植體周圍骨吸收的觀察方法及表現(xiàn)規(guī)律[J].口腔頜面修復雜志，2000，1(4):228229.
[9] Anton Scuren，Sqren Jepsen.Biomaterials for the reconstructive treatment of periodontal intrabony defects[J].J Periodontal Practice Today，2004，1(2):97109.
[10] 趙文峰，趙艷華，陳增力，等.口腔組織補片覆蓋下頜阻生牙拔除創(chuàng)面的療效[J].第三軍醫(yī)大學學報，2007，29(7):571.
[11] 楊建，胡開進，彭蓮，等，拔牙創(chuàng)口腔組織補片植入對患者拔牙術后生活質量影響評價[J].口腔醫(yī)學研究，2006，22(2):172174.
[12] 王云海，鐘梅，賴仁發(fā).防治牙槽嵴萎縮的研究進展[J].中國口腔種植學雜志，2006，11(1):4447.
篇10
1 具體應用領域
1.1 面積測量與結構分析 1983年,Hilger等[1]首次將計算機圖像技術用于鼻成形術形態(tài)測量和結構分析。1987年,美國試制成功第一臺由計算機與錄像設備組成的整容檢測儀并投入應用。1988年至1992年,Papel等[2～4]都先后采用計算機技術對人體,特別是面部形態(tài)進行了測量與分析。國內1990年王大章等[5,6]開始在口腔整形方面應用計算機進行測量分析、輔助診斷、療效預測等研究。1995年,王積恩等[7]對鼻形態(tài)12個項目進行了計算機測量分析,胡志奇等[8]報告了120例隆鼻術前后做形態(tài)測量與統(tǒng)計分析的結果。同年,王大為等[9]用記錄像素點個數(shù)測量面積的方法,精確測算了外擴張所得的二維平面"額外"皮膚面積,1999年,胡華新等[10]則將三維皮膚表面用紙基乳膠膜取模后轉化成二維平面,采用類似的測量方法對三維空間的擴張皮膚面積進行了測量,最大誤差小于3%。1997年,Namnoum等[11]曾用計算機重建了人類胎兒人中部位的肌纖維與皮膚組織的三維結構,幫助人們正確認識了該部位的解剖結構及人殊形態(tài)形成的機理。醫(yī)學圖像能直觀準確地提供診斷信息,作為手術的重要依據(jù)和指導,這對以改善外觀形態(tài)為主要目的的整形外科尤為重要。用計算機進行形態(tài)測量與分析,較傳統(tǒng)的手工測繪與肉眼觀察,除簡便、迅速、可滿足大樣本多參數(shù)測量外,還可精確測算細微差別或不規(guī)則面積,并可結合黃金分割等進行美學分析。
1.2 手術設計與模擬
1.2.1 CAS、CAPS和Simulation Surgery的概念 CAS是Computer-Aided Surgery的縮寫,即計算機輔助外科,指一種全新的模擬仿真及術中導航系統(tǒng),對于面部整形手術而言有計算機化的手術設計與模擬系統(tǒng)(Computerized Surgerical Planning and Simulation Surgery System),該系統(tǒng)用于術前設計、術中導航、假體的輔助設計與移植模擬,目前已有商品化的產品問世[12]。應用CAS系統(tǒng)需要以下條件:①手術小組;②成像設備;③精確的定位裝置;④交互圖形工作站;⑤三維可視化軟件。一般步驟是:①圖像采樣;②空間三維位置測量;③體數(shù)據(jù)的抽取與處理;④三維顯示及交互處理等[13]。1995年,Pieper等[14]又提出了CAPS(Computer-Aided Plastic Surgery)即計算機輔助整形外科的概念,并報道了他們初步開展CAPS的情況。日本的Fujino等[15]最早提出和補充了Simulation Surgery,即模擬外科的概念,并將其分為經驗模擬外科(即術者憑經驗在頭腦中模擬手術的過程)和計算機模擬外科兩類。對于后者,術前即可在顯示器上或按測量數(shù)據(jù)制作的實體模型上觀察到感興趣區(qū)域的三維解剖結構,并模擬可能的外科操作。以下按顯示方式分類介紹其應用情況。
1.2.2 在計算機上進行手術設計與模擬 1992年,Theodore等在計算機屏幕上對面部皮瓣進行簡單設計與模擬,計算機被用作一張繪圖紙。1993年,唐勝建等[16]采用計算機成像技術輔助面部手術設計與效果預測,臨床驗證312例,取得初步效果。1997年,王大為等[17]報告了應用自行研制的軟件,對隆鼻術患者術前圖像測量分析后通過灰度外推、坐標內插等方法,模擬術后效果。1995年,Pieper等[14]報告了結合有限元數(shù)學模型的計算機輔助面部手術模擬系統(tǒng),可對顏面部的直線形傷口和菱形-W形皮膚成形術在計算機上進行設計與模擬,并預測術后效果。1993年,Altobelli等[18]進行了顱面整形手術的計算機輔助三維設計與模擬,以眼球作為定位基準,在計算機生成的表面顯示三維圖像上模擬截骨術和骨骼移動。1995年,Devauchelle討論了三維圖像技術與顱面整形的關系、計算機模擬手術的優(yōu)點及發(fā)展前景,并指出三維成像技術的目的在于術前把畸形和所需做修復的精確空間定位提供給術者。目前,整形外科三維圖像技術主要是基于CT掃描數(shù)據(jù)和計算機三維重建,故只能針對骨組織畸形或缺損,在顱面整形和牙頜面畸形矯治方面的應用較多,而在軟組織結構與表面形態(tài)方面的應用,則因受圖像采集生成方式的限制而仍多限于二維平面。Altobelli提出計算機輔助整形外科手術設計與模擬的10條要求:①三維數(shù)據(jù)的高解析度采樣;②多個平面數(shù)據(jù)的三維重建;③交互式的圖像顯示與測量;④二維及三維解剖數(shù)據(jù)庫的用戶界面;⑤截骨術及骨塊位置移動的模擬;⑥軟組織手術的模擬和(或)骨骼移位對軟組織影響的模擬;⑦術中導航和對患者解剖及相應計算機圖像記錄的方法學;⑧解剖模型和植入體的制作;⑨以往手術經驗的知識數(shù)據(jù)庫;10運動學與生物力學分析。顯然,用計算機逼真地模擬手術過程對軟、硬件的要求非常高,而且是以鼠標、鍵盤為工具,外科醫(yī)生要能熟練操作才行,另外實際的手術器械及材料也無法在顯示屏上應用,與實際手術操作情況差別較大,因此目前臨床應用更多的還是實體模型。
1.2.3 在實體模型上進行手術設計與模擬 應用計算機輔助設計與制造技術(Computer-Aided Design & Computer-Aided Manufacture,CAD/CAM),采用數(shù)控機床或激光加工工藝,根據(jù)插值處理后的CT和MRI數(shù)據(jù),可制造出輪廓光滑、與患者骨組織實際解剖結構完全相同的個體化模型。1995年～1997年,Klimek等[19,20]采用"立體石版印刷技術"(Stereolithography)以光固化塑料為材料逐層迭加制成實體模型。1993年～1996年,Rose等[21,22]則用數(shù)控機床分別以聚丙烯酸甲酯、多聚氨基甲酸乙酯泡沫或樹脂加工制成實體模型。1993年,Kaneko等?[23]采用三維測量系統(tǒng)獲得健側耳數(shù)據(jù),作鏡像轉換后制出與之對稱的患側耳模型,應用于7例小耳畸形,效果非常滿意。該方法的優(yōu)點有:①便于拿在手中對感興趣區(qū)的實際結構在術前進行觀察研究,消毒后還可作為模板用在手術臺上,提高手術操作的精確度;②較計算機上模擬更加直觀,更可直接用手術器械在泡沫模型上模擬手術操作;③可用作直觀教具。但也存在缺點:制造成本高,需對CT數(shù)據(jù)進行插值處理才能保證模型邊緣光滑自然。
1.3 輔助預制植入體 由正常組織輪廓及缺損邊緣相減可得到植入體的數(shù)據(jù),再用CAD/CAM技術即可制出精確的植入體。這種植入體雖然成本高,但接合非常貼切,形態(tài)好,壽命長,還可在術前預制,縮短手術時間。1995年,Eufinger等[24]將該方法應用于修復大面積顱骨缺損。1997年,Goto等[20]則在實體模型上以蠟封填缺損,再測量蠟融化后容積的方法計算缺損的體積,以指導自體植骨修補缺損時取骨量的多少。國內吳煜農等[25]嘗試了采用柵線投影光測法由健側與患側顏面部的高程差值得到硅橡膠植入體厚度的數(shù)據(jù),以指導植入體制作。
1.4 軟組織生物力學分析 結合有限元數(shù)學模型,對皮膚軟組織生物力學分析,可解決皮膚拉伸、縮短、扭轉中的非線性、時間依賴性和各向異性等以往方法難以解決的問題,方便地分析各種成形術中皮膚受力、縫線張力及其對皮膚軟組織重排的效果。Larabee和Galt于1986年用二維有限元模型與豬皮進行比較,分析了滑行推進皮瓣。Kawabata等[26]1989年對各種Z-成形術進行了力學分析。
1.5 計算機整形專家系統(tǒng) 即基于專業(yè)知識數(shù)據(jù)庫,存貯專家的知識與經驗,及其手術設計中的各種選擇并對結果進行預測的計算機應用系統(tǒng)。此時計算機就象一本可用于培訓或幫助分析決策的交互式教科書,可提供備選菜單,并根據(jù)使用者所做的選擇給出最佳手術方案及相應結果。1994年王義彪[27]建立了小腿組織瓣手術方案優(yōu)選專家系統(tǒng),該系統(tǒng)選擇結果與專家的判定基本一致。
1.6 患者咨詢 計算機模擬和預測可直觀顯示手術過程及效果,為醫(yī)生提供了有說服力的手段,提高患者對手術的理解和對醫(yī)生的信任程度,加強醫(yī)患交流,減少糾紛。
1.7 圖像資料的管理 手術前、后照片對整形外科,特別是顏面部手術和美容外科非常重要,不但是患者咨詢、學術交流的重要資料,還是醫(yī)療和法律文件。計算機可采用多種檢索途徑及查詢方式調存資料,或附加某些指標做為分析因素,方便迅速、便于隨訪。我單位的魏清文等[28]已開發(fā)了專門軟件,效果滿意。
1.8 培訓與教學 由于計算機在整形外科的上述諸多應用,它對培訓和教學作用也就不言而喻了。Papel在《應用計算機成像技術進行整形外科教學和培訓青年醫(yī)師》一文中曾明確指出這一點[2]。
2 亟需解決的問題目前計算機圖像技術已在小范圍內應用于整形外科領域,從文獻報道看都取得了良好效果,阻礙其推廣的主要是經濟因素和技術因素。由于尚處于起步階段,經驗少,往往需求助于計算機專業(yè)人員,圖像處理速度與精度尚難滿足臨床實際需要,而且模擬出的圖像、計算的結果也同手術實際情況存在一定的差距。①整形外科專業(yè)應用軟件是制約計算機在整形外科應用的主要因素,應加強有關專門軟件的開發(fā)和普及。②臨床醫(yī)師對計算機操作的水平和熟練程度也是影響計算機在整形外科領域應用的重要因素。
3 主要發(fā)展方向和展望
3.1 國際互聯(lián)網(World Wide Web,WWW)的發(fā)展與應用可將本地CAS系統(tǒng)同具有超級計算能力的遠程計算中心聯(lián)結起來,實現(xiàn)三維圖像的分布式計算,從而使三維成像具有實時顯示能力。利用網絡技術還可實現(xiàn)遠程整形外科醫(yī)療、會診與咨詢,大大節(jié)省往返費用和時間[29]。
3.2 虛擬現(xiàn)實(Virtual Reality)技術與器官圖像數(shù)據(jù)相結合,使操作者有身臨其境的真實感,從而在虛擬患者身上進行手術模擬、醫(yī)師培訓[30,31]。
3.3 將空間不規(guī)則表面圖像采集生成技術與有限元數(shù)學模型結合,應用于皮膚擴張術或顱面外科,可實現(xiàn)對皮膚軟組織三維形態(tài)的精確計算、輔助設計模擬和預測。
3.4 通過加強對細節(jié)因素的分析與識別,實現(xiàn)計算機對病變部位的自動檢測識別、診斷甚至分型[29],這對于肉眼下不易辨別的疾病和組織深層畸形的診治尤其有意義。
3.5 與內鏡和機器臂技術相結合,實現(xiàn)復雜手術時對機器臂的可視化控制,從而使內鏡整形外科邁入新階段[29]。計算機圖像技術已帶來許多革命性的進步,正在整形外科領域顯示出強大的生命力。可以預見,這一技術必將得到廣泛的普及和應用,并進一步促進本學科的發(fā)展,有著廣泛的的前景。
[參考文獻]
1 Hilger P,Richard C,Webster RC et al.A computerized nasal analysis system[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1983;109(10):653-661
2 Papel ID,Park puter imaging for instruction in facial plastic surgery in a residency program[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1998;114(12):1454-1460
3 Thomas JR,Freeman MS,Remmler DJ et al.Analysis of patient response to preoperatively computerized video imaging[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1989;115(7):793-798
4 Mattison RC.Facial video image processing.standard facial image capturing software modification,development of a surgical plan,and comparison of presurgical and postsurgical results[J].Ann Plast Surg,1992;29(5):385-389
5 王大章,胡林,白樺等.計算機化三維圖像分析在牙頜面畸形外科矯治設計中的應用[J].華西口腔醫(yī)學雜志,1990;8(3):212
6 胡靜,王大章,董毅等.計算機模擬正頜外科手術及療效預測的研究[J].華西口腔醫(yī)學雜志[J],1991;9(3):195
7 王積恩,侍依份,王冀耕等.應用微機進行鼻的形態(tài)測量[J].實用美容整形外科雜志,1995;6(4):195
8 胡志奇,羅錦輝,高建華等.電腦整形美容顯像系統(tǒng)在隆鼻術中的應用[N].第一軍醫(yī)大學學報,1995;16(1):66
9 王大為,張明利,錢國正.計算機在皮膚外擴張面積測算中的應用[J].中華整形燒傷外科雜志,1995;11(3):165
10 胡華新,孫廣慈,劉志飛等.三維表面取模后轉換成二維平面測量擴張皮膚面積[J].中華整形燒傷外科雜志,1999;15(1):37
11 Namnoum JD,Hisley KC,Graepel S et al.Three-dimensional reconstruction of the human fetal philtrum[J].Ann Plast Surg,1997;38(3):202
12 鄭國焱,計算機輔助外科手術系統(tǒng)技術進展和應用[M].國外醫(yī)學生物醫(yī)學工程分冊,1995;18(4):202-209
13 鄭國焱,計算機輔助外科手術計劃和模擬:原理和方法[J].生物醫(yī)學工程學雜志,1995;12(3):271
14 Pieper SD,Laub DR,Rosen JM.A finite-element facial model for simulating plastic surgery[J].Plast Reconstr Surg.1995;96(5):1100
15 Fujino T,Nakajima H,Kaneko T et al.Concept of simulation surgery[M].Keio J Med,1993;42(3):104-114
16 唐勝建,李直,榮振等.計算機成像輔助整形外科面部手術設計及效果預測的臨床研究[J].中華整形燒傷外科雜志,1993;9(4):264
17 王大為,錢國正,張明利.計算機圖像模擬分析在隆鼻術中的應用[J].中華整燒傷外雜志,1997;13(3):182
18 Altobelli DE,Kikinis R,Mullikenet puter-assisted three-dimensional planning in craniofacial surgery[J].Plast Reconstr Surg,1993;92(4):576
19 Korves B,Klimek L,Klein MH et al.Image and model-based surgical planning in otolaryngology[J].J otolaryngol,1995;24(5):263
20 Goto M,Katsuki T,Noguchi N et al.Surgical simulation for reconstruction of mandibular bone defects using photocurable plastic skull models:report of three cases[J].J Oral Maxillofac Surg,1997;55(10):772
21 Rose EH,Norris MS,Rosen JM.Application of high-tech three-dimensional imaging and computer-generated models in complex facial reconstructions with vascularized bone grafts[J].Plast Reconstr Surg,1993;91(2):252
22 Yab K,Tajima S,Imai K.Clinical application of a solid three-dimensional model for orbital wall fractures[J].J Cranio-Maxillo-facial-Surg,1993;21(7):275
23 Kaneko T.A system for three-dimensional shape measurement and its application in microtia ear reconstruction[J].Keio J Med,1993;42(1):22
24 Eufinger H,Wehmoller M,Harders A et al.Prefabricated prostheses for the reconstruction of skull defects[J].Int J Oral Maxillofac Surg,1995;24(l):104
25 吳煜農,劉嘉,董文才等.單側顴上頜區(qū)畸形的計算機手術設計與預測[N].南京醫(yī)科大學學報,1994;14(4):638
26 Kawabata H,Kawai H,Masada K et puter-aided analysis of Z-plasties[J].Plast Reconstr Surg,1989;83(2):319
27 王義彪,小腿組織瓣的類型及計算機優(yōu)選系統(tǒng)[J].實用美容整形外科雜志,1994;5(4):201
28 魏清文,艾玉峰,郭樹忠等整形外科醫(yī)療信息管理系統(tǒng)的開發(fā)與應用[J].醫(yī)藥與計算機,1998;3～4:96
29 Kalisman A,Kalisman M.Image processing-principles and its future applications in reconstructive and aesthetic plastic surgery[J].Clin Plast Surg,1986;13(3):513
30 Thalmann NM,Thalmann D.Towards virtual humans in medicine:a prospective view[J].Comput Med Imaging Graph,1994;18(2):97
篇11
Technology of nitrous oxide/oxygen inhalation sedation and its clinical application in pediatric dentistry Zhong Tian1， Hu Daoyong2. （1. Dept. of Pediatric Dentistry， Affiliated Stomatological Hospital of Nanchang University， Nanchang 330006， China； 2. General Department， Affiliated Stomatological Hospital of Nanchang University， Nanchang 330006， China）
[Abstract] Dental fear is a common problem in pediatric dentistry. Therefore， sedation for pediatric patients is an essential tool for anxiety management. Nitrous oxide/oxygen inhalation sedation is a safe， convenient， effective way to calm children. The review is about the technology of nitrous oxide/oxygen inhalation sedation and its clinical application in pediatric den-tistry.
[Key words] sedation； nitrous oxide/oxygen inhalation sedation； children
兒童是一個特殊群體，大部分患兒在口腔診療過程中會產生不同程度的焦慮、緊張或者恐懼。這給臨床診療工作帶來極大困難，妨礙了兒童口腔病的有效防治。為了消除這些不利于診療的行為，醫(yī)生常常對患兒進行行為誘導，但對于低齡和過分抗拒的患兒，簡單的行為管理收效甚微。現(xiàn)今，隨著鎮(zhèn)靜技術的不斷發(fā)展，其被越來越多地運用到了兒童口腔診療之中并取得了較好的效果。目前常用的最安全、簡便、有效的鎮(zhèn)靜方式之一便是笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜。本文將就笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術及其在兒童口腔臨床中的應用作一綜述。
1 鎮(zhèn)靜技術的概念及分類
鎮(zhèn)靜技術是通過藥物或非藥物的作用抑制患者的意識使其鎮(zhèn)靜并能順利完成治療程序的技術。這項技術能讓患者在口腔治療時變得更放松更舒適。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesio-logists，ASA）將鎮(zhèn)靜分為以下幾種：最小鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜（常稱為清醒鎮(zhèn)靜）、深度鎮(zhèn)靜、全身麻醉。在牙科領域，可以由牙科醫(yī)生經過培訓后施行的是前兩種鎮(zhèn)靜， 而深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉需由專業(yè)麻醉醫(yī)生來實施。本文所指的笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜則屬于最小鎮(zhèn)靜和中度鎮(zhèn)靜范疇。
2 笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術
2.1 笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術的發(fā)展簡史
笑氣又為一氧化二氮（nitrous oxide），1844年美國牙科醫(yī)生Horace Wells首先將其用于臨床拔牙鎮(zhèn)痛并取得一定成效。1887年，研究發(fā)現(xiàn)純笑氣可致血氧飽和度不足，應加入五分之一體積的氧氣。20世紀中期，笑氣的使用由于局部麻醉的興起而減少，而當笑氣被重新認識到能夠輔助控制焦慮時，其應用再次興起。在歐美國家90%的兒童牙醫(yī)在臨床工作中使用了笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術[1]。
2.2 笑氣的作用機制
笑氣的作用機制非常復雜，多重作用機制構成了其自身多樣的藥理特性。目前研究表明，笑氣的鎮(zhèn)痛效果是通過刺激神經元釋放內源性阿片肽隨后激活阿片受體和下行γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）和去甲腎上腺素能遞質通路，在脊髓水平調節(jié)疼痛；其抗焦慮效果是通過苯二氮結合位點激活GABA受體，其通路的激活涉及到3個關鍵酶：一氧化氮合酶、可溶性鳥苷酸環(huán)化酶和激酶G；其麻醉作用可能與抑制天冬氨酸谷氨酸受體和消除其在神經系統(tǒng)興奮性的影響有關[2]。總的來說，笑氣的各種藥理作用需要中樞神經系統(tǒng)不同水平、不同神經元的廣泛參與[3]。
2.3 笑氣的藥物代謝動力學特點
笑氣對呼吸道無刺激，不增加呼吸道分泌物，不與血紅蛋白結合，但能自由地被血液運輸，其最小肺泡濃度為105%，血/氣體分配系數(shù)為0.46，對心、肺、肝、腎等重要臟器功能也無損害，無肌肉松弛作用，其吸入體內只需要1～2 min即開始起效產生鎮(zhèn)靜作用，鎮(zhèn)靜過程中患者仍能獨立維持自主呼吸，機體保護性反射存在，并能對物理刺激和口頭指令作出反應[4-5]。另外，笑氣在人體內的代謝迅速，在體內不經任何生物轉化或降解，在停止使用笑氣后的幾分鐘，絕大部分（99%）仍以原藥形式隨呼氣排出體外，僅小量由皮膚蒸發(fā)，無蓄積作用。大多數(shù)患者吸入笑氣后有欣，焦慮反應消失，產生鎮(zhèn)靜作用[6]。
3 應用笑氣/氧氣鎮(zhèn)靜的一般原則
3.1 適應證與禁忌證
因為使用笑氣/氧氣鎮(zhèn)靜比較安全，如氣體能隨意關閉、劑量可以準確滴定、復蘇快速等，美國麻醉醫(yī)師學會（American Society of Anesthesiology，ASA）提出笑氣/氧氣鎮(zhèn)靜技術適用于ASA1～2級的患者（ASA1：無系統(tǒng)疾病的患者；ASA2：已得到控制的系統(tǒng)性疾病患者）[7]。美國兒童牙科學會（Ame-rican Academy of Pediatric Dentistry，AAPD）在臨床診療指南[8]中給出了對兒童患者使用鎮(zhèn)靜技術的具體適應證：1）對牙科治療產生恐懼、焦慮而基本行為管理方式難于奏效的兒童；2）需要進行牙科治療但因精神、生理或其他身心缺陷而不能合作的患者；3）需要進行牙科治療， 而鎮(zhèn)靜將有利于保護其心理健康和/或減少醫(yī)療風險；4）3.5歲以上患兒，達到該年齡已能領會醫(yī)生的指示。禁忌證：1）患有阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病的患者；2）嚴重的精神異常或者藥物依賴的患者；3）妊娠早期患者；4）接受硫酸博萊霉素治療的患者；5）亞甲基四氫葉酸還原酶缺失患者；6）不愿意通過鼻面罩吸入笑氣的患者；7）極度恐懼或無法配合的兒童，此類患者要考慮口服鎮(zhèn)靜劑及笑氣或者全麻。
3.2 術前評估及術中監(jiān)測
在進行操作前與患者（或家長）進行交流是非常必要的，也是醫(yī)生和患者的一種互動。這個過程能讓醫(yī)生了解到患者的全身狀況，進而評估鎮(zhèn)靜中的危險因素。在術前，醫(yī)生必須了解：1）患者有無系統(tǒng)性疾病；2）患者有無藥物過敏、乳膠過敏及最近用藥情況；3）有無神經肌肉性疾病（比如肌肉萎縮癥）；4）有無懷孕；5）吸煙史、有無酒精依賴；6）以前是否用過其他鎮(zhèn)靜方式鎮(zhèn)靜等。除了術前詢問病史，在術中鎮(zhèn)靜、術后清醒階段也必須進行不間斷監(jiān)測，在一名專職監(jiān)護人員協(xié)助下，從治療開始到治療結束患者完全復蘇的全過程中，對患者的心率、血氧飽和度、血壓、呼吸等生命體征進行監(jiān)測。
3.3 安全的實施鎮(zhèn)靜
AAPD定義的安全鎮(zhèn)靜必須要有搶救的概念，實施鎮(zhèn)靜者必須有能力將患者從較預期鎮(zhèn)靜深度更深的鎮(zhèn)靜中搶救回來。AAPD指南[8]也聲明：合格的牙醫(yī)應對鎮(zhèn)靜的使用負責；具備充足的設施和人員；能診斷和治療與中度鎮(zhèn)靜相關的急癥并提供設備（如脈搏式血氧計、心電圖儀、二氧化碳濃度監(jiān)測儀、聽診器、急救包等）、藥物（如氟馬西尼，咪達唑侖的對抗藥）和搶救患者的方案。
3.4 防護
笑氣在人體內的新陳代謝率為0.004%，所以在患者呼出的氣體當中仍有笑氣的殘留，對長期處于病室的醫(yī)生帶來慢性毒性損害。這種損害包括對生殖系統(tǒng)的副作用、骨髓抑制、維生素B12的缺乏、麻痹等[9]。為努力減少笑氣對職業(yè)健康的危害，AAPD建議使用有效的笑氣凈化系統(tǒng)及連續(xù)輸送新鮮空氣通風系統(tǒng)以防止廢氣的堆積，并建議要對其進行定期評估及維護[10]。美國國家職業(yè)安全與衛(wèi)生研究院建議暴露于笑氣中的醫(yī)務人員的數(shù)量必須控制，并建議當笑氣在使用時診室中笑氣的時間加權平均濃度應不超過50×10-6 mg·L-1[11]。
4 笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜在兒童口腔診療中的應用
4.1 兒童使用笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜的必要性
研究[12]表明：3%～43%的兒童表現(xiàn)出有牙科恐
懼。兒童乳牙齲病的最大特點是發(fā)病率高、病情進展迅速，但由于兒童配合治療的能力較差，加之大部分患兒對口腔的診療過程存在不同程度的焦慮及恐懼，使得兒童口腔疾病的治療經常無法得到好的療效甚至無法進行[13]。因此往往耽誤了治療時機，甚至出現(xiàn)治療意外，如損傷口腔軟組織、穿髓等，降低了醫(yī)生的工作效率，而且對牙病治療的恐懼感會伴隨患兒終生，影響以后的牙病治療。目前解決該問題的主要方法包括：行為管理、鎮(zhèn)靜技術和全麻技術[14]。對于中重度牙科畏懼癥患兒，單純使用兒童行為誘導的方法往往收效甚微，而全身麻醉不僅費用昂貴還需專業(yè)麻醉醫(yī)師和護理人員參與，同時還存在高風險。現(xiàn)今隨著鎮(zhèn)靜藥物的不斷發(fā)展，安全性與有效性是選擇給藥方式的首要原則。以笑氣為代表的吸入鎮(zhèn)靜已被證明是常用且有效的鎮(zhèn)靜方式[15]。英國衛(wèi)生部、牙科委員會、皇家麻醉師學院和牙科麻醉促進協(xié)會鼓勵在牙科治療的焦慮患者中使用清醒鎮(zhèn)靜替代全麻。在英國笑氣吸入鎮(zhèn)靜被推薦作為兒童的鎮(zhèn)靜技術[16]。
4.2 笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜在兒童口腔診療中的應用現(xiàn)
狀
因為笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜應用于兒童行為管理中的卓越的安全性，以及越來越多的家長接受此類干預措施，促使了笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜的應用在近幾十年顯著增加，現(xiàn)已成為常規(guī)的治療模式。在一些國家，其中包括美國、加拿大、澳大利亞、英國等，使用笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜非常常見，尤其是在兒童牙科中的應用[17]。甚至有些醫(yī)生在治療時常規(guī)使用笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜。Wilson等[18]通過電子郵件對國際兒童牙科協(xié)會（International Association of Paediatric Dentistry，IAPD）與歐洲兒童牙科協(xié)會（European Academy of Paediatric Dentistry，EAPD）會員進行問卷調查，結果顯示有75%的兒童口腔科醫(yī)生正在使用笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜，并有至少91%的受訪者表示他們對發(fā)展鎮(zhèn)靜繼續(xù)教育的話題感興趣。在北美洲，55%的兒童口腔科醫(yī)生用笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜，其中38%的醫(yī)生將此鎮(zhèn)靜方式每天用于11%～30%的患者。
吸入笑氣的濃度目前仍存有爭議，有研究指出笑氣濃度在30%時即可起到很好的鎮(zhèn)靜效果[15]，而近年來也有研究者采用50%甚至更高濃度的笑氣/氧氣獲得了理想效果，不良反應亦很少[19]。也有研究者在鎮(zhèn)靜初期對患兒采用大劑量笑氣（60%）進行快速誘導，使畏懼的患兒迅速安靜后再調低濃度（30%）直至操作結束[20]，然而有學者認為這可能增加恐懼，引起異常行為、惡心和嘔吐。個體差異性可能產生過度鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)靜不足，故應根據(jù)患者的合作程度個性化調節(jié)笑氣濃度，以便獲得最佳鎮(zhèn)靜效果[21]。為保證患者安全，所吸入的最大笑氣濃度應不超過70%[1]。
盡管笑氣/氧氣有鎮(zhèn)靜止痛、使用安全、起效和消除快的特點，但是單獨使用時，其對學前兒童的作用是有限的。由于鼻罩的接受性差及笑氣/氧氣的效能相對弱，將其用作其他鎮(zhèn)靜形式的補充時，可以提高其價值。咪達唑侖有短效、順行性遺忘、很強的抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、肌肉松弛和抗痙攣的作用。研究[22]發(fā)現(xiàn)，給不合作的兒童牙科患者進行牙科治療時使用咪達唑侖作鼻內滴定鎮(zhèn)靜是非常有效的。Fukuta等[23]研究發(fā)現(xiàn)，在經鼻給予咪達唑侖后，沒有患者會拒絕鼻罩或拒絕吸入笑氣/氧氣。?zen等[24]研究指出，通過鼻腔或口腔給予咪達唑侖并結合使用笑氣/氧氣是一種有效的鎮(zhèn)靜方式。
4.3 兒童使用笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜時應注意的問題
1）與成人相比，對兒童進行笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜時應更注重非藥物管理，了解兒童的心理狀態(tài)，取得兒童的信任，以便取得患兒最大程度的配合。笑氣/氧氣吸入的初始流量也與成人不同，一般設置為4～5 L·min-1（成年人是6～7 L·min-1），而笑氣的濃度則根據(jù)患者術前評估、術中監(jiān)測等綜合因素進行個性化的制定，并結合患者術中的表現(xiàn)隨時調整。
2）根據(jù)患者的臉型和鼻子大小選擇合適的鼻罩，并和給氣排氣管道緊密地連接到一起，置于患者的面部。檢查鼻罩封閉情況，注意觀察儲氣囊的起伏變化，必要時可以加用紗布墊，確保沒有氣體外漏。觀察氣囊確定合適的氣體總流量，一般應符合以下3個指標。A：正常呼吸時儲氣囊不能過度充盈（不超過2/3）；B：深吸氣時儲氣囊不能完全塌陷；C：患者自我感覺呼吸順暢自如。
3）治療全過程醫(yī)生必須在患者身邊，保持與患者的語言交流，隨時評估鎮(zhèn)靜程度。
4）在鎮(zhèn)靜過程中應通過脈搏血氧計持續(xù)評估血氧飽和度[8]。對4～6歲的牙科鎮(zhèn)靜患者來說，90%的血氧飽和度應該是警戒的，最好是95%以上。
5）The Bispectral Index System（BIS）是一種電腦處理的腦電圖參數(shù)，用來測量麻醉劑和鎮(zhèn)靜劑對大腦的催眠效果。BIS數(shù)值范圍提供了腦電圖活動和可觀察到的行為反應之間最好的相關性。由于鎮(zhèn)靜劑對呼吸運動、氣道開放、保護性反射的影響，6歲以下的兒童特別容易受到傷害。兒童由預期的鎮(zhèn)靜水平轉變?yōu)楦畹摹⒉黄谕逆?zhèn)靜水平的情況經常發(fā)生。這時，使用BIS監(jiān)視器可以使醫(yī)生更容易注意到鎮(zhèn)靜的加深并在問題出現(xiàn)前及時糾正。
5 小結
笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜作為一種鎮(zhèn)靜方式其效果及安全性是顯而易見的，尤其是在兒童口腔疾病診療中的應用，能很好地緩解患兒的緊張與恐懼心情，減輕牙科焦慮，減輕疼痛，故有“無痛牙科、睡眠牙科、舒適牙科、牙科清醒鎮(zhèn)靜”等美稱。其免去了藥物鎮(zhèn)靜時患兒吃藥打針的痛苦，同時不像全身麻醉需要專業(yè)麻醉醫(yī)師進行操作，在口腔領域中具有廣泛的應用前景。目前越來越多的兒童口腔醫(yī)生參加此鎮(zhèn)靜培訓，將會更好地為兒童口腔治療事業(yè)服務。
[參考文獻]
[1] Clark M， Brunick A. Handbook of nitrous oxide and oxygen Sedation[M]. 2nd ed. UK： Mosby Elsevier， 2003：1-256.
[2] Emmanouil DE， Quock RM. Advances in understanding the actions of nitrous oxide[J]. Anesth Prog， 2007， 54（1）：9-18.
[3] Antognini JF， Atherley RJ， Dutton RC， et al. The excitatory and inhibitory effects of nitrous oxide on spinal neuronal responses to noxious stimulation[J]. Anesth Analg， 2007， 104（4）：829-835.
[4] Siervo S， Ruggli-Milic S， Radici M， et al. Piezoelectric sur-gery. An alternative method of minimally invasive surgery
[J]. Schweiz Monatsschr Zahnmed， 2004， 114（4）：365-377.
[5] Robiony M， Polini F， Costa F， et al. Piezoelectric bone cut-ting in multipiece maxillary osteotomies[J]. J Oral Maxil-lofac Surg， 2004， 62（6）：759-761.
[6] Brunick A， Clark M. Nitrous oxide and oxygen sedation： an update[J]. Dent Assist， 2010， 79（4）：22-23.
[7] Ogle OE， Hertz MB. Anxiety control in the dental patient
[J]. Dent Clin North Am， 2012， 56（1）：1-16.
[8] American Academy on Pediatrics； American Academy on Pediatric Dentistry. Guideline for monitoring and manage-ment of pediatric patients during and after sedation for diag-nostic and therapeutic procedures[J]. Pediatr Dent， 2008/
2009， 30（7 Suppl）：143-159.
[9] Sanders RD， Weimann J， Maze M， et al. Biologic effects of nitrous oxide： a mechanistic and toxicologic review[J]. Anesthesiology， 2008， 109（4）：707-722.
[10] American Academy on Pediatric Dentistry Council on Cli-nical Affairs. Guideline on appropriate use of nitrous oxide for pediatric dental patients[J]. Pediatr Dent， 2008/2009， 30
（7 Suppl）：140-142.
[11] National Institute for Occupational Safety and Health. Re-commendations for occupational safety and health： compen-dium of policy documents and statements[M]. Cincinnati， Ohio： Diane Publishing， 1992：136-137.
[12] Folayan MO， Idehen EE， Ojo OO， et al. The modulating ef-fect of culture on the expression of dental anxiety in children： a literature review[J]. Int J Paediatr Dent， 2004， 14（4）：241-
245.
[13] 朱婷， 張耀國， 吳友農， 等. 6～12歲兒童牙科畏懼癥相關因素的logistic回歸分析[J]. 牙體牙髓牙周病學雜志， 2010， 20（4）：223-226.
[14] Wilson S. Management of child patient behavior： quality of care， fear and anxiety， and the child patient[J]. J Endod， 2013， 39（3 Suppl）：S73-S77.
[15] 姜秋， 楊秀玲. 笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜在兒童口腔科的臨床應用[J]. 臨床口腔醫(yī)學雜志， 2011， 27（6）：350-351.
[16] Hosey MT. UK National Clinical Guidelines in Paediatric Dentistry. Managing anxious children： the use of conscious sedation in paediatric dentistry[J]. Int J Paediatr Dent， 2002， 12（5）：359-372.
[17] Woolley SM. An audit of referrals to a secondary care se-dation unit[J]. Br Dent J， 2009， 206（5）：E10； discussion 270-
E10； discussion 271.
[18] Wilson S， Alcaino EA. Survey on sedation in paediatric den-tistry： a global perspective[J]. Int J Paediatr Dent， 2011， 21
（5）：321-332.
[19] Nicolas E， Lassauzay C. Interest of 50% nitrous oxide and oxygen premix sedation in gerodontology[J]. Clin Interv Aging， 2009， 4：67-72.
[20] 丁桂聰， 王曉羽， 李月梅， 等. 笑氣鎮(zhèn)靜在兒童牙科焦慮癥患者的臨床應用[J]. 臨床口腔醫(yī)學雜志， 2012， 28（5）：
295-296.
[21] Clark MS， Campbell SA， Clark AM， et al. Technique for the administration of nitrous oxide/oxygen sedation to en-sure psychotropic analgesic nitrous oxide （PAN） effects[J]. Int J Neurosci， 2006， 116（7）：871-877.
篇12
Abstract： Skeletal class II malocclusion showed mandibular retrusion or maxillary prognathism in relative position，the ANB angle is higer than 5 degrees.Patients had anterior deep overbite、overjet，and gummy smile.Lips couldn't be closed at the natural state，often accompanied by the retrusion of the lower lip and the chin.Severe cases might have upper airway obstruction.These could cause adverse effect on the patients with the appearance of the face and mental health.For serious adults with skeletal class II malocclusion，only through the orthodontic treatment combined with Orthognathic treatment can obtain the good relationship，significantly improve patients'profile.In this paper，these treatments are made up to a summary.
Key words：skeletal class II；malocclusion；orthodontics；orthognathics；surgery
骨性Ⅱ類錯牙合畸形表現(xiàn)為下頜骨相對于上頜骨處于后縮位置或上頜骨相對于下頜骨處于前突位置，ANB角大于5°[1]，是正頜手術最常見的適應證之一。患者前牙深覆牙合、深覆蓋，自然狀態(tài)下雙唇不能閉合，開唇露齒，露齦笑，可同時伴有下唇和頦部后縮，嚴重者出現(xiàn)上氣道的狹窄[2]，對患者的外觀容貌和心理健康造成不利影響。
骨性Ⅱ類錯牙合畸形的治療方法有：①早期功能矯治；②正畸掩飾性治療；③正畸正頜聯(lián)合治療。青少年骨性Ⅱ類患者由于存在一定的生長潛力，利用功能矯治器可以在一定程度上達到抑制上頜骨生長，促進下頜骨生長的效果[3-4]；對于輕中度成人骨性Ⅱ類錯牙合畸形，可以通過牙齒的移動達到良好的前牙覆牙合覆蓋關系和磨牙關系，側貌改善不佳，即正畸掩飾性治療；對于嚴重成人骨性Ⅱ類錯牙合畸形，只能通過正畸正頜聯(lián)合治療才能達到理想的矯治目標，獲得良好的頜骨間協(xié)調的關系，明顯改善患者面部軟組織側貌。
1 骨性Ⅱ類錯牙合畸形分類
①上頜前突型：SNA明顯大于正常值（82.8°±4.0°），SNB基本正常（80.1°±3.9°），ANB大于5°，臨床表現(xiàn)為凸面型，上唇相對正常較短，鼻唇角過銳，雙唇閉合不全；②下頜后縮型：SNA基本正常，SNB明顯小于正常值，ANB大于5°，臨床上多以此型為主。側面觀軟組織面型呈下頜后縮型，鼻唇角基本正常，下頜前伸后面型可以變得較為協(xié)調；③上頜前突并下頜后縮型：SNA和ANB明顯大于正常值，SNB明顯小于正常值。同時具有上頜前突和下頜后縮的臨床特點。
2 正頜手術指征
目前，國內外對于骨性Ⅱ類錯牙合畸形患者尚沒有統(tǒng)一的手術指征。面型角和ANB角常用來作為衡量患者是否適合正頜手術的兩個重要指標：①面型角：額點與鼻下點連線和鼻下點與軟組織頦前點連線的后交角，代表軟組織的面型突度；②ANB角：上齒槽座點、鼻根點、下齒槽座點所形成的夾角，代表上下頜基骨相互間的位置關系。Shelley認為Ⅱ類患者ANB角6°是下頜前徙手術能否取得一個理想面型的閾值。Tsang等[5]認為當面型角小于160°和ANB角大于6°時可選擇下頜前徙手術以改善側貌。Arnett 和Bergman[6]推薦面型角150°作為Ⅱ類患者手術與否的閾值。其他相關指標：鼻唇角，開唇露齒程度，前牙覆牙合覆蓋程度，牙合平面角，頜凸角等顯著高于正常值，也應考慮首選正頜手術。
3 術前矯正
骨性Ⅱ類錯牙合畸形患者不僅存在頜骨大小形態(tài)位置的異常，常常伴有牙齒排列不齊和咬合關系紊亂，這就需要患者在接受正頜手術之前利用正畸手段將牙齒排列整齊，以利于正頜外科醫(yī)生在術中依據(jù)咬合關系來指導正常頜骨關系的建立。術前正畸的主要治療內容包括：排齊牙列、牙齒去代償、整平SPEE曲線、去除咬合干擾等。
3.1 排齊整平牙列
牙列擁擠可伴隨于任何錯牙合畸形，輕度牙弓擁擠的患者一般不需要拔牙，中重度牙弓擁擠的患者往往需要減數(shù)治療以提供牙齒排齊的空間。Fidler[7]認為，對于下頜骨較小的安氏Ⅱ類錯牙合畸形患者，如不伴有開牙合傾向，下頜切牙將持續(xù)生長至其接觸上頜，Spee曲線隨之加深，故在治療初期階段應予以糾正。
3.2 牙齒去代償
骨性Ⅱ類患者由于頜骨間關系不調，自身存在代償因素，牙齒常出現(xiàn)代償性傾斜，一般表現(xiàn)為上前牙舌傾、下前牙唇傾或二者皆有之[8]。Anwar[9]的研究結果顯示，成人骨性Ⅱ類低角患者較高角患者下切牙更加唇傾，下切牙的唇傾度隨下頜平面角的增大而減小。此類患者的牙齒代償不僅出現(xiàn)在前牙段，還出現(xiàn)在后牙段，不僅表現(xiàn)在唇（頰）/舌（腭）向傾斜度上，還表現(xiàn)在近遠中向的傾斜度上。劉穎[10]的研究發(fā)現(xiàn)，此類患者上頜牙弓后段牙體長軸代償性腭向傾斜和遠中傾斜，下頜牙弓后段代償性頰側傾斜。術前正畸治療的一個重要目的就是消除這些代償因素，使牙齒以正常的傾斜角度位于基骨內。
3.3 協(xié)調上下牙弓間寬度
骨性Ⅱ類患者不僅存在明顯異常的頜間矢狀向不調，往往存在后牙段寬度不調，主要表現(xiàn)為牙弓狹窄。Staley等[11]研究認為安氏Ⅱ類1分類的牙弓寬度要比正常牙合者窄。Buschang等[12]研究發(fā)現(xiàn)最長最窄的牙弓是安氏Ⅱ類1分類女性患者的牙弓。正畸醫(yī)生應在手術前擴展牙弓寬度，如存在明顯的骨性寬度發(fā)育不足，可考慮牽張成骨技術，以避免正畸出現(xiàn)牙齒的頰向過度傾斜。
3.4 去除咬合干擾
術前正畸基本結束之前，需要模型外科模擬手術效果，此時經常會發(fā)現(xiàn)有很多咬合干擾存在。為消除咬合干擾對正頜手術的影響，需要正畸治療對牙齒位置進行精細調整，必要時對個別牙齒進行調牙合磨改，為正頜手術創(chuàng)造良好的條件。
4 正頜手術術式
4.1 上頜前部截骨術（anterior maxillary segmental osteotomy，AMSO）
此種術式可同時解決上頜骨矢狀方向過長及垂直向不協(xié)調的問題，在后退上頜前部骨塊的同時，還能逆時針旋轉打開咬合，改善深覆牙合、唇閉合不全及微笑露齦等骨性畸形問題，故在功能及美觀兩方面均可得到較滿意的療效[13-16]。Ahmed[17]認為，單純ASMO的臨床適應證為單純上頜前突，下頜基本正常，上前牙唇傾較大，下前牙唇傾角度正常。
4.2 Lefort I型截骨術（Lefort I osteotomy）
用于矯治上頜骨前后向發(fā)育過度的患者，可根據(jù)治療需要上抬上頜骨，改善其垂直向發(fā)育異常，如所需后退量過大，也可同期行上頜前份截骨術后退上頜前份骨塊[18-19]。Watanabe[20]的研究結果顯示，對于伴有嚴重上頜骨發(fā)育過度的患者可考慮行LefortⅡ型截骨術。
4.3 下頜前徙術（Mandibular advancement）
適應于單純下頜骨后縮的Ⅱ類患者。當下頜手術下頜前移量小于8mm時，首選下頜雙側升支劈開術，但對于需要大幅度前徙下頜同時需要延長下頜支的患者，可考慮采用雙側下頜升支區(qū)倒L形骨切開術加間隙內植骨術。下頜骨位置前移后，相應的上氣道也會變得通暢，減少了阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的發(fā)生。Kim[21]研究了17例接受下頜前徙術的女性患者3個層面的上氣道寬度，發(fā)現(xiàn)大部分上氣道的寬度比治療前有所增加。
4.4 下頜牽張成骨（Distraction osteogenesis，DO）
對于骨性Ⅱ類患者，一般骨切開的部位在磨牙后區(qū)的下頜體，牽引器長軸平行于牙合平面，即下頜水平骨牽張，主要用于延長下頜骨體部。Gerbino等 [22]利用此種技術對4例下頜發(fā)育不足的成年患者進行正畸正頜聯(lián)合治療，治療效果明顯。部分學者通過改變切口位置，牽引裝置的形態(tài)和方向來獲得更好的治療效果及遠期穩(wěn)定性，降低其副作用，劉春麗[23]通過研究發(fā)現(xiàn)，牽引裝置平行于矢狀軸放置時，其所受側向力明顯小于對照組，即平行于下頜骨體放置組。
4.5 頦成型術（Genioplasty）
如骨性Ⅱ類錯牙合畸形患者合并有頦部發(fā)育不足，可同期行下頜頦成形術，輔助改善患者頜骨間不協(xié)調。Seifeldin等[24]的研究結果顯示，此類患者術后多能取得良好的面部比例協(xié)調效果。盧建建等[25]應用頦部雙階梯水平截骨前移術治療嚴重小頦畸形，可明顯改善頦部形態(tài)，協(xié)調面部輪廓比例關系，效果顯著。
5 計算機輔助設計在正頜手術中的應用
Hemelen等[26]利用三維模擬技術對治療效果進行預測，并與實際治療前后的軟組織變化作對比，來驗證模擬軟件的精確性，預測結果均較準確。但由于研究對象的種族、實驗條件及相關標準等不太一致，臨床應用上受到一定限制。任戰(zhàn)平等[27]提出了一種正頜外科手術數(shù)字化定位方法，他首先根據(jù)計算機模擬結果設計制作出SSRO骨表面劃線和定位模板，骨表面定位板可以較為精確地對各骨段間定位，在三維方向貼合良好，此種方法提高了術后骨段間的精確性。計算機輔助技術在正頜手術設計及指導手術方面擁有良好的前景。
6 術后矯正
一般認為，如果采用截骨塊堅固內固定技術，術后4～5周即可進行正畸治療，如果同時采用頜間固定，則應在術后6～8周開始正畸治療。正頜手術結束后，雖然上下頜骨間關系得到了明顯改善，但由于截骨塊或手術后余留間隙的存在，往往需要正畸醫(yī)生對牙列進行進一步的排齊和整平，并關閉剩余的拔牙間隙，最終建立良好的咬合關系，以利于患者的美觀、功能和穩(wěn)定。段銀鐘[28]選擇18例正頜術后患者，依據(jù)分類分別行3種不同的牽引模式進行咬合調整，結果均達到了預期的治療效果，無1例復發(fā)，上下牙列咬合良好。
7 療效穩(wěn)定性
據(jù)國內外文獻報道，正頜手術均存在一定程度的復發(fā)[29]。Joss等[30]回顧了大量關于正頜術后復發(fā)的文獻，發(fā)現(xiàn)正頜術后1年頜骨復發(fā)移動小，通常發(fā)生在術后最初3個月或6個月。影響正頜手術穩(wěn)定性的因素主要有：骨塊之間固定不穩(wěn)固或固定時間過短，正畸治療不理想致咬合關系不穩(wěn)定，正頜手術中髁突沒有在功能位，神經肌肉因素等。為維持穩(wěn)定的治療效果，必須采取一定的措施[31]，如：骨塊之間采用堅強內固定，延長骨塊間和頜間固定的時間，正畸治療要達到良好而穩(wěn)定的咬合關系，術中將髁突定位于功能位，適量的過矯正等。
綜上所述，成人骨性Ⅱ類錯牙合畸形的治療需要正畸科醫(yī)生和正頜外科醫(yī)生根據(jù)患者自身牙列情況、頜骨情況及面部軟組織側貌等進行會診，綜合各方面因素為患者制定個體化治療方案，以保證理想的治療效果。
[參考文獻]
[1]Cassidy SE，Jackson SR，Turpin DL，et al.Classification and treatment of Class Ⅱ subdivision malocclusions[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2014，145（4）：443-451.
[2]陳金東，朱敏，聶萍.掩飾性治療對成人骨性Ⅱ類錯牙合患者上氣道及周圍結構影響的研究[J].口腔醫(yī)學，2012，32（2）：73-76.
[3]Kalha AS.Early orthodontic treatment reduced incisal trauma in children with class II malocclusions[J].Evid Based Dent，2014，15（1）：18-20.
[4]Freitas B，F(xiàn)reitas H，Dos Santos PC，et al.Correction of Angle Class II division 1 malocclusion with a mandibular protraction appliances and multiloop edgewise archwire technique[J].Korean J Orthod，2014，44（5）：268-277.
[5]Tsang ST，Mcfadden LR，Wiltshire WA，et al.Profile changes in orthodontic patients treated with mandibular advancement surgery[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2009，135（1）：66-72.
[6]Arnett GW，Jelic JS，Kim J，et al.Soft tissue cephalometric analysis：diagnosis and treatment planning of dentofacial deformity[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，1999，116（3）：239-253.
[7]Brett C，F(xiàn)idler Jon Artun，Donald R，et al.Long-term stability of Angle Class II，Division 1 malocclusions with successful occlusal results at end of active treatment[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，1995，107（3）：276-285.
[8]Anwar N，F(xiàn)ida M.Evaluation of dentoalveolar compensation in skeletal class II malocclusion in a Pakistani University Hospital setting[J].J Coll Physicians Surg Pak，2009，19（1）：11-16.
[9]Anwar N，F(xiàn)ida pensation for vertical dysplasia and its clinical application[J].Eur J Orthod，2009，31（5）：516-522.
[10]劉穎.骨性Ⅱ類牙弓與基骨弓協(xié)調性及牙齒代償機制的研究[D].天津：天津醫(yī)科大學，2013.
[11]Staley RN，Stuntz WR，Peterson LC.A comparison of arch widths in adults with normal occlusion and adults with Class II，division 1 malocclusion[J].Am J Orthod，1985，88：163-169.
[12]Buschang P，Stroud J，Alexander R.Differences in dental arch morphology amongfemales with untreated Class I and Class II malocclusion[J].Europ J Orthod，1994，16：47.
[13]Gao F，Yang M，Zhao Z，et al.Advancement of maxillary anterior segment by distraction osteogenesis for severe maxillaryretrusion in cleft lip and palate[J].Chin Med J （Engl），2014，127（3）：500-505.
[14]Venkatesh V，Kumar KA，Mohan AP，et al.Achieving the prediction results by visualized treatment objective following anterior maxillarysegmental osteotomy.A retrospective study[J].J Maxillofac Oral Surg，2013，12（2）：188-196.
[15]Natu SS，Ali I，Alam S，et al.The biology of distraction osteogenesis for correction of mandibular and craniomaxillofacial defects：A review[J].Dent Res J （Isfahan），2014，11（1）：16-26.
[16]王興，張震康，張熙恩.正頜外科手術學[M].濟南：山東科學技術出版社，1999：406.
[17]Ahmed MM.Long term stability of anterior segmental maxillary osteotomy[J].Int J Adult Orthod Orthognath Surg，1999，14（4）：297-303.
[18]Schendel SA，Hazan-Molina H，Aizenbud bined orthognathic distraction procedure：Le Fort I maxillary osteotomy and mandibular curvilinear distraction osteogenesis.A new technique for craniofacial management[J].Plast Reconstr Surg，2014，133（4）：874-877.
[19]Perez MM，Sameshima GT，Sinclair PM.The long-term stability of LeFort I maxillary downgrafts with rigid fixation to correct vertical maxillary deficiency[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，1997，112（1）：104-108.
[20]Watanabe K，Kuroda S，Takahashi T，et al.Segmental distraction osteogenesis with modified LeFort II osteotomy for a patient with craniosynostosis[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2012，142（5）：698-709.
[21]Kim JS，Kim JK，Hong SC，et al.Changes in the upper airway after counterclockwise maxillomandibular advancement in young Korean women with class II malocclusion deformity[J].J Oral Maxillofac Surg，2013，71（9）：1603.
[22]El-Bialy TH，Razdolsky Y，Kravitz ND，et al.Long-term results of bilateral mandibular distraction osteogenesis using an intraoral tooth-borne device inClass II patients[J].Inter J Oral and Maxillofac Surg，2013，42（11）：1446-1453.
[23]劉春麗，劉志輝，秦緒喜，等.2種牽張方向對下頜骨體部牽張成骨應力分布與位移的影響[J].華西口腔醫(yī)學雜志，2009，27（2）：217-219.
[24]Seifeldin SA，Shawky M，Hicham Nouman SM.Soft tissue response after chin advancement using two different genioplasty techniques：a preliminary technical comparative study[J].J Craniofac Surg，2014，25（4）：1383-1388.
[25]盧建建，滕利，靳小雷，等.頦部雙階梯水平截骨術在嚴重小頦畸形治療中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2011，20（4）：567-569.
[26]Geert Van Hemelen， Maarten Van Genechten， Lieven Renier，et al.Three-dimensional virtual planning in orthognathic surgery enhances the accuracy of soft tissue prediction.[J].J Cranio-Maxillofac Surg，2015，43（6）：918-925.
[27]任戰(zhàn)平，陶永煒，侯玉霞，等.正頜外科手術數(shù)字化輔助定位方法研究[J].中國美容醫(yī)學，2014，23（12）：970-973.
[28]段銀鐘，譚家莉，陳磊，等.常見正頜手術后咬合關系的維護和調整[J].華西口腔醫(yī)學雜志，2011，29（2）：173-178.
[29]丁云.正畸-正頜手術聯(lián)合矯治骨性開牙合的長期穩(wěn)定性研究[J].中華口腔正畸學雜志，2011，18（2）：72-75.
篇13
Exploration of the tissue treatment after immediate planting of back tooth
GUO Li-juan
(Department of Stomatology,Suzhou EENT Hospital,Suzhou 215006,Jiangsu,China)
Abstract: ObjectiveTo analyze and evaluate the importance of surgery operation on tooth area after planting immediately through the observation of clinical cases after the teeth planting immediately. Methods To deal with the area of tissue besides posterior teeth by appropriate processing technologyThrough 123 clinical cases. ResultsSix months after surgery, inflammation and abnormal masticatory function were not found. Patients became better in bone healing and tissue condition that they were satisfied to treatments.ConclusionDuring immediate planting operation process of the back teeth, the right tissue treatment can not only shorten the operation time, also can be better restored lost bone tissue around the teeth and the formation of surrounding tissues. It can achieve better aesthetic requirements.
Key words:immediate planting;back tooth;tissue treatment
近幾年來，修復牙列缺失或缺損的最佳治療途徑是口腔種植。而口腔種植中的即刻種植有著更大的發(fā)展前景。即刻種植是指缺損牙齒被拔除的同時就可以立即把牙根代替體植入牙槽窩，這樣不僅使得缺牙期間牙槽骨骨組織的喪失和弱化程度減少，通過對重新建立牙槽骨的形態(tài)和功能的早期恢復，可以減少患者手術次數(shù)以及手術過程中的痛苦，同時可以讓牙齦組織外形達到最佳美學效果[1]。但拔牙后牙窩洞口軟組織的缺乏和硬組織的損傷，常導致手術中難以關閉創(chuàng)口或者關閉創(chuàng)口有張力，這樣嚴重影響了手術過程中種植體周圍軟組織，使其處于不穩(wěn)定狀態(tài)，也不能很好的達到美學要求，嚴重時可能會使種植體的骨性結合不能完成。隨著患者對美學效果期望值的提高，手術周圍組織的處理技術不可忽視，成為即刻種植治療其中的一個關鍵步驟，筆者通過對后牙即刻種植案例的調查分析手術期間周圍組織的處理的重要性。
1資料和方法
1.1一般資料：選擇2012年7月～2013年11月在我科種植中心進行后牙即刻種植的患者共 123例（男53例，女70例）即刻種植病例，年齡22～80歲，平均(52.43±7.31)歲。這些患者中外傷有13例，殘冠根101例，也存在交叉病例。
1.2 病例納入標準：①拔除的牙齒是不能保留下來的患牙或是不能得到治愈的病牙，這些牙齒大多數(shù)是由于外傷及不良修復而造成根折或者殘根殘冠；②患者沒有急慢性炎癥存在，接受即刻種植的區(qū)域的周圍組織無明顯炎癥；③牙槽骨沒有明顯缺損，也沒有明顯的骨折, 沒有超過2壁以上的整體性的牙槽窩骨壁缺損，且近遠中骨壁不能同時存在整體性缺損(失)；④拔除患牙后拔牙創(chuàng)口4周的骨板基本上是完整的；牙齦無撕裂狀況；⑤受植區(qū)周圍有足夠的軟組織, 使術后創(chuàng)口關閉時沒有張力；②骨骼咬合關系基本正常；③患牙與齒槽骨之間沒有骨性粘連。
如果出現(xiàn)以下癥狀不可以進行即刻種植手術：①患者存在嚴重的系統(tǒng)性傳染性疾病；②口腔患牙周圍組織存在炎癥，出現(xiàn)紅腫現(xiàn)象，需要經過消炎才能進行種植手術，因為一般傾向認為在炎癥情況下即刻種植風險較大[5]。③如果存在骨重度缺損，這樣會使種植體無法獲得初期穩(wěn)定性，因此不能進行種植。
1.3種植材料：采用柱狀的種植體以及與種植手術有關的手術器械，選用的種植體規(guī)格應該根據(jù)具體的牙窩選擇合適大小的，微創(chuàng)拔牙挺等。
2手術方法
2.1術前準備：首先了解123例患牙根尖周圍的情況、牙根的長度和角度，這個過程可以通過拍牙片、曲面斷層片觀測到，對周圍牙槽骨骨量測量，依據(jù)患牙各自特點選擇合適的種植體。
2.2拔除患牙：種植前拔牙操作應盡可能地細致、輕柔。首先要進行局部麻醉，麻醉完成后通過微創(chuàng)拔除患牙，有時手術需要，可利用牙周膜分離器切斷牙周膜，這樣的操作不會損傷牙槽骨，使得牙槽窩骨壁以及牙槽間隔的完整性得到保證。一般情況下拔牙操作要根據(jù)牙齒形態(tài)進行。如果牙齒的近遠中牙根連在一起，在拔牙之前要把近遠中牙根在根分叉處分離開。頰舌兩根組成遠中牙根，也要將牙根從遠中牙根中間處分離使其成為兩個獨立的小根。接下來利用微創(chuàng)拔牙挺慢慢把已經分開的獨立小牙根鋌松，并把牙根取出。拔牙過程中要注意避免牙槽窩骨壁不完整，對牙槽嵴進行修整，對牙槽窩多次沖洗處理，遇到有炎癥的區(qū)域要使用雙氧水和生理鹽水對其進行反復沖洗。根據(jù)患者正常牙槽窩的位置特點設計制備合適的種植窩洞：使很細的牙周探針與種植體長軸處于平行位置，測量從唇側牙槽骨到種植體頂部的距離，這個距離就是唇側牙槽骨骨缺損的高度。手術過程中要使用刮匙刮除處于牙齦袖口位置的出現(xiàn)炎癥的的薄層牙齦組織。刮除拔牙后牙窩區(qū)域的軟組織要非常小心，很難刮除干凈的患處軟組織可以通過球鉆處理，處理結束后用生理鹽水反復沖洗處理。
2.3植入種植體：根據(jù)牙窩的特點確定種植方向，把尖銳的種植牙系統(tǒng)定位鉆系統(tǒng)從拔牙窩處鉆入到之前測量的深度，再通過手動擴孔鉆的使用把需要種植的牙窩擴大以植入種植牙。最后處理牙窩及其周圍的創(chuàng)面。如果出現(xiàn)的牙槽窩創(chuàng)面較大，則把結締組織瓣較大并進行移植。具體方法是在距離磨牙的腭側齦緣3.5mm左右處，先做縱行切口至粘膜、粘膜下，再做兩個橫向切口，切口達到同樣深度并直至粘膜下，切口的大小應該根據(jù)牙齒缺損部位的特點而決定。把粘膜瓣向腭中線方向掀起使深層結締組織暴露出來，再用骨膜分離器剝離結締組織瓣至完全游離，這個過程要注意需要沿切口深達骨面進行操作處理。取出結締組織瓣后，對翻開的供區(qū)的受植區(qū)組織進行復位固定縫合處理。對結締組織瓣進行修整切取，如果結締組織瓣上存在脂肪組織，不必除去，使其與拔牙窩洞口形態(tài)、大小相似即可，小心連續(xù)鎖邊縫合使粘膜創(chuàng)口關閉。操作處理后，手術處理的結締組織瓣覆蓋拔牙窩洞口。手術過程中注意不要讓唾液流入到種植窩中，使得感染的可能降低，避免影響種植體骨結合。
2.4術后處理：叮囑患者手術后七天進軟食，漱口劑進行漱口以保證口腔清潔防止感染，給予一些止痛藥物。患者手術后連續(xù)服用抗生素1周左右，根據(jù)每位患者的情況進行拆線，一般是1周左右拆線。手術后2個月要佩戴牙冠，加固種植牙，并防止種植牙區(qū)域受到損傷。術后1周及術后每3個月復診 1 次，嚴格進行患牙區(qū)域和 X 線檢查，記錄其變化情況。
3術后觀察
種植體完成上部結構修復后隨訪 3～6 個月。傷口有無裂開，愈合是否順利;牙齦有無明顯炎癥反應，種植釘是否穩(wěn)固。X 線影像學觀察骨質愈合生長是否形成骨性結合。種植體牙齦組織的健康情況、軟組織外形規(guī)則程度，有無明顯牙齦缺失病例。種植體周圍是否有明顯透視陰影存在，種植體是否順利完成上部結構修復，復查期內能否正常行使功能。安裝牙冠后，能否發(fā)揮正常咀嚼功能。種植牙冠美學效果，患者滿意程度。
4結果
手術后1周復查，傷口有4例裂開，并出現(xiàn)紅腫現(xiàn)象，沒有愈合，患者不能正常行使咀嚼功能，牙齦出現(xiàn)炎癥；種植釘有兩例不穩(wěn)固，有輕微晃動；X線影像學觀察骨質愈合生長基本上沒有完成骨性結合；軟組織外形除了有炎癥的出現(xiàn)紅腫外，基本上都較規(guī)則；有1例齦高度比正常高度一半還要稍微低些，有2例牙齦超過正常牙齦的一半，但是未填滿外展隙，有2例牙齦增加并覆蓋修復體及鄰牙。安裝牙冠后，基本上都可以行使咀嚼功能，除了傷口裂開的有疼痛感外。
手術后1個月，4例傷口裂開的患者經過處理消腫后重新愈合，紅腫消退，患者能行使正常咀嚼功能，但仍有1例牙齦炎癥存在，2例不穩(wěn)固的種植釘經過加固后恢復穩(wěn)定狀態(tài)，X線觀察基本完成骨性結合；軟組織外形有1例與正常相比不是很規(guī)則，有部分地方出現(xiàn)褶皺；有1例牙齦高度沒有達到正常高度一半，還有1例沒有填滿外展隙，其余的均已均符合最佳軟組織外形。種植牙美學效果令大多數(shù)患者較滿意。術后5～6個月后，經過治療，患者均不出現(xiàn)炎癥、紅腫現(xiàn)象，都可以行使正常咀嚼功能，骨質愈合生長較好，已經全部完成骨性結合，軟組織也都與正常狀態(tài)相似，牙齦和正常牙齦相一致，沒有明顯區(qū)別。患者對治療都表示滿意。
5討論
傳統(tǒng)的的牙種植不能在拔牙后立刻進行，大概在拔牙后3個月以上牙槽骨改建完成后再進行牙種植。因此傳統(tǒng)牙種植不僅使得治療時間變長，同時也使得手術次數(shù)增加，不可避免的增大了患者的手術痛苦。但是即刻種植有很多優(yōu)點：①避免骨質的過度吸收，更好地保留牙槽嵴的高度及寬度；②新鮮拔牙窩可引導種植體植入到較理想的解剖位置；③縮短了療程，減少了手術次數(shù)和患者痛苦，節(jié)約了費用。并且，即刻種植有著92.7%～98.0%的成功率。有利于軟組織保持原有形態(tài)，使之不容易發(fā)生明顯的退縮、變形。與現(xiàn)在的即刻種植相比，傳統(tǒng)的即刻種植一般做溝內的邊緣切口，鄰牙和牙間也被包含在其中，這使得膜齦線發(fā)生很嚴重的退化縮小，使附著齦縮短，這樣一來解剖外形被破壞。
牙治療的患者中進行即刻拔牙和即刻種植需要滿足以下條件：①拔牙區(qū)的周圍沒有明顯炎癥出現(xiàn)；②有較正常的咬合關系；③缺損牙與牙齒槽骨不存在骨性粘連，使得手術過程中容易清楚牙根；④患者不存在慢性傳染性疾病及重度代謝性疾病。針對切口，應該盡量避免破壞齦的形態(tài)，使其得以保存下來；做切口范圍時應根據(jù)具體情況而定，避免種植體植入時不要將軟組織帶入種植窩內；為了有利于重建齦要在手術過程中避免牙齦萎縮；切口要便于軟、硬組織移植；切口的大小要使縫合無張力。
拔除患牙要使用微創(chuàng)技術[2]。在拔牙過程中注意避免破壞牙槽中隔處的牙槽骨及拔牙窩周圍的牙槽骨壁，如果牙槽間隔缺損，種植體就不容易取得良好的初期穩(wěn)定性[3]。要徹底處理拔牙后的牙窩，由于許多患牙后牙周基本上都會出現(xiàn)炎癥。所以手術過程中可能會因為細菌和毒素浸入周圍組織，從而使種植失敗的危險性增加，所以我們在手術過程中要徹底刮凈牙槽窩并用3%雙氧水和生理鹽水沖洗。
在牙種植方面，還有一方面起著重要作用，就是要選擇合適的種植體，種植體長度作用于種植體骨界面，其界面應力影響比較小，其長度選擇主要是根據(jù)拔牙窩根尖基底的骨量多少，以使種植體初期穩(wěn)定性和良好的骨結合得到保證[4]。所以在手術中盡量不要使用短的種植體，長度至少高于9～10mm左右，除此之外，避免選擇比較細的種植體。我們要根據(jù)牙窩的形狀設計種植體的表面結構，一般的設計都會有螺紋，種植體要求與天然骨有較大的接觸面,這樣使得間隙遺留的很小，也比較容易獲得更好的初期穩(wěn)定性[6-10]。
隨著口腔種植技術的發(fā)展，人們逐漸認識到即刻種植技術并且普遍接受了這種技術。即刻種植技術的發(fā)展使得患者做手術的時間大大縮短，可以達到滿足患者對美觀和功能的需求。雖然即刻種植的美學效果不僅受到缺牙間隙的限制，還受到牙周軟硬組織的質量、種植體的位置以及深度的影響。其中即刻種植手術區(qū)域的組織處理在達到較好的美學效果中起著不可缺少的重要因素。臨床手術也開始越來越注重美學效果，所以手術不僅要求骨結合，而且還要求周圍組織的美學效果。在后牙區(qū)即刻種植手術過程中，正確的軟硬組織處理縮短了手術療程，也使得原缺失牙周圍的骨組織缺損及周圍牙齦組織形態(tài)恢復良好。隨著口腔醫(yī)學的發(fā)展，即刻種植區(qū)域周圍的組織處理技術所積累的臨床經驗，將會有更大的提高，也將更加成熟，從而達到患者更加滿意的效果。
[參考文獻]
[1]王新平，王凌，李良忠，等.即刻種植的臨床應用研究[J].新疆醫(yī)科大學學報，2005，28(10)：925-927.
[2]宮蘋.前牙即刻種植[J].中國實用口腔科雜志，2012，5(4)：193-196.
[3] 宋應亮，邱小倩.下頜后牙殘根即刻種植的選擇與臨床技術[J].實用口腔醫(yī)學雜志，2013，29(2)：295-298.
[4]萬永，陳新.下頜磨牙即刻種植技術的研究進展[J].海南醫(yī)學，2013，24(23)：3519-3521.
[5]許競，崔寶儀，高文峰，等.即刻種植牙齦軟組織傷口的特點及其愈合方式[J].廣東醫(yī)學，2013，34(7)：1066-1069.
[6]傅泓升，殷愷，李玉民.前牙美學區(qū)即刻種植即刻非功能修復的臨床觀察[J].中國美容醫(yī)學，2012,21（2）：296-298.
[7]常曉峰，胡娜，李大旭，等.即刻種植的臨床應用及美學研究[J].中國美容醫(yī)學，2011，20（5）：817-820.
