引論：我們為您整理了13篇多層次醫療保險體系范文，供您借鑒以豐富您的創作。它們是您寫作時的寶貴資源，期望它們能夠激發您的創作靈感，讓您的文章更具深度。
篇1
商業醫療保險最大的特點是由保險雙方基于平等互利的原則，按照權利和義務對等的原則建立經濟契約關系，保障水平隨繳費額的增加而上升，是一種市場行為和金融活動。對于商業保險公司而言，是按照市場原則自主經營，以獲得利潤為經營目標，但同時對基本醫療保險起到了補充作用。
一、商業醫療保險是多層次醫療保降體系的重要的組成部分
建立以基本醫療保險為主體的多層次醫療保障體系是我國政府對符合現有國情作出的合理判斷和正確決策。我國是一個人口眾多，幅員遼闊、各地區各行業間經濟發展不平衡的發展中國家。我國目前仍處在社會主義初級階段，社會生產力水平不高，綜合實力不強，城鄉居民之間收入差距比較大，這就必然導致各階層人群醫療需求存在差異。政府建立的社會醫療保險制度只能是為人民群眾提供基本醫療保障，更高層次的醫療保障需求需要通過其他補充渠道來解決，正因如此，商業醫療保險就成為基本醫療保障的重要補充途徑。
二、社會醫療保險和商業醫療保險協同發展是世界總體趨勢
從世界各國的經驗來看，社會醫療保險和商業醫療保險之間存在密切關系，相互依存、相互補充、相互合作、共同發展，這已形成人們的共識。例如：美國有世界上最穩定的社會保障制度，也有高度市場化的醫療保障制度，然而，美國的商業健康保險發展非常成熟，有一套比較有效的籌資機制和費用控制機制。政府和市場的職能劃分得很清楚，政府負擔“老、小、窮”人群的基本醫療保障，社會其他成員的醫療保險和補充醫療保障均有商業健康保險承擔。又如：荷蘭2004年通過的醫療保險法案，其中，在法案中推行的“有管理的市場競爭”條款，主要特點就是要充分發揮商業保險作用，引導商業保險機制參與社會保險管理，將法定醫療保險 （社會醫療保險）交由商業保險公司經辦，參保人可自愿選擇保險公司參加醫療保險。
三、商業醫療保險和社會醫療保險合作是體系建設的內在需要
盡管社會醫療保險和商業醫療保險在許多方面存在差異，但是，兩者在如何制定科學合理醫療費的給付標準和支付方式、如何有效地控制醫療費用支出、如何與定點醫療機構進行醫療費用結算、如何加強對醫療服務行為監管等方面都有著共同追求目標。除此之外，在其他領域和課題研究等方面也有著許多共同的合作。
目前，按照國家新醫改的要求，在社會醫療保險制度建設中，要引人市場機制，發揮商業醫療保險的專業優勢，放大制度效能，是完全符合我國醫療保障體系建設需要的。堅持政府作用與市場機制相結合，一定程度上分擔了政府在醫療保障方面的壓力，政府建立社會醫療保險制度，為每個社會成員得到基本醫療，提供了法定政策支持和資金來源，又通過引人市場機制，樘岣呋金的使用效率和參保人的合理醫療需求提供了服務，實現了以基本制度公平為前提的目標，促進社會醫療保險服務管理運行效率的提升，從而達到社會醫療衛生資源的有效配置和效益最大化。
四、商保公司承辦社保醫療服務是創新社會管理的重要要舉措
在公共服務領域，不斷創新社會管理方式，綜合運用行政手段和市場工具，不斷釋放行政資源配置的“制度紅利”，能最大限度地改善民生和社會福利，有利于政府在公共服務的部分環節和領域策略性退出，進而將職能主要集中在政策制定、服務購買和獨立監督上，變公共服務的預算投人為戰略購買，切實提升財政資金的宏觀配置效率，同時，也有利于政府加快轉變社會管理觀念，通過制度建設和政策引導，借助市場機制提供公共產品，可有效增加公共服務的可及性和均等化。在醫療公共服務領域，政府通過商業醫療保險來經辦各類社會醫療保障業務，直接參與構建社會醫療保險制度的社會管理工作，有利于政府部門從大量具體事務中解脫出來，彌補管理服務經費和人手上的不足，可以集中精力搞好政策研究和監管；也有利于調動社會力量參與公共服務和社會管理的積極性；促進醫保基金更有效運行和經辦服務的提升。
總之，商業健康保險參與我國醫療保障體系建設并不單純是一種簡單的供給與補充，而是為構建一套合理有效的醫療保障體系、提升醫療保障體系對整個社會經濟發展的價值出應有的貢獻。要堅持政府機制同市場效應相結合，充分發揮政府財政資源的作用及市場經濟制度的優越性，不斷推動商業健康保險和基本 醫療保險之間的互動與配合，努力構建多層次醫療保障體系。
參考文獻：
篇2
中圖分類號：F840.64文獻標識碼：A文章編號：1006-0448(2000)01-0050-04
一
現行公費醫療和勞保醫療制度一方面缺乏對醫院和個人的有效約束機制，造成醫療資源的大量浪費，國家和企業負擔加重；另一方面，又沒有覆蓋到非公有制單位的職工，使非公有制職工無法享受到醫療保險待遇，滿足不了社會主義市場經濟體制建立的需要。這些制度本身所存在的缺陷，使得公費醫療和勞保醫療制度難以為繼，到了非改不可的程度。那么，到底用什么樣的制度來替代50年代建立起來的單一的、高保障、低覆蓋的公費醫療制度和勞保醫療制度呢？是用另一項單一的醫療保險制度來代替，還是用一個多層次醫療保障制度體系來代替？很顯然，建立多層次的城鎮醫療保障體系應該是醫療保險改革的唯一出路。
首先，建立多層次的醫療保障體系是提高醫療資源使用效率，滿足城鎮職工不同層次的醫療保險需求的保證。隨著人們生活水平的提高，健康意識的增強，人們對醫療的需求也逐漸增多。不僅有治療疾病的需要，而且有強身健體、購買各種保健營養藥品的需要。因此，必須建立多層次的醫療保障制度來滿足人們不同的醫療需要。如果企圖由一項醫療保險制度來滿足包括保健在內的所有醫療需求，一方面過高的醫療費用政府和企業無法承擔，另一方面加大了醫療費用控制和管理的難度，更易造成醫療資源的嚴重浪費，使得有的人醫療消費滿足過度，有些人的疾病又得不到治療的現象更為突出。這不僅不能消除公費醫療和勞保醫療的弊端，反而使其“雪上加霜”，更無法適應社會主義市場經濟的要求。這與醫療保險改革的方向是相背離的。另一方面，由于人的健康狀況各不相同，患病的概率也各不一樣，有些患大病、重病的人確實需要花費大量的醫療費用；有的人群更容易患病，如退休職工。如果強行用一種單一的保障水平低的制度來代替另一種保障程度高的制度，勢必會導致一些有客觀需要的人群的醫療得不到保障，給醫療保險體制轉換帶來困難。老年人由于身體不斷衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比較重，所需的醫療費用也較高。大多數老年人都是因疾病在醫療搶救無效的情況下辭世的。因此，老年人身體狀況，決定其醫療需求更加迫切、廣泛和特殊。這些都要求我們應針對老年人口這一特殊的醫療消費群體給予更多的關注，提供多層次的適合他們特點的醫療保障措施。對于現在的退休職工來說，還不僅僅如此，由于在傳統醫療保險體制中，政府或企業把職工醫療的費用都包下來了，因而，發給職工的工資中就不包括這部分資金，同時職工也沒有為自己將來看病積攢醫療費的意識。如今要在這種無積累、無準備的情況下過渡到新的醫療保險制度，他們在經濟上和心理上都很難適應。因此必須根據各個群體的客觀需要建立多層次的醫療保障制度，即用一個多層次的醫療保障體系來代替單一的“全包型”的醫療保險制度。
其次，建立多層次的醫療保障體系是由醫療需求本身難預測、高風險的特點決定的。與其他需求相比，醫療需求更具有事前的不確定性。人們對自己何時患病是難以預測的，不可能像購買其他商品那樣，對購買時間、數量、品種都可以事先作出安排。但是一旦疾病發生，患者就無法加以選擇，哪個時候看病、作哪些檢查、吃哪些藥、進行怎樣的治療都只能由醫生根據病情來確定。這些特點使得醫療保險的提供既有必要，又帶有很大的風險。由于人們對疾病一般無法預測，在平時身體好的時候很少想到自己會生病，在自己年富力強的時候人們也很難自覺地為滿足自己將來年老的醫療需求而儲備足夠的資金。這就需要外力的推動，一方面，強化人們對疾病的認識，另一方面，在醫療資金上給予幫助。醫療保險制度的建立，正是將人們不自覺的醫療資金籌集行為用制度的形式規范起來，同時，企業和社會也承擔起相應的職責。此外，也正是醫療需求事先的不確定性和事后的無法選擇性，使醫療保險風險尤其是老年人的醫療保險風險巨大。任何一種單一的保險制度都無法承擔這一風險。因此，為了分散醫療保險的風險，也只能建立多層次的醫療保障體系。
最近，建立多層次的醫療保障體系也是社會醫療保險本身的性質和經濟發展水平決定的。社會醫療保險不僅具有強制性，而且具有普遍性，即要對符合條件的所有人口普遍實行醫療保險。同時，由于目前我國還處于社會主義初級階段，社會生產力水平不高，綜合經濟實力不強，各地經濟發展、居民收入也不平衡，不少企業效益欠佳，職工收入偏低，企業改革和政府機構改革還在不斷深化，我們還不具備向所有城鎮勞動者提供完全醫療保障的能力。也就是說，在目前生產力水平不太發達的情況下，我國的社會醫療保險只能解決大多數人普遍出現的疾患，保障大多數人的基本醫療。而對發生概率相對較小的疾病，以及特殊人群的不同層次的醫療需要，社會醫療保險是無法解決的，只能通過其它醫療保險途徑來解決。這樣既能調動其他保險主體的積極性，又能減輕政府的壓力，同時還可以滿足人們在基本醫療保險之外的其他醫療需求。
二
建立多層次的醫療保障體系是與我國政府醫療保險改革思路相吻合的。1998年12月國務院頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》。雖然在《決定》中沒有明確提出建立多層次醫療保障體系，但仔細分析可以看出，《決定》所涉及的城鎮職工基本醫療保險制度是城鎮多層次醫療保障體系的主要組成部分。建立除基本醫療保障之外的其它的醫療保障制度實際上是落實《決定》的配套措施。如果沒有其他醫療保障制度的配合，城鎮職工基本醫療保險制度是很難建立和有效地運作的。同時，城鎮職工的醫療保障也是不健全和不完備的。
1998年12月國務院頒發的《決定》是在總結1994年國務院4部委下發的《關于職工醫療制度改革的試點意見》（即九江、鎮江試點方案），1996年國務院4部委下發的《關于職工醫療保障制度改革擴大試點意見》（即50多個城市的擴大試點方案）的經驗，考慮我國經濟不太發達的國情的基礎上形成的。1998年新的醫改方案的基本走向是：社會醫療保險只保障職工的基本醫療，即使在基本醫療中也強調了個人的責任，至于其它的醫療需求只能由另外的醫療保障制度來滿足。據此，在方案設計上，它一方面沿襲了前兩個試點方案中“個人賬戶與社會統籌”相結合的基本改革框架，建立了由單位和個人共同負擔的籌資機制。另一方面，更進一步強調“低水平，廣覆蓋”的原則，強調社會醫療保險的有限責任。這主要體現在以下幾個方面：
1.降低了醫療保險金的籌集比例。根據目前企業效益不佳的現狀，為了減輕企業的負擔，新方案的籌資比例與1994年九江、鎮江兩個試點城市的醫改方案相比明顯降低。“兩江”試點時的籌資比例是工資總額的11%（其中個人交納1%），而新方案將籌資比例降到了8%（其中個人交納2%）。這意味著醫療費用的支付標準要相應降低，基本醫療保險的保障水平也要相應降低，個人負擔比例提高。
2.嚴格劃定了“個人賬戶”與“社會統籌”的支出范圍。在近幾年的醫療改革試點中，各地探索了多種“個人賬戶與社會統籌相結合”（簡稱“統賬結合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“兩立式”。“直通式”是指不分大小病和門診住院，醫療費用都先從個人賬戶支付，個人賬戶用后，超支到一定數額（比如個人年工資的5%），再由社會統籌基金報銷，但個人仍須自負一部分。這種“三段相通”的運作模式，保障水平較高，但激勵和約束作用發揮不夠，不利于統籌基金的平衡。“兩立式”是指將個人賬戶和統籌基金完全劃斷，劃定各自的支出范圍。個人賬戶主要支付小額醫療費用和門診醫療費用，超額自負；統籌基金主要支付大額醫療費用和住院醫療費用，個人仍要自負一定比例。這種方案增加了個人責任，約束力也明顯增強。1994年九江、鎮江醫療保險試點時采用的是“直通式”，但最后使得兩地的統籌基金難以平衡。所以，在國務院1998年頒布的《決定》中規定：“統籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占”。這實際上表明，新的醫改方案采用的是“兩立式”。這種模式一方面有利于個人醫療賬戶的合理使用，減輕了統籌基金的支付壓力，但另一方面，不可否認對于一些身體素質較差、大病小病不斷的人來說，醫療費用自負的比重就較大，如果沒有其他的醫療保險制度的支持，個人恐怕很難負擔。3.提高了進入“統籌基金”的門檻。1998年新方案除劃定了個人賬戶和社會統籌的支出范圍，明確指出了統籌基金主要支付大額醫療費用和住院醫療費用之外，還規定了“統籌基金”的起付標準。即職工生了大病，符合“統籌基金”支付范圍的，如果醫療費用沒有超過個人年工資的10%，須自己負擔，只有超過年工資10%的部分才能按比例在“統籌基金”中報銷。1994、1996年醫療改革試點方案也規定了進入“統籌基金”起付標準，但主要是在“直通式”模式下運作，且起付標準超過職工年工資的5%。無疑，也進一步加大了個人支付的力度。這也是1998年醫療保險改革方案“低水平”的一種體現。
4.設立了“統籌基金”的“封頂線”。與“兩江”醫療試點沒有“封頂線”不同，《決定》增加了“統籌基金”對最高支付限額的控制，規定最高支付額為當地職工年平均工資的4倍左右，并且明確指出“超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決”。根據全國40多個城市的抽樣調查表明，這一“封頂線”大約為2～3萬元。這樣一個數額對于一些治療費用高達幾十萬元的大病來說是杯水車薪，超過“封頂線”的部分只能通過其他保障機制來彌補。在醫療費用超過“封頂線”的人員中，老年人口的比重是最大的。雖然《決定》明確指出：“退休人員參加基本醫療保險，個人不交納基本醫療保險費。對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負擔醫療費的比例給予適當照顧。”但這對于減輕退休人員的醫療負擔的作用仍是有限的。
綜上所述，1998年以“低水平、廣覆蓋”為主要原則的基本醫療保險方案，是從保障全體城鎮勞動者的基本醫療需求的角度制定的，它沒有更多的考慮患病機率高的特殊群體。這一制度實施的前提就是要建立多層次醫療保障制度予以補充。否則，一方面會導致一些特殊群體的醫療水平下降，造成部分人群“有病不能醫”的嚴重后果；另一方面，如果這些特殊群體沒有其他的醫療費用來源，最終政府還是要在基本醫療保險中通過開“小口子”的辦法來解決他們的醫療問題。此外，患者可能采取諸如支用其他家庭成員個人賬戶上的錢等手段來沖擊基本醫療保險制度。這些無疑都會給基本醫療保險帶來壓力，影響基本醫療保險制度的實施。
三
那么，多層次的職工醫療保障體系到底由哪些部分組成？它們又如何構成一個有機的整體呢？我們認為根據目前我國的生產力發展水平，醫療保險體系應該由基本醫療保險、商業醫療保險、職工大病補充醫療保險、互助醫療基金、老年人口醫療專項基金等5個層次組成。這5個層次構筑了多道防線：其中基本醫療保險的個人賬戶，構成了職工醫療的第一道防線，職工平時有一些小病痛可通過個人賬戶解決。當發生了大病，屬于統籌基金的支付范圍，并達到統籌基金支付起點但低于最高限額時，則由社會統籌基金承擔大部分醫療費用，社會統籌基金則構成了第二道防線。當職工得了重病，醫療費用超出了“封頂線”，那么大病保險就成了第三道防線。商業醫療保險、互助醫療基金則主要作為那些長期患病、患重病職工醫療資金的重要補充來源。此外，對于那些高齡退休職工的醫療，則可以通過老年人口醫療專項基金來加以幫助。這便形成了以基本醫療保險為基礎，職工大病補充醫療保險為延伸，商業醫療保險、互助醫療基金、老人醫療專項基金為補充的“五位一體”的職工醫療保險體系。為了使各項制度順利建立并真正發揮作用，達到預期的整體效果，應做好如下幾個方面的工作：
1.各地應在充分調查研究的基礎上制定基本醫療保險方案。與前幾個醫療保險改革方案不同，1998年的方案根據我國幅員遼闊、各地經濟狀況差別較大的特點，只是提出基本醫療保險改革的宏觀控制標準，具體方案還有賴于各地根據自己的實際情況自行制定。比如，《決定》規定除個人繳費全部記入醫療保險個人賬戶外，還要從單位繳費中按30%左右的比例劃入個人賬戶。但這只是一個平均數、一個控制數。各地在確定個人賬戶比例時，必須根據參保人員的類別和年齡結構來確定劃入比例，年齡越大，劃入個人賬戶的比例應越高。又如，《決定》規定了統籌基金的起付標準和最高限額分別為當地職工年平均工資的10%左右和當地職工年平均工資的4倍左右，而這些比例在各地到底是多少金額還必須進行具體測算。再如，《決定》沒有對進入統籌基金后個人自付的比例加以規定。個人如何支付、支付多少還要由各地具體確定。在方案中類似的問題還有很多。所以，進行充分的調查、科學的測算便成為各地基本醫療保險方案制定乃至實施的基礎性工作。否則，會影響基本醫療改革的效果，動搖多層次醫療保險體系的基礎。在調查測算中，必須注意范圍的廣泛性、項目的完備性、方法的科學性、數據的可靠性。
2.醫療保險配套措施的改革要跟上。各地的基本醫療改革方案正常的運作，多層次醫療保險體系的建立，不僅取決于方案本身，還取決于與之相關的配套措施的改革。為了落實基本醫療保險改革方案，積極推進多層次的醫療保險體系的建立，首先，要改革現行的醫療機構，相應地建立多層次的醫療機構體制。一是國家集中財力辦好社會保障型的醫療機構，使其成為醫療保險的主要載體，承擔起讓“人人享有基本醫療”的職責。二是商業經營型醫療機構，滿足人們更高層次的醫療保險需求。三是進行股份制型醫療機構的試點，形成醫療服務的競爭機制。其次，應實施醫、藥經營分離制度。實行醫院出處方、藥店售藥品、患者直接購藥的制度，使醫藥經營走向專業化。醫藥經營的分離，最終將減少目前因追求藥品留成利益造成的用藥過度現象，控制道德風險，減輕患者和醫療保險的壓力。再次，要理順醫藥價格體制。藥品費、醫療費，既與每個患者息息相關，又與政府的財政密切相連，是醫療保險制度運行的關鍵。因此，加強對他們的管理極為重要。但是鑒于我國對藥品的價格已放開的現實，要對全部藥品價格和醫療收費進行統一管理，既不可能，也無必要。理順醫藥價格體制主要是要區別“基本”和“享受”兩種需求，對基本醫療服務項目及藥品要統一定價和統一管理，對醫療技術的勞務價格可適當地提高。
篇3
中圖分類號：F840.64文獻標識碼：A文章編號：1006-0448(2000)01-0050-04
一
現行公費醫療和勞保醫療制度一方面缺乏對醫院和個人的有效約束機制，造成醫療資源的大量浪費，國家和企業負擔加重；另一方面，又沒有覆蓋到非公有制單位的職工，使非公有制職工無法享受到醫療保險待遇，滿足不了社會主義市場經濟體制建立的需要。這些制度本身所存在的缺陷，使得公費醫療和勞保醫療制度難以為繼，到了非改不可的程度。那么，到底用什么樣的制度來替代50年代建立起來的單一的、高保障、低覆蓋的公費醫療制度和勞保醫療制度呢？是用另一項單一的醫療保險制度來代替，還是用一個多層次醫療保障制度體系來代替？很顯然，建立多層次的城鎮醫療保障體系應該是醫療保險改革的唯一出路。
首先，建立多層次的醫療保障體系是提高醫療資源使用效率，滿足城鎮職工不同層次的醫療保險需求的保證。隨著人們生活水平的提高，健康意識的增強，人們對醫療的需求也逐漸增多。不僅有治療疾病的需要，而且有強身健體、購買各種保健營養藥品的需要。因此，必須建立多層次的醫療保障制度來滿足人們不同的醫療需要。如果企圖由一項醫療保險制度來滿足包括保健在內的所有醫療需求，一方面過高的醫療費用政府和企業無法承擔，另一方面加大了醫療費用控制和管理的難度，更易造成醫療資源的嚴重浪費，使得有的人醫療消費滿足過度，有些人的疾病又得不到治療的現象更為突出。這不僅不能消除公費醫療和勞保醫療的弊端，反而使其“雪上加霜”，更無法適應社會主義市場經濟的要求。這與醫療保險改革的方向是相背離的。另一方面，由于人的健康狀況各不相同，患病的概率也各不一樣，有些患大病、重病的人確實需要花費大量的醫療費用；有的人群更容易患病，如退休職工。如果強行用一種單一的保障水平低的制度來代替另一種保障程度高的制度，勢必會導致一些有客觀需要的人群的醫療得不到保障，給醫療保險體制轉換帶來困難。老年人由于身體不斷衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比較重，所需的醫療費用也較高。大多數老年人都是因疾病在醫療搶救無效的情況下辭世的。因此，老年人身體狀況，決定其醫療需求更加迫切、廣泛和特殊。這些都要求我們應針對老年人口這一特殊的醫療消費群體給予更多的關注，提供多層次的適合他們特點的醫療保障措施。對于現在的退休職工來說，還不僅僅如此，由于在傳統醫療保險體制中，政府或企業把職工醫療的費用都包下來了，因而，發給職工的工資中就不包括這部分資金，同時職工也沒有為自己將來看病積攢醫療費的意識。如今要在這種無積累、無準備的情況下過渡到新的醫療保險制度，他們在經濟上和心理上都很難適應。因此必須根據各個群體的客觀需要建立多層次的醫療保障制度，即用一個多層次的醫療保障體系來代替單一的“全包型”的醫療保險制度。
其次，建立多層次的醫療保障體系是由醫療需求本身難預測、高風險的特點決定的。與其他需求相比，醫療需求更具有事前的不確定性。人們對自己何時患病是難以預測的，不可能像購買其他商品那樣，對購買時間、數量、品種都可以事先作出安排。但是一旦疾病發生，患者就無法加以選擇，哪個時候看病、作哪些檢查、吃哪些藥、進行怎樣的治療都只能由醫生根據病情來確定。這些特點使得醫療保險的提供既有必要，又帶有很大的風險。由于人們對疾病一般無法預測，在平時身體好的時候很少想到自己會生病，在自己年富力強的時候人們也很難自覺地為滿足自己將來年老的醫療需求而儲備足夠的資金。這就需要外力的推動，一方面，強化人們對疾病的認識，另一方面，在醫療資金上給予幫助。醫療保險制度的建立，正是將人們不自覺的醫療資金籌集行為用制度的形式規范起來，同時，企業和社會也承擔起相應的職責。此外，也正是醫療需求事先的不確定性和事后的無法選擇性，使醫療保險風險尤其是老年人的醫療保險風險巨大。任何一種單一的保險制度都無法承擔這一風險。因此，為了分散醫療保險的風險，也只能建立多層次的醫療保障體系。
最近，建立多層次的醫療保障體系也是社會醫療保險本身的性質和經濟發展水平決定的。社會醫療保險不僅具有強制性，而且具有普遍性，即要對符合條件的所有人口普遍實行醫療保險。同時，由于目前我國還處于社會主義初級階段，社會生產力水平不高，綜合經濟實力不強，各地經濟發展、居民收入也不平衡，不少企業效益欠佳，職工收入偏低，企業改革和政府機構改革還在不斷深化，我們還不具備向所有城鎮勞動者提供完全醫療保障的能力。也就是說，在目前生產力水平不太發達的情況下，我國的社會醫療保險只能解決大多數人普遍出現的疾患，保障大多數人的基本醫療。而對發生概率相對較小的疾病，以及特殊人群的不同層次的醫療需要，社會醫療保險是無法解決的，只能通過其它醫療保險途徑來解決。這樣既能調動其他保險主體的積極性，又能減輕政府的壓力，同時還可以滿足人們在基本醫療保險之外的其他醫療需求。
二
建立多層次的醫療保障體系是與我國政府醫療保險改革思路相吻合的。1998年12月國務院頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》。雖然在《決定》中沒有明確提出建立多層次醫療保障體系，但仔細分析可以看出，《決定》所涉及的城鎮職工基本醫療保險制度是城鎮多層次醫療保障體系的主要組成部分。建立除基本醫療保障之外的其它的醫療保障制度實際上是落實《決定》的配套措施。如果沒有其他醫療保障制度的配合，城鎮職工基本醫療保險制度是很難建立和有效地運作的。同時，城鎮職工的醫療保障也是不健全和不完備的。
1998年12月國務院頒發的《決定》是在總結1994年國務院4部委下發的《關于職工醫療制度改革的試點意見》（即九江、鎮江試點方案），1996年國務院4部委下發的《關于職工醫療保障制度改革擴大試點意見》（即50多個城市的擴大試點方案）的經驗，考慮我國經濟不太發達的國情的基礎上形成的。1998年新的醫改方案的基本走向是：社會醫療保險只保障職工的基本醫療，即使在基本醫療中也強調了個人的責任，至于其它的醫療需求只能由另外的醫療保障制度來滿足。據此，在方案設計上，它一方面沿襲了前兩個試點方案中“個人賬戶與社會統籌”相結合的基本改革框架，建立了由單位和個人共同負擔的籌資機制。另一方面，更進一步強調“低水平，廣覆蓋”的原則，強調社會醫療保險的有限責任。這主要體現在以下幾個方面：
1.降低了醫療保險金的籌集比例。根據目前企業效益不佳的現狀，為了減輕企業的負擔，新方案的籌資比例與1994年九江、鎮江兩個試點城市的醫改方案相比明顯降低。“兩江”試點時的籌資比例是工資總額的11%（其中個人交納1%），而新方案將籌資比例降到了8%（其中個人交納2%）。這意味著醫療費用的支付標準要相應降低，基本醫療保險的保障水平也要相應降低，個人負擔比例提高。
2.嚴格劃定了“個人賬戶”與“社會統籌”的支出范圍。在近幾年的醫療改革試點中，各地探索了多種“個人賬戶與社會統籌相結合”（簡稱“統賬結合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“兩立式”。“直通式”是指不分大小病和門診住院，醫療費用都先從個人賬戶支付，個人賬戶用后，超支到一定數額（比如個人年工資的5%），再由社會統籌基金報銷，但個人仍須自負一部分。這種“三段相通”的運作模式，保障水平較高，但激勵和約束作用發揮不夠，不利于統籌基金的平衡。“兩立式”是指將個人賬戶和統籌基金完全劃斷，劃定各自的支出范圍。個人賬戶主要支付小額醫療費用和門診醫療費用，超額自負；統籌基金主要支付大額醫療費用和住院醫療費用，個人仍要自負一定比例。這種方案增加了個人責任，約束力也明顯增強。1994年九江、鎮江醫療保險試點時采用的是“直通式”，但最后使得兩地的統籌基金難以平衡。所以，在國務院1998年頒布的《決定》中規定：“統籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占”。這實際上表明，新的醫改方案采用的是“兩立式”。這種模式一方面有利于個人醫療賬戶的合理使用，減輕了統籌基金的支付壓力，但另一方面，不可否認對于一些身體素質較差、大病小病不斷的人來說，醫療費用自負的比重就較大，如果沒有其他的醫療保險制度的支持，個人恐怕很難負擔。3.提高了進入“統籌基金”的門檻。1998年新方案除劃定了個人賬戶和社會統籌的支出范圍，明確指出了統籌基金主要支付大額醫療費用和住院醫療費用之外，還規定了“統籌基金”的起付標準。即職工生了大病，符合“統籌基金”支付范圍的，如果醫療費用沒有超過個人年工資的10%，須自己負擔，只有超過年工資10%的部分才能按比例在“統籌基金”中報銷。1994、1996年醫療改革試點方案也規定了進入“統籌基金”起付標準，但主要是在“直通式”模式下運作，且起付標準超過職工年工資的5%。無疑，也進一步加大了個人支付的力度。這也是1998年醫療保險改革方案“低水平”的一種體現。
4.設立了“統籌基金”的“封頂線”。與“兩江”醫療試點沒有“封頂線”不同，《決定》增加了“統籌基金”對最高支付限額的控制，規定最高支付額為當地職工年平均工資的4倍左右，并且明確指出“超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決”。根據全國40多個城市的抽樣調查表明，這一“封頂線”大約為2～3萬元。這樣一個數額對于一些治療費用高達幾十萬元的大病來說是杯水車薪，超過“封頂線”的部分只能通過其他保障機制來彌補。在醫療費用超過“封頂線”的人員中，老年人口的比重是最大的。雖然《決定》明確指出：“退休人員參加基本醫療保險，個人不交納基本醫療保險費。對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負擔醫療費的比例給予適當照顧。”但這對于減輕退休人員的醫療負擔的作用仍是有限的。
綜上所述，1998年以“低水平、廣覆蓋”為主要原則的基本醫療保險方案，是從保障全體城鎮勞動者的基本醫療需求的角度制定的，它沒有更多的考慮患病機率高的特殊群體。這一制度實施的前提就是要建立多層次醫療保障制度予以補充。否則，一方面會導致一些特殊群體的醫療水平下降，造成部分人群“有病不能醫”的嚴重后果；另一方面，如果這些特殊群體沒有其他的醫療費用來源，最終政府還是要在基本醫療保險中通過開“小口子”的辦法來解決他們的醫療問題。此外，患者可能采取諸如支用其他家庭成員個人賬戶上的錢等手段來沖擊基本醫療保險制度。這些無疑都會給基本醫療保險帶來壓力，影響基本醫療保險制度的實施。
三
那么，多層次的職工醫療保障體系到底由哪些部分組成？它們又如何構成一個有機的整體呢？我們認為根據目前我國的生產力發展水平，醫療保險體系應該由基本醫療保險、商業醫療保險、職工大病補充醫療保險、互助醫療基金、老年人口醫療專項基金等5個層次組成。這5個層次構筑了多道防線：其中基本醫療保險的個人賬戶，構成了職工醫療的第一道防線，職工平時有一些小病痛可通過個人賬戶解決。當發生了大病，屬于統籌基金的支付范圍，并達到統籌基金支付起點但低于最高限額時，則由社會統籌基金承擔大部分醫療費用，社會統籌基金則構成了第二道防線。當職工得了重病，醫療費用超出了“封頂線”，那么大病保險就成了第三道防線。商業醫療保險、互助醫療基金則主要作為那些長期患病、患重病職工醫療資金的重要補充來源。此外，對于那些高齡退休職工的醫療，則可以通過老年人口醫療專項基金來加以幫助。這便形成了以基本醫療保險為基礎，職工大病補充醫療保險為延伸，商業醫療保險、互助醫療基金、老人醫療專項基金為補充的“五位一體”的職工醫療保險體系。為了使各項制度順利建立并真正發揮作用，達到預期的整體效果，應做好如下幾個方面的工作：
1.各地應在充分調查研究的基礎上制定基本醫療保險方案。與前幾個醫療保險改革方案不同，1998年的方案根據我國幅員遼闊、各地經濟狀況差別較大的特點，只是提出基本醫療保險改革的宏觀控制標準，具體方案還有賴于各地根據自己的實際情況自行制定。比如，《決定》規定除個人繳費全部記入醫療保險個人賬戶外，還要從單位繳費中按30%左右的比例劃入個人賬戶。但這只是一個平均數、一個控制數。各地在確定個人賬戶比例時，必須根據參保人員的類別和年齡結構來確定劃入比例，年齡越大，劃入個人賬戶的比例應越高。又如，《決定》規定了統籌基金的起付標準和最高限額分別為當地職工年平均工資的10%左右和當地職工年平均工資的4倍左右，而這些比例在各地到底是多少金額還必須進行具體測算。再如，《決定》沒有對進入統籌基金后個人自付的比例加以規定。個人如何支付、支付多少還要由各地具體確定。在方案中類似的問題還有很多。所以，進行充分的調查、科學的測算便成為各地基本醫療保險方案制定乃至實施的基礎性工作。否則，會影響基本醫療改革的效果，動搖多層次醫療保險體系的基礎。在調查測算中，必須注意范圍的廣泛性、項目的完備性、方法的科學性、數據的可靠性。
2.醫療保險配套措施的改革要跟上。各地的基本醫療改革方案正常的運作，多層次醫療保險體系的建立，不僅取決于方案本身，還取決于與之相關的配套措施的改革。為了落實基本醫療保險改革方案，積極推進多層次的醫療保險體系的建立，首先，要改革現行的醫療機構，相應地建立多層次的醫療機構體制。一是國家集中財力辦好社會保障型的醫療機構，使其成為醫療保險的主要載體，承擔起讓“人人享有基本醫療”的職責。二是商業經營型醫療機構，滿足人們更高層次的醫療保險需求。三是進行股份制型醫療機構的試點，形成醫療服務的競爭機制。其次，應實施醫、藥經營分離制度。實行醫院出處方、藥店售藥品、患者直接購藥的制度，使醫藥經營走向專業化。醫藥經營的分離，最終將減少目前因追求藥品留成利益造成的用藥過度現象，控制道德風險，減輕患者和醫療保險的壓力。再次，要理順醫藥價格體制。藥品費、醫療費，既與每個患者息息相關，又與政府的財政密切相連，是醫療保險制度運行的關鍵。因此，加強對他們的管理極為重要。但是鑒于我國對藥品的價格已放開的現實，要對全部藥品價格和醫療收費進行統一管理，既不可能，也無必要。理順醫藥價格體制主要是要區別“基本”和“享受”兩種需求，對基本醫療服務項目及藥品要統一定價和統一管理，對醫療技術的勞務價格可適當地提高。
篇4
1.1從市場角度看，醫療保險和其他保險一樣，是非渴求商品
醫保經辦機構必須主動推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產品，從而使更多的人群加入到社會醫療保險體系中來。
1.2從醫療保險的需求特性看，疾病發生的隨機性造成對醫療保險需求的隨機性和不確定性
我國醫療保險起步遲，保險制度不完善，醫療保險市場處于短期非均衡狀態。受收入、保險意識、效用偏好等因素的影響，相當一部分人群還沒有被納入醫保體系。由于潛在的醫療需求沒有得到釋放，醫院的市場化取向得不到有效滿足，其利益、運營效率甚至是社會福利都受到了損害。營銷就是善于為醫療保險刺激出需求，促進市場的均衡運動。醫療保險的經辦機構應該通過營銷試圖去影響需求的水平、時機和構成。
1.3從社會屬性看，“城鎮”向“全民”跨越后，社會醫療保險的參保擴面工作出現了許多新情況、新問題
原來的城鎮職工醫療保險，參保群體是城鎮各類組織以及這些組織中的勞動者，通過政府的強制性力量使醫療保險得以覆蓋問題不大。但是，向“全民醫保”跨越的過程中，靈活就業人員、外來務工人員、自謀職業者、新成長勞動力、其他城鄉居民等，其數量比原來意義上的“職工”要多得多，醫療保險覆蓋這些人群，政府的強制難以奏效；而借鑒商業保險的辦法，運用營銷手段擴大人群覆蓋，促進“全民”目標的實現，這也是新形勢下加強醫保經辦機構能力建設的重要方面。
1.4從其本身特性看，社會醫療保險應具有社會營銷觀念
社會醫療保險組織的任務就是在多層次的醫保體系下，確定各類人群所對應的諸目標市場的需要、欲望和利益，并以保護或者提高參保人員和社會福利的方式，在滿足基本醫療保險方面比商業公司更有效、更有利地向目標市場提供所期待的滿足。因此，社會醫療保險的經辦機構要通過營銷活動，維護和改善客戶(參保人員)關系，考慮社會與道德問題，平衡醫、保、患利益關系。社會醫療保險理所當然地就要在效率、效果和社會責任方面，于某種哲學思想的指導下進行營銷活動。
綜上所述，社會醫療保險作為公共服務產品，需要用市場化思維，借鑒產品(服務)營銷的原理，使市場主體更多地選擇醫療保險，讓更多的人群加入到社會醫療保險的“安全網”。
2社會醫療保險的營銷設計和實施
和其他產品、服務的營銷一樣，社會醫療保險的營銷要以4Ps理論(產品PRODUCT、渠道PLACE、價格PRICE和促銷PROMOTION)作為行動的指導。同時，作為公共服務產品，除了傳統的4Ps外部營銷外，還要加上內部營銷和交互作用營銷兩大因素②。內部營銷，就是社會醫療保險經辦機構要加強對經辦人員的培養和激勵，全機構都要有“營銷”觀；交互營銷，是指經辦機構經辦能力、服務參保單位、參保人員的技能。
2.1營銷定位：“全民醫保”下的適應營銷
覆蓋全民的社會醫療保障體系，將打破城鎮職工的界限，面向社會各類人群，以統賬結合的基本醫療保險為基礎，建立與社會主義市場經濟和生產力發展水平相適應的，獨立與企業事業單位之外，資金來源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫療保障體系。也就是說，在國家規定的基本醫療保險制度以外，需要根據人群特點、收入水平和醫療消費等，建立多個高低不等的醫療保障層次，至少是一些過渡性、補缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會醫療保險產品的概念。以產品觀念為導向的社會醫療保險體系的覆蓋，要求經辦機構根據社會人群分布狀況和收入水平的實際，調整完善政策體系和制度安排，甚至開發設計新的險種產品，以滿足社會各類人群的醫療保險需求。社會醫療保險的營銷需要適應新的形勢，突出目標市場、參保人群需要、整合營銷和醫療保障水平四個支柱，確立營銷觀念，避免營銷近視癥③——參保人群并非在購買保險，而是在購買健康保障。這樣，不管是響應營銷(尋找某些人群業已存在的需要)、預知營銷(預測某些人群的需要)，還是創造營銷(設計新的險種或者參保繳費辦法)，社會醫療保險體系可以在不斷的調整完善中符合參保人群的認知價值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內，保證醫、保、患三個利益關系方處于能接受的滿意水平。
2.2營銷機會：“全民醫保”下的營銷環境
黨的十六大以來，中央提出的“科學發展觀、以人為本、和諧社會”等一系列理論、思想和觀點，有力地推動了社會醫療保障事業的改革發展。全民醫療保障體系的構建，使醫保經辦機構的工作內涵發生了重大變化，相當一部分“自由人”要歸攏到醫保體系中來，這意味著經辦業務需要采用由外向內的觀念，營銷環境恰恰在不斷創造著新的機會。從宏觀環境看，我國實行醫療保險制度改革以來，城鎮職工多層次的醫療保障體系基本建立，社會成員醫療保險的意識越來越強，各級政府把覆蓋全民醫保體系的建設擺上議事日程，并在小康進程、社會主義新農村建設等工作部署進展上明確了新的目標。從微觀環境看，由于政府的規制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時，個人由于經濟環境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強化，通過有效地營銷來影響購買行為，是社會醫療保險擴展參保人群的重要手段。營銷環境的變化，要求社會醫療保險必須一改過去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設計的基礎上，讓各類人群來“對號入座”。相反，要據此進行微觀營銷，對潛在的各類參保人群進行行為細分，并有針對性設計保險產品或調整完善繳費機制。比如，江蘇鎮江市針對外來務工人員、下崗失業人員、農民工等在醫保體系中設計的住院醫療保險，是相對于基本醫療保險的一種較低層次的過渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費基數，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險費。在向飲服行業、建筑業外來務工人員“營銷”該險種的過程中，針對這類群體年齡輕、流動性大的特征，調整為以社平工資60％為基數、按行業平均年齡(最低限)3％比例繳費，這種微觀營銷取得了較好效果。
2.3營銷戰略：“全民醫保”下的營銷差異化
有別于商業保險的利益定位，參保的各類人群在這個體系中是具有特定利益的。在向目標市場傳播特定利益這一核心觀念的同時，社會醫療保險還要通過進一步編織差異網來體現實體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對社會醫療保險較商業保險的不同認知方法。首先，在社會醫療保險體系中，要建立一個不同制度安排的特點和參保建議；第二，更多地應該通過事件和公益活動傳遞這一特點，從而使之與商業險相區分；第三，它要利用各種營銷組合產生某種感染力，更好地發揮制度地牽引作用。
2.4傳播營銷：“全民醫保”下的營銷方案
整合營銷傳播是一種從顧客角度考慮營銷過程的方法。在多層次的社會醫療保險體系下，經辦機構要通過有效的傳播手段與現行和潛在的關系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強制力和傳統的動員參保手段，還必須針對不同的傳播目標，選擇不同的傳播渠道。
2.4.1具事實勞動關系的人員：公共關系與宣傳。主要是在政府強制力以外彌補剛性所帶來的缺陷。對具有事實勞動關系的人群，要更多地采用社會營銷觀念，采取事業——關聯營銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構建與參保人員的利益關系，借以改善經辦機構的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠。通過公共關系、宣傳，使社會醫療保險：具有高度可信性，通過新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過公益、政府財政杠桿等使醫保制度和產品惹人注目。
2.4.2斷保人員：客戶關系型營銷。即經辦機構通過有效利用參保人員信息，在對參保人員了解的基礎上，將營銷針對特殊人群個性化。比如，對具有固定勞動關系的人員，一旦其下崗失業無力參保，對這些斷保或是封存人員，可以由統賬結合的基本醫療保險轉向單建統籌的住院保險，一旦此類人群經濟狀況好轉，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費照顧，調整繳費基數或比例。這種營銷手段的關鍵是建立客戶數據庫和進行數據挖掘，進而進行數據庫營銷。
2.4.3新成長勞動力：網絡營銷。新成長的勞動力是網絡一代，其特點是：選擇權是他們深信的價值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對此，醫保經辦機構要善于利用網絡和先進的數字化傳媒技術進行醫療保險的營銷。
2.4.4城鎮其他居民：直接營銷。直接營銷的渠道很多，如面對面推銷、目錄營銷、電話營銷等。關鍵問題是營銷渠道的構建。針對城鎮居民的分布特點，社會醫療保險的經辦機構需要向社區延伸，不斷完善和構建社區平臺。社區平臺包括街道(社區)的勞動保障平臺和社區衛生服務中心(站)。只有這些平臺建設到位并卓有成效地開展營銷活動，才能提高成功率。
3社會醫療保險經辦機構的營銷行為討論
社會醫療保險的營銷主要是由經辦機構來完成的。經辦機構作為營銷組織，必須重新界定它的角色。
3.1牢固樹立營銷觀念，建立全機構營銷導向
參保擴面是經辦機構的一項突出任務，也是經辦能力高低的“試金石”。社會醫療保險經辦機構內部職能劃分是多樣的，但它必須是一個強有力的面向所有參保人群的組織，這種導向使得參保擴面工作應成為全機構的事，營銷導向也應是全機構的。“全民醫保”目標的確立，要求體現在工作和部門定義、責任、刺激和關系的變化上。特別是醫保信息系統的建立和完善，使經辦機構的一切任務都面對著參保人群。內部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強調為參保單位、參保人員的服務。同時，只有當所有的部門執行一個有競爭力的參保人群價值讓渡系統時，營銷才能有效展開。只有確立全員的營銷觀念、改變內部的薪酬結構、開發強有力的內部營銷訓練計劃、建立現代營銷計劃體制、提高員工營銷能力，“經辦”的目標和水平才能提升到新層次。
3.2經辦機構要苦練內外功，實現新突破
內功是就是在多層次醫保體系構架下，強化保險產品力、提升組織力、管理力、營銷力，進入精耕細作、精細化管理的科學狀態；外功是由關注政策體系、制度安排，轉向關注參保人群，由坐門等客轉向目標營銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強制力推動參保的空間越來越小。因此，必須真正學會關心參保人群利益，從目標人群的需要和利益出發，規劃市場營銷渠道，設計策劃促銷途徑。要學習和借鑒商業保險公司的經驗，掌握現代保險營銷的有效方法。比如：重視客戶關系管理，提升服務價值，重視多種營銷組合，加強營銷隊伍建設、營銷社會保障理念、強化經辦機構文化建設、改善營銷環境的關系主體——醫院、同業、媒體等。
注釋：
①DictionaryofMarketingTerms,2nded.,ed.PeterD.Bennett(Chicago:AmericanmarketingAssociation,1995).
篇5
3.醫藥衛生體制改革相對滯后。醫療機構的經濟補償渠道仍主要依賴于藥品收入，使得基本醫療保險定點醫院過度謀取藥品銷售收入，加上藥品生產流通秩序混亂，也加重了參保患者的個人負擔。
二、我國城鎮職工醫療保險制度的對策研究
(一)建立和完善以基本醫療保險為主的多層次醫療保障體系
在建立和完善以基本醫療保險為主的多層次醫療保障體系過程中，應當堅持如下幾點：
1.開拓創新，堅持總體規劃、分步實施、穩妥推進的原則，全面推進城鎮職工基本醫療保險制度改革。實行醫療保險社會統籌與個人賬戶相結合的制度，逐步推進城鎮職工基本醫療保險制度改革，在實現傳統勞保醫療和公費醫療向基本醫療保險的平穩過渡的基礎上，結合實際，構建以基本醫療保險為核心，以大額醫療救助、企業補充醫療保險、困難及破產改制企業醫療保險、公務員醫療補助和離休干部醫療統籌為補充的多層次醫療保障框架，不斷提高醫療保險基金的保障水平，切實保障了社會不同層次人群的基本醫療需求。
2.強化管理，不斷提高醫療保險基金運行質量。強化基金征繳，最大程度地保證單位參保率和基本醫療保險上繳率；加強基金監管，強化醫療服務各環節的管理和監督，千方百計堵塞醫療消費中的漏洞，提高醫療保險基金的運營效率，減輕參保人員經濟負擔；規范基金支付，嚴格執行醫療保險基金“收支兩條線”和納入專戶管理的規定，不斷完善費用控制機制，以確保基金的安全和合理使用。
(二)完善醫藥體制的改革
簡言之，醫藥體制的改革就是給醫藥衛生領域引入市場機制，實現市場機制和政府調節的優化組合，以合理利用有限的衛生資源。醫藥衛生體制改革必須立足國情，一切從實際出發。
1.堅持政府主導與引入市場機制相結合。既要發揮政府在加強領導、增加投入、制定政策、嚴格監管等方面的主導作用，也要發揮市場機制的作用，鼓勵和引導社會資源發展醫療衛生事業，調動政府和市場兩個積極性。
2.實施區域衛生規劃，優化資源配置，完善分類管理，加快發展社區衛生服務，構建新型城市醫療衛生服務體系。
3.改革醫療機構補償機制和藥品價格管理機制，從源頭上抑制醫藥費用過快增長，減輕群眾醫藥費用負擔。
4.依法行政，實施衛生全行業監管，規范服務行為，提高管理水平，改善服務質量，保證群眾醫療安全。
5.妥善處理各方面利益關系，既要堅決維護人民群眾的切身利益，又要調動醫務人員的積極性，鼓勵他們通過良好的服務、誠實的勞動和高超的技術，獲得較高的報酬。
(三)醫療保險制度的法制化
1.管理與辦理職能分開。醫療保險應游離于政府管理之外，應以第三方購買者的身份參與。從法律的高度，確保基金收繳、運營有法可依，用法律約束參保人和醫療機構。
2.建立醫療保險基金風險預測、預警、監控機制。目前，我國醫療保險的基金負擔較重，必須建立醫療保險基金風險預測、預警、監控機制，以確保醫保制度的正常運行。
3.對低收入人群的醫療保障應給予更多政策和資金的支持。
篇6
一、當前我國多層次醫療保障體系建設情況
（一）基本醫療保險
城鎮職工的基本醫療保險是要求企業、事業等單位以及職工都要參與到其中去，采用社會統籌基金與職工個人賬戶進行結合的方式，其中用人單位繳納的一定比例最終也劃入個人賬戶中[1]。而農村新型合作醫療保險是在農民進行個人繳費的基礎上，各級財政予以補貼，從而大大減輕農民看病就醫的經濟壓力。城鎮居民基本醫療保險面臨的群體主要是城鎮的未成年人或者沒有穩定工作和收入的居民。從近些年來的整體情況來看，基本醫療保險的覆蓋率和效率都在提升，接近全覆蓋。
（二）補充醫療保險
補充醫療保險是為了給參保人提供更多的醫療保障，在基本醫保的基礎上，主要采取非強制性的、由用人單位和個人根據自由意志來選擇是否參與的保險項目，與基本醫療保險互為補充。其主要的形式包括：一是針對城鄉居民全面實施開展的大病保險，由政府主導，交由商業保險公司運作，對城鄉居民比較重大的疾病、大額的住院費用進行補償保障[2]，二是對企業職工支出的一部分大額度的醫療費用進行補助，通常當地政府會在參與基本醫保的職工中強制性地進行普及和應用，頒布相關的政策條例交給有關部門執行[3]；三是對公務員進行醫療補助，在享受基本醫療保險的待遇基礎上進行額外的醫療費用補助；四是由企業自主實施對職工醫療保險進行補充，國家有相應的政策，但不強制實施，按照企業自身的意愿組織開展的一種醫療保險制度。
（三）商業健康保險
商業健康保險對個人、家庭或團體來說具有更大的自主選擇空間，在基本醫療保險和補充醫療保險的基礎上，根據自身保障需要和經濟狀況，向商業保險公司進行投保，尋求因個人疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償的保險，從保障期限上包括長期和短期，從保險責任上主要分為疾病保險，醫療保險，失能收入保險和護理保險等，都將對個人的醫療保險權益給予更多一層的保障，保障水平得到進一步提升，就醫的后顧之憂得到解除。當前保險公司的健康保險產品的種類相對來說比較齊全，能夠較為全面地對人民群眾的健康形成保障。
二、商業保險公司在醫療保險體系中的目標定位
（一）社會醫療保險的經辦人
保險業參與到多層次醫療保障體系建設中的模式主要有兩種，第一是管理型，第二是經營型。管理型是指商業保險公司提供一些基本醫療保險經辦服務，并單獨收取一定的費用當做酬勞，但是如果基金的管理出現風險，其并不承擔責任。這種模式的優勢在于能夠利用保險公司對醫療行為的管理，使得管辦分開，減輕政府的壓力。但是其存在一個很大的弊端是市場的參與化程度比較低，保險公司沒有足夠的資金支持和內在驅動力去進行有效地管理。而經營型則是指政府部門代參保人除去基本醫療保險保障外，統一向商業保險公司投保重大疾病的或大額度的醫療保險，以合同的形式賦予其法律意義來擔起承保的責任。其優點是市場化參與程度比較高，也幫助人民群眾提升了抗風險的能力。但就目前階段來說，這種模式還存在一定的問題，需要繼續完善。如保險公司在多數時都會將低費率作為主要的競爭手段來進行投標，而保險公司的參與程度又不夠，信息的獲取比較不便等。種種問題使得經營型的模式在我國難以取得突破性的進展。
（二）商業健康保險的承保人
商業健康保險是在市場化參與的基礎上對醫療保障體系的一個完善和補充，它能夠對個人支付的醫療費用進一步予以報銷，通過綜合性的健康保障制度和體系來完善參保人員的健康保障，從而提升抗健康風險的能力。商業健康保險雖然不斷的在發展和進步，但是其還是存在很大的問題，如發展的模式不科學不合理；創新的能力薄弱；保險的產品沒有真正解決市場的需求等。
（三）醫療責任的管理人
構建醫療保障體系離不開醫療機構以及醫務人員，由于醫療糾紛的情況經常發生，這使得醫療責任險成為了緩和醫患關系的重要手段，而其在實踐中的應用也取得了不錯的反響。但是當前其存在的問題依然不容忽視，保險公司的負擔比較重；而醫院級別和規模的不同會造成醫療責任險的普及存在不足[4]。這些問題需要后期慢慢的去深入和解決，從而將醫療責任險的覆蓋面積擴大。
三、推動我國商業保險公司參與多層次醫療保障體系建設的對策
（一）加強醫療保障體系的頂層設計
首先需要明確和界定基本醫療保險、補充醫療保險、商業健康醫療保險所面臨的對象和群體、保障的范圍、職責的邊界等，對政府與市場的關系進行積極的引導，政府應該根據市場的形勢和人民群眾的需求來出臺相關的政策有效的提升醫療保障體系的服務水平，構建市場與政府的和諧關系，建立并完善市場機制使其能夠充分發揮作用，提升我國醫療保障體系的運行效果。
（二）有針對性的提出保險公司參與醫療保障項目的管理措施
要明確的規定經營的主體和模式以及費率等問題，同時要設置合理的進出機制。加強對保險公司的引導，讓其能夠根據自身的實際能力來有計劃有層次的參與到醫療保障體系建設的各個項目中去。綜合商業保險公司的盈虧，并以此為依據來科學合理的設定保險費率，這樣能夠最大程度上降低不良競爭，實現市場高度的自由化，使得商業保險在參與醫療保障項目中能夠持續穩定的經營。
（三）加強與政府部門的協同合作
商業保險公司與社保部門以及衛生部門的合作要持續有效，這需要保險公司在醫療保障體系中的投入力度要加大。而社保部門要對保險公司進行有效的引導，由其協助對醫療行為進行嚴格監督。而衛生部門應該科學合理地擴大保險公司的監督權限，允許保險公司對參保人員的就醫情況、相關病歷材料進行調查了解，切實地保障人民群眾的保險權益。
（四）打造保險醫療信息系統共享平臺
篇7
一、典型發達國家的城鄉醫保轉移續接實踐
1、德國的城鄉一致醫保及全國統一續接
德國是世界上最早建立醫療保險制度的國家，1881年的《黃金詔書》是最早提出工人因患病、殘疾等而出現了經濟困難時應得到保障。1883年德國的《疾病保險法》規定，員工只要參加了醫保就能得到相應的治療無論其收入有多少，這樣一來解決了農村勞動力因收入低而無法得到正常的醫療服務的問題。1972年還頒布了《農民醫療保險法》，規定了醫療服務機構有義務為農民及其家人提供醫療保險，政府為了減輕農民負擔還為醫療保險提供津貼。德國是強制性的社會健康保險制度并且覆蓋人群達到91%以上。德國農村人口流動大多數在小城鎮間流動。
2、法國的專業分工醫保及全國統一續接
法國的醫療保險制度建立經歷了漫長的演變過程。早在1930年4月30日頒布了《社會保險法》規定，工薪人員只要工資達到一定水準就可以享受疾病醫療保險。1945年12月29日修訂了《社會保險法》，制定了醫療保障制度的框架。1960年法國醫療保障體系覆蓋了所有農業從業者。經過了50多年的修正與發展，至今已覆蓋了全體國民。法國醫療保險體系是全國聯網的聯盟形式，確定了統一的醫療價格與醫療費用模式，很好的實現了城鄉醫療保障的轉移與續接。
3、日本的城鄉差別醫保及全國統一續接
1916年，日本出臺了《工場法》，規定只要工廠規模達到15人以上，雇主就要為雇員承擔療養費。1922年頒布的《健康保險法》將雇員數額降至10人，確立了雇員為對象的醫療保險制度。1938年制定了《國民健康保險法》規定，農村居民在內的雇員可以自愿加入醫療保險。1959年1月日本政府頒布了新的《國民健康保險法》，明確規定，農村居民要加入醫療保險體系，醫療制度成為一種強制制度。20世紀50年代勞動力流動頻繁，醫保關系轉移與續接問題突出。日本實行“多層次的醫療保障+全國統一管理”的醫保體系較好地解決了這一問題。而在流動人口轉移的醫保關系轉移方面則實行“戶籍隨人走”的制度，人走哪就可以成為當地常住居民享受當地醫療福利。所以到哪里都有自己合法的醫保關系，這樣很好地解決了流動群體的醫保關系轉移續接。
二、城鄉醫保關系轉移續接的內在規律性
以上幾個國家的醫保體系都是依據該國的實際情況進行探索的，根據目前醫保關系的評價體系來看，法國可以說是這些國家里最為公平的醫保體系。德國、日本也都已經消除了城鄉間的差異。根據這幾個國家醫保關系的轉移與續接可以發現一些內在規律性。
1、城鄉醫保關系轉移續接與經濟發展水平相適應
由圖1可知，各國的醫療保險都發源于城市，都經歷從城市雇工到非正規就業人員再到農業工人最終到農民這一覆蓋過程。發展歷程各國迥異，各國里從最初為工人建立社會保險到醫保關系能順利轉移續接花費時間最久的國家就是德國，德國共花費了89年使醫療保險覆蓋全民。由此可見醫保關系從建立到轉移續接需要經歷一個漫長曲折的過程。
醫保關系轉移與續接應該與當地的經濟發展情況和工業化程度密切相關。由圖2可知按2004年美元現價計算人均GDP最低的是日本，最高的是德國，此時德、法、日這幾個國家的城市化率已經超過了70%，屬于城市化發展的后期階段，經濟高速增長階段。德國、法國、日本等國的醫療保險的實踐表明：醫保關系的發展尤其是醫保關系的轉移與續接都是在工業化發展的基礎上進行的，尤其是在工業化發展的第三階段或者是由第二階段向第三階段轉軌期，也就是工業反哺農業的時期。
2、城鄉醫保關系轉移與續接中政府的角色
從國際發展的進程中看，大多數國家都采用政府主導或者加大干預力度的方式，說明在醫療領域市場存在失靈的情況。醫療保險屬于典型的社會公共品，農民工這類流動性強的群體的醫療保險制度納入國家社會保險的總規劃中是國家義不容辭的責任。德國、法國、日本都屬于半官方自治管理體制，在政府直接管理模式中這種模式的國家雖然醫療保險系統和私人醫療保險系統并存，強制性醫保與自愿性醫保并存，但是政府都給予了相應的補償，并且直接參與醫療保險實踐中進行組織管理或委托民間組織執行國家的醫療政策。
3、加速城鄉醫保關系轉移與續接立法是制度基礎
《世界人權宣言》規定：人既為社會之一員，就有權享受社會保障。《聯合國人權公約》也規定：本盟約締約國確認人人有權享有社會保障包括社會保險。農民工這一弱勢群體并不應排除在外。要保障這一群體的權力，必須通過制定社會保險等方面的法律予以這項權利規范化、具體化和制度化。德、法、日等國家的法律都對于企業、政府與個人對農民工醫療保障的責任與義務進行了強制性規定，并予以推行。日本《國民健康保險法》要求包括農民在內的所有國民必須加入國民健康保險，并對不參加者處以相應的罰款。通過這幾個典型國家立法可知，醫療保障立法是農民工醫療保障轉移續接的前提和基礎。
4、農民工的流動性需要多元化多層次的醫保體系
日本、法國、德國等國家所建立的醫保體系更適應農民工的職業特點以及實際情況，呈現出多元化多層次的特點。
從圖3可見，日本、德國、法國實行的這種醫療保障體系，即分為法定醫療保險系統和私人醫療保險系統，并且法定醫療保險是強制性的，所以屬于多元化、多層次的醫保體系。居民可以根據自身情況購買商業醫療保險，恰恰適應了農民工的流動性強這一特點。
三、國外城鄉醫保關系轉移續接對我國的啟示
1、穩步推進、不能急于求成
各國都在建立起城鎮醫療保障制度后才建立起針對農業人口的社會醫療保險制度，而我國屬于城鄉二元醫療保障體系。雖然早在1951年初就建立了社會醫療保險，但中國城鄉醫保要實現順利轉移續接在短期內很難一蹴而就，我們應該認識當前所處階段，堅持公平與效率相結合，從實際出發。各地實際情況有差異，所以應該分區域、人群、步驟推進城鄉醫保制度的改革銜接。具體而言，發達地區可率先在現有的新型農村合作醫療保障制度的基礎上，進一步擴大城鎮基本醫療保障的范圍，選擇靈活的模式。中等經濟水平地區在農村可以推行政府補助和農民負擔相結合的雙重籌資手段。為了和諧社會的構建，醫療保障制度還應在政治、經濟和社會政策上實現城鄉間的銜接與轉移，做到城鄉并重、城鄉統籌，建立起一個人人可及而有效的醫療保障制度。
2、強化政府責任
（1）立法責任。通過法律手段規定人人都能享受醫療保障，不僅可以擴充保障制度的覆蓋面，而且可以更好地體現疾病在健康人群與非健康人群，高收入與低收入人群間的轉移。因此，我國政府應該加快制定相關法律，如《中華人民共和國農民工醫保關系轉移續接法》，明確企業、政府、個人三方責任，推進農民工醫保關系轉移續接的制度保障。
（2）管理責任。我國醫療保障管理仍然處于無序狀態，典型的問題就是部門設置隨意性大，職能劃分不清，職責關系重疊，這種狀況難以達到組織目標。根據我國國情，應在管理模式上采用系統垂直型管理體制，這樣，克服了多頭管理的狀態。那么，在新型農村合作醫療制度的設計與完善上必須考慮到如何實現與其他三種制度的銜接，形成開放式的醫療保險體系。
（3）提升政府財政的支付責任。財政是國民收入分配的總樞紐，醫療保障構成了財政分配的重要內容，因此政府應按照公共財政的要求將資金投入到公共資源配置上。在考慮到了國家、企業和個人三方的承擔能力前提下，采用社會統籌與個人相結合的模式。再者，我國面臨人口老齡化問題，必須堅持國家、企業、個人共同負擔，個人負擔為主的原則，政府的財政支付比重應逐年提高。
3、建立多樣化多層次的農村醫療保障體系
根據我國實際，我們不可能將城市和農村人口全部納入同一種保障制度，即使在農村也不可能實施同一種保障模式。我國目前的醫療保險可采取職域保險、部分地區地域保險與商業保險相結合的模式。加快建立和完善補充醫療保險、商業保險等多層次醫療保險體系。建立城鎮職工醫療保險與農民工醫療保險之間的網絡信息協調機制。保證公平的前提下支持鼓勵民營醫院的發展滿足和提供不同層次的醫療需求。
【參考文獻】
[1] 顧昕.走向普遍覆蓋：全民醫療保險面臨的挑戰.東岳論叢，2010.1.
[2] 劉國恩.全民醫保是解決看病難看病貴問題的根本途徑.理論導報，2009.5.
[3] 楊宜勇，譚永生.全國統一社會保險關系接續研究.宏觀經濟研究，2008.4.
篇8
一、城鎮醫療保險取得的成效
1998年，中國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度。經過近十年的發展，城鎮職工基本醫療保險工作已經取得了顯著的成效，具體表現在：醫療服務領域的供給能力全面提高；醫療服務機構的數量有了明顯的增長，技術裝備水平全面改善，醫務人員的業務素質迅速提高；建立了合理的醫療保險基金籌措機制和醫療費用制約機制,保障了職工的基本醫療；一定程度上抑制了醫療費用的過快增長，促進了醫療機構改革；在城鎮中成功地建立起統籌醫療保險的基本框架，在農村中試行合作醫療模式。此外，通過所有制結構上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫療服務機構及有關人員的積極性，內部運轉效率有了普遍提高。衛生部在此基礎上于2008年進行新醫改試點，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫改方案試點地。
各地醫療改革取得的具體成果有：
1.各地市響應衛生部在全國衛生工作會議上提出“限制興建豪華醫療場所”的號召，選擇了一部分綜合公立醫院建立平價醫院或濟困病房，實行預算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國各地就雨后春筍般地出現了大大小小的“平價醫院”。2005年12月21日，北京首家“平價”醫院——上地醫院在海淀區樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟困醫院，烏市計劃在現有12家濟困醫院的基礎上，再增加12家，全疆縣以上醫院設10%的扶貧病房；長沙市第六醫院決定在其分院——長沙市公共衛生救治中心推出平價病房。
2.在城鎮醫療改革中，以城鎮醫療衛生結構與功能轉變為核心，充分挖掘、整合和利用現有資源，最大限度地改造現有醫療機構，使其為社區衛生服務。以肅州為例，肅州每年由區財政劃撥資金10萬元用于社區衛生服務，增強了醫療機構參與社區衛生服務的積極性。在農村醫療衛生體制改革上，該區按照"控制總量、調整存量、優化增量、提高質量"的總體要求，在重點加強中心衛生院所和邊遠地區衛生院所建設，提高農村醫療水平，方便農村群眾就醫的同時，積極引導增量資源和存量資源向預防保健、村組及城市社區衛生薄弱環節轉移，使醫療資源得到優化組合。肅州先后制定出臺了《社區衛生服務機構動態管理辦法（試行）》等8個配套文件和社區衛生基本職責、基本工作制度17項，推行了統一標志、統一管理、統一健康檔案、統一微機管理的“四統一制度”，有力地促進了社區衛生服務機構健康有序的發展。目前，該區已建成兩個社區衛生服務中心，12個社區衛生服務站，社區居民檢查費用較以前降低了30％，藥價降低了10％。
3.各地市推出了具有特色的收費機制。以鎮江為例，鎮江市第二人民醫院2007年4月起在全省推出外科系統單病種限價收費，到目前為止限價病種已擴展到外科系統70個常見病、多發病，一年多來已有582名患者受益，共為病人節省費用36萬元。單病種限價受惠的不僅僅是患者，醫院也從中受益。與去年同期相比，50個單病種的工作同比增長12%，均費同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費降幅尤其明顯，基本實現社會滿意、患者實惠、醫院得益的三贏局面。
二、城鎮醫療保險改革仍存在的不足
1.改革中過分重視經濟增長，包括醫療衛生事業在內的社會事業發展沒有得到應有的重視。改革開放開始以后，傳統的醫療衛生體制特別是醫療保障體制在相當長時間內都沒有形成明確的體制調整和事業發展思路，而是被動地修修補補、維持局面。醫療衛生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標設定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫療衛生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務于保護公眾基本健康權利目標的重要性。
2.對醫療衛生事業的特殊性缺乏清醒的認識，簡單將醫療服務機構視同于一般企業，政府放棄自己的責任，企圖通過鼓勵創收來實現醫療服務機構的自負盈虧，這就偏離了醫療衛生服務于社會的大目標。鼓勵醫療衛生機構追求經濟目標，必然損害社會和患者的利益。在醫療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫療衛生事業發展的基本規律和要求。此外，政府將醫藥生產流通企業視同一般的生產企業，放棄了必要的監督和規制，也是一個明顯的失誤。
.自費比例太大。中國人看病的費用大部分要自己支付，看個感冒要花幾百元，動個手術要一次性拿出幾千元甚至上萬元，這對于絕大多數人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費比重太大時，使得醫院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費用。
三、解決我國城鎮職工醫療保險問題的對策和方案
1.建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系
我國社會經濟發展很不平衡，不可能建立一個全國統一的醫療保障模式，必須設計多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫療保障需求，這是發展中國醫療保障體系的必然之路。
多層次醫療保障體系包括：第一層次：基本醫療保險。第二層次：補充醫療保險。第三層次：商業醫療保險。在多層次醫療保障體系中，監督和管理要在政府統一領導下進行。在社會保險和政府保險模式下，政府要有一套嚴格的監管標準，包括保險覆蓋人群、保險待遇、基金管理機構的準入、基金操作規范等。對于非強制性保險，政府可以不直接干預保險計劃的運行，但必須對其進行引導和監管。政府應主要是通過稅收政策、市場準入制度、產品審核等手段對非強制性保險進行引導和監管。
2.建立新機制保證醫療衛生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項目建設市場化，鼓勵社會資金進入醫療領域，不但可增加醫療資源供給，更重要的是加快醫療領域競爭機制的建立，有利于打破公立醫療機構一統天下的壟斷格局。
3.恢復醫院的公益性。應該調整公立醫療機構投入政策，公立非營利醫療機構是保證群眾基本醫療需求的主體，應由政府承擔責任，同時，實行醫療機構的收入上繳，其建設發展及運行費用由政府核定撥付，并實行嚴格的價格管理。建立“公立醫院管理制度”，強化公立醫院的公共服務職能，糾正片面追求經濟收益的傾向，實行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫藥分開”。“政事分開”和“管辦分開”意在強化政府對醫療機構的監管，“醫藥分開”的實質是改變醫院“以藥補醫”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫院給予相應經費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫院的經濟聯系。
4.加強城鎮醫療保險的宣傳和監督。治理認識偏差，讓廣大職工從被保護的救濟對象轉變為積極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優先維護公平、社會服務公眾監督”等醫保理念深入人心。政府及其有關部門必須動用社會輿論以及行政監察手段進行有效的監督。對于長期抵制醫保工作、拒繳醫保費用的單位和個人，應當追究其責任、給予必要的行政處分。建立一套科學的醫療保障評價系統，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務和醫藥市場公平性、醫療衛生資源的配置、醫療保險基金的使用效率、健康改善與醫療保障的關系確定一套全面科學的評價指標。
筆者通過分析我國城鎮職工醫療保險改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。認為必須建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系，使醫療衛生投資主體多元化，恢復醫院的公益性，建立全民的基層社區衛生服務體系，加強醫療保險的宣傳和監督，才能積極穩妥地解決我國城鎮職工醫療改革中存在的問題。
參考文獻：
[1]孫宇挺.中國醫藥衛生體制深化改革總體框架初確定.中國新聞網，2007.
[2]汪言安.醫衛改革拒搬國外模式堅持公益走中國道路[N].第一財經日報，2008.
篇9
一、城鎮醫療保險取得的成效
1998年，中國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度。經過近十年的發展，城鎮職工基本醫療保險工作已經取得了顯著的成效，具體表現在：醫療服務領域的供給能力全面提高；醫療服務機構的數量有了明顯的增長，技術裝備水平全面改善，醫務人員的業務素質迅速提高；建立了合理的醫療保險基金籌措機制和醫療費用制約機制,保障了職工的基本醫療；一定程度上抑制了醫療費用的過快增長，促進了醫療機構改革；在城鎮中成功地建立起統籌醫療保險的基本框架，在農村中試行合作醫療模式。此外，通過所有制結構上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫療服務機構及有關人員的積極性，內部運轉效率有了普遍提高。衛生部在此基礎上于2008年進行新醫改試點，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫改方案試點地。
各地醫療改革取得的具體成果有：
1.各地市響應衛生部在全國衛生工作會議上提出“限制興建豪華醫療場所”的號召，選擇了一部分綜合公立醫院建立平價醫院或濟困病房，實行預算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國各地就雨后春筍般地出現了大大小小的“平價醫院”。2005年12月21日，北京首家“平價”醫院——上地醫院在海淀區樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟困醫院，烏市計劃在現有12家濟困醫院的基礎上，再增加12家，全疆縣以上醫院設10%的扶貧病房；長沙市第六醫院決定在其分院——長沙市公共衛生救治中心推出平價病房。
2.在城鎮醫療改革中，以城鎮醫療衛生結構與功能轉變為核心，充分挖掘、整合和利用現有資源，最大限度地改造現有醫療機構，使其為社區衛生服務。以肅州為例，肅州每年由區財政劃撥資金10萬元用于社區衛生服務，增強了醫療機構參與社區衛生服務的積極性。在農村醫療衛生體制改革上，該區按照"控制總量、調整存量、優化增量、提高質量"的總體要求，在重點加強中心衛生院所和邊遠地區衛生院所建設，提高農村醫療水平，方便農村群眾就醫的同時，積極引導增量資源和存量資源向預防保健、村組及城市社區衛生薄弱環節轉移，使醫療資源得到優化組合。肅州先后制定出臺了《社區衛生服務機構動態管理辦法（試行）》等8個配套文件和社區衛生基本職責、基本工作制度17項，推行了統一標志、統一管理、統一健康檔案、統一微機管理的“四統一制度”，有力地促進了社區衛生服務機構健康有序的發展。目前，該區已建成兩個社區衛生服務中心，12個社區衛生服務站，社區居民檢查費用較以前降低了30％，藥價降低了10％。
3.各地市推出了具有特色的收費機制。以鎮江為例，鎮江市第二人民醫院2007年4月起在全省推出外科系統單病種限價收費，到目前為止限價病種已擴展到外科系統70個常見病、多發病，一年多來已有582名患者受益，共為病人節省費用36萬元。單病種限價受惠的不僅僅是患者，醫院也從中受益。與去年同期相比，50個單病種的工作同比增長12%，均費同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費降幅尤其明顯，基本實現社會滿意、患者實惠、醫院得益的三贏局面。
二、城鎮醫療保險改革仍存在的不足
1.改革中過分重視經濟增長，包括醫療衛生事業在內的社會事業發展沒有得到應有的重視。改革開放開始以后，傳統的醫療衛生體制特別是醫療保障體制在相當長時間內都沒有形成明確的體制調整和事業發展思路，而是被動地修修補補、維持局面。醫療衛生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標設定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫療衛生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務于保護公眾基本健康權利目標的重要性。
2.對醫療衛生事業的特殊性缺乏清醒的認識，簡單將醫療服務機構視同于一般企業，政府放棄自己的責任，企圖通過鼓勵創收來實現醫療服務機構的自負盈虧，這就偏離了醫療衛生服務于社會的大目標。鼓勵醫療衛生機構追求經濟目標，必然損害社會和患者的利益。在醫療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫療衛生事業發展的基本規律和要求。此外，政府將醫藥生產流通企業視同一般的生產企業，放棄了必要的監督和規制，也是一個明顯的失誤。
3.自費比例太大。中國人看病的費用大部分要自己支付，看個感冒要花幾百元，動個手術要一次性拿出幾千元甚至上萬元，這對于絕大多數人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費比重太大時，使得醫院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費用。
三、解決我國城鎮職工醫療保險問題的對策和方案
1.建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系
我國社會經濟發展很不平衡，不可能建立一個全國統一的醫療保障模式，必須設計多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫療保障需求，這是發展中國醫療保障體系的必然之路。多層次醫療保障體系包括：第一層次：基本醫療保險。第二層次：補充醫療保險。第三層次：商業醫療保險。在多層次醫療保障體系中，監督和管理要在政府統一領導下進行。在社會保險和政府保險模式下，政府要有一套嚴格的監管標準，包括保險覆蓋人群、保險待遇、基金管理機構的準入、基金操作規范等。對于非強制性保險，政府可以不直接干預保險計劃的運行，但必須對其進行引導和監管。政府應主要是通過稅收政策、市場準入制度、產品審核等手段對非強制性保險進行引導和監管。
2.建立新機制保證醫療衛生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項目建設市場化，鼓勵社會資金進入醫療領域，不但可增加醫療資源供給，更重要的是加快醫療領域競爭機制的建立，有利于打破公立醫療機構一統天下的壟斷格局。
3.恢復醫院的公益性。應該調整公立醫療機構投入政策，公立非營利醫療機構是保證群眾基本醫療需求的主體，應由政府承擔責任，同時，實行醫療機構的收入上繳，其建設發展及運行費用由政府核定撥付，并實行嚴格的價格管理。建立“公立醫院管理制度”，強化公立醫院的公共服務職能，糾正片面追求經濟收益的傾向，實行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫藥分開”。“政事分開”和“管辦分開”意在強化政府對醫療機構的監管，“醫藥分開”的實質是改變醫院“以藥補醫”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫院給予相應經費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫院的經濟聯系。
4.加強城鎮醫療保險的宣傳和監督。治理認識偏差，讓廣大職工從被保護的救濟對象轉變為積極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優先維護公平、社會服務公眾監督”等醫保理念深入人心。政府及其有關部門必須動用社會輿論以及行政監察手段進行有效的監督。對于長期抵制醫保工作、拒繳醫保費用的單位和個人，應當追究其責任、給予必要的行政處分。建立一套科學的醫療保障評價系統，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務和醫藥市場公平性、醫療衛生資源的配置、醫療保險基金的使用效率、健康改善與醫療保障的關系確定一套全面科學的評價指標。
筆者通過分析我國城鎮職工醫療保險改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。認為必須建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系，使醫療衛生投資主體多元化，恢復醫院的公益性，建立全民的基層社區衛生服務體系，加強醫療保險的宣傳和監督，才能積極穩妥地解決我國城鎮職工醫療改革中存在的問題。
參考文獻：
[1]孫宇挺.中國醫藥衛生體制深化改革總體框架初確定.中國新聞網，2007.
[2]汪言安.醫衛改革拒搬國外模式堅持公益走中國道路[N].第一財經日報，2008.
篇10
一、城鎮醫療保險取得的成效
1998年，中國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度。經過近十年的發展，城鎮職工基本醫療保險工作已經取得了顯著的成效，具體表現在：醫療服務領域的供給能力全面提高；醫療服務機構的數量有了明顯的增長，技術裝備水平全面改善，醫務人員的業務素質迅速提高；建立了合理的醫療保險基金籌措機制和醫療費用制約機制,保障了職工的基本醫療；一定程度上抑制了醫療費用的過快增長，促進了醫療機構改革；在城鎮中成功地建立起統籌醫療保險的基本框架，在農村中試行合作醫療模式。此外，通過所有制結構上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫療服務機構及有關人員的積極性，內部運轉效率有了普遍提高。衛生部在此基礎上于2008年進行新醫改試點，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫改方案試點地。
各地醫療改革取得的具體成果有：
1.各地市響應衛生部在全國衛生工作會議上提出“限制興建豪華醫療場所”的號召，選擇了一部分綜合公立醫院建立平價醫院或濟困病房，實行預算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國各地就雨后春筍般地出現了大大小小的“平價醫院”。2005年12月21日，北京首家“平價”醫院——上地醫院在海淀區樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟困醫院，烏市計劃在現有12家濟困醫院的基礎上，再增加12家，全疆縣以上醫院設10%的扶貧病房；長沙市第六醫院決定在其分院——長沙市公共衛生救治中心推出平價病房。
2.在城鎮醫療改革中，以城鎮醫療衛生結構與功能轉變為核心，充分挖掘、整合和利用現有資源，最大限度地改造現有醫療機構，使其為社區衛生服務。以肅州為例，肅州每年由區財政劃撥資金10萬元用于社區衛生服務，增強了醫療機構參與社區衛生服務的積極性。在農村醫療衛生體制改革上，該區按照"控制總量、調整存量、優化增量、提高質量"的總體要求，在重點加強中心衛生院所和邊遠地區衛生院所建設，提高農村醫療水平，方便農村群眾就醫的同時，積極引導增量資源和存量資源向預防保健、村組及城市社區衛生薄弱環節轉移，使醫療資源得到優化組合。肅州先后制定出臺了《社區衛生服務機構動態管理辦法（試行）》等8個配套文件和社區衛生基本職責、基本工作制度17項，推行了統一標志、統一管理、統一健康檔案、統一微機管理的“四統一制度”，有力地促進了社區衛生服務機構健康有序的發展。目前，該區已建成兩個社區衛生服務中心，12個社區衛生服務站，社區居民檢查費用較以前降低了30％，藥價降低了10％。
3.各地市推出了具有特色的收費機制。以鎮江為例，鎮江市第二人民醫院2007年4月起在全省推出外科系統單病種限價收費，到目前為止限價病種已擴展到外科系統70個常見病、多發病，一年多來已有582名患者受益，共為病人節省費用36萬元。單病種限價受惠的不僅僅是患者，醫院也從中受益。與去年同期相比，50個單病種的工作同比增長12%，均費同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費降幅尤其明顯，基本實現社會滿意、患者實惠、醫院得益的三贏局面。
二、城鎮醫療保險改革仍存在的不足
1.改革中過分重視經濟增長，包括醫療衛生事業在內的社會事業發展沒有得到應有的重視。改革開放開始以后，傳統的醫療衛生體制特別是醫療保障體制在相當長時間內都沒有形成明確的體制調整和事業發展思路，而是被動地修修補補、維持局面。醫療衛生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標設定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫療衛生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務于保護公眾基本健康權利目標的重要性。
2.對醫療衛生事業的特殊性缺乏清醒的認識，簡單將醫療服務機構視同于一般企業，政府放棄自己的責任，企圖通過鼓勵創收來實現醫療服務機構的自負盈虧，這就偏離了醫療衛生服務于社會的大目標。鼓勵醫療衛生機構追求經濟目標，必然損害社會和患者的利益。在醫療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫療衛生事業發展的基本規律和要求。此外，政府將醫藥生產流通企業視同一般的生產企業，放棄了必要的監督和規制，也是一個明顯的失誤。3.自費比例太大。中國人看病的費用大部分要自己支付，看個感冒要花幾百元，動個手術要一次性拿出幾千元甚至上萬元，這對于絕大多數人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費比重太大時，使得醫院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費用。
三、解決我國城鎮職工醫療保險問題的對策和方案
1.建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系
我國社會經濟發展很不平衡，不可能建立一個全國統一的醫療保障模式，必須設計多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫療保障需求，這是發展中國醫療保障體系的必然之路。
多層次醫療保障體系包括：第一層次：基本醫療保險。第二層次：補充醫療保險。第三層次：商業醫療保險。在多層次醫療保障體系中，監督和管理要在政府統一領導下進行。在社會保險和政府保險模式下，政府要有一套嚴格的監管標準，包括保險覆蓋人群、保險待遇、基金管理機構的準入、基金操作規范等。對于非強制性保險，政府可以不直接干預保險計劃的運行，但必須對其進行引導和監管。政府應主要是通過稅收政策、市場準入制度、產品審核等手段對非強制性保險進行引導和監管。
2.建立新機制保證醫療衛生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項目建設市場化，鼓勵社會資金進入醫療領域，不但可增加醫療資源供給，更重要的是加快醫療領域競爭機制的建立，有利于打破公立醫療機構一統天下的壟斷格局。
3.恢復醫院的公益性。應該調整公立醫療機構投入政策，公立非營利醫療機構是保證群眾基本醫療需求的主體，應由政府承擔責任，同時，實行醫療機構的收入上繳，其建設發展及運行費用由政府核定撥付，并實行嚴格的價格管理。建立“公立醫院管理制度”，強化公立醫院的公共服務職能，糾正片面追求經濟收益的傾向，實行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫藥分開”。“政事分開”和“管辦分開”意在強化政府對醫療機構的監管，“醫藥分開”的實質是改變醫院“以藥補醫”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫院給予相應經費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫院的經濟聯系。
4.加強城鎮醫療保險的宣傳和監督。治理認識偏差，讓廣大職工從被保護的救濟對象轉變為積極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優先維護公平、社會服務公眾監督”等醫保理念深入人心。政府及其有關部門必須動用社會輿論以及行政監察手段進行有效的監督。對于長期抵制醫保工作、拒繳醫保費用的單位和個人，應當追究其責任、給予必要的行政處分。建立一套科學的醫療保障評價系統，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務和醫藥市場公平性、醫療衛生資源的配置、醫療保險基金的使用效率、健康改善與醫療保障的關系確定一套全面科學的評價指標。
筆者通過分析我國城鎮職工醫療保險改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。認為必須建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系，使醫療衛生投資主體多元化，恢復醫院的公益性，建立全民的基層社區衛生服務體系，加強醫療保險的宣傳和監督，才能積極穩妥地解決我國城鎮職工醫療改革中存在的問題。
參考文獻：
[1]孫宇挺.中國醫藥衛生體制深化改革總體框架初確定.中國新聞網，2007.
[2]汪言安.醫衛改革拒搬國外模式堅持公益走中國道路[N].第一財經日報，2008.
篇11
1.各地市響應衛生部在全國衛生工作會議上提出“限制興建豪華醫療場所”的號召，選擇了一部分綜合公立醫院建立平價醫院或濟困病房，實行預算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國各地就雨后春筍般地出現了大大小小的“平價醫院”。2005年12月21日，北京首家“平價”醫院——上地醫院在海淀區樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟困醫院，烏市計劃在現有12家濟困醫院的基礎上，再增加12家，全疆縣以上醫院設10%的扶貧病房；長沙市第六醫院決定在其分院——長沙市公共衛生救治中心推出平價病房。
2.在城鎮醫療改革中，以城鎮醫療衛生結構與功能轉變為核心，充分挖掘、整合和利用現有資源，最大限度地改造現有醫療機構，使其為社區衛生服務。以肅州為例，肅州每年由區財政劃撥資金10萬元用于社區衛生服務，增強了醫療機構參與社區衛生服務的積極性。在農村醫療衛生體制改革上，該區按照"控制總量、調整存量、優化增量、提高質量"的總體要求，在重點加強中心衛生院所和邊遠地區衛生院所建設，提高農村醫療水平，方便農村群眾就醫的同時，積極引導增量資源和存量資源向預防保健、村組及城市社區衛生薄弱環節轉移，使醫療資源得到優化組合。肅州先后制定出臺了《社區衛生服務機構動態管理辦法（試行）》等8個配套文件和社區衛生基本職責、基本工作制度17項，推行了統一標志、統一管理、統一健康檔案、統一微機管理的“四統一制度”，有力地促進了社區衛生服務機構健康有序的發展。目前，該區已建成兩個社區衛生服務中心，12個社區衛生服務站，社區居民檢查費用較以前降低了30％，藥價降低了10％。
3.各地市推出了具有特色的收費機制。以鎮江為例，鎮江市第二人民醫院2007年4月起在全省推出外科系統單病種限價收費，到目前為止限價病種已擴展到外科系統70個常見病、多發病，一年多來已有582名患者受益，共為病人節省費用36萬元。單病種限價受惠的不僅僅是患者，醫院也從中受益。與去年同期相比，50個單病種的工作同比增長12%，均費同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費降幅尤其明顯，基本實現社會滿意、患者實惠、醫院得益的三贏局面。
二、城鎮醫療保險改革仍存在的不足
1.改革中過分重視經濟增長，包括醫療衛生事業在內的社會事業發展沒有得到應有的重視。改革開放開始以后，傳統的醫療衛生體制特別是醫療保障體制在相當長時間內都沒有形成明確的體制調整和事業發展思路，而是被動地修修補補、維持局面。醫療衛生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標設定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫療衛生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務于保護公眾基本健康權利目標的重要性。
2.對醫療衛生事業的特殊性缺乏清醒的認識，簡單將醫療服務機構視同于一般企業，政府放棄自己的責任，企圖通過鼓勵創收來實現醫療服務機構的自負盈虧，這就偏離了醫療衛生服務于社會的大目標。鼓勵醫療衛生機構追求經濟目標，必然損害社會和患者的利益。在醫療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫療衛生事業發展的基本規律和要求。此外，政府將醫藥生產流通企業視同一般的生產企業，放棄了必要的監督和規制，也是一個明顯的失誤
3.自費比例太大。中國人看病的費用大部分要自己支付，看個感冒要花幾百元，動個手術要一次性拿出幾千元甚至上萬元，這對于絕大多數人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費比重太大時，使得醫院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費用。
三、解決我國城鎮職工醫療保險問題的對策和方案
1.建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系
我國社會經濟發展很不平衡，不可能建立一個全國統一的醫療保障模式，必須設計多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫療保障需求，這是發展中國醫療保障體系的必然之路。
多層次醫療保障體系包括：第一層次：基本醫療保險。第二層次：補充醫療保險。第三層次：商業醫療保險。在多層次醫療保障體系中，監督和管理要在政府統一領導下進行。在社會保險和政府保險模式下，政府要有一套嚴格的監管標準，包括保險覆蓋人群、保險待遇、基金管理機構的準入、基金操作規范等。對于非強制性保險，政府可以不直接干預保險計劃的運行，但必須對其進行引導和監管。政府應主要是通過稅收政策、市場準入制度、產品審核等手段對非強制性保險進行引導和監管。
2.建立新機制保證醫療衛生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項目建設市場化，鼓勵社會資金進入醫療領域，不但可增加醫療資源供給，更重要的是加快醫療領域競爭機制的建立，有利于打破公立醫療機構一統天下的壟斷格局。
3.恢復醫院的公益性。應該調整公立醫療機構投入政策，公立非營利醫療機構是保證群眾基本醫療需求的主體，應由政府承擔責任，同時，實行醫療機構的收入上繳，其建設發展及運行費用由政府核定撥付，并實行嚴格的價格管理。建立“公立醫院管理制度”，強化公立醫院的公共服務職能，糾正片面追求經濟收益的傾向，實行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫藥分開”。“政事分開”和“管辦分開”意在強化政府對醫療機構的監管，“醫藥分開”的實質是改變醫院“以藥補醫”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫院給予相應經費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫院的經濟聯系。
4.加強城鎮醫療保險的宣傳和監督。治理認識偏差，讓廣大職工從被保護的救濟對象轉變為積極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優先維護公平、社會服務公眾監督”等醫保理念深入人心。政府及其有關部門必須動用社會輿論以及行政監察手段進行有效的監督。對于長期抵制醫保工作、拒繳醫保費用的單位和個人，應當追究其責任、給予必要的行政處分。建立一套科學的醫療保障評價系統，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務和醫藥市場公平性、醫療衛生資源的配置、醫療保險基金的使用效率、健康改善與醫療保障的關系確定一套全面科學的評價指標。
筆者通過分析我國城鎮職工醫療保險改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。認為必須建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系，使醫療衛生投資主體多元化，恢復醫院的公益性，建立全民的基層社區衛生服務體系，加強醫療保險的宣傳和監督，才能積極穩妥地解決我國城鎮職工醫療改革中存在的問題。
參考文獻：
[1]孫宇挺.中國醫藥衛生體制深化改革總體框架初確定.中國新聞網，2007.
[2]汪言安.醫衛改革拒搬國外模式堅持公益走中國道路[N].第一財經日報，2008.
[3]王俊秀.三大“藥方”治醫改病癥[N].中國青年報，2005-7-28.
[4]江金騏.多數意見支持公立醫院公益化[N]．華夏時報，2008.
篇12
1.鐵路醫療保險參保人員現狀
福州鐵路醫保中心是福建省醫療保險管理中心的分中心，主要負責經辦福建境內鐵路運輸企業職工基本醫療保險業務。2003年7月啟動基本醫療保險制度改革，經辦的險種有基本醫療保險、企業補充醫療保險、商業補充醫療保險、職工大病互助醫療保險等險種，為參保人員建立了多層次的醫療保障體系。截至2012年11月底，現有參保單位70個，參加基本醫療保險58063人，其中在職職工37885人，退休人員20178人，目前在職職工與退休人員比例為1.88：1。
隨著人口老齡化的加快，退休人員呈現上升趨勢，福州鐵路醫保中心參保人員的年齡結構也發生了變化，2003年～2012年在職職工與退休人員情況見表1。
從表1可以看出，在職職工與退休人員比例一直呈現下降趨勢，2003年～2012年在職職工凈減少3305人，減幅8.02%，在職職工人數逐年減少；退休人員凈增加3956人，增幅24.38%，退休人員大幅增加，參保人員結構老齡化日益明顯。
2.鐵路醫療保險基金現狀分析
醫療保險基金是醫療保險制度實施的基礎和根本保障，對醫療保險制度的運行至關重要。2006年～2011年福州鐵路醫保中心醫療總費用出現快速增長的趨勢（見圖1），給醫療保險基金造成巨大的壓力。而醫療保險統籌基金收入的增長率卻低于統籌基金支出的增長率，導致醫療保險統籌基金結余逐年減少。2006年統籌基金結余2793.8萬元，至2011年統籌基金結余變為.1976.08萬元。2009年以來醫療保險統籌基金已經連續三年出現當期收不抵支的狀況，見圖2。
福州鐵路醫保統籌基金出現收不抵支的主要原因是：
2.1在職職工逐年減少，退休人員不斷增加，導致醫療保險統籌基金收入相對減少
基本醫療保險的籌資方式是參保單位和在職職工共同繳納。福州鐵路醫保中心參保單位繳費比例為在職職工工資總額8%，在職職工繳費比例為本人工資收入的2%，退休人員不需要繳費。由于人口老齡化速度的加快，退休人員快速增長，在職職工與退休人員比例一直呈現下降趨勢，繳費的在職職工逐年減少，不繳費的退休人員不斷增加，導致基本醫療保險統籌基金收入相對減少。隨著退休人員的增加，醫療費用支出也不斷增長，而退休人員的醫療費用主要是靠單位和在職職工共同繳費來承擔，因此醫療保險基金存在收入與支出不平衡的狀況。醫療保險基金籌資的有限性與使用相對無限性之間的矛盾，給醫療保險基金的可持續發展造成了潛在的壓力，增加了醫療保險基金的風險性。
2.2醫療保險統籌基金支出逐年遞增
在醫療保險統籌基金收入相對減少的同時，醫療保險統籌基金支出卻逐年大幅遞增。主要原因為：
近年來，隨著醫療技術的發達，新的治療技術和手段不斷涌現。參保人員在就醫時使用新材料、新技術、新工藝治療疾病，導致醫療費用水漲船高。如心臟支架手術是治療冠心病的新技術，雖然手術費用比傳統治療技術更高，但手術操作方便，病人創傷小，參保人員一般會優先選擇心臟支架手術。
醫療衛生和藥品流通體制改革沒有與醫療保險改革“三改并舉”，醫療機構的“以藥養醫”和藥品的“虛高定價”問題還沒有得到有效解決，也是造成醫療保險基金過度增長的原因。“以藥養醫”制度是南于政府財力不足，放權給醫院將藥品加價15%后銷售。醫療機構為了多創收，存在賣貴藥、多賣藥、不應該做的檢查全做、使用高端器材等現象。
人口老齡化與醫療費用的快速增長有密切關系。通過對2011年退休人員和在職職工醫療費用情況進行統計分析（見表2），退休人員隨著年齡增大，身體狀況變差，發病率以及人均費用等指標，均高于在職職工。
醫保制度本身存在的一些漏洞，導致醫療費用不合理增長。福州鐵路醫保中心為參保人員建立了多層次的醫療保障體系，此外，路局工會部門還出臺了相關的補助政策，分別對患26種大病的在職職工醫療費用進行補助，對患常規病住院的在職職工和退休人員醫療費用進行補助，進一步降低了參保人員的個人負擔比例。2011年度參保人員在多層次醫療保障基金補助后的個人負擔情況見表3。
從表3可以看出，由于多層次的醫療保障體系過于傾向對住院費用的補助，導致參保人員住院個人負擔比例遠低于國際公認的個人合理費用分擔比例（25%）。參保人員個人負擔比例過低，就醫時容易被誘導選擇貴重藥品和不必要的治療項目，導致過度醫療消費；部分醫院和醫生為了自己的效益和利益，也不限制開出藥品的數量和金額；就診時，醫院并沒有嚴格核對持卡者的身份，存在一人醫保，全家享用的情況。此外路局工會部門對退休人員住院費用的補助政策，是以基本醫療保險統籌基金、企業補充醫療保險基金等其他基金支付的合計值為補助基數，導致存在重復補助的現象，甚至造成少部分退休人員補助后還略有盈余的狀況。
3.應對措施和對策
3.1提前預防、定期體檢，防患于未然
“預防是控制大病的最有效方法”，疾病早期發現與早期治療是預防小病發展成大病的最佳辦法、是節約醫療費用的最佳手段。建議根據職工的年齡及身體狀況、疾病譜的分布情況，對所有參保人員每年有針對性的安排體檢項目，使參保人員常見病、多發病的隱患能夠“早發現、早預防、早治療”，減少大病突然暴發產生的巨額醫療費用開支.防患于未然。
3.2合理控制綜合保障水平，控制醫療費用不合理增長
目前福州醫保中心醫療保險統籌基金收不抵支，醫療費用居高不下，各項住院指標均高于福建省醫保同期的住院指標.與多層次的醫療保障體系過多地降低了參保人員住院個人負擔比例緊密相關。因此，建議適當調整鐵路多層次的醫療補助方式，改變對住院補助過度傾斜的政策，做到住院與門診統籌兼顧。合理控制綜合保障水平，既要防止補助水平過高導致醫療費用不合理增長，又要考慮減輕重病職工的負擔，不使職工因病致貧，真正發揮個人分擔機制對控制醫療費用不合理增長的作用。此外，對于不同管理部門出臺的醫療補助政策，要統籌規劃，避免出現就醫盈利的現象。
3.3建議由企業補充醫療保險基金
目前福州鐵路醫保參保單位繳費比例已達8%，已超過國家規定的6%，再提高參保單位繳費比例已不可行。建議上級主管部門調整企業補充醫療保險基金使用辦法，在基本醫療保險統籌基金當期收不抵支的情況下，由企業補充醫療保險基金。
3.4調整定點醫院結算辦法，加強統籌基金支出管理
福州鐵路醫保中心在原有按定額結算和單病種結算辦法的基礎上，2012年又在部分定點醫院推行了住院醫療費總額預算結算辦法，以減少定點醫院過度醫療、分解住院以及掛床住院等手段套取醫保基金等違規行為的發生，有效引導定點醫療機構和參保人員合理醫療用藥行為。總額預算結算辦法實施后，試點醫院能自主加強費用控制管理，使住院費用支出逐漸趨于合理，達到了預期的效果。建議進一步擴大總額預算結算辦法的定點范圍。
3.5充分利用現代信息技術，加強定點醫療機構的監管、控制不合理的基金支出
借助福州鐵路醫保信息管理系統的“稽核管理”功能，對基本醫療保險基金的使用進行網上實時監控和預測，對政策執行情況進行評估。重點加強定點醫療機構和零售藥店日常的網上監管和現場的突擊巡查工作，對定點醫療機構的監管做到平時監管與年終考核相結合，促進醫療機構規范管理。建議對定點醫療機構實施真正的“準入”和“退出”機制，與省市醫保系統建立“黑名單”制度，對被做出“退出”處罰的醫療機構或藥店，不得作為其他醫保單位的定點機構。
3.6加大政府對醫療保險的投入，完善全民醫保制度
基本醫療保險作為一項公共產品，政府承擔的角色不容回避。據國務院公布的資料，2011年全國醫療總費用占GDP比重只有5.1%左右，不但低于高收入國家（平均8.1%），而且比低收入國家的比重還要低（平均6.2%）。如果每個公民都享有基本的衛生醫療保健，就不可能出現用別人的醫療保險卡來冒名頂替、掛卡等現象。因此，國家應強制每個公民均應參加基本醫療保險。
3.7創新管理、完善醫保制度，健全社會信用體系
“壞制度讓人變成鬼，好制度使鬼變成人”同樣適用于醫保領域。完善醫保制度，構建內容科學、程序嚴密、配套完備、有效管用的醫保制度體系，堅持按制度辦事、靠制度管人，是從源頭上防治醫療風險的根本途徑。同時建立健全社會信用體系，并與企業的發展和個人的創業、生活、工作、就業等直接掛鉤，讓守信者獲得種種收益，讓失信者遭到市場的淘汰。
4.醫保政策調整的風險防范
醫療保險制度是整個社會保險體系中涉及面最廣、關系最為復雜、矛盾最容易激化的一種社會保障機制。醫保政策的調整，必然會觸及一些深層次矛盾，難度也越來越大，必須做好、做足風險防范措施和應急預案。
4.1做好輿論宣傳和引導工作。廣泛宣傳醫保政策調整的重要意義和作用，取得參保人員的理解和支持，保證醫保政策的順利實施。
4.2注重協調與定點醫療機構之間的關系.通過科學管理提升服務水平。目前，醫保中心對定點醫療機構的管理還停留在對費用的事后稽核及考核管理上，不能體現出管理的超前意識，容易造成醫、患、保三方的矛盾。
4.3應進一步完善與醫療保險有關的法律法規.規范醫療保險法律關系和各類法律主體行為，明確醫保管理部門對醫療服務行為和責任人的監督、處罰和執法依據。
5.前景展望
醫保是一個國家社會二次分配的重要內容，是體現以人為本，實現社會公平的基本內容，也是參保人員對政府、企業的基本要求。根據國家有關部門和福建省有關文件要求，福建省已啟動了縣級公立醫院醫藥價格改革工作，改革的目標是要積極穩妥地實施醫療服務價格調整方案，醫療服務價格調整必須與藥品零差率銷售政策配套實施，以此改變“以藥補醫”現象，實現公立醫院公益性的本質回歸。希望這次改革能成為醫療衛生和藥品流通體制改革的破冰之旅，最終實現醫療保險、醫療衛生和藥品流通體制改革的“三改并舉”。
隨著醫保改革的不斷深入，全民醫保制度的不斷完善，降低醫療成本、保障參保人員病有所醫，合理就醫，確保醫療保險基金安全運作，真正實現醫療保險改革的和諧發展，必將指日可待。
參考文獻：
篇13
至于有的地方的工會組織和醫院以互助共濟的形式開展的醫療保險業務，總體保障水平不高，規模也不大，風險分散性較弱。目前此種形式還未得到完全的肯定，有人質疑其增加了企業負擔和風險，從而有悖于國家醫療保險體制改革的原則。
顯然，僅靠政府的力量不能完全解決全民的醫療保障問題，而且其暴露的問題也日益嚴峻。那么我國的醫療保障問題應該如何解決？答案就是大力發展商業醫療保險，讓商業醫療保險作為必要的一部分，在我國醫療保障體系改革的大潮中肩負起自己的歷史使命。
商業醫療保險在醫療保障體系中的作用
商業醫療保險擴大我國醫療保障制度的覆蓋面。雖然我國經濟體制改革的深化和現代企業制度的建立都已初見成效，社會上仍將產生大量缺乏醫療保障的人群，而且職工只能享受半費勞保待遇，這些群體尤其渴望購買商業醫療保險。而商業醫療保險將醫療保險的覆蓋范圍擴大到能覆蓋社會醫療保險所不能覆蓋的人群。
商業醫療保險分擔高額度醫療費用帶給人們的風險。由于開展社會醫療保險時間短，資金積累有限，個人需要支付的費用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫療費用遠遠超過了基本醫療保險的最高支付限額，使患者個人背上沉重的經濟負擔，醫藥費用的持續上漲強化了人們的保險意識。而只有通過購買商業醫療保險才能減少潛在的風險。
商業醫療保險滿足多層次的需求。從國家已頒布的基本醫療保險制度配套文件看，人們就醫將受到更多制約，一些比較高級的診療項目基本醫療保險將不予支付費用；對部分經濟收入穩定、享受社會醫療保障的群體來說，社會醫療保障僅能提供最“基本”的醫療保險，保障有限，不能滿足他們的需求，而商業醫療保險則能適應高層次、特殊的醫療需求。這樣可以發揮商業醫療保險自愿投保、全面保障的優點，在不增加國家財政負擔的情況下滿足部分特殊人群較高層次的醫療需求。
商業醫療保險發展的有利條件
我國商業醫療保險雖然起步較晚、規模不夠、產品還沒有豐富起來，但是經過前一段時間的積累和探索，已經具備了非常有利的發展條件：
國家政策的傾斜。社會醫療保險和商業醫療保險共同構筑了我國的醫療保障體系，目前我國高層領導意識到社會醫療保險還不能滿足我國商業醫療保險市場的需求，已經高度重視商業醫療保險的發展。朱總理在1998年就指出，我國醫療保障體系改革的目的就是“力求建立一個以社會醫療保險和商業醫療保險為基礎，包括醫療福利和醫療救助的多層次的醫療保障體系”。2002年7月，副總理又對商業醫療保險發展的問題做了兩次重要的批示，肯定了商業醫療保險的成績，鼓勵大力發展商業醫療保險。
較快的發展速度。由于醫療保險風險控制難度較大，各家保險公司采取比較謹慎的發展策略，主要以附加險的形式辦理醫療險業務，其主要目的是為了提高公司聲譽、促進業務發展和積累壽險客戶。盡管如此，商業醫療保險仍然取得長足的進步。目前，國內已有12家人壽保險公司開展了各種商業醫療保險業務。全國商業醫療保險費收入從1996年的21億元增至2002年的122億元，年平均增幅達52％，其增長幅度遠高于同期壽險業務。
一定的人才儲備。商業醫療保險要求從業人員同時具備保險和醫學方面的知識，對醫學、風險管理、市場調研、條款設計、市場推動等方面有較深刻的了解。經過這幾年的發展，我們已經儲備了一定數量的商業醫療保險專業人才，專業橫跨保險、精算、統計、醫學、法律等學科。他們與美國、德國的醫療保險專家多次在理論和實踐方面進行合作，比較系統和全面的掌握了醫療保險的產品設計、精算、風險控制等關鍵技術，并且在我國的農村健康保險、城市社會醫療保險和商業醫療保險的實踐中取得了成功的經驗。
初步的產品開發能力。針對日益高漲的市場需求，近幾年各家保險公司都在商業醫療保險產品開發方面進行了有益的嘗試，目前已經積累了一定的經驗數據，比較熟練地掌握了醫療保險開發的精算理論和方法，具備了較強的商業醫療保險產品開發能力。目前我國商業醫療保險市場上經營的產品涉及國際上通行的多數類型和各種保障期限的產品，既有醫療費用型保險，又有定額給付型保險，涉及的保障期限有終身、長期和短期，涉及的人群有嬰幼兒、大中小學生、職工、婦女和部分老年人，涉及的保障內容有意外、殘疾、住院、手術、重大疾病、特種疾病和手術、門診等100多種產品，為保險市場的不斷創新奠定了一定的基礎。
比較有效的風險控制體系。我國商業醫療保險在幾十年的發展歷程中業已摸索出一套較粗放但又行之有效的風險控制體系，無論是在定性風險控制方面還是在定量風險控制方面都取得了長足進步。在定性控制方面，涉及到產品、銷售、核保、理賠等環節建立了一套專業的業務流程，經過技術處理規避風險；在定量控制方面，建立了多角度的（即分機構、分險種、分人群等）動態風險監控系統，及時發現并控制商業醫療保險經營中的各種風險。
由此可見，我國商業醫療保險已經具備了比較有利的發展條件，有能力在我國的醫療保障體系中發揮其重要作用。
但是，應該看到我國商業醫療保險發展的還不成熟，仍然存在著阻礙其發展的多方面的現實困難：
財稅政策對商業醫療保險的支持力度不夠。目前，財稅問題也是制約商業醫療保險發展的一個主要因素。投保人購買商業醫療保險仍然不能享受稅收優惠，個人及絕大部分團體購買的醫療保險的保費都是在稅后支付，這不利于鼓勵團體為員工購買醫療保險，也不利于鼓勵個人為自己的健康投資。無疑會挫傷投保人購買商業醫療保險的積極性、提高保險產品的價格、增加商業醫療保險產品的難度。
規范約束醫療機構行為的法律法規不健全。長期以來形成的醫療服務主體的壟斷格局依然存在，加之我國人口眾多，醫療服務始終處于“賣方市場”，加劇了醫療費用的上漲，促使道德風險滋生。降低商業醫療保險的經營風險，必須對醫療服務的提供方——醫院和醫生的行為進行規范，使醫院和醫生在制定醫療方案的同時考慮到醫療成本的因素。醫療衛生服務體制的配套改革與發展商業醫療保險相輔相成，兩者缺一不可。
專業化經營醫療保險的理念和方法還未深入人心。由于保險本身的特殊性，它涉及到保險人、投保人和醫療服務提供者三方關系，而醫療服務提供者的介入增加了醫療保險管理的難度和復雜性。但我國目前沒有專門經營醫療保險的公司，醫療保險都是壽險公司在經營，多數壽險公司仍然沿用壽險的管理方法、流程和理念來經營醫療保險，結果往往是導致保費很高、保障很低，但保險公司卻虧損。
商業醫療保險專業人才資源儲備相對不足。醫療保險的經營要求從業人員必須對醫學、精算、風險管理、市場推動等方面有較深的了解，而目前各保險公司的醫療保險業務管理者卻并未具備這些多方面的知識。同時，保險公司還缺乏高素質的醫療保險專業營銷人員，難以向客戶詳細解釋保險條款，阻礙了業務規模的擴大。而且保險公司的基層缺乏醫療保險專業核保人員，導致在醫療保險逆選擇風險高的情況下難以保證核保質量，增加了醫療保險的經營風險。
經驗數據收集、整理和分析的體系有待完善。商業醫療保險綜合性、技術性很強，它的險種設計和經營需要有周密的市場調研、大量的基礎數據分析、嚴密的精算來支持。而我國商業醫療保險剛起步，積累的經驗數據較少，目前都是以國外的經驗數據作為精算的基礎，但由于投保人群特征的差異，數據必然有偏差，全盤照搬國外的經驗數據，勢必加大商業醫療保險的經營風險，給商業醫療保險的業務發展埋下隱患。
為了使商業醫療保險成功的擔負起自己的歷史使命，針對阻礙商業醫療保險發展的現實困難，我們提出相應的政策措施：
內部機制的建立
建立多層次的經營機構網絡體系。為了發揮商業醫療保險在整個國家醫療保障體系中應有的作用，必須建設好商業醫療保險經營體系及其組織架構。這個架構中包括專業經營主體——全國性專業性醫療保險公司、專業管理主體——壽險公司中成立的專業化醫療保險管理部門、銷售主體——銷售醫療保險為主的經紀公司或機構以及健康服務主體——承擔管理醫療服務提供網絡、費用結算、后期客戶健康服務等工作的專業性健康管理公司，逐步形成“經營—行銷—服務”一體化的專業性組織體系。
完善內部管理制度和運行機制。在行業中各經營單位建立起自上而下的統一、規范、高效、便利的內部業務標準、管理制度和運行機制體系。包括全行業統一標準、管理制度體系和運行機制；建立起行業內部信息交流和基礎研究體系。鑒于醫療保險業務的特性和醫療費用支出的多邊性，在險種費率和保障責任上要求較大的靈活性和組合性，在風險控制上要求各類數據的多樣性和準確性，因而，長期的基礎研究及必要的信息交流和利用，就成為發展商業醫療保險不可或缺的基礎工作。
建立健全多層次的人才培養體系。為培養出高素質的醫療保險專業化人才隊伍，應建立以有關大學、研究機構和各個經營機構為主體，其他專業管理協會為輔助的、多層次的醫療保險專業人才教育培訓體系。
建立科學高效的風險防范系統。醫療保險的可控性經營風險主要包括決策性風險和經營管理風險。它主要涉及業務開展中售前、售中和售后的各個環節。加強風險防范的重點在于根據現行政策，充分利用各種條件，制定合理發展戰略，調動醫療服務提供者參與費用控制的積極性；在業務開展的各個環節建立起相關風險控制機制。主要做好業務規劃制定、市場調研分析、經營模式選擇、產品開發定位、核保和理賠、業務統計分析、信息反饋等工作，最終實現既能開拓市場，又能控制經營風險的目標。
外在環境要求和配套政策支持
