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篇1
吸入麻醉藥物通過血流分布全身，根據血液灌注程度不同，麻醉藥物分布也存在時相差異。藥物與血流豐富組織(腦、心臟、肝臟、腎臟等)達到平衡的時間僅為10分鐘，肌肉和皮膚組織需要4小時才能達到平衡，而脂肪組織需要30小時才能達到半量飽和。肥胖患者脂肪組織中血流相對高灌注區域，如心臟周圍、腎臟周圍、腸系膜和網膜脂肪等較多，它們能夠儲存大量高脂溶性吸入麻醉藥，在麻醉蘇醒期，這些部位的藥物重新回到血液，從而延長蘇醒時間，因此需要格外注意。對于肥胖患者使用低溶解度的吸入麻醉藥物，不會影響這些患者的蘇醒時間。地氟烷和七氟烷脂溶性低，并且具有較高的MAC-Awake值，其蘇醒速度甚至快于異丙酚麻醉。
吸入麻醉藥物大部分以原形通過呼吸道排出體外，少部分在體內經過代謝排泄，也有極少的一部；分通過皮膚和內臟器官，手術創面排出體外。吸入麻醉藥物的排出速率主要與其血液溶解度有關，低脂溶性的新型麻醉藥物如七氟烷和地氟烷具有蘇醒迅速的特點。
衡量吸入麻醉藥物的臨床麻醉效能時，通常采用MAC和MAC-Awake兩個指標。MAC是指在一個大氣壓下，50％的動物對于超強疼痛或傷害刺激不產生體動反應的最低肺泡吸入麻醉藥物濃度，它是藥理學中ED50、的另外一種表現形式。MAC-Awake是指在一個大氣壓下，50％的受試者不能對命令產生正確反應時的呼氣末麻醉藥物濃度。MAC和MAC-Awake分別反映吸入麻醉藥物制動和意識消除(抑制學習記憶)的效能。
人類和不同種屬動物(人鼠、小鼠、狗、兔、貓、豬)的MAC沒有非常明顯差異，況且這些數值差別可能是實驗研究時動物的年齡和溫度影響所致，這提示決定MAC的基因在不同動物中相對保守。
脊髓是介導吸入麻醉藥物制動反應的主要中樞。MAC定義中超強刺激主要指：手術切口、夾尾、置放喉鏡、電刺激等，而氣管插管的刺激強度高于超強刺激，抑制這類刺激時藥物濃度也高于1MAC。臨床麻醉通常采用比1MAC高10％-30％的吸入濃度來保證大多數患者都能夠產生制動效應。
MAC是年齡為40歲左右人群的平均數值，多數吸入麻醉藥物MAC數值受年齡影響，小于l歲時 MAC最高，以后每增加10歲，MAC降低6.7％左右。針刺能夠適度降低吸入麻醉藥物的MAC。使閑阿片類鎮痛藥物和/或其他鎮靜類輔助藥物也可以降低MAC，3μg/kg的芬太尼就可使地氟烷的 MAC從0.63降至0.32，這與它們均作用于脊髓背角神經細胞有關。
隨著體溫的降低，動物的MAC也相應減少，體溫每降低1℃，MAC降低4％-5％，20℃時就不需要麻醉藥物了。然而體溫降低對于氧化亞氮的 MAC影響微弱。
妊娠能夠增加吸入麻醉藥物效能，降低MAC，這可能與妊娠期間孕激素濃度的增加有關。
MAC-Awake和MAC比值可用于衡量估算吸入麻醉時患者的蘇醒時間。該比值隨著藥物種類不同而各異，常用吸入麻醉藥物異氟烷、七氟烷和地氟烷的MAC-Awake是其MAC數值的1/3。氟烷的比值超過亍50％，而氧化亞氮的比值達到60％以上。MAC-Awake同樣隨著年齡的增長而降低，它與MAC的比值不隨年齡變化。
阿片類鎮痛藥物降低七氟烷的MAC-Awake作用微弱，它們能夠降低麻醉期間抑制體動反應的吸入藥物濃度，但是不影響蘇醒時吸入麻醉藥物濃度，所以，阿片類藥物對于吸入麻醉藥物蘇醒時間的影響較小。
MAC-BAR是指抑制外科手術刺激產生自主反應時的肺泡濃度，對于復合使用60％的氧化亞氮的異氟烷和地氟烷，它們的MAC-BAR是MAC的1.3，而成人七氟烷的MAC-BAR是MAC的2.2。
吸入麻醉藥物存在濃度效應和第二氣體效應。氧化亞氮能夠增加密閉腔隙的氣體容積，它不僅能夠增加腸道、胸腔內氣體的含量，同樣也可以進入氣管導管氣囊，喉罩內囊，Swan-Ganz導管末端氣球，增加它們的容積，這些都可能會加重組織損傷。
采用乳化技術使吸入麻醉藥物能夠直接用于靜脈注射。該方法的優點可能是其具有更短的誘導和蘇醒時間，目前已有多種鹵代類吸入麻醉藥物乳化制劑用于動物實驗的研究報道，但是其人體藥理學研究還需要全面深入仔細的探討。
參 考 文 獻
[1]李進，豐新民，袁世熒.乳化吸入麻醉藥的研究進展[J];華中醫學雜志;2007年02期.
[2]王立文，張宏.吸入麻醉藥對肌肉松弛藥效應的影響[J];寧夏醫學雜志;1999年04期.
[3]楊昭云，徐軍美.吸入麻醉藥抑制心肌細胞凋亡研究進展[J];國外醫學.麻醉學與復蘇分冊;2004年05期.
[4]張軍，梁偉民，顧華華.不同濃度吸入麻醉藥對腦電雙頻指數的影響[J];臨床麻醉學雜志;2002年10期.
隨著體溫的降低，動物的MAC也相應減少，體溫每降低1℃，MAC降低4％-5％，20℃時就不需要麻醉藥物了。然而體溫降低對于氧化亞氮的 MAC影響微弱。
妊娠能夠增加吸入麻醉藥物效能，降低MAC，這可能與妊娠期間孕激素濃度的增加有關。
MAC-Awake和MAC比值可用于衡量估算吸入麻醉時患者的蘇醒時間。該比值隨著藥物種類不同而各異，常用吸入麻醉藥物異氟烷、七氟烷和地氟烷的MAC-Awake是其MAC數值的1/3。氟烷的比值超過亍50％，而氧化亞氮的比值達到60％以上。MAC-Awake同樣隨著年齡的增長而降低，它與MAC的比值不隨年齡變化。
阿片類鎮痛藥物降低七氟烷的MAC-Awake作用微弱，它們能夠降低麻醉期間抑制體動反應的吸入藥物濃度，但是不影響蘇醒時吸入麻醉藥物濃度，所以，阿片類藥物對于吸入麻醉藥物蘇醒時間的影響較小。
MAC-BAR是指抑制外科手術刺激產生自主反應時的肺泡濃度，對于復合使用60％的氧化亞氮的異氟烷和地氟烷，它們的MAC-BAR是MAC的1.3，而成人七氟烷的MAC-BAR是MAC的2.2。
吸入麻醉藥物存在濃度效應和第二氣體效應。氧化亞氮能夠增加密閉腔隙的氣體容積，它不僅能夠增加腸道、胸腔內氣體的含量，同樣也可以進入氣管導管氣囊，喉罩內囊，Swan-Ganz導管末端氣球，增加它們的容積，這些都可能會加重組織損傷。
采用乳化技術使吸入麻醉藥物能夠直接用于靜脈注射。該方法的優點可能是其具有更短的誘導和蘇醒時間，目前已有多種鹵代類吸入麻醉藥物乳化制劑用于動物實驗的研究報道，但是其人體藥理學研究還需要全面深入仔細的探討。
參 考 文 獻
[1]李進，豐新民，袁世熒.乳化吸入麻醉藥的研究進展[J];華中醫學雜志;2007年02期.
篇2
為主動適應和反映外界環境各種變化，生物體內的神經系統能發生結構和功能的改變，并維持一定時間，這種變化稱為可塑性（plasticity）。現在已知，成年動物的神經系統盡管通常不具備增長和分裂能力，即不能再產生新的神經元，但神經元卻持續擁有修飾其顯微狀態（如產生新的樹突棘）和形成新的突觸連接的能力。這種能力是中樞神經系統可塑性的基礎。突觸可塑性最直接的證據是Bliss等發現的突觸傳遞長時程增強（long-term potentiation，LTP）現象。后來Ito在小腦平行纖維-浦肯野細胞突觸上，明確證實突觸傳遞也存在
長時程抑制（long-term depression，LTD）。LTD在海馬、小腦皮質、新皮質廣泛存在，是中樞神經系統突觸可塑性的另
一種重要模式。
突觸可塑性與學習記憶存在著密切的關系，LTP被認為可直接反映突觸水平信息貯存過程，學習記憶同海馬神經元突觸可塑性密切相關，LTP被用來作為評價海馬神經元突觸可塑性的重要指標。
Evans等[5]發現咪唑安定能抑制大鼠離體海馬腦片的LTP；而γ-氨基丁酸A型（GABAA）受體的拮抗劑荷包牡丹堿，可以劑量依賴性地拮抗咪唑安定對LTP的抑制作用；咪唑安定的這種抑制作用是通過對GABAA受體功能的調節而起作用的。業已發現，多種全麻藥的臨床麻醉相關劑量能劑量依賴性地抑制海馬腦片LTP的形成：氯胺酮的抑制作用是通過對海馬神經元N-甲基-D-門冬氨酸（NMDA）受體功能以及海馬神經元興奮性突觸傳遞的抑制；而丙泊酚、咪唑安定、異氟醚、依托咪酯對LTP的抑制，則是與海馬神經元興奮性遞質乙酰膽堿的降低、抑制性神經遞質GABA的增強有關。
以前的研究已經發現異氟醚能夠降低谷氨酸遞質的突觸傳遞。Wanda等[6]通過對幼年和成年小鼠海馬切片的分析，研究異氟醚對小鼠LTP和LTD的影響。發現在使用異氟醚全麻后，幼年和成年小鼠的海馬CA1區神經元的興奮性突觸后電位分別下降到原有的37.3%和58.3%，興奮性突觸后電流均下降到原有的36.7%。空白對照組使用頻率100Hz、持續1秒的短暫強直刺激觸發了LTP；而使用異氟醚全麻的小鼠，此強直刺激以及頻率1Hz、共900次的低頻脈沖刺激均未能觸發LTD。該研究發現GABAA受體拮抗劑木防已苦毒素，能夠阻止異氟醚對LTP的抑制作用，提示LTP中可能包括了GABA受體傳導。GABA介導的抑制性突觸傳遞阻止了突觸后膜在強直刺激時的去極化，這一過程受到損害，可能就是幼兒和成人全麻后蘇醒不佳或短暫認知功能損害的原因之一。
2、全麻與中樞神經系統內物質變化
Futterer等[7]的實驗研究了地氟醚吸入全麻后大鼠腦中蛋白質表達的變化。3個實驗組大鼠均在空氣中持續吸入5.7%地氟醚3h實施全麻，第一組在3h后即刻開顱取腦，第二、第三組分別在24h、72h開顱取腦；2個對照組不實施麻醉，分別在3h、72h取腦。采用蛋白質組學的二維凝膠電泳和質譜技術廣泛分析神經元細胞胞質中蛋白質，同清醒對照組相比，表達增加蛋白質/表達減少蛋白質的比例，在實驗組大鼠有顯著的變化：在3h取腦組為5/2，24h取腦組為13/1，72h取腦組為6/4。將對照組的蛋白質表達計為100%，以誘導因素來對蛋白質表達的所有變化做定量分析，得到這些表達的變化范圍從-16.7(此時表達減少到60%)到1.79(此時表達增加了79%)。地氟醚吸入全麻在大鼠腦部神經元所產生的細胞質蛋白質表達變化可以持續72h之久，這提示吸入性全麻藥物可能對人中樞神經元蛋白質的表達有長時間影響。
3、全麻與兒童學習記憶能力的研究
嬰幼兒階段是神經系統發育的敏感期和高峰時期，在某些動物實驗中發現，部分全身麻醉藥物可以促使部分中樞神經元凋亡，對動物成年后的學習記憶功能產生損害。
Jevtovic-Todorovic等[8]對出生7d的幼年大鼠進行了相當于能達到臨床外科手術深度的持續6h全麻，使用常規兒科手術全麻藥物：咪唑安定、笑氣和異氟醚聯合。結果發現這觸發了若干主要腦區的神經元凋亡和神經元退行性變，海馬突觸功能的缺失和持久的學習記憶功能損害。
嚙齒動物大腦的神經元凋亡和退行性變可以由以下藥物引起：（1）NMDA受體阻斷劑，（2）GABAA受體激動劑（3）乙醇。乙醇既是NMDA受體阻斷劑，又是GABAA受體興奮劑。研究發現乙醇引起的中樞神經元退行性變，比單獨的NMDA受體阻斷劑或GABAA受體興奮劑引起的更為嚴重。進一步研究確證，GABAA受體激動劑聯合臨床安全濃度以內的NMDA受體阻斷劑笑氣進行全麻，會導致比單獨使用兩者更嚴重且廣泛的中樞神經元退行性變。大鼠大腦不僅有神經元的凋亡和退行性變，而且有持續到其成年期的學習記憶功能障礙。經歷過咪唑安定、笑氣和異氟醚聯合全麻的大鼠，在幼年期對空間認知記憶上有明顯的地點識別減退，在成年期除有幼年期的這種缺陷外，還有工作記憶缺陷。突觸發育期也即是腦發育最旺盛時期，神經元對NMDA拮抗劑和GABA擬似激動劑所引起的凋亡最敏感。
各種全麻藥物方案應用于兒科手術已經有幾十年，但一直沒有清晰的證據來闡明全麻藥物與神經行為紊亂的關系。由于在兒童發育過程中的很多易變因素，要估計這兩者之間的關系是非常困難的。接受全麻的嬰幼兒通常有早產史或圍產期受到有害事件影響，例如在重癥監護室長時間使用鎮靜劑或抗痙攣藥物、宮內窒息等，怎樣來分辨是這些因素還是全麻藥物對其以后的認知功能產生了影響？此外，除非兒童表現出了可以觀察到的神經行為異常，否則很難引起家長或醫生的注意來考慮兒童過去的圍產期全麻史是否與此有聯系。動物研究對于闡明潛在的麻醉藥物對嬰幼兒及兒童的影響具有十分重要的作用，任重而道遠。
4、圍術期老年人知功能障礙
由于腦是麻醉藥物和麻醉輔助藥物主要的靶器官，年齡相關的腦的變化在麻醉學研究中越來越受到重視。首先要分辨2個概念。腦老化（aging of the brain）是指腦生長、發育、成熟到衰亡過程中的后一階段，是一種正常的生物老化現象。神經退行性疾病（neurodegenerative diseases）主要包括老年癡呆即阿爾茨海默氏病、帕金森氏病等，其共同特征是發生神經元的退行性病變和凋亡，并最終導致個體死亡。這種生理上的腦老化與在腦結構、功能上出現大范圍病理改變的神經退行性疾病分屬兩個不同的概念。
以前的研究資料已經表明，腦部的年齡相關性神經元喪失在老年人中至少達到15%～50%。老化腦的中樞神經系統突觸密度減低，但是關于老化腦中除了突觸數量的減少，是否突觸的功能和類型也發生了變化，至今還沒未有明確的結論。隨著年齡的增長，樹突的數量及其末梢的長度都有相應的變化。樹突側棘數目減少意味著突觸功能的降低，提示樹突側棘與老化腦的功能衰退有著密切的關系。在一些智力低下患者的腦中，大腦皮層和海馬區可觀察到廣泛的樹突側棘缺失，其缺失程度又同患者精神神經癥狀的嚴重程度成正比，進一步證實了樹突側棘在腦老化和老年癡呆中的重要意義。
篇3
近年來，腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉已較多應用于產科，但有較多的低血壓發生[1-2]。將它與硬膜外阻滯兩種麻醉方法對產婦的血壓、母嬰血氣分析、新生兒Apergar評分等幾個方面進行評估，來考證聯合阻滯在剖宮產手術中的應用價值，現報道如下：
1 資料與方法
1.1一般資料
ASAI級擇期剖宮產產婦40例，術前無妊娠并發癥，年齡21～30歲，體重55～90 kg，妊娠37～40周，術前禁飲食8～12 h。
1.2 麻醉方法[3]
術前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 mg，阿托品0.5 mg，40名產婦隨機分為硬膜外組和聯合組，入手術室后先建立有效靜脈通道。聯合組在穿刺前即開始靜滴復方乳酸鈉500 ml左右，選用L2~3穿刺點，先按常規行硬膜外穿刺，并確定到達硬膜外腔后，將一根120 mm長，27G的穿刺針穿刺到蛛網膜下腔，根據產婦情況緩緩推注布比卡因6～9 mg,拔出腰麻針置入硬膜外導管，產婦平臥后調整平面、并右側抬高15°～30°，脊麻給藥5 min后，若平面低于T10，硬膜外腔給2%利多卡因3 ml，此后根據平面酌情給藥。硬膜外組選用L2~3或L1~2穿刺點，按常規行硬膜外穿刺，穿刺成功后置入硬膜外導管，然后按常規誘導。術中輸注復方乳酸鈉，出現血壓下降時予麻黃堿對癥
處理。
2 結果
兩組麻醉平面、胎兒娩出前用量、麻醉后呼吸次數、I-D、低血壓發生率見表1。可見，聯合組麻醉平面、呼吸次數和低血壓發生率高于硬膜外組，而用量和I-D明顯短于硬膜外組。兩組患者的血氣分析由表2可見，聯合組母兒的PaCO2值均低于硬膜外組。
3 討論
聯合阻滯具有[4-5]：①起效快，鎮痛效果完全，不易出現單側阻滯不全的現象，平面易于控制。②安全：由于蛛網膜下腔用藥量小，藥物在母嬰體內的血藥濃度低，發生局麻藥中毒及全脊麻的幾率也就微乎其微。③同樣可進行確切的術后鎮痛，使產婦能盡早下床活動，促使機體早日恢復等優點，雖有一過性的血壓下降，但經正確處理，對母嬰無明顯的負面影響，乃是施行剖宮產手術的良好選擇。
聯合阻滯麻醉下行剖宮產術是安全、有效、快捷的麻醉方法。術后留置硬膜外導管鎮痛效果確切，降低產婦對疼痛的恐懼心理，早日下床活動，利于胃腸道功能的恢復，促進產婦早泌乳和哺乳，利于母親康復和母乳喂養。聯合阻滯在剖宮產術中具有較大應用價值。
[參考文獻]
[1]黃宇光,張秀華. 區域麻醉研究和臨床應用的進展-第四屆亞太地區區域麻醉新進展會議綜述[J].國外醫學.麻醉學與復蘇分冊, 1997,7(4):36-37.
[2]呂潔,陳霞,劉秀芳,等. 腰麻-硬膜外聯合麻醉在急診剖宮產術的應用[J].臨床麻醉學雜志,2006,8(6):25 .
[3]金沐,陳秉學,譚潔芳,等. 0.75%羅比卡因與0.75%布比卡因腰麻-硬膜外聯合麻醉應用于剖宮產手術的評價[J].中華麻醉學雜志, 2005,10(6)：19-20.
篇4
肌電圖(FACE):FACE是通過表面電極綜合記錄的額肌、眼肌等面部肌肉電壓。主要通過觀察面部肌緊張類型如痛苦或笑容來判斷麻醉深度。術中電壓突然增高常提示病人對刺激的反應增強。
心率變異性(HRV):HRV是指逐次心搏周期之間的微小波動。靜脈使HRV總功率明顯降低,通過對硫噴妥鈉、依托咪酯、異丙酚等藥物的研究表明,麻醉深度與HRV改變之間存在一定相關性,可作為判斷麻醉深度的客觀指標之一,值得進一步研究和關注。
食道下段收縮性(LOC):LOC測定包括兩個參數:①自發性食道下段第三期收縮(SLOC);②誘發的食道下段繼發性收縮(PLOC),系通過充氣氣囊對食道下段的刺激產生。因此,要使LOC成為一個客觀的估計麻醉深度的方法,尚需進一步研究,以提高其可靠度和精確性[2]。
腦電圖(EEG):EEG作為一種無創、可連續反映大腦皮層生理功能的重要工具,在麻醉中的應用已有幾十年的歷史。①功率譜分析: Ranpil等在硫噴妥鈉麻醉中研究了邊緣頻率(SEF)與病人對喉鏡和氣管插管時血流動力學反應的關系,發現當SEF14Hz時其收縮壓則升高40%。上述差異可能與研究方法不同有關,同時也提示功率譜分析在反映作用時尚有一定不足[3]。②雙頻譜分析(BIS):研究表明,BIS的特異性、敏感性和準確性都明顯優于SEF,而且變異性很小,表明BIS在評定鎮痛藥和催眠藥作用時有明顯不同,在以催眠藥如異丙酚或異氟醚為主要麻藥時,其與病人切皮時體動反應率的相關性較好[4]。
聽覺誘發電位(AEP):由于麻醉技術、監測方法及對術中意識恢復的定義不同,臨床研究及案例報告中意識恢復情況有很大的差別。在聲音刺激后10毫秒內出現的波稱腦干聽覺誘發電位(BAEP),聲音刺激后10～100毫秒內所誘發的電位稱為中潛伏期聽覺誘發電位(MLAEP)。但易受刺激的強度和識別分析系統的影響,限制了其對麻醉作用的評定[5]。
總之,用于判斷麻醉深度的方法必須符合三條標準:①隨濃度的變化而逐級變化,不同全麻藥的作用結果相似。②隨手術刺激的變化而變化。③隨意識的變化而變化。目前用于麻醉深度監測的方法較多,但至今尚無一種單一的監測手段可準確、客觀地監測麻醉深度,仍需幾種方法綜合分析,方能得出較為可靠的結論,因此在該領域還有待進一步的研究和探討。
參考文獻
1 李繼昌.麻醉深度監測的臨床進展及評價.國外醫學•麻醉學與復蘇分冊,1998,19(1):22-24.
2 靳冰.怎樣看待麻醉深度及其調控.臨床麻醉學,1996,12(3):132.
篇5
Clinical evaluation of anesthesia of remifentanil combined with Propofol in spinal tuberculosis
KONG Li， LIU Wie-feng Shangqiu First Peoples Hospital， Henan Province， 476100， China
【Abstract】Objective
To propofol and remifentanil combined application of patients with spinal tuberculosis anesthesia before operation was performed study Methods86 patients with spinal tuberculosis patients， were randomly divided into control group and observation group， each an average of 43 cases The propofol and fentanyl anesthesia on the control patients using propofol and remifentanil； anesthesia for patients in the observation group ResultsThe observation group patients before anesthesia was better than the control group； after anesthesia eyelash reflex time， eye opening time， directive action time， extubation time was shorter than the control group； anesthesia drugs to improve the number of heart rate and respiratory rate before and after administration were significantly lower than that of control group ConclusionThe application of propofol and remifentanil combined on patients with tuberculosis of spine anesthesia before the operation effect is very obvious.
【Key words】
Propofol； Remifentanil； Spinal tuberculosis； Treatment
作者單位：476100河南省商丘市第一人民醫院
注射用鹽酸瑞芬太尼是阿片類麻醉性鎮痛藥物的一種，主要具有起效和清除速度快、持續輸注給藥的半衰期較短等幾大特點，藥理學特性非常適合通過輸注方式給藥。靶控輸注過程中以血漿或效應室的藥物濃度作為指標，通過計算和程序對藥物輸注進行控制，與傳統給藥方式比較，可控性、方便性、精確性更加理想[14]。本次研究對脊柱結核患者在術前麻醉過程中應用異丙酚與瑞芬太尼的臨床效果進行研究。現對整個研究過程匯報如下。
1資料與方法
11一般資料
抽取2010年8月至2012年8月86例患有脊柱結核的患者，隨機分為對照組和觀察組。對照組患者中男26例，女17例；患者年齡21～64歲，平均年齡（432±14）歲；患者體重43～76 kg，平均體重（542±16）kg；觀察組患者中男24例，女19例；患者年齡22～65歲，平均年齡（434±13）歲；患者體重4478 kg，平均體重（544±15）kg。抽樣研究對象在年齡、性別、患病時間等幾項自然資料方面比較差異均無統計學意義（P>005），可進一步進行科學比較研究。
12方法
121對照組麻醉方式
采用芬太尼與異丙酚進行麻醉誘導，劑量控制標準分別為3 μg/kg和2 mg/kg，切皮前5 min，靜脈注射芬太尼，劑量控制標準為15 mg/kg，術中持續吸入濃度為2%的異氟醚[5]。
122觀察組麻醉方式
采用瑞芬太尼與異丙酚進行麻醉誘導，血漿濃度分別為6 g/L和3 mg/L，切皮前5 min，給予瑞芬太尼和異丙酚，血漿濃度分別為25 mg/L和2 mg/L[6]。
13觀察指標
將兩組研究對象的術前麻醉效果、麻醉后睫毛反射時間、睜眼時間、指令動作時間、拔管時間、物給藥前后心率和呼吸次數改善幅度等情況作為觀察指標進行對比。
14麻醉效果評價方法
顯效：手術治療順利進行，肌肉完全松弛，術中牽拉沒有任何不適感和疼痛感；有效：患者肌肉松弛狀態良好，術中牽拉略有不適感和疼痛感出現，但手術治療能夠順利進行；無效：肌肉松弛程度不佳，術中牽拉出現沒有不適感和疼痛感，手術無法繼續進行[7]。
15統計學方法
本次研究所得數據資料均采用統計學軟件SPSS180進行處理，以均數加減標準差形式（x±s）表示計量資料，對計數資料和組間對比分別進行t檢驗和χ2檢驗，當P
2結果
21術前麻醉效果
對照組經異丙酚與芬太尼聯合麻醉后有13例患者麻醉顯效，有18例患者麻醉有效，有12例患者麻醉無效，麻醉有效率為721%；觀察組經異丙酚與瑞芬太尼聯合麻醉后有17例患者麻醉顯效，有23例患者麻醉有效，有3例患者麻醉無效，麻醉有效率為930%。兩組患者術前麻醉效果組間比較差異有統計學意義（P
22麻醉后睫毛反射時間、睜眼時間、指令動作時間、拔管時間
對照組患者麻醉后經（1397±204）min睫毛反射功能恢復，經（1646±311）min后睜眼，經（2031±353）min后能夠執行動作指令，經（2672±358）min后拔管；觀察組患者麻醉后經（443±095）min睫毛反射功能恢復，經（647±108）min后睜眼，經（903±142）min后能夠執行動作指令，經（1335±192）min后拔管。兩組患者麻醉后睫毛反射時間、睜眼時間、指令動作時間、拔管時間組間差異有顯著統計學意義（P
23物給藥前后心率和呼吸次數改善幅度
對照組患者麻醉前心率水平為（7652±536）次/min，麻醉后為（4738±442）次/min，組內差異有統計學意義（P
表1
兩組患者術前麻醉效果比較[n/（%）]
組別例數（n）顯效有效無效有效率
對照組4313（302）18（419）12（279）31（721）
觀察組4317（395）23（535）3（70）40（930）
P值
表2
兩組患者麻醉后睫毛反射時間、睜眼時間、指令動作時間、拔管時間比較（x±s，min）
組別例數（例）睫毛反射睜眼時間指令動作拔管時間
對照組431397±2041646±3112031±3532672±358
觀察組43443±095647±108903±1421335±192
P值
表3
兩組患者物給藥前后心率和呼吸次數改善幅度比較（x±s，次/min）
組別時間心率呼吸
對照組治療前7652±5362214±208
治療后4738±4421345±179
觀察組治療前7596±6132146±185
治療后6632±4091772±181
3討論
注射用鹽酸瑞芬太尼是一種臨床新型阿片類麻醉性鎮痛藥物，瑞芬太尼具有非常理想的鎮痛效果，給藥后作用時間相對較短，可控性較為理想，是目前臨床上一種非常理想的靜脈物[8，9]。瑞芬太尼和異丙酚之間的藥代動學模式能夠達到互補（鎮靜， 鎮痛）效果，聯合應用實施全憑靜脈麻醉后，患者的蘇醒質量更加理想，與臨床上傳統的靜吸復合麻醉方式相比，其應用前景更好[10]； 再者，脊柱結核患者在治療過程中大多數會長期應用抗結核類藥物異煙肼，相關臨床研究結果證實，異煙肼的代謝物之一——聯胺對肝臟細胞微粒體細胞色素氧化酶P450的生成過程具有積極的促進作用，使體內鹵族揮發藥的脫氟基反應速度加快，從而使氟離子的生成量明顯增多。而血清氟離子水平在增加到一定濃度后， 非常容易出現腎毒性。靶控輸注過程中以血漿或效應室的藥物濃度作為指標，通過計算和程序對藥物輸注進行控制，與傳統給藥方式比較，可控性、方便性、精確性更加理想。另外，脊柱手術麻醉術畢后要求患者在盡可能短的時間內蘇醒[1113]。本次研究結果顯示，應用瑞芬太尼與異丙酚聯合對脊柱結核患者實施麻醉的臨床效果明顯優于芬太尼與異丙酚；患者麻醉后麻醉后睫毛反射時間、睜眼時間、指令動作時間、拔管時間明顯短于后者，給藥前后心率和呼吸次數改善幅度明顯大于后者，且組間差異有顯著統計學意義（P
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篇6
保持患者呼吸道的通暢是麻醉醫師需要達到的最關鍵的目的之一，也是臨床麻醉工作中最為基本的一項技能和操作，一旦處理不當或者處理不及時將引起患者的嚴重缺氧，甚至導致窒息，引起全身各臟器缺氧改變，嚴重情況下將誘發心律失常甚至室顫和心搏驟停。統計資料表明，普通人群發生困難氣管插管的比例一般在1%～3%，而通過有經驗的麻醉醫師使用現代麻醉技術后扔無法成功實施氣管插管者約為0.5%～2‰[1-3]，盡管其失敗比例極小，但是一旦發生將導致十分嚴重的后果。故麻醉醫師熟練的掌握各種氣道開放和處理技術，尤其是對于困難氣道的緊急處理措施，是作為一名麻醉醫師所必須具備的基本技能。本研究主要將近年來麻醉中對于困難氣道的緊急處理技術進行綜述，并介紹如下。
1 困難氣道的定義
早在上世紀90年代美國麻醉醫師學會（ASA）就將困難氣道做了明確的定義，其中困難氣道主要是指在經過常規培訓后的麻醉醫師，在使用面罩通氣和/或進行氣管插管時發生困難。我國則于2008年由中華醫學會麻醉學分會全國知名專家們共同協商并參考國外，尤其是發達國家對于困難氣道管理的指南后，將困難氣道定義為：在有5年或以上臨床麻醉工作經驗的麻醉醫師操作下，實施面罩通氣和/或進行氣管插管時遇到困難，其中面罩通氣困難是指麻醉前患者的血氧飽和度超過90%，麻醉時由1名麻醉醫師在無他人幫助的情況下，使用100%的純氧進行面罩加壓給氧而不能將患者的血氧飽和度維持在90%以上，對于通氣不足未能進行糾正引起患者出現紫紺、二氧化碳蓄積以及繼發的心血管循環功能不穩[4-5]。喉鏡顯露困難是指使用直接喉鏡操作時，未能有效的暴露聲門任何結構，僅能見軟腭、懸雍垂根部和會厭頂部，甚至僅見軟腭，而無法見到喉的任何結構，在此種情況下進行氣管導管時，誤將氣管導管插入食道的可能性超過50%[6]。最后關于氣管插管困難的定義則是，在訓練有素的麻醉醫師使用直接喉鏡操作時，通過3次或以上次數的試插，或者插管時間連續超過10 min后方獲成功者[7]。
2 困難氣道術前評估方法
目前對于困難氣道的術前評估，雖然方法較多，但是缺乏一定的特異性和針對性，其主要原因可能是困難氣道的影響因素過于復雜，故在臨床工作中未能有一種敏感性和特異性均滿足要求的評估方法[8-9]。
2.1 患者張口度
一般臨床認為患者的張口度在最大張口時，其上下門齒之間的距離超過3.5 cm甚至可達5.6 cm，而對于張口度
2.2 甲頦間距
甲頦間距是指在患者進行頭后仰的時，用軟尺對患者的甲狀軟骨上切跡與下頦之間的距離進行測量，同時對下頜骨水平距離進行測量，其中甲頦距離在6 cm以內或者下頜骨的水平長度在9 cm以內者[10]，則可能存在氣管插管的困難。
2.3 上唇咬合試驗
上唇咬合試驗是口腔內無異物時，囑咐患者于平靜狀態下進行上下頜的咬合安靜，其中患者下門齒能順利的咬合上唇且超過上唇線者為Ⅰ級，下門齒能咬合上唇，但在上唇線以下者為Ⅱ級，Ⅲ級則是指下門齒未能接觸上唇[11]。其中上唇咬合試驗Ⅲ級者則提示可能存在氣管插管困難。
2.4 Mallampantis試驗
Mallampantis試驗是目前臨床上最為常用也是得到廣泛麻醉醫師所認可的一種判斷困難氣道的方法，其分為四個級別：Ⅰ級者張口后可完全看到懸雍垂、咽腭弓、軟腭等結構；Ⅱ級者張口后，起懸雍垂被舌面所遮蓋，僅能見到咽腭弓、軟腭；Ⅲ級者則僅軟腭；Ⅳ級者則僅見硬腭。臨床上對于Ⅲ級以上的患者，預示著困難氣管插管的發生[12]。
2.5 頭部尤其是寰枕關節活動度
正常情況下，患者的頸部進行前曲后仰的活動范圍在90°～165°，而老年患者，其活動范圍稍小，約降低20%左右，對于活動范圍減少超過20%者，如頸短、頸粗、強直性脊柱炎、先天性改后天性頸部畸形、枕寰間隙狹窄及類風濕性關節等患者[13]。在進行氣管插管操作時一旦進行麻醉肌松后強行的頭后仰，將引起頸椎中段的反向前凸，導致咽喉部位的前移，更加重了聲門暴露的困難。
2.6 其他少用方法
其中Wilson評分主要通過綜合分析患者的體重、頸部的活動度、下頜的活動度、下頜是否存在后縮及上門齒是否存在前突等5項進行評估，每項分值在0～2分，總分為10分，其中≥2分者預示存在困難氣道。另外還有通過影像學檢查，主要是X線片了解口、咽和喉三者軸線位置判斷，以及在清醒狀態下使用間接喉鏡檢查進行判斷。
3 目前使用困難氣道處理方法
3.1 喉鏡
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篇7
2 結果
本研究在腰麻后 5 min左右 ， 就可以較準確地確定麻醉平面 ， 麻醉平面控制平穩后 ， 血壓在各時點基本維持平穩 ， 僅 5例術中需要用麻黃堿。26例因手術時間長術中需要硬膜外給藥。心率變化無統計學意義 （表1）。由于入室后鼻導管吸氧 ， 麻醉后 SpO 2均高于麻醉前 ， 患者均返回普通病房 ， 無麻醉并發癥。
3 討論
隨著老年人口數量的增加。老年人骨科和泌尿外科的手術量亦相應增多 ， 對于老年人下腹部和下肢手術硬膜外麻醉具有并發癥少 ， 用藥量可控性好 ， 便于術后鎮痛等優點 ， 但麻醉誘導時間長 ， 阻滯不全或麻醉失敗發生率高 （9.56%）[3]。并且老年人重要臟器儲備及代償功能明顯降低 ， 肝腎對各種的生物轉化和消除速率降低 ， 故阻滯不全需要輔助靜脈用藥， 對循環呼吸干擾大， 增加了麻醉風險和管理難度[4]。而腰硬聯合麻醉可充分發揮腰麻和硬膜外麻醉的優點避其缺點 ， 量少 ， 作用發揮快 ， 效果確切 ， 肌松充分 ， 不受手術時間限制 ， 對循環呼吸影響輕微 ， 提高手術質量 ， 減輕了麻醉醫師的負擔[5]。羅哌卡因是一種新型的 ， 為單一異構體 S-羅哌卡因的長效酰胺類局麻藥 ， 對神經阻滯作用大于布比卡因 ， 其特點為感覺阻滯與運動阻滯分離較明顯 ， 心臟毒性較低 ， 有明顯的外周血管收縮作用[6， 7]。對靜脈回心血量和心輸出量影響輕微 ， 因此其腰麻術中血流動力學較穩定。
因此 ， 本研究提示 ， 羅哌卡因腰硬聯合麻醉在老年患者手術中的應用具有起效快 ， 鎮痛效果好 ， 麻醉后循環呼吸穩定 ， 并發癥少 ， 降低了麻醉風險 ， 是一種比較適合老年患者的麻醉方法。
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篇8
1 方法及作用
1.1 方法術前責任護士向患者及家屬宣教，介紹鎮痛泵的原理、安全性、使用方法及注意事項。術后采用靜脈留置針處連接自控鎮痛泵，護士在使用鎮痛泵期間對疼痛及鎮痛效果及時進行評估，指導患者根據自身實際疼痛情況有效地使用自控按鈕。
1.2 作用
1.2.1 減輕病人痛苦是最主要的目的。
1.2.2 靜脈鎮痛不影響病人自由活動，增加病人的舒適度，提高醫院的服務水平。
1.2.3 完善的術后鎮痛能使病人早期活動，減少下肢血栓形成及肺栓塞的發生，促進胃腸功能的早期恢復。
1.2.4 減少術后病人體內的兒茶酚胺和其它應激性激素的釋放，有利于降低心率，防止術后高血壓，減少心肌做功和氧耗量，對心功能障礙病人特別有利。
2 注意事項
在使用鎮痛泵的過程中，首先要檢查鎮痛泵的連接情況及泵體、管道有無漏液情況，發現問題及時解決，認真檢查電池電量是否充足，電量不足及時更換。同時觀察并了解患者鎮痛效果，記錄不良反應的發生情況，及時通知麻醉醫生處理。使用鎮痛泵時在為患者換補液或靜推后，始終保持三通接頭的通暢，避免過多空氣進入和影響鎮痛泵的使用。隨著藥物的減少，鎮痛泵的擴張囊會漸漸縮小，直至完全癟陷，才表明藥物已經用完，任何使用中的問題都可聯系麻醉科值班醫生。
3 優點
靜脈鎮痛泵連接在靜脈留置針處，不必擔心硬膜外管的脫落，可直視到靜脈留置針處，就算是出汗手術粘貼有的地方不粘了，也可以及時發現并更換。術后6h即可在床上翻身、活動，可促進腸蠕動、盡早排氣。連接在手部或上臂，粘貼很牢固，患者可隨意、放心的活動，也很舒適。
4 護理問題及解決措施
術后鎮痛的并發癥因所用的藥物不同而有區別，主要有以下幾點：
4.1 呼吸抑制：阿片類藥物用量較大時有引起呼吸抑制的危險，要觀察病人嘴唇顏色及胸廓起伏情況，監測脈搏氧飽和度，鼻導管吸氧，必要時人工氣囊輔助呼吸。
4.2 鎮痛不全：首先檢查鎮痛泵的連接是否正確，硬膜外泵有無不進藥，靜脈泵的通路有無堵塞；再詢問病人有無按壓加藥器，按壓的力度夠不夠。如果鎮痛藥物已經用完（鎮痛泵的透明擴張囊已經完全癟陷，緊貼塑料柱體），病人仍有鎮痛要求的，可再次應用術后鎮痛。
4.3 惡心嘔吐：術后的惡心嘔吐原因很多，可因麻醉本身、手術、術后用藥、鎮痛用藥、病人體質及病友的影響而發生。區分惡心嘔吐的原因，對因、對癥處理。從精神方面安慰、鼓勵病人，同時應用止嘔藥。
4.4 嗜睡：如果術后鎮痛選用了麻醉性鎮痛鎮靜藥，則病人會有輕度的嗜睡，老年及體弱病人嗜睡的程度可能要重一些。只要不影響神志及呼吸，可不必處理，但應多加觀察。
4.5 尿潴留：局麻藥、阿片類藥都有可能引起尿潴留，一旦發生，首先鼓勵病人按平常習慣姿勢試行排尿，不成功的視其疼痛程度可考慮夾閉鎮痛泵或插尿管。4.6皮膚瘙癢：為阿片類藥物的副作用。程度輕者可不處理，重者可試用抗過敏藥。效果不佳的只有夾閉鎮痛泵。
4.7 下肢麻木：偶見于硬膜外鎮痛的病人，不伴肢體乏力。在排除了術中局麻藥的殘留作用或神經損傷的可能后，可以不處理。待鎮痛藥物用完，癥狀自行消失。
5 小結
鎮痛泵不僅能緩解術后患者疼痛，還有利于調整患者的心態，提高患者的生活質量，增強患者的舒適度，增強與疾病作斗爭的信心。患者由于采用鎮痛泵疼痛明顯減輕，患者愿意在護士的輔助下參與各項活動，從而促進健康。疼痛是生理問題，也是心理問題。疾痛病人的護理就是用護理手段減輕病人的痛苦，糾正病人的心理失衡狀態。在鎮痛泵使用的護理中，我們應把重點放在呼吸和血壓的觀察上。另外，惡心嘔吐和尿潴留的發生率高，不同程度的增加了病人的思想負擔，所以要及時做好病人的心理護理及采取適當的預防措施，使心理和藥物最佳結合。
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篇9
1.2 喉罩選擇 選用標準型或第三代氣道食管雙喉罩。依據體重選擇型號：30～50kg，選3#，50～70kg，選4#，70～100kg，選5#。
1.3 麻醉方法 術前30min魯米那鈉0.1，阿托品0.5mg肌內注射。入室后監測ECG、HR、SPO2、PETCO2、RR和氣道壓（Paw），開放靜脈輸入復方氯化鈉，靜脈推咪唑安定3mg 、地塞米松5～10mg。麻醉誘導與維持：依次靜注利多卡因1.5mg/kg、氯胺酮1 mg/kg、芬太尼4µg/kg、丙泊酚2 mg/kg、阿曲庫銨6mg/kg。充分加壓吸氧后，盲插入喉罩，套囊充氣20～30ml，聽診兩肺呼吸音確定位置正確無漏氣，連接麻醉機控制呼吸。調整麻醉機參數：VT6～8ml/kg，RR12～14/min，I/E1：2～2.5，PETCO2維持在35～45mmHg，持續泵人異丙酚2～4mg/（kg•h）。術中依據手術時間長短，分次追加芬太尼、阿曲庫銨。如氣道壓（Paw）>25cmH2o。聽診兩肺有哮鳴音，手控呼吸、靜滴甲強龍40mg、沙丁胺醇噴霧2～3次。如不能緩解，氨茶堿0.125～0.25g，氯胺酮1～1.5mg/kg靜注。加深麻醉，直到氣管痙攣緩解。手術結束后，患者呼之能睜眼、點頭，按指令回答問題，生命體征平穩。拔除喉罩，吸氧2～5L/min，維持5分鐘后送PACU。
2 結果
全組病人麻醉期間有支氣管哮喘發作。誘導期間SPO2>97%。3例術中PAW>25cmH2o，兩肺有輕微哮鳴音。4例有少量漏氣，但SPO2>97%。全組病人無胃返流、咽喉部疼痛水腫及聲音嘶啞。
3 討論
支氣管哮喘是變態反應性疾病，氣道反應活躍。麻醉誘導用藥、麻醉方法，尤其是氣管內麻醉，對氣管平滑肌影響明顯，可誘發哮喘發作、支氣管痙攣。沙丁胺醇是一腎上腺素能受體激動劑，是緩解支氣管哮喘的首選藥。咪唑安定可與氣管平滑肌上的苯二氮卓受體結合直接松弛支氣管平滑肌[1]。利多卡因可有效預防反射性支氣管收縮，但直接噴入氣管有誘發氣道反應的危險，故應避免。。氯胺酮通過神經途徑促進兒茶酚嵌釋放使支氣管平滑肌松馳。氯胺酮、異丙酚均能不同程度地松弛支氣管平滑肌，可降低氣管插管后的氣道阻力。
喉罩與氣管插管相比：具有操作簡單，成功率較高、置管迅速、損傷小，插管和拔管期間對血流動力學影響小，SPO2較高等優點，適合哮喘病人麻醉[2]。普通氣管插管無論插管或拔管時都易誘發支氣管哮喘發作、支氣管痙攣[3]。但喉罩也存在返流、誤吸、漏氣等并發癥，如通氣不能保障則行氣管插管，以提高有效通氣量，保證機體供氧。
參考文獻
篇10
先天性馬蹄內翻足是常見的先天性足畸形，畸形明顯，一出生就能發現，及早治療，效果較好。由于小兒的生理特點，小兒對麻醉藥物的耐受性遠較成人差，且易出現藥物蓄積或毒性反應；小兒對手術等刺激產生的應激反應較強，易出現呼吸、循環系統功能紊亂。單一的麻醉方法難免有某種麻醉藥物因重復追加或較高濃度、較長時間應用而出現蓄積或毒副作用。選擇合適的麻醉方法，對提高小兒手術的安全性很重要。我院在小兒馬蹄內翻足手術時采用全身麻醉聯合骶管阻滯的麻醉方法，通過藥物及麻醉方法的相互彌補，以最小藥物劑量達到理想的麻醉效果，既能有效降低手術等刺激引起的應激反應，又能減少麻醉藥物毒副作用的產生，效果滿意，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：12例手術患兒，年齡1-4歲，體重8-18kg，ASAⅠ～Ⅱ級。
1.2 麻醉方法：患兒術前禁食6小時，禁飲4小時，病房建立靜脈通路。監護人陪同患兒入室后監測生命體征，靜脈注射咪達唑侖0.1mg/kg，待患兒安靜后監護人離開手術室，繼續靜注阿托品0.01mg/kg，芬太尼0.002 mg/kg，丙泊酚2mg/kg，維庫溴銨0.08mg/kg，3分鐘后氣管插管，機械通氣，吸入七氟烷維持麻醉。然后將患兒置于左側臥位行單次骶管阻滯.骶管穿刺用6號注射針頭，穿刺成功后注入0.25%-0.375%羅派卡因與0.5%-1%利多卡因混合0.8ml/kg。注藥前及注藥中反復回抽確定無腦脊液及血液。注藥后取平臥位，雙肩下墊薄枕，術中僅以2.5%-3%七氟烷維持麻醉，不再追加鎮痛藥及肌松藥。
1.3 觀察指標：PC-9000多功能監護儀 連續監測SPO2、R、HR，BP ，骶管阻滯后20分鐘開始手術，記錄切皮膚前2 min、切皮膚后2min、打克氏針時及術畢拔管后5min四個時點的HR、SBP、DBP數據。
2 結果
各時點的HR、SBP 、DBP見表1。
表1 各時點HR、SBP、DBP值
注：組間各時點HR、SBP 、DBP數據比較P>0.05。
3 討論
小兒對手術等刺激產生的應激反應較強，強烈而持久的應激反應會對機體造成損害。在小兒有時可誘發心律失常，還可引起肺動脈高壓，并使機體代謝增強，氧耗增加，免疫受抑制等［1］。有研究表明，靜脈復合麻醉和某些吸入全身麻醉并不能減輕應激激素的分泌，對控制應激反應效果有限，而且傷害性刺激對中樞神經系統產生的興奮作用，可逆轉麻醉藥對腦的抑制［2］。所以，選擇適宜的麻醉方法，圍術期充分的鎮靜、鎮痛能顯著減輕應激反應。骶管阻滯為小兒手術常用的麻醉方法［3］，小兒骶裂孔大，局部解剖標志清楚，骶尾韌帶穿刺突破感明顯，操作簡單，創傷小，較安全;小兒骶管容積小，脊柱生理彎曲小，胸腰部硬膜外腔組織疏松，骶管給藥，藥液易向胸腰部硬膜外腔擴散，能獲得較廣泛的阻滯范圍，有效阻止手術創傷上行性傳導，是控制手術應激反應的較佳選擇。且骶管阻滯具有良好的鎮痛和肌松效果，配合全身麻醉的作用，能獲得良好的鎮靜、肌松效果［4］。小兒循環代償能力較強［5］，多數患兒都能較好耐受此麻醉方法。我們通過對12例先天性馬蹄內翻足患兒采取全身麻醉聯合骶管阻滯的麻醉方法，全部病例麻醉效果滿意，順利完成手術，各項生命體征平穩，全麻藥用量少，循環穩定，手術結束后10min內拔除氣管導管，0.25 h～0.5h清醒，術后表現安靜、較少哭鬧。
全身麻醉聯合骶管阻滯在小兒馬蹄內翻足手術中相互取長補短，充分體現了聯合麻醉的優越性，在提高患兒麻醉的安全性，減少麻醉并發癥方面是十分有益的。因此，在小兒先天馬蹄內翻足手術采用全身麻醉聯合骶管阻滯是較為理想的麻醉方法。
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篇11
半數致死量(LD50) 局麻藥系臨床麻醉最常用的藥物之一，其毒性早已引起人們的注意[1，2]。局麻藥所致驚厥為臨床上常見的并發癥，如得不到及時處理，可迅速發展為中樞神經系統抑制、循環衰竭及呼吸停止[3]。
羥丁酸鈉(Sodium oxybate)為非巴比妥類靜脈全麻藥，有鎮靜作用，無明顯鎮痛作用，毒性低，對呼吸、循環影響小，國內常用于靜脈復合或靜脈復合全麻。近年來的動物實驗表明，羥丁酸鈉對臟器缺血再灌注損傷有一定保護作用并能降低局麻藥和氯胺酮的毒性[4]。已有報道，羥丁酸鈉可增大丁卡因、普魯卡因和利多卡因的LD50[5]。本實驗通過測定驚厥ED50、LD50探討預給羥丁酸鈉對布比卡因(Bupivacaine)、羅哌卡因(Ropivacaine)、氯普魯卡因(Chlorprocaine)毒性的影響。
1 材料
1.1 動物
昆明種小鼠，雌雄各半，體重22～28 g，徐州醫學院實驗動物中心提供。
1.2 藥品與試劑
鹽酸布比卡因注射液(上海禾豐制藥有限公司，批號：09111);甲磺酸羅哌卡因注射液(江蘇省恩華藥業集團有限公司，批號：20070301)，鹽酸氯普魯卡因注射液(無錫凱夫制藥有限公司，批號：0809201)，羥丁酸鈉注射液(上海徐東海普藥業有限公司，批號: 060301)。
2 方法
2.1 動物分組及給藥方案
將180只昆明種小鼠分成布比卡因、羅哌卡因、氯普魯卡因3組，按分層隨機區組設計，使各組小鼠的平均體重和性別比例相似。每種局麻藥再分為4組(n= 15)。生理鹽水組腹腔注射生理鹽水 10 ml·kg-1 ，羥丁酸鈉組腹腔注射羥丁酸鈉200mg·kg-1，20 min后腹腔注射等比濃度的布比卡因、羅哌卡因或氯普魯卡因，用序貫法[6]測定、比較各組的驚厥ED50和LD50。為避免時辰影響，同一局麻藥的各組小鼠在同一天上午交叉注射。
2.2 統計學處理
各組的驚厥ED50、LD50比較采用兩獨立樣本t檢驗[7]，檢驗水準:α=0. 05，α=0. 01。
3 結果
結果表明，與生理鹽水組比較，羥丁酸鈉能增大布比卡因的驚厥ED50(P
4 討論
本實驗結果表明羥丁酸鈉可明顯降低局麻藥的致驚厥作用，降低死亡率，可見羥丁酸鈉對局麻藥中毒具有保護作用。
布比卡因是臨床常用局麻藥，在臨床劑量使用范圍內是一個安全、有效的局麻藥， 但逾量中毒時可致嚴重的毒性反應， 搶救成功率非常低[8]。常用量對心血管功能無明顯影響，用量偏大時可以導致血壓下降、脈搏緩慢，一旦發生心搏驟停，復蘇困難[9，10]。
羅哌卡因是近年來應用于臨床的一種長效局麻藥，雖然其毒性較低，但對心肌組織有負性肌力作用，過量或誤入血管可引起局麻藥中毒，嚴重可致心律失常、心血管衰竭等毒性作用[11，12]。
轉貼于
氯普魯卡因為酯類中短效局麻藥，全身毒性低于其他所有的局麻藥。也有研究發現，在向犬蛛網膜下腔注入大量氯普魯卡因后3. 5 %發生后肢癱瘓，多數發生軟膜下壞死。細胞內鈣超載是許多細胞損傷的主要原因，因此有研究認為細胞內Ca2+ 濃度的升高是局麻藥引起脊髓神經損傷的主要原因[13]。羥丁酸鈉可能可拮抗細胞內鈣超載。
羥丁酸鈉注射后血壓稍升高，脈壓增大，脈搏有力，心率減慢，心排出量無變化或稍增加，同時增加心肌對氧的耐受量，在高于臨床最大劑量10倍的濃度下， 羥丁酸鈉亦無明顯的心肌細胞毒性作用[14]。局麻藥對心肌有抑制作用，羥丁酸鈉能改善竇房結的起搏和傳導功能[15]。這可能是羥丁酸鈉拮抗局麻藥心臟毒性的機理之一。
目前臨床上常用的抗驚厥藥(如巴比妥類)中樞抑制選擇性不高，對呼吸、循環抑制較重，作用時間較長，常與驚厥后期的“抑制相”疊加而加重中樞抑制作用，使得患者昏迷時間延長，血壓不易維持[16]。而羥丁酸鈉是中樞抑制藥，雖可與驚厥的“抑制相”疊加，但對呼吸、循環影響小，故危害不大[17]。另外，羥丁酸鈉系GABA的中間代謝產物，可能模擬GABA的作用，具有抗驚厥的作用。GABA與其受體的結合，促使CL通道開放， 大量CL內流， 膜超極化， 抑制驚厥的擴散[18]。在局麻藥毒性驚厥的研究中發現驚厥的擴散可能與大腦皮層下邊緣系統中的杏仁核和海馬回有關[19，20]，羥丁酸鈉對海馬神經元具有保護作用[21]。這可能也是羥丁酸鈉拮抗局麻藥驚厥，降低死亡率的原因。結合其他研究報道[5]，羥丁酸鈉本身毒性低，價格低，極有可能成為較好的對抗局麻藥毒性的藥物，臨床上可考慮與局麻藥配伍使用。
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篇12
1.1 病 例
擬行下肢長骨骨折手術如人工股骨頭置換術、股骨內固定術、脛骨內固定術的高齡患者60例，ASA Ⅰ～Ⅱ級，男26例，女34例，年齡65～95歲，隨機分為6%羥乙基淀粉(130/0.4)組(H組，n=20)，琥珀酰明膠組(G組，n=20)和復方乳酸鈉組(對照組，R組，n=20)。具備下述條件之一者排除在本研究之外：術前紅細胞比容(Hct)
1.2 方 法
術前常規禁飲、禁食，術前半小時肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg，入室后監測平均動脈壓(MBP)、心率(HR)、動脈血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)等，開放外周靜脈，麻醉誘導前30 min 內各組均以20 ml·kg-1·h-1速率分別輸注6%羥乙基淀粉、4%琥珀酰明膠、復方乳酸鈉。此后均以10 ml·kg-1·h-1速率輸注復方乳酸鈉。局麻下行右頸內靜脈置管測中心靜脈壓(CVP)。常規操作，一點法行連續腰硬聯合麻醉(CSEA)，選擇L2-3間隙，確認穿刺針進入硬膜外間隙后，用25G腰穿針(BD公司生產)經硬膜外穿刺孔進入蛛網膜下腔，見腦脊液流出后緩慢(1 ml/5 s)注入0.75%丁哌卡因2 ml。再經硬膜外腔頭向置管3～4 cm，固定導管，平臥位調節麻醉平面不高于T10。據手術時間由硬膜外腔追加0.375%丁哌卡因。面罩吸氧。
1.3 監測指標
分別于入室后即刻(基礎值T0)，預擴容后即刻(T1)，麻醉誘導后5 min(T2)，10 min(T3)，20 min(T4)，記錄MBP，HR， SpO2，CVP;分別于入室后即刻、預擴容后即刻及術后4 h采血測定晶體滲透壓和Hct，計算擴容率。
擴容率=(Hct入室后即刻-Hct預擴容后即刻)/Hct入室后即刻
1.4 統計分析
采用SPSS11.0軟件包分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用方差分析;計數資料比較采用卡方檢驗。
2 結 果
2.1 三組一般資料比較
三組患者在性別、年齡、身高、體質量、手術時間、失血量方面差異均無統計學意義，見表1。
2.2 三組患者HR，MAP，SpO2和CVP的變化
三組患者MBP，HR，SpO2，CVP及擴容率和晶體滲透壓基礎值差異無統計學意義。三組患者HR在預擴容后即刻略高于基礎值(P0.05); MAP：麻醉誘導后5，10，20 min均低于基礎值和預擴容后即刻(P
2.3 三組患者擴容率和晶體滲透壓的比較
預擴容后即刻的擴容率H組、G組明顯高于R組(P
3 討 論
麻醉誘導期的低血壓為老年患者的巨大隱患，多數患者的收縮壓、舒張壓均下降 [1-2]。血管內容量80%在靜脈系統，20%在動脈系統，心輸出量的多少首先決定于回心血量，足夠的前負荷是心臟搏血的首要條件[3]。下肢手術老年患者術前禁食禁飲8～12 h，潛在血容量不足伴血液濃縮，又面臨麻醉誘導后容量血管擴張，代償功能下降等不利因素的制約，加上手術本身勢必丟失血容量。因此，麻醉誘導前預擴容顯得非常必要。6%羥乙基淀粉(130/0.4)作為一線常用的擴溶劑，分子量優于明膠類，起效迅速，擴容效果100%，持續時間4～6 h，可從血中完全清除、組織蓄積明顯降低。
本研究比較了老年患者腰-硬聯合麻醉誘導期應用不同膠體或晶體液預防低血壓的效果，結果顯示，在預擴容即刻H組、G組的CVP升高幅度明顯大于R組，擴容率H組>G組>R組，4 h后H組仍保持較高的擴容率。麻醉誘導前后血壓下降的幅度較李向榮等[2]在麻醉實施的同時以300～400 ml·h-1的初始速度輸液麻醉后血壓下降幅度小，與金善良等[4]研究相符。
6%羥乙基淀粉輸液效應強，起效迅速、維持時間長可能與其具有適宜的分子量、低克分子取代級和改進的取代比等優勢相關， 其預擴容后血液稀釋本身可能有利于纖溶的進展，使形成的血栓迅速降解;另外，6%羥乙基淀粉(130/0.4)還可能通過某種機制干擾血小板、纖溶蛋白與Ⅷ因子的相互作用，影響最終血栓形成的強度，而這種低強度血栓更利于纖溶系統對其實施降解等[5]。這些都降低老年患者術后靜脈血栓形成的可能性。
綜上所述，6%羥乙基淀粉是預防高齡患者下肢手術腰硬聯合麻醉誘導期低血壓的較好選擇。盡管如此，對于高齡合并心血管和(或)肺功能降低者應密切監測ECG，CVP等，以避免短時容量負擔過重現象發生。
參考文獻
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篇13
1 資料與方法
1.1 一般資料
全組系宮外孕急診手術病人，并得到手術證實。年齡（29±4）歲，體重（54±7）kg，左、右側輸卵管妊娠破裂出血各25例，其中右側輸卵管間質部妊娠破裂出血1例。本組統計資料表明：入手術室收縮壓（SBP）≤90mmHg7例；HR≥100次/min15例。手術方式為患側輸卵管切除術。
1.2 麻醉方法
硬膜外阻滯麻醉43例。氣管內插管靜吸復合全麻7例，均以咪唑安定、芬太尼、依托咪酯、維庫溴銨誘導插管，接麻醉機，機控呼吸，以低濃度安氟醚吸入并間斷靜注芬太尼，維庫溴銨維持麻醉。手術歷時（56±16）min。
1.3 術中處理
術中單純輸入濃縮紅細胞5例，單純輸入6%羥乙基淀粉（HES）12例，兩者均輸入4例。術中輸入晶體液（902±271）ml，以復方氯化鈉溶液為主，術畢尿量（208±70）ml。用麻黃素升壓27例。
1.4 統計分析
計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組內比較應用方差分析，組間比較采用配對t檢驗。
2 結果
手術證實均為宮外孕，其出血量和失血性休克的分級［1］，見表1。表1 宮外孕病人的出血量和失血性休克的分級［ 例（略）］
經圍術期積極準備和治療，全組病人手術前、后MAP、HR相比較差異無顯著性（P＞0.05），全組病人術后的MAP、HR比術前的MAP、HR有所回升，見表2。 表2 宮外孕病人手術前后血流動力學參數變化（略）注：術后與術前相比， P＞0.05。
術后隨訪無麻醉后并發癥，圍術期死亡率為零。
3 討論
宮外孕破裂為常見急癥手術，麻醉處理主要取決于失血程度［2］。臨床麻醉時應根據病人全身情況、休克程度、失血量多少等選擇麻醉方法和藥物組合。宮外孕病人急診手術時，應重視麻醉前、麻醉中、麻醉后的規范操作［3］。我們認為：①麻醉前應充分了解病人病史、月經史及禁食情況，評估腹腔內失血量和休克程度，了解術前抗休克治療經過，做好循環、呼吸功能監測和抗休克措施的準備工作。根據失血情況建立2～3條快速輸液的靜脈通路，對嚴重休克病人應快速輸血輸液，提升血壓至維持病人生命安全的最低要求，不要追求過高的血壓。對于內出血速度很快的休克病人，應邊抗休克邊手術止血。②麻醉選擇和管理。失血性休克分級為Ⅰ、Ⅱ級時，應在充分輸液、輸血治療后低血容量已基本糾正的基礎上，選用硬膜外阻滯麻醉。實施硬膜外阻滯時應采用低濃度分次少量給藥，避免阻滯平面過高，引起呼吸抑制與血壓驟降［4］，同時加強循環動力學指標監測，面罩給氧，術中根據情況予以對癥處理；失血性休克分級為Ⅲ、Ⅳ級時，經綜合治療無好轉者，繼續輸血、輸液，并做好循環、呼吸功能監測和抗休克措施，選用氣管內插管全麻。全麻誘導采用對循環抑制較輕的咪唑安定、芬太尼、依托咪酯，小劑量復合用藥，輔以肌松藥維庫溴銨行氣管內插管，誘導時要嚴防嘔吐誤吸。低濃度吸入安氟醚，并復合芬太尼維持麻醉。③圍手術期的液體治療。適宜的液體治療是以“需多少，補多少”為原則，其目標是要達到最佳的前負荷。一切以使患者血流動力學平穩為目標，盡可能早地實施有效擴容治療是復蘇的關鍵［5］。麻醉中要根據失血量補充全血、代血漿與平衡液，我們采用膠體液與晶體液配合使用的方式，以達到最佳的擴容效果。如果患者的血流動力學極不穩定，則以使用晶體液及血制品為主［6］ 。④圍手術期實施嚴密的監測和積極的抗休克治療。中心靜脈壓是判定有效循環容量的重要指標；尿量監測可反映腎血流灌注情況，間接反映全身組織的灌注狀況。容量補充的同時，應進行血氣、電解質、血細胞比容測定，以指導輸血輸液比例，及時糾正酸中毒和電解質紊亂，保護腎功能，警惕稀釋性凝血功能障。以血壓或尿排出量作為補液的參考指標時超過85%的患者補液是不夠的［7］。本組統計資料的結果顯示：經圍術期積極擴容、糾酸、抗休克、手術止血等綜合處理后血流動力學明顯改善，術后無麻醉并發癥，圍術期死亡率為零。
綜上所述，準確評估失血量、積極擴容抗休克、合理選擇麻醉、盡快剖腹止血、術中嚴密監測是宮外孕病人急診手術麻醉處理的關鍵。
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