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篇1
文章編號：1007―2349(2009)12―0010―02
祖國醫學是一個偉大的寶庫，有著悠久的歷史，它凝聚了中華民族幾千年來同疾病作斗爭的寶貴經驗，是中華民族文化遺產中最有活力、最有價值的部分之一。中醫治療的理論基礎和所用的藥物與西醫有著很大的不同，在治療腫瘤方面更是有自己獨特的療效，在許多方面可彌補西醫治療不足。
1 優勢獨特
小醫藥對腫瘤有較好的治療效果，這表現在中醫藥的“五性”。
1.1 理論性 中醫理論中的正邪學說、辨證理論、病因病機等學說對腫瘤的發病機理和病程轉歸的認識具有高度的概括性和科學的合理性，這對腫瘤的治療起著重要的指導意義。
1.2 實踐性 中醫治療腫瘤的各種方法均來自長期實踐經驗的總結，并接受了實踐的檢驗，在臨床應用中是能夠經得起考驗的，被人們廣泛推廣運用的良法，而不是先由某種假說式猜測而產生。
1.3 抗瘤性 傳統中藥中有許多藥物其本身就具有抗治腫瘤的作用。如現在應用的植物類抗腫瘤藥(如依托泊泊長春瑞賓、長春地辛、長春新堿等)，和一些生物反應修飾劑(如細胞因子、免疫活性細胞、單克隆抗體及其偶聯物、腫瘤分子疫苗)均是某些中藥的有效成分。這些成分對腫瘤細胞有直接或間接的殺傷作用。
1.4 扶正性 中藥里有許多藥物既能扶正固本，又能抗癌。如人參、白術、薏苡仁、百合、天冬、補骨脂、絞股藍、當歸、生黃芪、太子參、女貞子、枸杞子、菟絲子、山萸肉、鱉甲、首烏、大棗、茯苓、沙參、麥冬、生地，均能夠調節和調動機體防御體系，從而阻斷和抑制腫瘤細胞的產生，間接地殺滅腫瘤細胞，達到治療癌癥的目的。
1.5 協 有些中藥在與放、化療配合使用后，不但能達到增敏作用，而且還能減少放、化療后產生的某些毒副作用，以減輕患者疾苦。
2 體系完整
由于中醫治療在我國有著深厚的歷史文化背景，因而其所形成的理論體系和治療方法有著自己獨到的特點。相比西醫治療，中醫治療腫瘤的特點如下。2，1 整體觀念 中醫學關于人體自身的完整性及人與自然、社會環境的統一性的認識，它要求人們在觀察、分析、認識和處理有關生命、健康和疾病等問題時，必須注重人體自身的完整性及人與自然社會環境之間的統一性和聯系性。中醫在治療腫瘤方面也是如此，也是從患者的全身特點加以考慮，而不是僅局限在腫瘤病灶本身。惡性腫瘤是一類全身性的疾病，其病灶與機體之間存在著對立統一的關系。腫瘤的發生、發展與機體的抗瘤能力相互制約，互為消長，影響病情進展。因此，對多數病人，只采用局部治療往往達不到根治的目的，所以在腫瘤的治療中，不但要注意腫瘤局部病灶的根除，而且更要重視整個機體的抗病能力。增強機體抗瘤能力，抑制腫瘤細胞的增殖、浸潤與轉移。
2.2 辨證論治 運用中醫學理論辨析有關疾病的資料以確立證候其治則治法方藥并付諸實施的思維和實踐過程，是中醫治療的另一大特點，也成為小醫治療腫瘤的最高原則。對于不同的患者。不同的腫瘤在不同的階段必定會有不同的臨床表現，綜合其所有的癥狀、體征，運用中醫學理論進行分析、歸納后辨清其原因、性質、部位及發展趨向，然后概括、判斷為某“證”。然后在此基礎上確立相應的治療原則和方法，選擇適當的治療手段和措施來處理疾病。對于各種惡性腫瘤的治療，由于有相同的發生、發展和形態學變化的共同基礎以及病理、生物、化學改變的共同規律，因此在“異病同治”、“同病異治”、“虛則補之”和“實則瀉之”的總原則下采用理氣化滯、活血化瘀、化痰利濕、清熱解毒、扶正固本的治則，然后根據患者的具體情況，再制定具體的治法，相應用藥，以達到治療腫瘤，緩解癥狀的目的。
2.3 正邪學說 中醫認為疾病的發生和變化不外乎是邪氣作用于機體的損害與正氣抗損害之間的矛盾斗爭過程。任何疾病包括腫瘤的形成和發展，也可概括為正、邪兩方面關系的變化?！罢笔侵溉梭w的正氣，泛指人體內具有抗病、祛邪、調節、修復等作用的一類細微物質，是一身之氣相對邪氣時的稱謂。一切能夠導致疾病的因素都可稱為“邪”，包括存在于外界或由人體內產生的種種具有致病作用的因素。正邪相爭，正不勝邪。則致病。在腫瘤的發生、發展中，正氣起了決定性的作用，由于正氣不足，邪氣乘虛而入，“積之成也”，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”(《素問，評熱病論》)。因此，從預防疾病發生的角度講，人應時刻注意保護、扶養正氣，所謂“正氣存內，邪不可干”(《素問遺篇?刺法論》)。從治療疾病的角度講，正氣不足，則應加以補益扶助，同時消除致病因素，即“扶正祛邪”，使正勝邪卻則不發病。
2.4 預防學說 中醫學歷來注重預防，早在《內經》就提出了“治未病”的預防思想，《素問，四氣調神大論》指出：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂……夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎?！鳖A防，對于健康人來說，可增強體質，預防疾病的發生；對于腫瘤患者而言，可防止疾病的發展與傳變。預防的內容包括未病先防和既病防變兩個方面。
2.4.1 未病先防 (1)順應自然，使人體的生理活動與自然界的變化規律相適應；(2)養性調神，要注意避免來自內外環境的不良刺激并提高人體自身心理的調攝能力；(3)護腎保精，使人體精充氣足、形健神旺，達到預防疾病、防變發展的目的；(4)體魄鍛煉，要因入而宜，適量運動，運動量由小到大，持之以恒；(5)調攝飲食，注意腫瘤飲食宜忌和藥膳保??；(6)針灸、推拿調養；(7)避免邪氣的侵害?？傊?，采取各種措施，做好預防工作，以防止腫瘤疾病的發生。
2.4.2 既病防變 指在疾病發生的初始階段，應力求做到早期診斷，早期治療，以防止疾病的發展及傳變。大量臨床實踐證明，惡性腫瘤的預后，關鍵在于是否能做到早發現、早診斷，以便采取相應的治療措施。目前腫瘤只有爭取早期治療，才有可能被徹底治愈。如果腫瘤發展到中、晚期，腫瘤組織擴大或已發生轉移，即使采取了各種治療手段，也很難達到根治的目的。因此，對于腫瘤一定要爭取做到早發現、早診斷、早治療，這也是目前提高腫瘤治療效果的重要途徑。
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不僅中國有自己的傳統醫學，世界各國也在不同的文化背景下孕育并發展了各具特色的傳統醫學。而傳統醫學與西方醫學兩種醫學模式該如何共存一直受爭議。2014年5月24日，世衛組織第67屆世界衛生大會審議并通過了傳統醫學決議。該決議由我國提出，馬來西亞、韓國等國聯署。決議敦促各成員國根據本國的實際情況，調整、采納和制定本國傳統醫學規劃或工作計劃，確保傳統醫學服務的安全性、質量和有效性。2015年12月20日，總理在中國中醫科學院成立60周年做出的重要批示中強調：希望廣大中醫藥工作者進一步增強使命感，勇擔中醫藥振興發展重任，適應群眾健康需求日益增長的趨勢，堅持中西醫并重。擷英拾萃，下面，筆者將分析日本、韓國、馬來西亞傳統醫學現狀，并與讀者一起深思中醫與西醫并存的醫學模式。
一、醫療
在日本，漢方醫學是融合了其本國歷史發展起來的醫學模式。當西醫進入日本成為主流醫學時，日本基本廢除了傳統醫學，而如今，日本有多家醫院及醫學院附屬醫院開設了以“漢方醫學”、“補充替代醫學”或“東洋醫學”為名的傳統醫學門診。日本各地都有多種日本傳統醫學診療模式存在，如私立醫院、診所、針推、理療治療院。2003年日本醫生的漢方制劑使用情況統計發現，越來越多的日本民眾使用漢方制劑。日本批準的處方藥中有148種漢方藥，均納入健康保險；非處方藥中有210種漢方藥，總使用率達到90%以上。由此可見傳統醫學仍有自己的一席之地。同樣，中國也處在中醫和西醫并存的時代，中西醫都能服務于人民。
而韓國從事傳統醫學診療的醫師被稱為韓醫師。在韓國，傳統醫學和西醫的分界非常嚴格。韓醫師在接受韓國傳統醫學教育同時，需要完成各種西醫內容的學習，但仍無權給病人使用西藥。西醫師同樣無權使用傳統治療方法治療病人。雖然韓國的國策和法規并不完全支持傳統醫學，但韓國人民普遍愿意接受韓醫師的治療。
與中國、日本、韓國相比，馬來西亞傳統醫學類別較多，分為中醫學、馬來醫學、印度傳統醫學，并已成立傳統醫學的自我管理組織。這有助于對其從業成員的組織、注冊、建立其行業活動的管理標準。
據此可見，鄰國的傳統醫學在醫療服務當中具有一席之地，與西醫一起承擔著為人民健康服務使命。但傳統醫學和西醫該如何合理有效地并存？什么情況應選擇傳統醫學方法治療，什么情況應選擇西t治療，什么情況又應選擇傳統醫學和西醫結合治療？如何規范多種醫療模式并存下的醫療市場？這些問題一直值得深刻探討。
二、教育
鄰國是如何對待傳統醫學教育呢？日本政府曾經廢除過傳統醫學，同時廢除傳統醫學教育。但近年來，傳統醫學課程，如中醫學概論，重新進入大學成為必修課程，但仍未有專門從事傳統醫學的醫師資格批準制度。盡管如此，仍然有愛好中醫藥的西醫醫師、藥劑師、護理人員通過日本東洋醫學會的專科醫生的資格考試和認定，參與傳統醫學的推廣。
此外，日本的傳統醫學科普知識在民間的宣傳做得非常好，神戶中醫學研究會編輯出版的《黃帝內經》、《中醫學入門》、《中醫學概論》、《中醫臨床中藥學》等書籍圖文并茂，而且淺顯易懂，已有漫畫形式出版物，很受民眾歡迎，極大地促進了傳統中醫的推廣。相比日本，中國更重視傳統醫學的發展。在專業設置上，我們不僅有中醫專業，且在中醫專業中開展了西醫課程，我們有西醫專業，并且成立了中西醫結合專業，致力于中醫和西醫的差異及如何并存的研究。但向國民推廣傳統醫學理論這一方法可以借鑒日本。
韓國傳統醫學高等教育在學制和課程設置方面體現出如下幾個特點：1.學制長。韓國傳統醫學高等教育學制為六年。2.課程任務繁重。3.升級制度。即每年均設準入考試制度，未合格者不能進入下學年的學習。4.修煉醫制度。在課程的設置中，僅安排了臨床見習并未安排實習，學生如想提高實踐能力，可選擇做修煉醫，將臨床實踐能力和經驗的培養納入繼續醫學教育中。這種傳統醫學培養模式充分表現出選拔教育的特點，正如《素問?金匱真言論》中載岐伯語：“非其人勿教，非其真勿授，是謂得道”，要想成為一名合格的傳統醫學的接班人，必須能夠忍耐學習過程的艱辛，有強烈的學習志愿，熱愛所學專業。我國中醫院校的本科學制基本為五年，本碩連讀一般為七年，學生在學時間較短，無法解決與現代科學文化環境沖突的問題。傳統醫學的傳承需有適合傳統文化學習的氛圍，大學責無旁貸地要擔當起這個責任，應該通過合理的學制設置，幫助學生適應傳統醫學的學習。
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西藏醫學尚未形成體系前，傳統的觀點認為，人的健康與疾病是“因果輪回，修行報應”，療法上大多是“本醫”療法，或圖騰崇拜的巫術活動。按照這種觀點，醫生無需了解病人和病人的心理，人有病有難也只能祈望神靈保佑。也不存在人的健康和疾病的產生與人所處的社會環境，精神心理因素等影響的認識。西藏醫學形成體系后極為重視從“身”與“心”方面調整患者的起居和精神治療，認為人七情（“貪、嗔（嫉、憤）、癡、悲、憂慮寡言、驚恐、心情不快”）內傷致病，患病或早衰的原因，“可因五官的過度活動，精神疾病，不好的陋習”有關，辯證闡述了情緒與健康和疾病的關系。西藏傳統醫學還認為，人體乃是一個最完整的人的心理、生理和生命的動力特征，又與宇宙過程密切相關。要人們用固有的方式對待外部世界的變化，如自然氣候和社會心理環境，生活起居及飲食方式等，并將生物——心理——社會醫學模式有機結合在一起。顯然，西藏傳統醫學的生物——心理——社會學模式這種觀點，把人的軀體與精神，社會環境看成是一個整體。這種觀點具有重要的哲學意義，也豐富了哲學關于事物是相互聯系，相互制約的原理，為西藏傳統醫學的發展和維護人民的身心健康做出了貢獻。
西藏傳統醫學模式被稱為“大宇宙”醫學模式或身心二元論，以整體的觀念來對待人體，如西藏傳統醫學認為人體是一個有機的整體，而把具有解剖生理的、心理的智力功能的各個部分，作為人體一個重要的有機組成部分來探討。首先，人體與宇宙、自然是相互聯系的，要把人體視作宇宙實體的一個小天地，是它的一個組成部分，人體如同一棵樹，大宇宙時刻養育著它。人要依賴自然界的陽光、空氣、水和各種食物來生存，也受到自然界各方面因素的影響，人不可能脫離自然而獨立生存，與自然形成一個和諧的整體。所以，在一個人體與自然萬物相應的世界里，外部環境對人的生理與精神都有影響，提出要注重辨證施治。其次，人體是一個以臟腑為核心，以經絡互相聯系的有機整體。以臟腑為核心在人體管道系統中循行著氣與血，全身無處不到。人體是由五臟六腑、經脈、肌肉、骨骼等有機地聯系的，臟腑之間相互依賴，以維護內環境的統一和穩定，人體內環境的穩定以隆——赤巴——培根三因素為基礎，人體由三大因素所支配，三大因素如果互相配合協調，則人體正常而健康。因為三大因素之間是相互依賴、相互作用的。三大因素用現代觀點來說，實質上反映了生物醫學模式心身二元論的特點。再次，西藏傳統醫學認為人的很多疾病不僅有軀體上的，而且有情緒方面和精神上的。因此，藏醫認為，陷入身心痛苦的，用藥和鎮靜劑治療并不能根除。也就是說，不僅要注意到疾病的癥狀，還要全面考慮到精神等因素。藏醫醫典認為，所有生理紊亂和人體疾病都與精神有關（尤其是貪欲、癡心和憤怒）。精神的變異導致人體三大因素的失衡。所以，西藏傳統醫學在治療過程中十分強調心理治療，如催眠術，身心調節，行為、飲食注意事項和生命動力的刺激等等。從這幾個方面來說，西藏傳統醫學的生物醫學模式有其獨特的原理和方法，體現了精神、物質和身心醫學的重要理論，對維護人的身心健康有其積極的作用和現實意義。
西藏傳統醫學的醫學模式還認為，人體是一個復雜的整體，始自陰陽合一，在人的生命活動中，陰陽是相互依存的，任何一方都不能脫離另一方而單獨存在，沒有陰就沒有陽。藏醫理論的經典學說是“龍”、“赤巴”、“培根”，從陰陽觀來說，“龍”、“赤巴”、“培根”雖有不同功能，但并非彼此孤立，而是協調、統一地進行活動，三因失調則疾病生。三者總是保持著動態的相對平衡，使機體處于一種相對的靜止狀態，以維持機體內環境的相對恒定，以及機體與外環境的相對協調統一，從而保持人體生命活動的正常進行。西藏傳統醫學的心身醫學還認為人體由五臟六腑、經脈、肌肉、骨骼的不同功能完成其生命的活動，在萬物相應的世界里，一個非物質的基質能夠使身體和精神相互作用，治療的戰略首先是恢復被破壞的平衡，主動性的正常化和人體引起疾病某一要素的“量”，“量”變可引起“質”變。在“身”與“心”的調節中強調人與自然的統一，認為自然界是生命的源泉，人的機體的生理、病理、生長發育、衰老都與自然界的變化休戚相關。但人不能甸匐于大自然威力之下而無作為。人要生存下去，少患疾病，就要通過積極主動的自我調理，認識四季變化規律可能給人體造成的影響，按季節調整自己的活動，尤其是要調整好“身”與“心”的關系，與自然界形成和諧的統一。以科學的觀點，正確認識自然、社會、身心與人體自身。
筆者認為，西藏傳統醫學中的生物醫學模式與現代醫學生物醫學模式相比更有其獨到之處。就其現代醫學而言，隨著技術科學的發展和技術手段的進步，醫學的重點轉向于集中研究生物學的改變，形成了生物醫學模式。生物醫學模式具有心身二元論的特點，盡管在認識疾病、治療疾病、預防疾病等方面非常成功，為現代醫學奠定了基礎。但是，生物醫學模式所形成的醫學框架中，并沒有給心理社會因素的作用以相應的位置，偏離了醫學對象“人”的完整性，阻礙了醫療保健事業的發展，這是現代生物醫學模式所存在的弊端。西藏傳統醫學則十分重視“人”的完整性，強調以人為本，“身”“心”統一，以及社會環境對人的影響，如《四部醫典》在疾病的病因、癥狀歸類中認為：人的情緒變化有“貪、嗔（嫉、憤）、癡、悲、憂慮寡言、驚恐、心情不快”等，情志是人對外在環境各種刺激所引起的反應，是影響人體健康、生病的根源，“憂心生悲使得容顏衰，驚恐懦弱不樂衰光煥?！蔽鞑貍鹘y醫學還認為，在人體這個天地里，人的心態如何，對于人體整個系統的損益興衰有著不可估量的作用。因此，古代藏醫學家特別強調養心、養神、養性、養德，注重調攝情志，陶冶情操，重視心理的社會因素。
所以，我們應從西藏傳統醫學生物醫學模式具有的身心二元論角度，借鑒西藏傳統醫學中科學合理的成分，積極探討現代醫學模式向生物——心理——社會適應醫學模式的轉向。在現代，醫學、心理學是研究人類科學的兩門主要學科，醫學模式的轉變使這兩個學科的關系更加緊密。過去，醫生總喜歡談論人的“器官疾病”；現在，醫生研究可能導致心身障礙的“沖突和事件”。在社會經濟文化高速發展的今天，與心理、社會因素有關的疾病日趨增多，使人們認識到心理、社會因素是致病的重要原因。
二、西藏傳統醫學的身心醫學與心理學
醫學心理學是醫學與心理學結合的產物，它是研究人體健康與疾病相互轉化過程中心理因素的作用規律的科學。在發達國家的醫學院校中，已經普遍開設了行為科學與心理學的課程。從20世紀80年代開始，我國衛生部規定醫學心理學作為醫學教育的內容，醫學心理學的研究與應用已逐步深入、廣泛。對此，西藏傳統醫學在這方面大有文章可做，我們要充分利用西藏傳統醫學的身心醫學理論，建構西藏傳統醫學新的體系。從哲學與邏輯的基礎上看，西藏傳統醫學注重身心的統一和整體的理念，對藏醫心理學和傳統醫學向高層次發展將起到積極的推動作用。
1、西藏傳統醫學的貢獻
西藏傳統醫學是一個“形神相印”的身心統一的整體醫學體系，早在一千多年前藏醫學就十分重視“身”與“心”的關系。在這方面藏醫學經典著作《四部醫典》有許多精辟的論述。尤其是“形神合一”的身心統一學說，認為人的生理現象與心理現象是不可分割的統一體。如《四部醫典》指出：“常顯憔悴不安心煩躁”，“傷于寒涼胃疲加哭泣，悲哀又使憂心語叨叨”。即是說“怒傷肝、悲勝怒、喜傷心、恐勝喜、思傷脾、怒勝思”，勢必造成人體七情內傷致病，或早衰，或精神耗散而早逝?，F代醫學研究表明情緒、態度和處理問題的方式均強烈地作用于免疫系統。西藏傳統醫學辯證地闡明了情緒變化對內臟器官功能的負面效應，與現代行為科學、醫學心理學的理論有許多相通之處?！端牟酷t典》的身心統一學說對人們認識自我，認識“身”與“心”的關系，保障人類健康做出了貢獻，豐富了祖國醫學內容。
2、西藏傳統醫學身心醫學與心理學要達到的目的
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一、理論體系和臨床實踐
蒙醫藥是一門科學，也是多年來通過科學論證和臨床實踐相結合而組成的，首先在理論上有其獨特性，蒙醫的主體理論、赫依、希日、巴達干即概論了陰陽五行學說，也有氣熱寒之說。通過這一理論去辯證論證，用有多年的臨床實踐和經驗。蒙醫蒙藥確實有很好的臨床效果。
幾千年來，蒙醫學是蒙古族人民在歷史創造的醫學學科，是博大精深、豐富多彩的中國傳統醫學的組成部分，中國有56個民族，各個民族在歷史上都有自己的醫學創造和醫學貢獻。以漢文化為背景的中醫學，一直是中國古代社會的主流醫學，至今仍然是中國傳統醫學的當然代表。而以蒙醫學同樣為各民族的繁衍發展做出了重大貢獻并正在面向全國，走向世界。蒙古族諺語說：“病始于消化不良，藥始于開水。”這句話看起來非常簡單，卻道出了一切傳統醫學創造發展的真理，成為學習理解一切傳統醫學的鑰匙。
醫學是人類與生俱來，至死方休的生命探索。它從中誕生，從痛苦中創造，從實踐中積累，從繼承中發展。經歷了漫長的歲月，檢閱了無數的生命現象，動員了當時最先進的哲學思維和科技手段。一步步地摸索人體生老病死的規律。傳統蒙醫學是蒙古族人民長期生活在北方，寒冷、潮濕、風雪的自然環境，狩獵、放牧、逐水草而居的馬背生活，面對寒癥、骨傷、胃腸疾患等常見病、多發病，利用飲食、艾灸、草藥等便廉的防治方法。這一切都是蒙醫學形成的土壤和基礎。
公元13世紀蒙古民族崛起于世界的東方，成吉思汗在統一了蒙古地區之后，東討西征，建立了橫跨亞歐的大帝國。為東西方文化的交流和融合創造了十分有利的條件，從遼、金、南、宋到西亞、阿拉伯半島、中醫學、契丹醫學、回回醫學和古印度醫學、阿拉伯醫學、古希臘醫學、自然地交會在一起。
積極引進、兼收并蓄為蒙醫藥注入新的活力，從此蒙醫藥在人民長期實踐取得豐富經驗的基礎上，全面吸收其它醫學以陰陽五行學中心的“三根、七素”理論，又經老一輩蒙醫學家聯系實際發展創新形成了相對完整的蒙醫學體系。著名蒙醫學家伊希巴拉珠爾的名著《四部醫曲》、《甘露之泉》等系列著作，系統的生理、病理、診斷、治療原則和方法，驗方等從理論上做了精辟的論述。特別是對寒癥的理論和對“六基癥”的全面論證，補前人之不足，發前人所不發，對蒙醫學理論體系的奠定了重要的作用。
由此可見，蒙醫學體系具有一定特點，是從人與自然和諧統一和人體內環境的穩態平衡為生理、病理基礎。而以人的常見病、多發病為防治對象的別具一格的臨床醫學。這是世界文化交流史上兼收并蓄、繼承創新的范例。今天蒙醫蒙藥在黨的民族政策指引下，蒙醫、西醫、中醫等少數民族醫取長補短，共同發展開始進入現代化生產和國家醫療保險目錄，為人民健康做出了新的貢獻。
二、特殊優勢
正像任何一門科學一樣，蒙醫學的生命在于創新，首先不能忘記來于甘露之泉，能保持新鮮的生命力。在全面繼承的基礎上，堅持發揚自己的特色和優勢，為了更好地為人民健康服務，也充分發揮蒙醫藥在臨床治療疑難病癥中具有的獨特之處。
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中國傳統醫學發展史上，伏羲制九針、神農嘗百草一般被認為是中國傳統醫學的起源。其間隨著醫療活動的延伸，歷代醫家的診療實踐和辛勤著述，不僅積累了豐富的醫藥衛生知識和預防、診療、康復、保健經驗，而且形成了對醫德、醫道、生命、健康等問題的深刻看法和認識，形成了傳統醫學倫理觀，鑄就了早期的醫學倫理大廈。
1 精誠合一的醫德觀
中國傳統醫學產生了許多先進的醫德思想，其中最具有代表性的中國傳統醫學倫理文獻當推唐代著名醫家孫思邈著述的《大醫精誠》篇，文中“精”“誠”二字把中國傳統醫德原則規范概括到極致。
1.1 為醫要“精”，精勤不倦、博極醫源早在《素問·著至教論》中要求醫生要“上知天文，下知地理，中知人事”。歷代名醫也紛紛從“精”“博”去要求自己。東漢華佗“游學徐土，精通數經”［1］。張仲景在《傷寒雜病論·自序》中說醫術的高明源于“勤求古訓，博采眾方”，為醫要“多聞博識”。孫思邈在《備急千金要方·大醫精誠》中指出為醫醫術要“精”。明代李時珍在《本草綱目》序中言：“長耽典籍，若啖蔗飴。遂漁獵群書，搜羅百氏，凡子史經傳、聲韻農圃、醫卜星相、樂府諸家，稍有得處，輒著數言?！泵鞔t家徐春甫《古今醫統大全》中說：“醫學貴精，不精則害人匪淺。”
1.2 為醫要“誠”，誠對病患孫思邈在《備急千金要方·大醫精誠》中告戒醫家：“凡大醫治病，必當安神定志，無欲無求，先發大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼妍媸，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想?！?“若有疾厄來求救者……不得瞻前顧后，自慮吉兇，護惜身命。見彼苦惱，若己有之，深心凄愴，勿避險巇、晝夜、寒暑、饑渴、疲勞，一心赴救，無作功夫形跡之心?！毙嗅t之體要 “欲得澄神內視，望之儼然，寬裕汪汪，不皎不昧。省病診疾，至意深心，詳察形候，纖毫勿失，處判針藥，無得參差?！痹诓∪思抑?“縱綺羅滿目，勿左右顧眄；絲竹湊耳，無得似有所娛；珍饈迭薦，食如無味；靈醁兼陳，看有若無。”宋代《小兒衛生總微方論·醫工論》提出，醫者要赤誠濟世，“凡病家請召，不擇高下，遠近必赴”，為醫要“貧富用心皆一，貴賤使藥無別”，“反是者，為生靈之巨寇”。元代醫家曾世榮在《活幼心書·為醫先去貪嗔》也說：“凡有請召，不以晝夜寒暑遠近親疏，富貴貧賤，聞命即赴。”
1.3 為醫要“誠”，還要誠對同道作為一個醫生，孫思邈在《備急千金要方·大醫精誠》中要求：“不得多語調笑，談謔喧嘩，道說是非，議論人物，炫耀聲名，訾毀諸醫，自矜已德?！彼未缎盒l生總微方論·醫工論》中指出：“凡為醫者，性存溫雅，志必謙恭，動須禮節，舉仍和柔，無自妄尊，不可矯飾?！泵鞔復①t在《萬病回春》中批評褒己貶人的庸醫：“吾道中有等無行之徒，專一夸已之長，形人之短。每至病家，不問疾疴，惟毀前醫之過以駭患者?！标悓嵐υ凇锻饪普凇诽岢鲆鹬赝溃骸胺侧l井同道之士，不可生輕侮傲慢之心，切要謙和謹慎。年尊者恭敬之，有學者師事之，驕傲者遜讓之，不及者薦拔之?！?/p>
2 以人為本的醫道觀
中國傳統醫學以人為本，重視人的生命價值，認為天地萬物，莫貴于人，把保護人類健康、減少預防疾病、追求健康長壽作為中國傳統醫學倫理的核心?！搬t乃仁術”更是以人為本的醫道觀的高度概括。
中國傳統醫學發展過程中，歷代醫家倡導以人為本，認為性命攸關為大，醫家應潛于醫道，濟世救人?！端貑枴毭握摗氛f“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人”。《靈樞·師傳》講：“入國問俗，入家問諱，上堂問禮，臨病人問所便”。張仲景《傷寒雜病論·自序》中從“愛身知己”“愛人知人”出發，指出“精究方術”是為“上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中以保身長全，以養其生”。王叔和《脈經·序》中言“夫醫藥為用，性命所系”，“一言有疑，則考校以求驗”?；矢χk《甲乙經·序》中說“若不精通于醫道，雖有忠孝之心，仁慈之性，君父圍困，赤子涂地，無以濟之”。葛洪《肘后備急方·序》中言選錄“率多易得之藥，其不獲已，須買之者，亦皆賤價草石，所在皆有”，以便“貧家野居所能立辦”，強調醫要“愍人之苦，惆人之急，救人之窮”［2］ 。禇澄在《禇氏遺書》提出“用藥如用兵”“當驗之藥未驗，切勿急投”。
以孫思邈為代表的一些醫家，更是把尊重人和愛護人的生命發展到極致，立“仁”為濟世救人的指導思想。孫思邈《備急千金要方·序》中有“人命至重，有貴千金，一方濟之，德逾于此”的著名論斷；在《備急千金要方·大醫精誠》要求醫家心懷仁愛，不管“貴賤貧富，長幼妍媸，華夷愚智”，要“皆如至親之想”。明代龔廷賢《萬病回春》中教導醫家要“一存仁心，乃是良箴，博施濟眾，惠澤斯深”，“十勿重利，當存仁義，貧富雖殊，施藥無二”。清初喻昌在《醫門法律》中說：“醫，仁術也。仁人君子必篤于情。”“仁”還是評價醫生的重要標準。南齊楊泉的《物理論·論醫》指出良醫應是“仁愛之士”“聰明理達”“廉潔淳良”“其德能仁恕博愛，其智能宣暢曲解”。宋朝林逋在《省心錄·論醫》說“無恒德者，不可以作醫”。明代龔信在《古今醫鑒·明醫鑒》中也說：“今之明醫，心存仁義?！庇纱擞^之，中國傳統醫學有著以人為本的仁愛傳統。
以人為本的醫道觀還體現在中國傳統醫學的預防倫理思想中。中國傳統醫學在治療上歷來防重于治。《素問·四氣調神大論》說：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂?！薄端貑枴ご虩崞氛f：“病雖未發，見赤色者刺之，名曰治未病。”東漢張仲景進而闡述治未病思想，《金匱要略》云“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。葛洪提出：“治身養性，務謹其細，不可以小益為不平而不修，不可以小損為無傷而不防［2］?！睂O思邈在《備急千金要方·養性序》中說：“善養性者，則治未病之病。”朱丹溪在《丹溪心法》中認為，“與其救療于有疾之后，不若攝養于無疾之先。蓋疾成而后藥者，徒勞而已。是故已病而不治，所以為醫家之法，未病而治，所以明攝生之理。夫如是則思患而預防之者，何患之有哉？”清代葉天士研究既病防變，在《溫熱論》中指出，“務在先安未受邪之地”。
中國傳統醫學在闡述治未病思想的同時，對醫生作出了明確要求?！饵S帝內經》中醫分三等，名曰上工、中工、粗工?！端貑枴ぐ苏衩髡摗氛f：“上工救其萌芽……下工救其已成，救其已敗?！薄鹅`樞·逆順》說：“上工，刺其未生者也；其次，刺其未盛者也；其次，刺其已衰者也，下工，刺其方襲者也……故曰：上工治未病，不治已病?！备鸷橹赋觯骸笆且灾寥讼雌鹬?，治未病之疾，醫之于無事之前，不追之于既逝之后［2］。”孫思邈《備急千金要方·診候》中載：“上醫醫未病之病，中醫醫欲病之病，下醫醫已病之病，若不加心用意，於事混淆，即病者難以救矣?！庇纱丝梢姡袊鴤鹘y醫學認為治病救人并不是做醫生的根本目的，醫生的根本職責應該是真正以人為本，促進健康，防病比治病更為重要。正如著名法國醫史學家西格里斯在《亨利·西格里斯論醫學史》一書中所說：“醫學的目的是社會的，它的目的不僅是治療疾病使某個機體康復，它的目的是使人調整以適應其他的環境，作為一個有用的社會成員?！?/p>
3 “三才”統一的整體觀
中國傳統醫學歷來注重從整體的角度去思考人的疾病與健康，使整體觀念和辨證論治成為中國傳統醫學的優勢和特色。
整體觀念是中國傳統醫學理論體系的基本特點和思維方法。早在兩千多年前的《黃帝內經》中，中國傳統醫學就確立了“天－地－人三才”的醫學整體觀。《黃帝內經》認為人與自然是一個統一的整體。《素問·至真要大論》言：“天地之大紀，人神之通應也?！薄端貑枴づe痛論》云：“善言天者，必有驗于人?！薄端貑枴毭握摗吩唬骸疤斓睾蠚猓蝗?。”《靈樞·歲露論》說：“人與天地相參也，與日月相應也?！币獜淖匀缓蜕鐣h境中去考察人體生命運動變化的規律，天、地、人三才是一個統一的整體，彼此不可分割?！鹅`樞·逆順肥瘦論》說：“圣人之為道者，上合于天，下合于地，中合于人事。”《素問·氣交變大論》說：“夫道者，上知天文，下知地理，中知人事。”認識健康與疾病，不僅是著眼于個體，還要考慮到自然社會環境、精神心理因素等方面的作用。《素問·刺法論》說：“正氣存內，邪不可干?！薄端貑枴ぴu熱病論》說：“邪之所湊，其氣必虛”。《靈樞·本神》指出：“故智者之養生也，必順四時而適寒暑，和喜怒而安居處，節陰陽而調剛柔。如此則僻邪不至，長生久視。”《素問·疏五過論》說：“精神內傷，身必敗亡?！钡鹊取５教拼t家孫思邈又提出“醫國-醫人-醫病”的整體醫學模式?！秱浼鼻Ы鹨健ぴ\候》中說：“古之善為醫者，上醫醫國，中醫醫人，下醫醫病?！薄搬t國”指的是社會因素，“醫人”指的是心理因素，“醫病”指的是生物因素，這種“醫國-醫人-醫病”的醫學模式就是從社會、心理、生物整體的角度來診治疾病，非常重視心理、社會因素的作用［3］。
相應地，中國傳統醫學從整體上進行辨證論治?！氨孀C”的范疇涉及到自然、生物、社會、精神情志等多個方面。“論治”法則也多樣化，張仲景認為“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”［4］，說早病防變；《素問·陰陽應象大論》主張“治病必求于本”，言治病求本；治病要因人、因地、因時制宜，即三因制宜；還有調理陰陽、調理臟腑、調理氣血、扶正祛邪等法則。中國傳統醫學這種在整體中辨證，因人、因地、因時論治，在“三才”統一整體中把握個人的健康與疾病的特色，凸現出人文主義傳統和精神，較為貼近現代生物-心理-社會醫學模式。
4 樸素的生命質量觀
生命質量論是以人的生存質量或生活質量來衡量其社會存在價值和醫學目的的一種倫理觀［5］。但是，中國傳統醫學倫理中的生命質量觀一般從自然素質和生理功能的角度出發，關注優生優育，思考生命質量，帶有樸素的色彩。
早在隋唐時期，醫家們從人的生命質量出發，重視母胎健康。巢元方在《諸病源候論》中主張“妊娠之人羸瘦，或挾疾病，既不能養胎，兼害妊娠，故去之”。孫思邈在《備急千金要方·養胎》中說，妊娠三月，“要居住簡靜，割不正不食，席不正不坐，彈琴瑟，調心情，和性情，節嗜欲，庶事清凈，生子皆良，長壽忠孝，仁義聰惠，無疾”。到宋代，醫家們在理論和實踐上都注意人口質量問題。陳自明在《婦人大全良方》言：“蓋醫術之難，醫婦人尤難，醫產中數癥，則又險又難”。主張婚育不宜過早，“合男女必當其年”；提倡婚前檢查，“凡欲求子，當先察夫婦有無勞傷痼疾而依方調治，使內外和平”；強調有節，擇時受孕，節欲保精；注重驗胎，胎養胎教，對劣胎“宜下之”“以免其禍”。至明代，一些醫家從攝生的角度談及優生優育。萬全的《廣嗣紀要·寡欲篇》說：“求子之道，男子貴清心寡欲，所以養其精；女子貴平心定意，所以養其血?！睆埦霸涝凇额惤洝づK象類》中也說：“凡寡欲而得之男女，貴而壽，多欲而得之男女，濁而夭?！庇纱丝磥?，中國傳統醫學中的生命質量觀形成由來已久，有些樸素的色彩，但是仍不失其科學性。
綜而觀之，中國傳統醫學在醫德理論與實踐、疾病和健康的認知等諸多方面形成的醫學倫理觀為現代醫學倫理的發展留下了寶貴的資源，深刻地體現了醫學的人道主義特質。當今，醫學發展要走向整體綜合的道路，并實現全面的關懷、對人的關注，提升醫道中人性的溫度和人道的精神，使醫學不僅僅是科學，而且是人學［6］。中國傳統醫學中的醫學倫理觀在醫學這一發展進程中可供頗多借鑒。
參考文獻
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篇6
公元13世紀蒙古民族崛起于世界的東方，成吉思汗在統一了蒙古地區之后，東討西征，建立了橫跨亞歐的大帝國。為東西方文化的交流和融合創造了十分有利的條件，從遼、金、南、宋到西亞、阿拉伯半島、中醫學、契丹醫學、回回醫學和古印度醫學、阿拉伯醫學、古希臘醫學、自然地交會在一起。
積極引進、兼收并蓄為蒙醫藥注入新的活力，從此蒙醫藥在人民長期實踐取得豐富經驗的基礎上，全面吸收其它醫學以陰陽五行學中心的“三根、七素”理論，又經老一輩蒙醫學家聯系實際發展創新形成了相對完整的蒙醫學體系。著名蒙醫學家伊希巴拉珠爾的名著《四部醫曲》、《甘露之泉》等系列著作，系統的生理、病理、診斷、治療原則和方法，驗方等從理論上做了精辟的論述。特別是對寒癥的理論和對“六基癥”的全面論證，補前人之不足，發前人所不發，對蒙醫學理論體系的奠定了重要的作用。由此可見，蒙醫學體系具有一定特點，是從人與自然和諧統一和人體內環境的穩態平衡為生理、病理基礎。而以人的常見病、多發病為防治對象的別具一格的臨床醫學。這是世界文化交流史上兼收并蓄、繼承創新的范例。今天蒙醫蒙藥在黨的民族政策指引下，蒙醫、西醫、中醫等少數民族醫取長補短，共同發展開始進入現代化生產和國家醫療保險目錄，為人民健康做出了新的貢獻。
二、特殊優勢
正像任何一門科學一樣，蒙醫學的生命在于創新，首先不能忘記來于甘露之泉，能保持新鮮的生命力。在全面繼承的基礎上，堅持發揚自己的特色和優勢，為了更好地為人民健康服務，也充分發揮蒙醫藥在臨床治療疑難病癥中具有的獨特之處。
篇7
3月7日下午，記者在全國政協委員駐地北京會議中心約訪了全國政協委員、新疆醫科大學第一附屬醫院口腔科博士生導師阿達來提?阿合買提江教授。在今年的“兩會”上，她就加大傳統醫學設施建設問題，提出了自己的建議。
阿達來提?阿合買提江說：“全中國56個民族均擁有自己的特色醫療，有的已形成規模并在國內外發揮著自己的獨特作用。傳統醫療以價格便宜，取材方便，副作用較少，就醫容易，能解決日常常見病、尤其是慢性病等特點，贏得了各族人民的信賴。傳統醫學在當前建設社會主義歷程中發揮著自己的獨特作用，對老百姓健康起到了不可替代的作用。多年來在國家相關部委的關心支持下，我國中醫、民族醫藥事業取得了顯著成效，形成了醫療、醫藥、教育、科研基本配套體系。形成了中醫藥、藏醫藥、維吾爾醫藥、蒙醫藥、哈薩克醫藥共同發展、后繼有人的格局。但是，由于歷史的原因，全國中醫和民族醫藥發展不平衡，部分地區中醫、民族醫醫療機構的基礎設施還不夠完善，醫療設備缺乏，導致中醫和民族醫的勞動無法進行客觀評價，疾病的發生、轉歸過程不能夠及時客觀地測試，不利于系統、完整地進行診斷和治療，醫藥資源的開發、利用相對滯后，民族醫藥的優勢和特色無法得到證明，故尚未充分發揮其最大的作用?！?/p>
為挖掘民族醫藥的寶貴財富，滿足各族人民對中醫民族醫藥的需求，阿達來提?阿合買提江希望國家在對傳統醫學的支持和扶持以及全中國的傳統醫學日益得到支持和發展的基礎上，還應提高對傳統醫學的測流層次。
阿達來提?阿合買提江說：“以新疆為例，在‘十二五’期間，計劃總投資3.93億元，新建30個縣級中醫、民族醫醫院，總建筑面積將達到1.57萬平方米。但醫療機構的基礎設施的充實和完善是漫長而艱難的工作。醫學的進步、設備的更新速度等，將對這些‘新生力量’帶來極大的經濟和各種不同因素導致的壓力，使其很可能無能力正常發展，無法適應社會飛速進步的步伐，因此，國家應當通過好的政策避免‘營養不良’結局的發生?！本痛耍⑦_來提?阿合買提江建議：在國家“十二五”期間將中醫和民族醫院的建設和設備配置納入到日常工作中，以利高水平、高質量地建好民族醫療結構，設立專項政策和資金保障其健康發展。
篇8
【Key words】 Shaman witch doctor Jirom Traditional Mongolian medicine
蒙古族傳統醫學（蒙醫藥）是一門歷史悠久、具有完整理論體系和豐富臨床實踐經驗的傳統醫藥學。它是蒙古族人民同疾病作斗爭的經驗總結和智慧結晶；也是中國傳統醫學的重要組成部分。千百年來，為蒙古民族和其他兄弟民族的繁衍昌盛和社會進步做出了重要貢獻。目前，它仍在繼續發揮著重要作用，承擔著為蒙古族以及其他兄弟民族防病治病、維護健康的使命。在蒙古族傳統醫學的形成與發展過程中，本土的薩滿教以及后來傳入蒙古地區的藏傳佛教起到了一定的影響。為了客觀地評價薩滿教在蒙古族傳統醫學的形成與發展中所起的作用，從傳統醫學與原生性宗教的關系，探討薩滿巫醫術對哲里木蒙古族傳統醫學及醫藥文化的影響。
1 蒙古族的薩滿教信仰及薩滿
薩滿教是一種世界性的宗教文化，分布地域廣闊，曾為諸多民族世代信仰。中國地處薩滿教分布的核心區域，由眾多民族組成，信奉薩滿教的民族很多。歷史上，我國古代北方民族如肅慎、挹婁、靺鞨、女真、匈奴、烏桓、鮮卑、柔然、高車、突厥等都先后信仰薩滿教。近代，我國阿爾泰語系諸民族仍多信仰薩滿教。作為蒙古族最早信仰的原始宗教―薩滿教，在蒙古民族發展史上，它是信仰的最主要的宗教形態，在蒙古社會生活中，處于中心教地位。特別是蒙古帝國時期，薩滿教被確定為“國教”。隨著氏族社會的解體，薩滿教逐漸從“國教”的寶座上跌落到民間，特別是16世紀中葉，以俺達汗為首的西南蒙古各部宣布喇嘛教為“國教”，并在1640年頒布的《衛拉特法典》中認定薩滿教為非法，對薩滿予以清剿。于是，蒙古薩滿教在土默特、察哈爾、喀爾喀等眾多的西南蒙古各部很快消亡。薩滿教由喇嘛教取而代之。只是在內蒙古的東部幾盟，如呼倫貝爾盟的達斡爾蒙古人中，特別是哲里木科爾沁草原，蒙古博(薩滿)得以殘留。蒙古族薩滿教從原始社會跨越了不同的歷史時代，命運幾經沉浮而能夠殘存至今，與他們的巫醫身份驅邪治病直接有關。
“薩滿”這種稱呼，是阿爾泰語系通古斯語族稱呼跳神巫師的音譯，意為興奮、不安和狂悖的人。長期以來流行于阿爾泰語系通古斯語族的各民族中，是對這一流行地域廣泛的原始信仰或原始宗教的統稱?？墒遣煌拿褡鍖λ_滿的稱謂也各不相同。在蒙古語中，男薩滿被稱為“boge”，在《蒙古秘史》中boge的漢字音譯是“孛額”，在不同的地方也作“勃額”、“博”等。女薩滿則叫做“itugan”(etügen)譯作“渥特根”也作“渥都干”、“亦都罕”等。“渥特根”在巫醫活動中多為婦女及嬰幼兒醫病，所以有時也把擅長治療婦幼疾病的民間治療者也稱為渥特根。博是蒙古族對薩滿巫師的統稱。哲里木地區依據博在信仰上的差異，行巫方式、分工及職能、性別等不同，分為“白博”、“黑博”、“查干鄂勒”、“萊欽”、“世襲博”與“非世襲博”等。
2 民間醫療與巫師的醫療實踐
巫術醫療、民間醫療以及傳統醫學，在歷史的發展變遷中，始終植根于各民族的社會歷史土壤、民風民俗之中。伴隨著人類社會的進步走過了現代醫學誕生前的歷史歲月，并一直影響至今。在古代醫學形成之初，醫療藝術浸染著巫術的氣味并且控制在巫醫的手中[1]。人類活動的復雜性，構成了巫術、科學、醫學之間的復雜關系與不確定性。很難確鑿無疑地給出“醫巫同源”、“醫源于巫”的結論，也難以將醫學的發展規律簡單地概括為從低級的經驗醫學逐步向高級的理論醫學的發展。因而，醫學與宗教，特別是傳統醫學與宗教的關系是史上論爭不斷的研究領域。但可以確認原生性宗教與民間經驗醫學有著密切的關聯性，古今中外各類宗教的共同點就是祛病除災這一重要職能，以祛病除災作為傳播宗教的主要手段之一。消災祛病，成為人們與宗教之間的一條重要聯系紐帶。宗教與醫學的目的在防范邪惡災禍方面是相似。人類自身的疾病、死亡、夢等生理現象是醫學和宗教共同的思考對象，由此產生的原始觀念既是醫學，也是宗教誕生的基礎[2]。關于古代醫學與巫醫術的關系，醫學起源于巫術和宗教活動，原始社會的舞蹈形式通常是其復雜儀式的一部分，超自然力量就產生于其中。如果醫學是人類對抗疾病的有意識的嘗試，那么醫學就和人類自我意識本身的發展歷史一樣久遠。各民族之醫，多出于巫，吾族亦如此[3，4]。此外，在英語中，Medicine一詞既是醫學、醫術、藥物，又指北美印第安人所信的巫術、魔法。巫醫在英語中為Medicineman。這說明中西醫在發展史上，都與巫有密切的淵源關系。薩滿教是在特定的自然環境和社會環境下自發形成的一種原生性宗教，也是一種歷史悠久、流傳廣泛的地方性知識形式。隨著社會的發展，薩滿教雖然歷經變遷，但其精神實質和文化內核卻不同程度被保持著，至今依然潛移默化地影響著其信仰群體的精神面貌和生活狀態。薩滿祛邪治病是其主要的社會職能之一。蒙古族薩滿教從遠古社會跨越了不同的歷史時代，能夠延續至今與他們的巫醫身份直接相關。長期以來，薩滿的醫治實踐以及人們有病求助于薩滿的行為都被看成是愚昧、荒誕甚至是反科學的代名詞。薩滿的醫療觀念是建立在其特有的靈魂觀上，這種相信萬物有靈的思維特征是與現代的科學思維截然不同的思維模式，是違背現代科學精神的。但現代醫療技術極為發達的今天，有些民族的薩滿仍然在本民族地區存在，承擔著為人祛疾治病的職責。
薩滿的醫療實踐是民間醫療，或稱民俗醫療的組成部分。所謂民俗醫療是指不同民族的保健習俗以及應對疾病的方法，尤其是平民大眾所使用的，經驗的、不成文的、在當地民間所孕育出來的醫療觀念和行為。是當地人自行發展出來的具有鮮明地域特征和民族特征的完整的信仰與行為，包括對疾病的認知、命名、分類、治療、預防等內容。所以，應從心理治療和民俗治療等方面考察薩滿治療的作用機理[5]。實際上，巫醫治病，除使用特殊的心理療術外，又運用一些樸素的醫藥知識和一些簡單的療術。蒙古薩滿的祛病巫術與民間醫術有著不解之緣。
蒙古族傳統醫學經過不同的發展時期，在古代蒙古族經驗醫學的基礎上，吸收了古印度醫學和藏醫學等傳統醫學的成分，發展成為具有系統的理論體系和醫療實踐，又保持古代蒙醫藥學豐富醫療經驗特點的近代蒙醫藥學。隨著印、藏醫學的傳入，在蒙醫內部出現了學術爭鳴和不同的學術流派。其中傳統的古代蒙醫學派以擅長傳統醫療技術而聞名。在骨傷科、傳統療術和飲食療法等方面又為突出。該學派較多地保留了薩滿教天人合一的自然觀和病因觀，相信自然療法，理論上追求順應自然，強調和諧，治療上通過傳統的針刺、放血、藥浴、整骨、正腦等方法，達到寒、溫、動、靜的相對平衡狀態。在16世紀中葉藏醫學隨藏傳佛教傳入蒙古地區之前，民間經驗醫學與薩滿巫醫的醫療實踐共存。古代蒙醫學是在民間醫學的基礎上逐步形成發展起來的，蒙古族古代醫學是由以薩滿醫術為代表的原生性宗教醫療與民間經驗醫療共同組成，薩滿醫術對蒙古族傳統醫學的形成產生了一定影響。
3 薩滿醫術對哲里木蒙古族傳統醫學的影響
薩滿醫術對哲里木蒙古族傳統醫學的影響較為集中地體現在傳統療術上。哲里木蒙醫的傳統療術主要有蒙古灸、放血、針刺、外傷科、整骨術、正腦術、按摩、熱熏、熱敷、瑟必素療法、酸馬奶療法等極具民族特色的內容。這些療法主要是從體外施治，以調整和恢復失調的機體功能的平衡關系，改善血液循環和精華與糟粕的吸收、分解及排泄等正常生理活動，以達到扶正祛邪的目的。
3.1薩滿是原始醫術最合適的傳承者。
薩滿大多反應敏銳，接受能力好，邏輯性強，預見準確。容易接受和掌握利用原始蒙醫藥知識?！八_滿醫療”可分為藥物治療和精神治療。薩滿以變化的意識狀態接觸動、植物及整個大自然與之交流。他們了解有關植物的專業知識和使用不同藥物的知識，所以也可以對患者進行藥物或其他物品(如火)治療[6]。
3.2薩滿信仰與古代蒙古醫藥知識有淵源。
在醫巫不分家的古代社會，薩滿文化促成了早期蒙醫藥的發展。古代蒙古人以薩滿教的教理作為遵循的精神力量和衡量事物、認識客觀世界的依據。古代蒙醫學的萌芽在薩滿手中，吸納了原始薩滿教的原始自然觀，原始薩滿教促進了古代蒙古醫學的進一步發展。比如，薩滿教關于火的樸素認識，以及民間流傳的由火的溫熱刺激使身體某一部位病痛得到緩解或治愈等，促進了傳統蒙醫熱薰、熱熨、火炙等熱性外治療的發展。
3.3灸焫療法的使用與傳播
灸焫是直接借用火的神圣力量驅魔治病的手段。在薩滿的驅魔術中，普遍應用火的神圣力量。哲里木蒙古族民間自古以來就有尚火的習俗和觀念，在人出生、取名、結婚、生育乃至死亡這些重要的生活事項中得到充分的體現。蒙古族傳統療術中的灸焫療法就是直接借用火的神圣力量驅魔治病的手段。人們選擇火療，正是源于對火的威力的崇拜。認為火具有超自然的神力，能戰勝一切生物，對引起疾病的鬼神，可以用火的神力來祛除疾病。灸法在哲里木蒙古族民間作為重要的醫療手段而傳承，盡管原始火療帶有巫術的性質，但卻具有祛除寒邪、溫暖陽氣、消毒避穢、滅菌等實際效能，因而得以傳承，成為現今蒙醫療術學的重要組成部分。
3.4放血療法與針刺療法的使用
放血療法就是將一定部位的淺部靜脈刺破進行放血，以治療和預防疾病的一種治療方法。蒙醫“哈那忽”(放血)療法就是適當放出惡血及病血來治療疾病，是蒙醫的一種比較古老，且沿用至今的醫療方法。
古代北方游牧民族隨水草而轉移，決定了醫療手段必須簡便速效。長期食用肉食，積熱內盛，適于峻急攻下。經過多次放出惡血，病痛得以緩解(鬼邪遁去)的體驗后，放血療法漸漸成為哲里木蒙古族等北方民族特有的治療手段。針刺療法就是用金針或銀針刺入人體的特定穴位給以刺激；或通過加溫或冷卻針體傳導溫熱或冰冷，以增強刺激；或用特制的器械，穿破皮膚，排除淤滯于局部的病氣、黃水及膿液等以達到治療目的的一種外治法[7]。
哲里木博中也有很多會針灸的博。博認為，人的身體只是靈魂的棲息處而已，人熟睡后靈魂會隨著氣息從鼻孔出入，并認為人做夢是因為靈魂暫時離開身體到別處游蕩所致。在此期間鬼怪會附在孩童身上，使孩子暈倒發病。用銀針扎靈魂棲息的身體驅趕附體的鬼怪，游蕩的靈魂就會回到身體里[8]。史料記載，哲里木庫倫旗的塔斯博，經常同時用火針與銀針進行治療。
3.5蒙古族傳統整骨術、“安代”療法與哲里木博的醫療實踐
在蒙古族傳統醫學中，整骨術是一項具有鮮明民族和地域特征的醫療技術。這一特殊的醫療技術最初就是從薩滿醫術中分化出來的。整骨術在發展過程中一度曾被薩滿所掌握。在蒙古族薩滿巫醫中把從事接骨、整骨的薩滿，被稱為“牙思巴里雅其博”(yasu bariyaci boge)或“黑狗大夫”。治病時使用具有神秘色彩的咒語和禱辭加上世代相襲的整骨技術。他們技術精湛，具有神奇的療效，是當今蒙古族傳療術的重要組成部分，是非常寶貴的民族醫學遺產。至今這一古老的傳統醫術脫胎于薩滿教的痕跡依稀可辨。
哲里木博中，還有專門醫治年輕已婚婦女、未婚女子所得的身體上的不適癥和精神的疾患的“安代”療法的博。能夠主持“安代”治療儀式的博，被稱為“安代博”(andai boge)。“安代”療法是民間集心理治療、軀體治療、運動治療、音樂治療于一體的綜合治療方式。但“安代博”對病因的解釋始終未能完全擺脫神秘的宗教色彩。
在哲里木地區，通曉催生術、保胎術和婦嬰保健，并從事接生、產婆職業的，被稱作“德木其博”(demu qi boge)。蒙古族女薩滿“渥特根”(etügen)大多承擔著這一職責。
此外，薩滿教的自然觀、病因觀對蒙古族傳統醫學理論的形成亦有一定的影響。蒙古族的醫藥文化扎根于自身社會的、民族的土壤，與本民族的思想觀念有著天然聯系。薩滿教作為從民間信仰發展而來的原生性宗教，其宇宙觀與自然觀，必然對蒙古族傳統醫學理論產生影響。蒙古族傳統醫學理論具有樸素的自然觀和整體觀。認為人是自然的一部分，在人與自然相抗爭、相協調的過程中，應充分尊重和運用自然力，調整人體自身以適應自然。在此基礎上，發展出了整體觀、以調整人體功能為主的醫學觀。整體觀認為人是由身體、心理和精神構成的精細而復雜的整體，因此，要以整體觀來診斷和治療疾病。又因為個體差異，醫生在診斷和治療時要辨證施治。健康意味著身體、精神、情緒的和諧與平衡，而不單是沒有病。在治療疾病時，重視病因的查找。對于薩滿治病而言，查找病因是第一位的，治療疾病首先要祛除的是病因，而不是只緩解癥狀。認為治本比治標更重要。
就蒙醫而言，在一定的歷史條件下，原始薩滿教對蒙醫學的發展起了積極的促進作用。原始薩滿醫術的不少內容是古代蒙醫學的主要組成部分。薩滿巫醫在長期的醫療實踐中，積累的醫療方法和經驗，豐富和發展了民間經驗醫療的內容。薩滿的除疾治病，不僅對維系氏族的生存與繁衍起到了積極作用，對傳統醫學的形成和發展也做出了相應的貢獻。
參 考 文 獻
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篇9
中國傳統醫學的理論和方法是中國古人對生命現象大膽探索和艱辛實踐的智慧結晶，具有獨特的東方色彩和民族風格，有顯著的文化基因烙印，內容博大精深，方法豐富多彩。其豐富的預防醫學思想主要體現在人體對疾病個體化的預防觀、遵循自然規律預防疾病的自然觀和疾病隨時空變化的辨證觀以及疾病預防為先、病中防變和愈后防復的預防醫學思想。
1.1疾病個體化的預防觀
中國傳統醫學認為人的體質、性別、年齡不同，先天稟賦不同，所生活的地域、季節、氣候不同以及生存條件的不同，所得疾病的種類、幾率及愈后就會不同?？梢哉f每一個人都有獨特的身體特征；同時認為疾病在早期會表現出特有的征兆，可以通過面色、脈象、身體狀態、大小便等外象并經醫生的“望、問、聞、切”進行觀察、判斷，發現潛在的疾病風險，并有針對性地用食物、藥食兩用物質或藥物對身體進行調理從而達到預防疾病的目的。這種個體化的疾病預防觀正是傳統預防醫學的獨到和高明之處，值得肯定和推崇。它與現代預防疾病采取的“千人一方，萬人同藥”有極大的區別，雖然現代醫學可通過體檢來提早發現疾病，但只有當生化指標出現異?；蚺R床征兆已經發生時才能發現，對主觀表現出來的不舒服、不適應等亞健康癥狀，現代醫學還沒有更好的辦法解決；即使是有某些指標的異常如血糖的升高，現代醫學仍缺乏個體化的預防措施。因此強調針對個體體質、地域、季節、氣候、飲食習慣等情況的不同，具體分析，差別對待，是有極強的針對性、季節性、地域性和實用性。因為是個體化的，所以有十分理想的強身、保健和疾病預防的效果。現在在我國江南、江淮、閩南等地區在季節變換時，有請中醫開膏方、吃膏方的傳統，顯然絕大多數是進行疾病預防、身體調理和日常保健而非治療疾病。因此現代預防醫學應充分吸收傳統預防醫學的個體化疾病預防的精華、特色和優勢，既注重人群預防的研究，也應有針對性進行個體化的疾病預防研究，尤其是根據個體體質、地域特點、季節、性格和日常行為生活方式等有針對性地對疾病進行個體化預防，中西醫結合以期達到更好地預防疾病的目的。
1.2遵循自然規律預防疾病的自然觀
中國傳統醫學認為人是大自然的一員，人體是一個和諧、有機和充滿生機的整體，人體的各種組織、器官、神經、肌肉、激素水平乃至心理活動等都不是孤立的，而是相互聯系、相互照應、相互影響的，并與自然季節的變化、生活起居、飲食等有密切關聯。因此自然界的變化必然會直接或間接地影響人體，使機體產生相應的反應。基于這樣的認識，古人從“天人合一”的整體觀出發，發現并總結了人體與自然相適應的基本規律，提出了具體適應自然變化的疾病預防法則；總結了四時變化對人的情志、氣血、
臟腑、經絡影響的關系；晝夜、晨昏變化，日月星辰變化，地理環境及溫度、濕度、氣壓、氣流變化對人體的影響關系等。同時指出人在適應自然的過程中不是一味聽從自然變化而束手無策，人可以充分發揮主觀能動性調整自己，使自己更加適應環境。疾病預防的總原則就是遵循自然界的規律即“春生、夏長、秋收、冬藏”；并總結出了許多經過實踐和歷史檢驗證明是正確的俗語，如“冬吃蘿卜夏吃姜、不勞郎中開藥方”；“一年之內，秋不食姜；一日之內，夜不食姜”；“春捂秋凍，一年無病”；“秋風涼，添衣裳。一場秋雨一場寒，十場秋雨穿上棉。白露身不露，寒露腳不露”等。《黃帝內經?邪客》指出“人與天地相參與，與日月相應也”就是這個道理。人在順應自然界的變化規律時還積極地改造自然環境，如在氣溫極熱或極冷時，人體的自然調節難以達到理想效果，就發明了空調，以改變室內環境，保證人體不因極端環境變化而對機體造成傷害。正如《道德經》云：“故道大，天大，地大，人亦大。域中有四大，而人居其一”。
現代醫學證明自然界的變化對人體的影響是客觀存在的，如海的潮汐、月的圓缺等都會影響人體的情志和臟器功能，極熱或極冷的時候是心血管疾病發病的高峰，也是導致猝死的主要因素之一，因此預防疾病必須遵循自然規律，并遵循自然規律來養護身體。例如春天萬物生發，人的情緒應隨自然一樣心曠神怡，生機勃勃；這時稍晚睡覺，早點起來；提升精神狀態，與自然和諧；在飲食上應“省酸增甘，以養脾氣”。意思是說，春季肝旺之時，要少食酸性食物，否則會使肝火更旺，傷及脾胃。如適當吃一些大棗、山藥、刀豆、南瓜、扁豆、西紅柿、核桃、栗子、魚腥草、芹菜、菠菜和胡蘿卜等對助升陽氣有積極作用。若不尊重自然規律，不遵循自然界變化對人體的影響規律，就可能導致疾病的發生，如果本身有疾病則會使疾病加速發展。可見古人早就發現并觀察到自然規律對人的影響，從而產生了遵循自然規律預防疾病的思想。
1.3疾病預防變化的辨證觀
中國哲學思想的核心是“事物不斷發展變化”，這是一個根本規律，在疾病的預防上其顯著的預防醫學特征可歸納為“根本是‘象’，核心是‘變’”。所謂“象”是指像自然界那樣，因為“疾病預防”的基礎是遵循、效法和學習自然。而遵循自然法則的核心是“和”?！昂汀笔侵溉?、自然、社會、身體本身的大平衡與大和諧，所有的方法和手段只有達到“和”的狀態，才達到“最佳健康”的境界；因為自然界是最和諧的?！跋蟆钡母臼侨∽匀恢?，自然之象的精妙是在“變”?！白儭笔亲匀唤绲幕緦傩院鸵幝?，例如一年四季的變化會使疾病預防方法“變”，不同年齡的“變”會使疾病預防手段“變”，四季的“變”會使補益的方式“變”，不同的疾病會使預防和治療方法“變”，一天之內不同的時辰對疾病預防的要求也在“變”。今天人們的生活方式、飲食結構、工作環境、生存狀態、休閑娛樂方式與古人相比發生了天翻地覆的變化，如多數中國人是營養過剩而非營養不足，上班族壓力大，緊張度高，因此疾病預防的方法要“變”，要順應時代的要求。例如《黃帝內經?四氣調神大論篇》指出“秋三月，此謂容平，天氣以急，地氣以明，早臥早起，與雞俱興”。如果今天的人們遵循“與雞俱興”的作息時間，那么就會與社會脫節，顯然必須要“變”以適應社會生活的要求。其實“變”就是發展，因此“疾病預防”的觀念、方法和生活行為方式也應隨時代的變化而變化，與時俱進。
1.4注重預防為先、病中防變和愈后防復
中國傳統的疾病預防醫學思想特別注重預防為先、病中防變和愈后防復?！饵S帝內經?素問?四氣調神大論》指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎！”強調了預防為先、病中防變和愈后防復的重要性。在疾病初起時，便能知道病邪之所在，及時進行治療，控制病情，使之不發展到嚴重或危險的境地。還強調不但要治病，還要防病；不但要防病，必須注意阻擋病變發生的趨勢、并在病變未產生之前就有應對之術。中國傳統醫學認為臟腑是相互聯系、互相制約的整體，一臟有病，可以影響他臟。因此在預防和治病時必須照顧整體，治其未病之臟腑，以防止疾病之傳變。如“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”就是講在治肝的同時，當先調補脾。這就是治其未病。其目的在于使脾正氣充實，不受侵襲。如見肝之病，不知道實脾，惟治其肝，這是缺乏整體觀的治療方法，就可能使未病的臟器發生疾病，或治好肝病而脾病又來，達不到好的治療效果?？梢姟耙娢⒌眠^，用之不殆”的疾病預防思想在今天仍閃爍著耀眼的光芒。
2.傳統醫學中的預防醫學思想與促進全民健身
2.1傳統中的預防醫學思想與現代預防醫學思想高度統一
中國傳統醫學的預防醫學思想淵源于中國古人，但與現代醫學科學發展有驚人的一致。首先，所有預防疾病的方法、活動都是圍繞“健康長壽”進行的。其次，傳統醫學的預防醫學基本思想是強身防病，防微杜漸治未病，在整體觀念及辨證思想的指導下去把握生命和健康，最后，傳統醫學的預防醫學思想還特別重視社會心理因素，把人類、社會和環境有機地聯系在一起，正確地認識人類的生命活動，積極地預防疾病，達到強身防病、益壽延年的目的?？梢哉f傳統醫學中的預防醫學思想是古為今用的典范。進人21世紀人類疾病譜發生了極大的變化，慢性非傳染性疾病日益增多，人們對“未病先防”的認識也越來越深刻。中國傳統醫學的預防醫學思想不僅注重社會心理變化對人體的影響，還著眼于提高人們的心身健康?！饵S帝內經》就指出：“上知天文，下知地理，中知人事，可以長久”（《素問?著至教論勸》），現代醫學模式已從傳統的“生物-醫學模式”向“生物-心理-社會-醫學模式”轉變，這與中國傳統醫學的預防醫學思想的主張不謀而合。傳統預防醫學思想重視社會、心理對人的影響，并采取積極主動的方法，使人類與自然環境、社會環境處于更加協調的狀態，因此對現代社會有重要的意義。其中的“形神共養，天人相應，順應自然，協調陰陽，節欲保精，暢通經絡，協調臟腑，飲食調養，謹慎起居，益氣調息，和于術數，動靜適宜”預防保健的基本原則已被現代醫學科學證明。
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Abstract：The medicinal cream has the effect on health tonic， anti-aging， corrective medical treatment， and is mainly used in the prevention of disease and health care. By discussing the clinical application of medical cream， it is practical to carry out the method of "treating disease before its onset” and its advantage.
Key words：Medical cream; Treating disease before its onset
“治未病”的理論作為祖國傳統醫學防治疾病的基本原則，主要包括未病先防，已病防變，瘥后防復三方面的內容。膏方作為祖國傳統醫學的重要組成部分之一，被運用于養生保健和疾病預防、康復整個過程。通過整體觀念，辨別人的體質，同時兼顧舊疾，制定適合個體化的膏方，以調節陰陽平衡，從而達到滋補強身，抗衰延年，防病祛病的目的，正是祖國傳統醫學“治未病”思想在臨床上重要體現。
1 未病的認識
“未病”一詞在祖國傳統醫學中最早見于《黃帝內經》。其中《素問·四氣調神大論》指出: “圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂， 此之謂也。夫病已成而后藥之， 亂已成而后治之， 譬如渴而穿井， 斗而鑄錐，不亦晚乎! ”這是古代醫家對“未病”的最早認識。后世醫家通過不斷地探索總結，把未病主要概括為：健康未病、潛病未病、欲病未病和傳變未病4種狀態。這極大豐富了未病理論［1］。
現代醫學提出的亞健康指非病非健康狀態，這是一類次等健康狀態(亞即次等之意)，是界乎健康與疾病之間的狀態。主要包括軀體亞健康和心理亞健康。亞健康是一種臨界狀態。處于亞健康狀態的人，雖然沒有明確的疾病，但卻出現精神活力和適應能力的下降。如果這種狀態不能得到及時糾正，容易引起心身疾病［2］。
現代醫學的“亞健康”不等同于中醫學中的“未病””，二者在內容上有重合但也存在著層次上的不同。“亞健康”狀態與“未病”中的“潛病未病態”和“欲病未病態”的內涵更為接近。應該說 “亞健康”是“未病”組成部分之一。由此看來， “未病”的內涵更加豐富，范圍更廣［2］。
2 傳統膏方在“治未病”中的作用
膏者澤也，在《正韻》《博雅》上解釋為“潤澤”。膏作為傳統制劑之一，主要包括有膏方，硬膏和軟膏等，早在長沙馬王堆西漢古墓出土的《五十二病方》中就記載有膏劑三十余方。其中膏方又稱膏滋，是經濃縮后加入糖或蜂蜜等熬煉成稠厚的一種內服劑型。其主要是由湯劑濃縮演變發展而來，故有相當漫長的發展歷史。膏方使用的初期階段，滋補藥多采用膏劑，以達滋補強身，抗衰延年之功［3］。近代名醫秦伯未就指出“膏方非單純補劑，乃包含救偏卻病之義”。深刻指出了膏方不僅可以滋補強壯以祛除虛損勞傷，還包含治病糾偏之義。這在很大程度上完善了膏方的臨床作用，從而使膏方在治未病中發揮了更大的作用。
2.1 未病先防針對健康未病態及潛病未病態進行調理。
2.1.1 健康未病態機體處于健康狀態，可以四時調攝為宗旨，根據自然界和人體陰陽消長、五臟盛衰的不同時間特點，用藥以輕淡薄味來制作個體化的膏滋，使機體適應自然四時節令春生夏長秋收冬藏之律，以達抗衰延年養生之效。正如《素問·四氣·可辨調神大論》所說：“夫四時陰陽者，萬物之根本也。所以圣人春夏養陽，秋冬養陰，以從其根，故與萬物沉浮于生長之門。逆其根，則伐其本，壞其真矣。故陰陽四時者，萬物之終始也，死生之本也，逆之則災害生，從之則苛疾不起，是謂得道”。
2.1.2 潛病未病態機體內疾病隱匿存在，尚無明顯臨床表現?？蓮臋C體整體出發，通過辨證論治，虛者補之，損者益之。用藥以輕淡薄味為主，少佐以厚味，來制以膏滋扶助正氣，使機體臟腑功能活動旺盛正常，各司其職。正如《素問》謂之“正氣存內，邪不可干”。
2.2 已病防變已病應包括欲病未病態和傳變未病態。
2.2.1 欲病未病態是潛病欲病態的發展，先兆癥狀和體征越來越多，但仍無依據明確診斷，處于發病的臨界狀態。此時機體處于正氣相對較弱，邪氣有機可乘，但正氣仍充盛。用藥以輕淡薄味為主，稍佐以厚味，來制以膏滋，利用其中藥物偏勝來糾正，，對身體可能存在的亞健康狀態作些微調，以求“陰平陽秘， 精神乃治”。
2.2.2 傳變未病態是臟腑已出現明顯病變，根據疾病傳變規律及臟腑之間的相生相克關系，病邪可能傳入其他臟腑發生而病變。此時機體已處于臨床發病狀態，正氣已受損，邪氣已侵入臟腑?？筛鶕迮K五行相生相克規律，配以于五臟相對應藥物來制以膏滋，以達扶正祛邪之功，同時又可根據疾病傳變規律，選擇與病邪即將傳變至經絡的相對應藥物，取其厚味制以膏滋，以強其經，防止傳變。總之，在已有邪氣侵入這一階段，膏滋發揮祖國傳統醫學以人為本的優勢，重視扶助人的正氣，佐以糾偏祛邪。
2.3 瘥后防復平素體質不佳，或久病，大病初愈，身體羸弱。此時機體正氣虛弱，舊疾易復，當遣質重味厚之輩制以膏方之久服，調理陰陽，補氣養血。根據《素問·四氣調神論》中“春夏養陽，秋冬養陰”的原則，針對機體陽氣四時各有不同特點，結合某些疾病的規律，產生了“冬病夏治”和“夏病冬治”的特色療法?！岸∠闹巍贬槍Χ礻枤獠蛔悖畯膬壬臅r令特點，一些舊疾如哮證、喘證、痹證等易復發，這時就需要在夏季陽氣充盛時，予以質重味厚之輩制以膏方，使機體陰陽平衡，氣血調和，臟腑功能健旺， 以治療疾病，減輕病情發作；“夏病冬治”是針對冬季陽氣在內，陰氣在外，一些濕熱型的脾胃病相應減少，可予以益氣溫陽健脾的藥物制以膏方，以厚脾胃，以達治療目的。瘥后防復這一階段使用的膏方是綜合處方，防治結合，寓治于防，在緩解期服用，有效緩、穩定、持久的特點，達到扶正固本，增強抗病能力的目的。不僅能減少急性發作，還可使疾病向痊愈方向發展。
3 展望
在當今社會，人們的生活水平不斷提高，對健康要求越來越高，祖國傳統醫學中“治未病”的思想越顯突出。膏方作為祖國醫學傳統制劑之一，根據患者不同體質特點和不同癥狀、體征，通過辨證論治而組方，用于臨床兼顧面廣，口感好，不傷脾胃，適宜久服， 簡單方便，是臨床的一種個性化的防治疾病的手段，能很好地體現“治未病”的思想。因此，膏方的深入研究與開發對構建“治未病”特色預防保健治療服務體系有著重要的意義。
參考文獻
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文獻標識碼：A 文章編號：1673－7717(2007)07－1348－05
現代醫學認為，類風濕性關節炎是一種以關節和關節周圍組織多系統性、炎性、慢性、多發性、對稱性、反復發作性、多關節病變為主的全身免疫性疾病。滑膜炎持久反復發作，可導致關節內軟骨和骨的破壞，關節功能障礙，甚至殘廢而影響患者的生活質量。本病發病率高，國內成人患病率0.32％－0.36％，女性高于男性2－4倍。臨床表現為突然或緩慢地自覺肢體關節肌肉疼痛、屈伸不利為特征。伴有或游走不定、惡風寒；或痛劇遇寒則甚得熱則緩；或重著而痛麻木不仁、晨僵、關節屈伸不利等。本病屬中醫的“痹證”、“歷節風”等范疇。是難治性疾病之一。
1 病因病機研究
1．1 現代醫學病因病機研究
目前，對于類風濕性關節炎的病因尚不明確，但是與下列因素有關：①感染因子：雖尚無直接感染因子，但一些病毒、支原體、細菌都可影響RA病情進展。②遺傳傾向：HLA－DR4某些亞型的B鏈第三高變區的氨基酸排列有相同的片斷，稱之為共同表位(shared epitope)，它出現在RA患者的頻率明顯高于正常人群，提示發病與遺傳有關。③另外受涼、潮濕、勞累、精神創傷、營養不良、關節扭傷、跌傷、骨折等，常為本病的誘發因素。
現代醫學認為，類風濕性關節炎發病的主要機制是由免疫介導反應引起的。
1．2 傳統醫學病因病機研究
中醫學雖無RA的病名、但依據其臨床癥狀，本病屬于中醫學“痹癥”范疇，又可稱為“周痹”、“歷節”、“頑痹”、“骨痹”等。論痹首見于《內經》，《素問?痹論篇》云：“風寒濕三氣雜至合而為痹?！彼^痹者，各以其時，重感于風寒濕三氣也；以冬遇此者為骨痹，其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。
體虛感邪是RA發生的內在因素。《素問?刺法論篇》日：“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。
風寒濕邪是RA發生的外在因素。體虛感邪，固然是類風濕性關節炎發生的內在因素，但是如果久居嚴寒之地，又缺乏必要的防寒措施或因其他原因；久住潮濕之地；睡臥當風，感受寒濕，日久也可致病。故《癥因脈治》指出：“風痹之因”“饑餓勞役，風邪乘之，則風痹之癥作矣；”“寒痹之因”，“身居卑濕，濕氣襲人，或冒風沖雨，濕留肌肉，內傳經脈，或雨濕之年，起居不慎，而濕痹之癥作矣”。
痹阻不通是RA發生的主要病機。體虛感邪，風寒濕入侵，內外相因，痹阻經絡，不通則痛，則類風濕性關節炎發生。無論感風、感寒、感濕，三者均不離痹阻，而其所產生的痰、瘀又進一步成為新的病因而痹阻脈絡，因此不通為其病機要則。故日：“痹者閉也，三氣雜至，則經脈閉塞，氣血不流，而痹斯作矣”(《顧氏醫鏡》)。
RA病機特點是本虛標實，正氣虧虛為病之本，風寒濕熱痰瘀為病之標。正邪盛衰的動態變化貫穿于疾病始終，反映了疾病不同階段的標本特性。就病位來說，其病本在肝、脾、腎，其標在經絡、筋肉、關節。
2 治 療
2．1 西醫治療
2．1．1 藥物治療，目前，西醫治療RA藥物的研究取得進展，用藥范圍擴展。一線藥物：即非甾體抗炎藥，包括水楊酸類和其他藥物(NSAIDs)，可以緩解RA癥狀，是RA的常用藥物之一。這類藥物對RA的免疫病理機制并無影響，對關節破壞沒有治療效果，副作用以胃腸道癥狀為突出表現，可以表現為消化道潰瘍和出血。無成癮性及依賴性。二線藥物：即緩解病情藥物，包括改變病情藥(DMARDs)和細胞毒藥物，為慢作用抗風濕藥(SARDs)。適用于早期患者，能夠改善關節癥狀并降低急性期反應。這類藥物起效時間較長，除了改善癥狀外，還能抑制異常的免疫功能，及早使用可以控制骨病變，但是大多是藥物有較大的副作用。三線藥物：即糖皮質激素(SAIIDs)。糖皮質激素是目前最強的抗炎藥物，對活動性、多發性關節炎或RA可迅速改善功能，但是不能阻斷RA的病程進展和關節破壞，有明顯的副作用和藥物依賴性，如果使用不當，其危害甚至大于RA的危害。
生物藥物：是新興的RA治療藥物，尚處于探索階段。由于生物制劑具有藥理作用選擇性高和毒副作用小的優點，預期將有廣泛的應用前景。
組織工程載體：此類藥物可以緩解RA癥狀，有一定療效。輔助治療：如使用維生素。基因治療：作為一種新的治療方法，圍繞免疫反應，細胞因子的活性和血管翳來展開研究。同位素藥品：目前主要為核素一云克，這種藥物主要由微量元素锝(Tc)和亞甲基二膦酸(MDP)兩種有效成分組成。作為一種新的抗風濕藥物，它具有標本兼治，毒副作用小，消炎鎮痛效果好，有效率高的特點。
從使用狀況以及研究現狀可以看出，目前并無特效藥物，在治療RA中主要以減輕疼痛、控制病情發展為主要目的。傳統的西醫藥物雖然見效快，但是也存在一些問題，如①毒副作用較大，②不良反應較多，③用藥不夠靈活，④容易產生藥物依賴性，⑤停藥后癥狀容易反彈等不足；新近研究的藥物，雖然在某些方面能夠相對避免傳統用藥的弊端，但是仍然存在不少問題，①偏重實驗研究而使臨床研究相對薄弱，②實驗研究與臨床用藥相對脫節，③造價較高，④藥價較高，加重患者經濟負擔等。這些問題使西醫用藥及研究方面出現困境。
2．1．2 外科及其他治療①關節病變手術治療：外科療法包括滑膜切除術、關節清理術、關節囊剝離及肌腱延長術、關節融合術、截骨術、關節成型術、關節切除術和人工關節。②免疫抑制性手術：雙重血漿置換術即血液免疫凈化治療。這種手術方法目前主要用于治療難治性RA。③光量子血液療法。對于多種療法治療無效和迅速惡化的重癥類風濕病人，如Felty綜合癥患者，除了用免疫抑制藥物外，還可進行胸導管和胸腺切除以及切除脾臟。
從外科治療來看，現代醫學仍然存在“頭痛醫頭，腳痛醫腳”的弊端，傳統的手術治療只是對已經出現的單個癥狀的針對干涉療法，進行手術治療受到病情發展的局限，是對已經形成的病理變化和功能受阻的一種補救措施；新的手術手段在臨床中的有效性仍然需要進一步論證，手術帶
來的經濟負擔也是需要考慮的環節。另外，術后感染、運動以及患者的心理狀態等生存質量問題也不容忽視。
由此不難看出，現代醫學在類風濕性關節炎治療方面雖然存在成效，但是某些不足仍然不可避免；雖然外科、藥物治療雙重人手，但是仍然只能緩解目前癥狀而不能徹底根治；雖然運用不同的手段介入治療，但是還是不能脫離藥物維持；雖然暫時緩解癥狀。但是患者的經濟、心理、生理等方面仍然存在問題而影響患者的生存質量。現代醫學在治療類風濕性關節炎方面亟需擺脫困境。
2．2 中醫治療
祖國傳統醫學對類風濕性關節炎的相關研究由來已久。祖國醫學的很多文獻古籍對類風濕性關節炎都有所記載，同時，對其治療也不斷深入。發揮中醫學整體觀念和辨證論治的優勢，展現中草藥高效低毒等特色，可以在類風濕性關節炎的治療中有所收獲，中醫藥界也正在從不同側面為此努力。
2．2．1 內服用藥①單味藥物：研究表明，許多中藥確有抗RA的物質基礎，如雷公藤多苷、青藤總苷、昆明山海棠生物堿和總萜類內酯等，藥理研究表明這些有效成分具有抗菌、消炎、鎮痛和免疫調節等多方面的生理活性，使中藥對RA的治療療效確切、安全、副作用少等優點，臨床已經顯示了一定的潛力和優勢。目前，對此方面的研究仍在進行。由此可以看出，中藥治療RA大有前景。②經方治療：目前對于治療類風濕性關節炎的經方研究主要為：當歸四逆湯、桂烏湯、桂枝芍藥知母湯、防己黃芪湯、四妙散和四物湯等。如當歸四逆湯具有散寒除濕止痛、補益肝腎、陰陽雙補之功，運用于RA病至后期，多表現為肝腎陰陽氣血不足之證，療效確切；桂烏湯在消除關節疼痛、緩解關節僵硬等方面有獨到療效；桂枝芍藥知母湯以祛風除濕、溫經散寒、滋陰清熱而改善癥狀；防己黃芪湯祛風除濕、清熱通絡、化瘀止痛、補肝腎強筋骨；四妙散合四物湯用以治療濕熱或熱毒阻絡的RA。從文獻整理中發現，通過辨證加減使用經方治療RA確有療效，用藥靈活多變，毒副作用較小，可以長期服用，能夠改善患者生存質量。但是同時也存在不足：起效慢；實驗室研究受限；仍然需要結合西藥治療；雖然對單位藥物的藥理機制等比較明確，但是對于整個方劑的研究不夠等。③自擬湯劑治療：中醫的特點在于從整體出發辨證論治，針對不同的癥狀，病情的發展而因人治療，與此同時，靈活的運用方藥也是確保臨床療效的關鍵因素。隨著對傳統醫學的逐步深入，很多醫家不斷探索，根據不同的病情發展、環境發展、社會因素干擾、個體差異等分別予以不同的治療方法與方藥，充分體現的中醫藥的優勢。如自擬一白二烏湯治療寒濕性類風濕性關節炎。基本方藥為：白芍12g，制川烏(先煎)9g，制草烏(先煎)9g，當歸10g，雷公藤9g，桂枝6g，防風12g，羌活12g，青風藤15g，烏梢蛇9g，伸筋草12g，生甘草6g。根據風寒濕實證與風寒濕虛證而靈活用藥，隨證加減。用以溫經散寒、祛風除濕。本方能改善本方能改善晨僵時間、關節痛數、關節腫數、疼痛指數、腫脹指數，能降低ESR，使得RF因子轉陰。
自擬湯方的研究層出不窮，充分顯示了中醫辨證施治的特點，靈活多變，隨證加減，與西藥相比較療效更好，但是在研究中沒有統一的診斷標準與療效標準；觀察指標也存在差異；不同的醫家存在不同的理論指導、治療方向與側重點的差異而產生分歧。
在劑型方面，除了傳統湯劑以外，還有中藥口服液、散劑、藥酒、片劑、膏劑、膠囊、飲劑、顆粒劑、丸劑、注射劑等。
由此看出，各種劑型方便患者用藥，提高了藥物的吸收利用度，充分顯示了“以人為本”的醫德；但是由于研究水平的差異，研究設計的不統一性，辨證用藥的模糊性，療效指標的不確定性，也給中醫內服用藥提出了問題。
2．2．2 中醫外治除了中藥的內服用藥以外，中醫外治也是傳統醫學的一大特色，包括針灸治療、外敷、藥浴、推拿等手段，以下分述之。①針灸治療：研究證明，這種治療手段可以調節免疫機制，影響體內自身激素分泌，調節神經傳導。文獻整理使用方法有：單純針刺，灸法治療，溫針療法，蜂針療法，穴位注射法，火針療法，埋線療法，特殊療法，有耳貼壓穴法，激光治療法等。②熏蒸與熏洗：熏蒸，即讓患者接觸煮沸的中藥蒸汽一定時間的一種治療方法。熏洗，是通過蒸汽和熱水的滲透途徑經使藥物之間作用于病變組織，發揮藥物及物理溫熱作用，另外，藥物煎煮中產生大量中藥離子，以離子特性滲透皮膚，進入體內產生藥物的治療作用。③藥浴。④外敷：熱敷，即將中藥熏蒸所用紗布與一定時間，再用這種紗布敷于病變部位，反復更替藥袋的一種治療手段。藥敷，即將藥物粉碎，用姜汁等將其調為糊狀。均勻攤于紗布上而敷于病變部位或有效穴位的方法；也可以將藥物經過處理，用膠布固定于有效穴位。熱礦泥外敷。⑤推拿：推拿有一定的手法，運用揉拿法類可以消炎止痛，使炎癥產物隨血液循環而排出。搓抖法類能促使局部發熱，起到通經活絡、疏風散寒。⑥穴位注射。此外，還有新近研究的汽化療法、燙療等，與以上提到的外治療法在原理上有相同性，不再做述。
中藥的外治法可以使藥物直接接觸患者病變部位或有效穴位，可以起到內病外治的效果，使藥物直達病所，有利于藥物的吸收，易于操作，充分調動機體內外環境，安全可靠，奏效迅速。但是由于RA療效標準不夠統一，操作范圍較廣，研究機理不夠充分，所以，這些外治法很少單獨使用，多配合內服用藥治療，這樣就增加了療效評價的難度。
文獻整理中發現，傳統醫學多采用內治與外治相結合的手段治療RA。中藥內服加外治，可以更有效的加快、增強療效，標本兼治，充分調動機體的積極性，增強機體的免疫功能。這種方法被認為是治療類風濕性關節炎的有效方法。
2．3 中西醫結合療法
在臨床中也發現，RA的主要癥狀為關節腫脹、疼痛。而西藥起效快，緩解癥狀迅速，可以較快的減輕患者的痛苦，但是也存在：①需要長時期服藥；②毒副作用比較大；③不良反應多；④存在藥物依賴性；⑤患者生存質量下降等弊端；中藥以辨證論治為原則，用要靈活多變，毒副作用低，適合長期使用，但是直到目前為止：①中醫在認識RA及RA的癥狀分型上仍然不能統一；②診斷不很明確、具體；③不管是外治還是內治，雖然各具特點，也還是因為診斷標準、觀察指標、療效判定標準的不統一性而影響推廣；④實驗研究較少；⑤重復性較差，缺乏足夠樣本；⑥近期療效觀察較好，遠期療效觀察不足等不足。
近年來，不少同行清楚地認識到西醫治療與中醫治療各自的局限性，提出中西醫結合或綜合治療RA。辨病與辨證相結合、宏觀與微觀相結合，在類風濕性關節炎的治療中尤為重要。目前，比較統一的認識認為：①要早期診斷類風濕性關節炎；②早期發現進行性類風濕性關節炎；③早期聯合應用病情緩解藥；④注意新藥物的作用；⑤中西醫結合；⑥觀察遠期療效。
3 辨證分型
在辨證分型方面，現代醫學與傳統醫學仍然存在較大
分歧。
3．1 傳統醫學研究
目前中醫對于RA的辨證分型不統一。依據將本病分為：①熱毒內盛型，治以清熱解毒，方用《證治準繩》犀角散加減；②氣滯血瘀型，治以活血化瘀，方用《醫林改錯》補陽還五湯加減；③寒濕阻絡型，治以溫經散寒，通絡除濕，方用《金匱要略》烏頭湯加減；④正虛邪戀型，治以扶正祛邪，方用《金匱要略》黃芪桂枝五物湯加減。
通過整理文獻，辨證分型整理如下。
①活動期：風寒痹阻證：肢體關節冷痛、游走不定、遇寒則痛劇，關節屈伸不利、惡風畏寒、舌質淡紅或苔薄白。脈弦緩或弦緊。治宜祛風散寒，溫經通絡。常用藥物如羌活、獨活、防風、桂枝等。代表方劑有防風湯、小活絡丹等。
風濕痹阻證：肢體關節肌肉疼痛、重著、游走不定或腫脹、肢體沉重、惡風、小便不利，舌質淡紅苔薄白或白膩，脈浮緩或濡緊。治宜祛風除濕，通絡止痛。常用藥物如羌活，獨活、秦艽、薏苡仁、蒼術等。代表方劑有蠲痹湯、七圣散等。
寒濕痹阻證：關節腫脹疼痛、痛有定處、遇寒則痛劇、硬僵屈伸不利、局部畏寒怕冷、舌苔薄白、脈浮緊或沉緊。治宜疏風散寒，除濕通絡。常用藥物如桂枝、白術、烏頭、獨活等。代表方劑有烏頭湯、麻黃加術湯等。
風濕熱郁癥：關節紅腫疼痛如燎、晨僵，活動受限。兼惡風發熱，有汗不解，心煩口渴，便干尿赤，舌紅苔黃或燥。脈滑數。治宜疏風清熱。常用藥物如石膏、知母、黃柏、薏苡仁、生地、赤芍等。代表方劑有宣痹湯、白虎加桂枝湯、二妙散等。
寒熱錯雜證：肌肉關節紅腫熱痛、但局部有畏寒，或自覺發熱而觸之不熱；或關節屈伸不利、得溫則舒，甚則關節僵硬、變形，但發熱惡寒、小便黃、大便干、舌紅苔白或舌淡苔黃，脈弦數或弦緊。治宜溫經散寒，清熱除濕。常用藥物如生石膏、黃芩、梔子、桂枝、麻黃、制附片、生姜、芍藥、知母等。代表方劑有桂枝芍藥知母湯、三妙丸等。
熱毒痹阻證：關節紅腫疼痛明顯、得冷則舒，壯熱煩渴、面赤咽紅、便秘小便短赤，舌紅或紅絳，苔黃或黃膩脈滑數或弦數。治宜清熱解毒，涼血通絡。常用藥物如水牛角片、生石膏、金銀花、蒲公英、白花蛇舌草、丹皮、生地、玄參、紫草、板藍根、桑枝等。代表方劑有清瘟敗毒飲、銀翹散、白虎湯等。
痰瘀互結證：關節漫腫日久、僵硬變形、屈伸受限、疼痛固定，舌質紫黯苔白膩，脈細澀或細滑。治宜活血祛瘀，化痰通絡。常用藥物如桃仁、紅花、赤芍、香附、當歸、地龍、白芥子等。代表方劑有身痛逐瘀湯合二陳湯、桃紅四物湯、桃紅飲加減等。
此期病理特點是邪氣盛、病勢急、關節癥狀明顯、類風濕性關節炎的生化指標如：類風濕因子、C－反應蛋白、血沉等多表現為明顯異常。
②穩定期：病情雖然好轉，但因病人本身氣血不足，或肝腎虧損，再加上活動期的攻邪治療，使邪氣未盡、正氣更虛，因而形成本虛標實、虛實夾雜、癥狀復雜多變的表現，其各項生化指標可輕度異常改變。
痰濁痹阻型：證見關節僵硬變形、屈伸不利疼痛固定不移，肢體重著。伴胸悶、痰多、困乏無力、舌質淡、苔白膩、脈沉滑。治則：化痰通絡，佐以活血止痛，予蠲痹湯加減。
氣血虧虛型：證見肢體肌肉酸痛乏力、活動后加劇、或關節變形僵硬，伴面色無華、頭暈、心悸、氣短、自汗等證。舌淡舌體瘦，或舌邊有瘀斑、苔薄白、脈細弱或脈細澀。治則：補氣養血、通經活絡，予獨活寄生湯加減。
肝腎陰虛型：證見久痹不愈，關節熱痛，晝輕夜重，伴有腰膝萎軟無力，頭暈、耳鳴、五心煩熱、舌紅少苔或嫩無苔。脈細數或弦數。治則：滋補肝腎、養陰通絡，予虎潛丸加減。
腎陽虛衰型：證見久痹不己，關節筋骨冷痛、麻木晝重夜輕，或關節僵硬變形、屈伸不利，伴面色咣白，腰膝酸軟，四肢不溫，小更清長，夜尿多。舌質淡胖嫩，苔白滑，脈沉細無力。治則：溫補腎陽、宜痹通絡，予金匱腎氣湯加減。
③緩解期：此期病人一般無典型癥狀與體征，偶因天氣變化、而關節再次出現疼痛。其病機主為正虛為主，因而治則應以扶正固本為主，腎虛者補益肝腎，血虛者養血益氣，方藥以六味地黃湯、金匱腎氣丸、人參養榮湯之類。
在辨證分型方面，由于兩種醫學有著不同理論基礎，于是臨床分型上始終不能得到統一，就使得診斷標準、試驗病例標準、觀察指標、療效判定標準方面的不統一?，F代醫學主要側重于實驗室研究，而傳統醫學側重于臨床表現，二者在理論基礎以及研究方向方面各有不同，也增加了二者在某種程度上的結合的難度。
3．2 現代醫學研究
目前比較承認的是美國風濕病學會關于類風濕性關節炎的診斷標準(略，不再作述)。
對于RA的臨床研究，不論是現代醫學還是傳統醫學都進行著不懈的努力，并且都取得一定的成果，但是不論是西醫治療還是中醫治療都存在自身所不能克服的弊端，于是，中西醫結合療法呼之欲出。在不斷的研究與比較中，已經慢慢摸索出治療RA較為全面的方法，兩種不同理論的治療方法相結合，可以揚長避短，并且從“以人為本”的角度講，這種治療方法可以有效的提高患者的生存質量，有效地解決了彼此的難題。早期發現、早期診斷、早期確診、早期聯合用藥是目前治療RA的最關鍵的問題。
4 突破口
目前，中醫關于類風濕性關節炎的研究逐漸增多，但是由于缺乏比較統一的標準，給研究和比較帶來了一定的難度。通過研究文獻不難發現，2003－2005年這段時間中，對于類風濕性關節炎的治療研究層出不窮，相關報道也屢見不鮮。就其水平而言，有辨證論治的療效分析，有相關病例的報道，有專方、驗方、自擬方及病案分析，也有實驗研究。雖然也有部分研究采用了對照的方法，但是卻沒有比較嚴謹的科研設計、隨即分組、盲法的前瞻性研究，這樣就影響到研究結果的可信性與可比性的相關評價。于是，盡可能的應用盲法進行類風濕性關節炎的前瞻性研究意義重大。
4．1 實驗研究
在實驗設計方面，有學者研究已經研究出適用于中醫藥評價的隨機對照實驗設計，即分層隨機化、單個病例的隨機對照試驗、實用性隨機對照試驗和集團隨機試驗。其中，分層隨機化與單個病例的隨機對照試驗對于RA的中醫方面的研究意義比較大。
隨機臨床試驗的方法已經被全世界公認為評價干預措施效果的“金標準”方案，這在一定程度上為中醫藥的實驗設計與實驗研究提供了相關思路，這也是中醫藥與現代醫學相對話的一個切合點，為中醫藥的現代化鋪路。
4．2 評價方法
4．2．1 證候診斷證候是中醫理論的核心內容，也是中醫辨證論治的根據，也是中醫認識生明機體的方法。中醫證候診斷，能夠體現中醫的特色，也是進行實驗研究與臨床研究的基礎。但是由于中醫始終是一門經驗的臨床學科，所以，其主觀性也就不能避免、消除，只能盡量降低。
因此，證候診斷標準要根據不同的疾病、不同的病證、不同的發病階段、不同的病理表現而制定、修改。
4．2．2 證候計量方法 目前，證候計量多采用以下幾種方法：①主癥+次癥法，②癥狀積分法，③綜合評分法：將證候作為一個整體來綜合評分。將癥狀、體征及客觀檢查結果均進行評分，最后綜合后進行計量。
篇12
ABSTRACT Development of evidence-based medicine has a strong effect on clinical medicine and traditional medicine. At present, the results of completed Cochrane systematic evaluation for acupuncture are not satisfactory. The unique traditional acupuncture therapy faces new challenge and opportunity. How toresolve these problems? The paper discusses from the aspects of enhancing clinical research levels of acupuncture, stressing randomized control trials, syste matic evaluation of non-randomized studies, and the methods for evaluation of c linical effectiveness of acupuncture.
KEY WORDS Evidence Based Medicine*; Acupuncture Moxibustion; Clinical Medicine
近年來隨著循證醫學(Evidence-based medicine,EBM)的興起，臨床醫學得到了迅猛的發展，循證醫學的思想、原則和方法深刻地影響著臨床醫學研究、醫療實踐和衛生決策，掀起了一場醫學變革，醫師的行醫模式正在由經驗醫學(Experience based medicine)向循證醫學轉變。毫無疑問，循證醫學將被稱為21世紀最重要的臨床醫學。1 針灸臨床的循證醫學實踐
長期以來針灸療法以其簡、便、廉、效的特點廣泛地應用于疾病的預防和治療，大量的臨床實踐和古今醫學文獻都記載和報道了針灸的臨床療效，尤其是無藥物毒副作用的優點符合當今自然療法的大趨勢。隨著循證醫學的興起，循證方法對中西醫學的滲透，針灸的臨床療效評價在中醫領域盡快引進循證醫學/系統評價的呼聲中遇到了前所未有的挑戰和困惑。在循證醫學中，中醫、針灸和其它民族醫學都劃歸補充醫學(Complementary Medicine)的范疇，按照循證醫學的原則和方法進行評價，針灸的臨床療效受到了質疑。目前在Cochrane圖書館上發表的已經完成的針灸的臨床療效評價有7篇[1]，其結果不能令人滿意，現概述如下。
(1)針刺治療原發性頭痛Acupuncture for idiopathic headache(Cochrane Review)
在比較針刺療法和假針刺療法(安慰劑)的16個試驗中，有8個試驗報道針刺療法明顯優越，4個試驗傾向于認同針刺療法，2個試驗中二者無差異(另2個無法解釋)。結論是現有的證據支持針灸治療原發性頭痛的價值，但是證據的數量和質量尚缺乏足夠的說服力，因此迫切需要周密計劃的大規模研究來評價針刺療法在實際情況中的效果和成本-效果關系。
(2)針刺療法的戒煙作用Acupuncture for smoking cessation(Cochrane Review)
評價包括了20個隨機對照試驗，針刺療法與假針刺療法之間并無差異，針刺與其它戒煙干預相比，在任何一個時間點上其結果并無差異，在早期，針刺療法似乎比無干預要好一點，但這種差異不持久。對不同針刺技術(如耳針與非耳針)的研究發現，無論哪種方式均無結果。結論是沒有明確的證據表明針刺戒煙有效。
(3)腰背痛的針刺療法Acupuncture for low back pain(Cochrane Review)
評價包括了11個試驗，其研究的方法學質量較差，僅有2個試驗的方法學質量高。從8個試驗 得出的有限證據表明，在慢性腰背痛的治療上針刺療法并不比安慰劑或假針刺療法更有效。結論是證據沒有表明針刺治療腰背痛有效。
(4)網球肘的針刺療法Acupuncture for lateral elbow pain(Cochrane Review)
評價包括了4個小樣本隨機對照試驗，由于試驗設計的缺陷和試驗之間的臨床差異，資料不 能合成Meta-分析。結論是在網球肘的治療中沒有足夠的證據支持或反對針刺療法的使用，關于針刺治療網球肘的療效評價需要進一步的研究，采用恰當的方法和足夠的樣本含量才能得出結論。
(5)引產的針刺療法Acupuncture for induction of labour(Cochrane Review)
評價的目的是明確針刺療法用于引產是否有效，但是沒有符合該系統評價納入標準的試驗。 結果是需要設計完善的隨機對照試驗來評價針刺引產的作用。
(6)經皮電神經刺激和針刺治療原發性痛經Transcutaneous electrical nerve stimulation and acupuncture for primary dysmenorrhea (Cochrane Review)
該系統評價的主要結果是高頻率的經皮電神經刺激(TENS)緩解疼痛比安慰劑TENS更有效，而低頻率TENS不比安慰劑TENS更有效。一個小樣本試驗顯示了針刺緩解疼痛明顯優于假針刺和不治療。結論是小樣本試驗表明高頻率的經皮電神經刺激治療痛經有效，沒有足夠證據表明低頻率TENS治療痛經有效。也沒有足夠證據表明針刺治療痛經有效，雖然一個小樣本試驗顯示了針刺有好處。
(7)慢性哮喘的針刺治療Acupuncture for chronic asthma(Cochrane Review)
評價包括了7個試驗174例患者，研究質量不同，結果也不一致，針刺與假針刺比較沒有統計學意義和臨床意義。結論是在哮喘的治療上沒有足夠證據推薦使用針刺療法。
另有6個針刺的系統評價計劃書(Protocol)已經完成，分別是針刺治療Bell’s面癱、針刺戒毒、針刺治療骨關節炎、針刺治療急性腦卒中、內關穴刺激防止術后惡心嘔吐、針刺治療癌癥病人化療引起的惡心嘔吐等。這些系統評價的正文正在完成中，結論尚不得而知。2 針灸臨床的循證醫學啟示
雖然針灸療法的臨床治療有悠久的歷史，長期的臨床實踐使針灸療法被用來治療許多疾病，尤其是痛證和神經系統的一些疾病，常常被認為是有效的，比如針灸治療腰背痛，但是循證醫學的系統評價的結論是證據沒有表明針刺治療腰背痛有效。在目前完成的Cochrane系統評價中沒有一個有足夠說服力的和質量可靠的結論表明針刺有效，這不得不說明按照循證醫學的標準，針刺療效的確定有待于再評價。如何解決目前針灸療效評價所面臨的困惑，是針灸本身的問題還是方法學的問題，有必要從以下幾方面加以探討。
(1)提高針灸臨床研究水平
針灸臨床研究水平不高制約了針灸學術的發展，由于多種原因，以往的臨床研究對方法學重視不夠，缺乏高質量的臨床研究依據，主要表現在隨機對照試驗的文獻太少，臨床對照試驗、敘述性研究和專家評論的文獻較多。例如：隨機分配方法絕大多數未作具體描述，難以確定其結果的可靠程度；絕大多數沒有采用盲法，使結果的測量偏倚難以避免；診斷、納入和排除標準不明確、沒有采用公認的療效判定標準，影響了試驗的準確性；缺乏組間基線資料的比較分析和結果的規范的統計學處理；沒有足夠的隨訪時間、未對失訪情況進行說明等因素均影響了臨床研究的質量和結果的可靠性。
(2)重視隨機對照試驗和非隨機研究的系統評價
隨機對照試驗以其嚴格的臨床科研設計和研究結果的真實可靠已成為臨床防治性研究的標準設計方案，隨機對照試驗又是進行系統評價的原始材料，其質量好壞、可靠程度的高低將直接影響系統評價的結果。從現有的已經完成的針灸的系統評價來看，以往認為有效的針刺療法卻沒有足夠證據表明它有效，雖然這與目前RCT質量不高直接相關，但是如果由此而得出針刺療法無效顯然是不合理的。針刺療法作為獨具特色的傳統醫學經過了長達數千年的臨床使用，盡管目前其臨床證據的論證力較低，但在某些情況下，這種長期的人類使用經驗和人類證據在一定程度上可以替代和彌補目前的證據。鑒于此，當前非隨機研究的系統評價正在受到重視，盡管非隨機研究有夸大治療效果的傾向，但已有研究表明，與RCT和Meta-分析結果比較，納入非隨機對照試驗并未改變RCT的綜合結果，兩者所得的結果無顯著性差異[2]。3 針灸臨床療效評價探討
篇13
1 中醫藥在國外發展現狀
1.1 國外中醫醫療機構與從業人員情況
國外中醫醫療機構主要分為中醫、含針灸、診所、中醫門診部，西醫醫院中醫含針灸科、中醫醫院等。 這些中醫醫療機構遍布全世界160多個國家或地區，在日本、朝鮮、新加坡、泰國、菲律賓、印尼、馬來西亞、緬甸、柬埔寨、越南、英國、法國、俄羅斯、奧地利、美國、加拿大、巴西、古巴等國家的部分醫院均選擇性設有針灸、推拿、中醫科室或疼痛門診，每年為數以千萬計的各國患者提供衛生保健服務。各地診所數量差異較大，規模不一，科室設置迥異，在亞洲和歐美一些國家， 中醫針灸診所數量較多， 科室設置較全，通常配備中醫診療常用的設施設備。 而在非洲、中醫藥發展還處在初級階段機構數量較少。德國大約每15 000人中就有1家中醫或針灸診所, 美國約有8 000多家針灸診所，荷蘭約有1 600家，法國約有2 800家，澳大利亞約有3 000多家中醫診所和近3 000家針灸診所［1]。
國外的中醫院數量較少 主要分布在東南亞一些國家 新加坡約有20家中醫醫院。 近幾年，德國、法國也陸續建立3所中醫醫院，均設有病床。在我國港澳臺地區和新加坡、菲律賓、馬來西亞等國家的中藥店內還開設坐堂醫診室［2]。
截止到2008年初,國外中醫醫療機構有 5萬多家 ,針灸師超過10萬人 ,注冊中醫師超過2萬名 ,每年約30%的當地人、超過70%的華人接受過中醫藥醫療保健服務［3]。從1987年到2005年, 我國為130多個國家和地區培養了54 700 余名來華學習中醫藥的人員。WHO在亞洲設立的 15 個“傳統醫學合作中心”中有13個與中醫藥有關,其中7個設在中國［4]。
目前全澳有中醫執業醫生超過2500名 ,另有約3000名以中醫為輔助醫療職業的從業人員。每年中醫及針灸門診人數最少280萬人次。1985年法國的針灸師達7000-9000人,擁有近10個針灸專門學校,18個針灸、中醫研究單位,6家針灸雜志，中醫從業人員達 1萬人［5]。西方人使用中醫藥的比例接近40%,50%的人受過高等教育,80% 以上病人母語為英語［6]。目前國際上中醫藥從業人員大約有30-50 萬人［7-9]
1.2 中藥業市場
據世界衛生組織統計，目前在全世界有40億人使用中草藥治病，占世界總人口的80％。2009年我國出口中藥產品銷售額達到了8.3億美元, 中草藥貿易超過200 億美元［4]。亞洲、北美和歐洲是中藥出口的主要市場。尤其是亞洲市場約占中藥出口總值的2／3。這幾個市場的中藥出口近幾年都穩步增長。2008年中藥對亞洲出口4．86億美元，對北美出口1．05億美元，對歐洲出口9 270萬美元，對非洲出口1 049萬美元，對大洋洲出口889萬美元，對南美洲的出口975萬美元。目前，全球四個主要中藥市場為東南亞及華裔市場、日韓市場、西方市場、非洲及阿拉伯市場。法國對中草藥研究的力度低于日、美、德等國，每年用掉中草藥達35 000噸左右［6]。中藥在法國是不能作為藥品進口的,目前一小部分中草藥制品只能作為食品、營養品、補充食品等進人法國。較常用的中藥飲片、中成藥 ,以及針灸用品等均有銷售。
目前 ,世界傳統醫學治療市場每年達到 600億美元 ,而且仍在不斷增長。80%的非洲人求助于傳統醫學 ,而在中國、朝鮮、韓國和越南,傳統醫學已完全進入醫療健康體系。在發達國家,傳統醫學也越來越受到人們的歡迎。在德國,77%的醫療單位建議病人用針灸治療疼痛［3] 。中藥產業規模小， 行業集中度低。中藥研發能力嚴重不足。
1.3 國外中醫藥立法
世界各國政府現在日漸意識到中醫藥學的重要性，積極推動中醫藥學在本國的發展。2006年召的世界傳統醫學政府論壇上,WHO和東盟力促傳統醫學納入國家醫療體系，1996年美國批準針灸作為治療方法。截止到2007年，中醫藥在中國、澳大利亞、阿聯酋、泰國、越南、新加坡、加拿大、南非等8個國家和地區獲得了合法地位。世界上有54個國家制定了傳統醫學相關法案，92個國家頒布了草藥相關法案。在朝鮮、 越南等國家已被納入國家醫療保健體系，美國有42 個州對針灸進行了立法， 意大利、 奧地利、 巴西、 哥倫比亞等國也對針灸進行了立法，承認針灸的合法地位［3,5,7,8,10,11]。
隨著中醫藥為更多的人接受，各國保險業也陸續將中醫、中藥、針灸納入保險覆蓋范圍。韓國國家衛生保險制度中包括傳統醫學，政府在1980年將在韓國的中醫稱為“韓醫”，允許其存在并納入醫療保險范疇。日本于1976年經厚生省通過，漢方正式列入健康保險，210個方劑、140種生藥在全國范圍內被列為醫療用藥（處方藥），自1991年1月起，部分針灸費用可從醫療保險中支付。 2003年 9月英國補充替代醫學委員會通過了中醫跨行業注冊,西草藥、中醫、印度傳統醫學、針灸等行業平等地參與立法注冊,從而保證了中醫的整體性和應有的法律地位。新的法令法規于2011年4月正式施行，成為第一個進行中醫藥立法的歐盟國家［12]。
1.4 中醫藥治療病種
目前國外中醫臨床上主要使用針灸方法，中藥的應用也正在逐漸增多。中醫藥治療的病種較多，中醫對下列疾病具有較好療效：（1）呼吸系統疾?。喝缌餍行愿忻啊⑦^敏性鼻炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等；（2）循環系統疾?。喝缧牧λソ?、病毒性心肌炎等；（3）消化系統疾病：如病毒性肝炎、潰瘍性結腸炎、慢性胃腸炎、藥物性肝損傷等；（4）泌尿系統疾病：如慢性腎炎、非感染性尿頻、尿失禁等；（5）內分泌系統疾病，如甲狀腺疾病、Ⅱ型糖尿病、肥胖癥等;（6）免疫性疾?。喝缈寺〔 ⒍喟l性關節炎、系統性紅斑狼瘡等；（7）神經系統疾?。憾喟l性神經痛、彌漫性神經性皮炎、三叉神經痛、中風偏癱、面神經麻痹等；（8）生殖系統疾病：子宮內膜異位癥、不孕癥、不育癥、陽痿、、月經病等；（9）其他：;慢性疲勞綜合征、更年期綜合征、皮膚病等。
1.5 中醫藥教育
法國是開設中醫私立學校最多的歐洲國家，也是開設中醫私立學校最多的歐洲國家,2005年達到了40所，學制2-4年不等,每年培養的畢業生在500人左右［6]。法國就在7所醫學院設立了針灸文憑,凡是應用針灸的醫生必須獲得由醫學院頒發的針灸文憑。德國有中醫學校幾十所［13，14]。
國外中醫藥教育的另一個顯著特點是與中國合作辦學，引入中國優質的教育資源，在中國中醫藥教育界的積極支持下，境外中醫藥教育發展較快。國外中醫藥教育現有1～5年各種學制，招生對象也包括一些醫學專業人員，如醫生、牙醫、護士、治療師、康復醫學人員等；專業設置有中醫專業、針灸專業、草藥專業及養生康復保健專業；開設的課程包括中國哲學、中醫基礎理論、中國醫學史、證候學、中醫診斷學、漢語、中藥學、方劑學 、藥用植物藥、中醫臨床各學科、針灸學、推拿按摩、體育療法、食療與營養療法等，總學時數約1800～5000h左右，主要為課堂教學，也有一定課時的臨床見習和實習，全日制或業余。
1.6 中藥研究
近年來,西方國家一些醫藥學術機構已開始重視中藥的研究,以植物藥為例,西方有40家植物藥研究機構,500多個研究項目。在日本,許多漢方藥企業建立的漢方研究機構從事漢方藥物研究,建立了藥材生產基地。在英國,Phynova公司以中草藥為基礎,開展抗感染和抗腫瘤研究。在意大利開展中醫藥治療腫瘤、糖尿病的研究。估計有170多家大型國際制藥公司在從事包括中藥在內的傳統藥物的研究開發工作。美國NIH和艾滋病防治中心分別對300余種中草藥進行篩選和有效成分研究,從植物藥中尋找抗癌活性成分,取得了較多成果。俄羅斯在中藥研究方面也取得了相當大的進展。法國、德國、加拿大、澳大利亞等國家都對中醫藥特別是中藥開展了不同程度的臨床科研工作。國際上申請中藥與其他植物藥的專利數量亦在迅速上升。在美國、日本、韓國、澳大利亞,維多利亞、加拿大、法國、意大利、芬蘭、新加坡、巴西、俄羅斯等積極開展中醫藥科研方法之研究、中醫臨床研究、疾病的中醫療法研究、中西醫比較研究、中藥藥理及毒理研究等。
2 國外中醫藥發展面臨的主要問題
中醫藥學在絕大多數國家中屬于非正規醫學范疇，在西方發達國家仍然被歸類為補充替代醫學的一種, 在醫學教育體制中均無合法地位。目前國內中醫系統的雜志還沒有一種進入美國《科學引文索引》；中醫藥學，雖然有許多國家建立了中醫藥、針灸學院，但課程設置多不完善，無材及考試標準，教育水平不高。
中醫藥的科學內涵尚未被國際社會普遍理解和接受，中醫藥也未進入國際醫保主流市場，中醫藥國際化人才缺乏，具中醫藥特點的國際標準規范尚未形成，中醫藥產品和企業國際競爭力弱，對中醫藥的基礎性研究大都屬民間機構活動,自然難以形成系統的研究體系。國外針灸研究基本停留在臨床療效客觀性,機理研究不夠。
中藥材飲片和制劑質量不穩定,影響臨床效果［15]。中醫藥學在臨床、科研、教育、中藥等領域缺乏統一的行業標準。我國中藥產業規模小，行業集中度低。我國中醫藥工業1300家企業中，中小企業占90% 以上，排名前10的企業銷售額之和僅占整個中醫藥市場的23.7%， 而世界排名前20 的醫藥企業占據歐美市場的比重則達90%，占世界醫藥市場的比重達60%。我國對中藥作用機理、 物質基礎以及新技術、新方法應用等方面的研究還不夠深入，缺乏統一的質量控制與檢測標準，與國外“洋中藥”在技術含量、生產工藝等方面的差距明顯。我國藥用資源豐富，藥用植物約有5000余種，但作過化學或藥學研究的不過20%，600多種中藥中不少是知其然不知其所以然的藥物，不能躋身國際市場。中藥出口混亂的問題嚴重影響著中藥在國際市場上的形象［16]。
3 建議
3.1 加強國際中醫藥動態研究
應該建立一支研究“世界傳統醫學及中醫藥在國外”動態信息的專業隊伍，系統收集、研究上述信息，作為領導決策的耳目、參謀與助手；成為中醫藥醫、教、研、產、經、銷機構的良友與顧問。
3.2 不斷提高中藥材及中成藥質量、療效
推出適合國際醫藥市場的中醫藥重點產品，如治療疑難病癥的中成藥、養生保健營養型中藥產品以及適合國外不同層次、不同科別的中醫藥人員學習需要的中醫藥學教材等。
3.3 拓寬與國外中醫藥交流渠道
在國外推廣中醫治療,還需注意結合具體情況,比如人們的生活習慣、飲食習慣、工作節奏等 ,來考慮療程、中藥劑型、中藥品種等具體問題，與各國政府與機構合作舉辦國際或國外中醫藥大學，開展正規的中醫藥教育。
3.4 加強中醫藥涉外人員的培養 中醫藥走向世界需要一大批既懂中醫中藥，又熟悉外語及外貿業務的各種專業人才，包括市場調查人員、科研協作人員、合資管理人員、醫療教學人員、翻譯寫作人員、跨國經營人員等。因此，除中醫學院原有專業外，有條件的科研、教學、醫療機構應注意開設涉外人員的培訓班及專業。從而加速中醫藥國際化的進程。
3.5 制訂中藥標國際標準
要成立專門機構， 組織專家制訂符合中藥特點的中醫藥標準，包括中藥療效和安全性評價與再評價標準， 中藥材、中藥飲片、提取物及制劑的質量標準，中醫藥名詞術語標準,中藥生產和質量管理規范等主要技術標準等，以形成以中國為主的國際認可的中藥標準體系、中醫藥從業人員資格認證審查標準和組織。
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