引論：我們?yōu)槟砹?3篇普通外科論文范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。
篇1
（3）教學和臨床脫軌,教材各章節(jié)編排缺乏有機聯(lián)系，學生最初接觸時會感到難度較大，從而對普通外科專科知識的學習產生畏懼心理，一定程度上影響了學生學習的積極性和主動性，無法為下一步臨床實習打下堅實的基礎。
2、PBL在普通外科學教學中的實施
帶教老師根據(jù)教學大綱、教學內容選取具有代表性的病例，在授課前一周發(fā)給學生，要求從病因、機制、臨床診斷、治療與預防等方面去思考。以學習小組為單位，利用學校圖書館書籍資料、數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)絡資源，查詢相關資料，在充分討論的基礎上解答問題。最后由授課教師對內容進行點評，有針對性地講解存在的共性問題，總結出需掌握的知識點，進一步強化本次課程的基本內容及學習要點。課程結束后進行測試，包括基礎知識、病例分析等。具體選擇病例時，要掌握以下原則：
（1）選取普通外科的常見和多發(fā)病例；
（2）病例設計不能太過復雜，學生運用已學知識能夠基本診斷；
（3）每一個病例盡量向學生指明可供參考的書目，避免學生查閱資料太困難而逐漸失去興趣和信心。例如急性胰腺炎和腸梗阻是普外科教學的重點，是較為合適PBL教學的病案。
3、PBL應用于普通外科學教學中的優(yōu)勢
（1）學生通過獨立收集資料，分析問題，發(fā)揮了自己的主觀能動性，提高了學生獲取、甄選、評價信息的能力，鍛煉了學生的組織和協(xié)調能力；
（2）教師為了完成教學任務，必須提前準備病例資料，閱讀大量文獻，熟悉相關學科知識。促進了教師對本專業(yè)醫(yī)學知識的復習和再提高；
（3）同時通過與學生間的教學互動鍛煉了交際能力、應變能力、邏輯思維能力及概括總結能力。
4、PBL應用于普通外科學教學中的問題
（1）受傳統(tǒng)教學模式的影響,學生養(yǎng)成了被動接受知識的習慣，對PBL教學法不適應，過分依賴教師最后的學結而不主動參與學習；
（2）PBL教學法中教師的工作量較傳統(tǒng)教學法大，花費時間多；
（3）欠缺能夠勝任PBL教學的老師。
篇2
主辦單位：中南大學湘雅醫(yī)月刊學院
出版周期：月刊
出版地址：湖南省長沙市
語
種：雙語
開
本：大16開
國際刊號：1005-6947
國內刊號：43-1213/R
郵發(fā)代號：42-121
發(fā)行范圍：國內外統(tǒng)一發(fā)行
創(chuàng)刊時間：1992
期刊收錄：
CA 化學文摘(美)(2009)
Pж(AJ) 文摘雜志(俄)(2009)
中國科學引文數(shù)據(jù)庫(CSCD―2008)
核心期刊：
中文核心期刊(2008)
期刊榮譽：
Caj-cd規(guī)范獲獎期刊
聯(lián)系方式
篇3
主辦單位：北京大學
出版周期：月刊
出版地址：北京市
語
種：中文
開
本：16開
國際刊號：1009-6604
國內刊號：11-4526/R
郵發(fā)代號：2-742
發(fā)行范圍：國內外統(tǒng)一發(fā)行
創(chuàng)刊時間：1995
期刊收錄：
核心期刊：
期刊榮譽：
篇4
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院2004年1月～2007年12月行單純膽囊切除198例，其中，放置引流30例（15.2%），男12例，女18例，年齡32～76歲，擇期手術24例，急診手術6例；不放置引流168例(84.8%)，男76例，女92例，年齡28～78歲，擇期手術156例，急診手術12例。
1.2 兩組病例情況
引流組：慢性結石性膽囊炎4例，急性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發(fā)作21例，化膿性膽囊炎3例，壞疽性膽囊炎1例，穿孔1例，共30例。不引流組：慢性結石性膽囊炎55例，急性或慢性膽囊炎急性發(fā)作113例，共168例。
1.3 手術方法及要點
全部取右上腹經(jīng)腹直肌切口，術中仔細解剖，充分顯露膽總管、肝總管、膽囊管交匯處，辨認清楚三管之間的解剖關系，防止損傷肝總管及膽總管，采用順逆結合切除膽囊。術中膽囊動脈雙重結扎，膽囊管結扎加縫扎。距膽總管0.5 cm處切斷膽囊管，膽囊管殘端勿留過長或過短，勿過度牽拉膽囊管，在膽囊管松弛狀態(tài)下切斷膽囊管，防止膽總管損傷。縫合膽囊床，徹底止血后用0.05%碘伏鹽水沖洗術區(qū)吸凈。手術野和膽囊床用干紗布壓迫3～5 min，取出無鮮血及膽汁著染。清點紗布器械關腹。根據(jù)術中情況盡可能不放置引流。放置引流者均置多孔橡膠管一根于溫氏孔附近，經(jīng)右肋緣下另戳孔引出體外并縫合固定.
1.4不放置引流條件
膽囊三角解剖清楚，膽囊管、血管結扎牢固可靠，膽囊床縫合嚴密，術野干燥，關腹前取出壓迫術野之紗布干凈，確認無活動出血和膽漏。
2 結果
術后發(fā)生并發(fā)癥11例，其中，引流組7例：切口感染3例，引流口感染3例，肺部感染1例。不引流組4例：切口感染2例，切口脂肪液化2例。兩組均無出血、膽漏及腹腔殘余感染病例。
3 討論
目前傳統(tǒng)開腹膽囊切除術仍為膽囊疾病的有效治療方法，特別是基層醫(yī)院。同時也是腹腔鏡膽囊切除中轉開腹術的補救措施。膽囊切除術后是否放置引流，至今仍無定論。我們國家《臨床技術操作規(guī)范·普通外科分冊》把開腹膽囊切除術后置放腹腔引流作為主要手術步驟[1]。有人認為膽囊切除術后常規(guī)放置引流是必要的，并行雙管引流，簡單易行，效果肯定[2]。有人認為不放引流安全，并可促使患者早期床上翻身和下床活動，有利于患者術后恢復[3]。常規(guī)引流弊多利少，大多病例不行引流是安全的[4]。常規(guī)放置腹腔引流沒有必要，但應有一定指征。膽囊切除術后有近85%的病例可以不放置引流，不但無腹腔感染、膽漏和出血，而且切口并發(fā)癥少，術后發(fā)熱天數(shù)和住院天數(shù)縮短，進一步減輕了患者身體上的痛苦和精神上的負擔[5]。筆者認為應嚴格規(guī)范操作，杜絕或避免誤傷，減少出血，確切結扎膽囊管和血管，嚴密縫合膽囊床，妥善處理創(chuàng)面，保證解剖清晰，術野干燥，爭取把并發(fā)癥消滅在手術過程中，不依賴放置引流管去處理并發(fā)癥。膽囊切除術不置腹腔引流，如能正確運用，精細操作，也能達到與放置引流同樣的效果。
實踐證明膽囊切除不置引流是安全的，但膽囊切除術中有相當一部分屬于“困難的膽囊切除術”，三角區(qū)解剖不清或存在解剖變異、血管及膽囊管處理不甚確切或右肝管、副肝管及膽總管損傷、膽囊床滲血較多而又縫合不攏、化膿性或壞疽膽囊炎、膽囊撕裂及膿性膽汁污染腹腔等，諸多情況下，不置引流可能相當危險，甚至是災難性的。臨床上除膽管損傷外，膽囊切除術后膽漏并不少見，多見于膽囊床的膽汁滲漏。常發(fā)生在未縫合膽囊床或分離創(chuàng)面處理不完善的病例。少量膽漏引流通暢多無嚴重后果，膽漏可在數(shù)天內自愈，不遺留任何后遺癥。如無引流管，將發(fā)生膽汁性腹膜炎和腹腔內感染等嚴重并發(fā)癥，再次手術也就難免。故在以下情況下放置引流是必要的：①萎縮性膽囊炎，三角區(qū)解剖不清，膽囊床剝離后只剩余裸露的肝組織，滲血較多者。②膽囊頸部及哈氏袋結石嵌頓(Mirizzi 綜合征Ⅰ型)，分離過程中可能傷及肝總管或膽總管者。③急性化膿性及膽囊壞死穿孔，膽囊三角嚴重充血水腫粘連增厚，使膽囊三角解剖不清、組織脆弱，分離時易出血者。④行膽囊部分切除者。⑤肝內膽囊需切開肝實質者。⑥其他原因術野滲血較多或有膽漏者。在基層醫(yī)院或初學者，常規(guī)放置引流也不失為一種安全措施，一旦發(fā)生膽漏和出血引流通暢更便于處理。對于手術經(jīng)驗相對較豐富的術者，應盡可能減少預防性引流管的應用，合理選擇放置引流管的適應證，最大限度地減少手術并發(fā)癥，獲得更好的治療效果。
[參考文獻]
[1]中華醫(yī)學會.臨床技術操作規(guī)范·普通外科分冊[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2007.179-180.
[2]楊邦俊，胡進水.膽囊切除術后并行雙管引流(附795例報告)[J].中國普通外科雜志，2000，9(2):185-186.
篇5
嚴謹為醫(yī)。誠信為人
2003年4月10日，原國家信息產業(yè)部直屬的北京酒仙橋醫(yī)院，劃歸教育部，交由清華大學管理，更名為清華大學第一附屬醫(yī)院，掀開了醫(yī)院建設的新篇章。并入清華大學后，醫(yī)院確定了“突出專科，綜合發(fā)展”的方針，制定了“嚴謹為醫(yī)，誠信為人”的院訓，聘請了吳清玉教授、張宗明教授等國內外知名的專家學者，號召全院職工以“只爭朝夕的拼搏精神、行勝于言的實干精神、艱苦奮斗的創(chuàng)業(yè)精神和實事求是的科學精神”打造醫(yī)院品牌，為醫(yī)院的發(fā)展提供了前所未有的機遇，注入了強大的發(fā)展動力。
秉承清華大學“自強不息。厚德載物”的校訓和“行勝于言”的校風，為把醫(yī)院盡快打造成國內一流、國際知名的品牌醫(yī)院。作為副院長的張宗明教授深刻認識到，在醫(yī)院從職工醫(yī)院向清華大學附屬醫(yī)院的轉變過程中，面臨著許多困難和問題，必須從我做起、從現(xiàn)在做起、從小事做起，嚴謹為醫(yī)，誠信為人。敬業(yè)奉獻，追求卓越，堅定不移地向一流醫(yī)院的目標奮進。張教授倡導以“頂天立地”四字作為醫(yī)院的奮斗精神。“頂天”即是攀登世界醫(yī)學高峰，“立地”則為根植中華大地、服務于13億人民。“我們有十足的信心實現(xiàn)‘頂天立地’的目標!”張教授說，“這個信心一方面來自清華大學的大力支持，學校把醫(yī)學生命科學作為21世紀前20年的戰(zhàn)略發(fā)展重點，并全力支持醫(yī)院的建設發(fā)展。借助清華大學良好的社會聲譽和強大的綜合實力，醫(yī)院就能夠站在高起點上，從政策、資源、管理、環(huán)境等各方面形成競爭優(yōu)勢，實現(xiàn)快速發(fā)展；另一方面來自醫(yī)院廣大職工的期待。‘眾人拾柴火焰高’，全院廣大職工的齊心協(xié)力、不懈努力是推動醫(yī)院快速發(fā)展的強大動力。”
張教授認為，解除人們的疾病痛苦、維護人們的身體健康、提高人們的生命質量，始終是醫(yī)院和醫(yī)務人員的根本任務。“嚴謹為醫(yī)”要求醫(yī)務人員牢固樹立“一切以病人為中心”的理念，嚴格遵循醫(yī)學發(fā)展的內在規(guī)律，認真執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度，大力提高醫(yī)療質量和服務水平，并積極吸收世界醫(yī)學發(fā)展的先進經(jīng)驗，不斷開拓醫(yī)療技術創(chuàng)新，為患者提供最好的醫(yī)療服務。為了最大限度地滿足人們日益增長的醫(yī)療服務要求，在張教授的倡導下，醫(yī)院實現(xiàn)“無障礙門診”。嚴格醫(yī)師門診負責制，開辟危急重癥病人綠色通道。實現(xiàn)資源共享的無障礙流程，發(fā)揮多學科聯(lián)合協(xié)作的優(yōu)勢，使每一位病人都得到系統(tǒng)、合理、規(guī)范、方便、快捷和優(yōu)質的“一條龍”醫(yī)療服務。
在當前市場經(jīng)濟的大潮中，在國家和社會對衛(wèi)生事業(yè)投入嚴重不足的情況下，廣大醫(yī)務人員不得不在履行社會職責、講求社會效益的同時考慮經(jīng)濟效益，但張教授更提倡“關愛生命、呵護健康”，信守“愛心無論位高低，治病不分人貧富”的承諾。他說：“‘誠信’對于普通人群，意味著‘誠實守信’；對于醫(yī)務人員，則延伸為‘坦誠醫(yī)療、真心關懷’。‘誠信為人’是他們對‘一切以病人為中心’理念的深化與升華，也是對‘以人為本，以德行醫(yī)’的核心價值觀的具體體現(xiàn)。”張教授提出“病人需要100％，我們給予120％”的服務理念。這100％就是“治好病、讓患者痊愈出院”，這120％中的20％指的是“在治好病的同時，又把熱情、敬業(yè)、奉獻的精神傳道給病人，讓病人出院后把這種精神帶到自己的工作和生活中去。更好地奉獻社會、造福人民。”
恪盡職守。突破普外科臨床治療“”
在臨床工作中，張教授對普外科各種常見、多發(fā)疾病的診斷與治療積累了豐富的經(jīng)驗，專長于肝、膽、胰、脾外科，尤其對膽道外科領域的各種疑難及復雜疾病的診治造詣較深。他基礎理論扎實，使分析、診斷疾病的準確性很高；手術技術精湛，實施了諸如疑難肝癌手術、肝門部膽管癌根治性切除、胰十二指腸切除術等許多高難度手術。贏得了同行和病家的廣泛贊譽。中晚期肝門部膽管癌是普外科最棘手的疾病之一，手術風險大、切除率低，術后復發(fā)率高，預后差。是目前膽道外科面臨的一大難題。張教授深入鉆研中晚期肝門部膽管癌的各種治療方法。大膽突破傳統(tǒng)觀點認為的手術“”。制定了根治手術、姑息切除、“架橋”式內引流等多種治療方案，為各種類型的中晚期肝門部膽管癌患者延長了生命時間，提高了生命質量。有關經(jīng)驗總結在國內外核心期刊上。受到同行的重視。
由于他醫(yī)術高超，特別是勇于為病人的利益承擔醫(yī)療風險，因此，吸引了很多因為病情復雜、手術難度大而在國內一些大醫(yī)院不能治療的病人來院就診。通過他的精心手術和綜合治療，這些病人全部得到了康復。如一例72歲高齡的中晚期肝門部膽管癌患者，在術前的影像學檢查時發(fā)現(xiàn)腫瘤已侵犯門靜脈，此患者既往有風濕性心臟病合并瓣膜病史，5年前行心臟瓣膜置換術，4年前置人心臟起搏器，曾在北京某著名三級甲等醫(yī)院就診，被視為手術“禁忌”，后轉來該院。張宗明教授為患者成功實施了包括門靜脈部分切除后重建在內的肝門部膽管癌根治術，術后恢復良好。張教授還對一例急性重癥胰腺炎并急性梗阻性化膿性膽管炎患者。在臨床鑒別胰腺炎與胰腺癌十分困難的情況下，成功實施了高難度、高風險的二期根治性胰十二指腸切除術，取得了良好的治療效果。再如一例骨髓纖維化并巨脾(占據(jù)腹腔大半)、伴脾功能亢進癥患者，曾在全國多家大醫(yī)院診治療效不佳。僅靠經(jīng)常輸血維持生命。張宗明教授予以實施巨脾(被廣泛認為用于代償造血而不宜切除)切除術，患者術后恢復健康。
張教授認真總結臨床經(jīng)驗。近年撰寫了《中晚期肝癌治療方法的選擇》、《膽道外科疾病的診治進展和現(xiàn)
狀》、《腹部微創(chuàng)技術臨床應用進展》等專家論壇文章，對于肝膽外科疾病的診斷和治療起到了深入、系統(tǒng)、規(guī)范、前瞻性的理論指導和實際推動作用。
執(zhí)著追求，攻堅醫(yī)學科研難題
在科研工作中，張宗明教授主攻肝膽胰脾外科疾病的診治創(chuàng)新的臨床研究和動物模型細胞離子通道改變的實驗研究，在外科疾病的手術改進和創(chuàng)新、動物模型制作、細胞膜離子通道、受體學和分子生物學等方面有深厚的理論、熟練的技術基礎，取得了顯著的科研成績。張教授在非興奮細胞的鈣池耗竭操縱的Ca2+通道調節(jié)這一世界性難題的研究方面，進行了一系列深入、細致的研究，首先證實了鈣調蛋白具有關鍵性作用。該研究結果對于深入研究非興奮細胞的Ca2+通道特性及其調節(jié)機制、胞內信號傳導、分裂、增殖、代謝、分泌、乃至凋亡等機制都具有十分重要的理論和實際意義。有關成果已在PNAS等國際著名雜志上發(fā)表，受到國際同行的高度重視。已被SCI引用300多次。
張教授迄今已在PNAS等國內外雜志發(fā)表學術論文90多篇，其中被SCI收錄13篇，多次應邀赴美國、日本、香港參加學術會議。并在大會宣讀學術論文10多篇；已主持完成國家自然科學基金2項、教育部霍英東教育基金會青年教師基金、人事部博士后科學研究基金、上海市教委曙光計劃基金各一項，正在主持國家自然科學基金等科研項目5項。張教授新近完成的有關肝缺血一再灌注損傷的、影響肝細胞鈣通道功能的3種主要蛋白質的相互作用研究。有關糖尿病發(fā)病機制和治療機理的、影響胰島細胞功能的鈣通道的研究，將有一系列高水平學術。
教書育人，打造精英學術團隊
篇6
做人要知足，也就是說一個人在做人的方方面面，特別是物質享受，生活待遇，名利地位方面要知足，不能過高要求，不要貪得無厭。裘法祖先生，他曾擔任同濟醫(yī)科大學校長，又是中國科學院院士，卻一直住著50平米的房子，用著上世紀50～60年代的舊家具，過著簡單樸素的生活。在這樣的生活條件中，裘先生很知足，他覺得這樣就足夠了，就已經(jīng)很不錯了。所以他從來不向組織，不向單位張口伸手要這要那。
做事要知不足，就是說在做事中，工作中知道自己的不足，方能改進，完善，創(chuàng)新，提高。裘法祖先生是我國外科醫(yī)學的開拓者，先行人和技術權威。上世紀50年代就名滿天下，但他知不足，不滿足，不斷開拓進取，勇于創(chuàng)新，先后改進了20多種普通外科手術。直到91歲高齡，他還在不懈工作，帶研究生。
做學問要不知足，就是說在做學問中，不知道什么叫滿足，什么時候到頂了，什么樣子就足夠了。才能勵精閣治，排難而進，繞過崎嶇山路，向光輝的頂點挺進。裘法祖先生是留德醫(yī)學博士，是著名的我國外科醫(yī)學專家，外科醫(yī)學教育家，可謂學富五車，但仍苦學不輟，努力鉆研，從事外科醫(yī)療，教學，科研工作60余載，發(fā)表醫(yī)學論文200余篇，主持編寫醫(yī)學教材40余本。
人生在世，千忙萬忙；人生旅途，千頭萬緒，歸結起來，不外手做人，做事，做學問這三件大事。如何把握這三件大事的尺度，足與不足，何長何短；三件大事做到什么程度為好，孰寬孰窄，裘法祖院士為我們樹立了光輝的楷模。裘先生的座右銘因其人格的魅力而彰顯光輝，啟迪后人，昭示人生。
篇7
二、臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)目前存在的問題
（一）生源復雜，臨床診療能力參差不齊
我校臨床專業(yè)學位研究生的生源分往屆本科生和應屆本科生（含推免研究生）兩種：其中應屆生由于經(jīng)歷了考研，有的甚至因考研而放棄了大部分的臨床實習，因此，理論基礎比較扎實，但臨床實踐操作技能薄弱；而往屆生和推免生要雖然有一定的臨床經(jīng)驗，但其臨床診療能力因來自不同級別的醫(yī)院和在醫(yī)院的時間長短不同而參差不齊。
（二）課程設置不合理
首先，由于臨床醫(yī)學專業(yè)碩士學位研究生的培養(yǎng)照搬科學學位研究生培養(yǎng)的現(xiàn)象普遍存在，導致其課程安排也雷同，因此其課程設置更傾向于科學能力的培養(yǎng)而不是臨床操作能力；其次，課程內容及教材陳舊，不能很好地把握醫(yī)學發(fā)展的前沿及動態(tài)，對研究生培養(yǎng)的指導性意義不大；再次，專業(yè)基礎課設置過多，學生在有限時間內難以完成，從而擠占了寶貴的臨床能力培養(yǎng)時間。
（三）臨床專業(yè)技能訓練機會不足
首先，受近年研究生擴招的影響，導師年均指導學生數(shù)逐漸遞增，學生接受一對一臨床指導的時間相應縮減，致使臨床思維相對單一。其次，由于醫(yī)療責任風險的問題，帶教人員也不敢放手，致使學生的動手實踐機會大大減少。再次，由于準備畢業(yè)論文和應聘工作，個別學生擠占臨床實踐時間的現(xiàn)象普遍存在，在畢業(yè)前的最后半學期更是不能全身心的投入臨床實踐中去！
（四）考核體系不完善
臨床操作技能的培養(yǎng)是臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)中的關鍵因素。但是目前很多醫(yī)學院校及附屬醫(yī)院在臨床實踐操作環(huán)節(jié)未形成完善的考核體系，缺乏客觀的的評價標準，對于研究生操作能力的優(yōu)劣沒有量化指標，臨床專業(yè)各學科的考核方案不夠細致，缺乏統(tǒng)一性。
三、臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)模式的構建
（一）針對生源的差異，因材施教
在入學后的第一學期，針對生源的臨床教育及訓練背景不同，因材施教，適當調整培養(yǎng)方案：首先，增加往屆生專業(yè)外語課程的學時，強化其聽書讀寫能力，使其具備一定的外文文獻閱讀及翻譯能力，為臨床業(yè)務水平的提高打下堅實的基礎；其次，增開臨床技能操作實訓課，通過臨床教師的理論講解、實驗室的帶教及學生的動手訓練，強化臨床基本操作技能，為順利進入臨床實踐好做準備工作。
（二）針對培養(yǎng)目標，調整課程設置
臨床醫(yī)學專業(yè)碩士研究生的培養(yǎng)不同與臨床醫(yī)學科學學位研究生的培養(yǎng)，其更重視臨床實踐技能的培養(yǎng)。因此，在培養(yǎng)過程中，首先，適當壓縮理論課程的學時比重，將臨床專業(yè)研究生進入臨床的時間提前，并實行彈性課程學習制度，充分利用第一學期的晚上和周末時間進行安排課程學習；其次，課程內容密切聯(lián)系臨床實際，以培養(yǎng)專業(yè)碩士研究生的核心能力為導向，進行課程設置。再次，結合學分制，開設多元化的跨學科課程，積極鼓勵研究生參與科研講座、國內外學術會議，以便及時掌握醫(yī)療前沿動向，了解疾病的最新診療方法和手段。
（三）結合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的要求，建立輪轉體系
按照卓越醫(yī)生培養(yǎng)計劃的要求，華北理工大學將臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生三年培養(yǎng)過程與三年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程相互融合、有效銜接。為了保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓輪轉的時間，臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生入學后經(jīng)過入學教育和崗前培訓后，遂進入臨床科室進行輪轉。其培養(yǎng)過程分三個階段：第一階段即第一學年，實現(xiàn)醫(yī)院全部臨床科室及部分輔助科室的輪轉，組織應屆生入學次年報考執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，考試合格者取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證；第二階段第二學年即二級學科及相關專業(yè)的的輪轉。例如，根據(jù)臨床工作的需要，內科學研究生需要輪轉呼吸內科、心血管內科、消化內科、神經(jīng)內科、腎臟內科、內分泌；外科學研究生需要輪轉普通外科、骨外科、腫瘤外科、泌尿外科、神經(jīng)外科、胸心外科，每個科室輪轉時間為8周；第三個階段即第三學年為本科室臨床能力的定向培養(yǎng)，要求其擔任24h住院醫(yī)師不少于6個月。
篇8
由于小兒外科患者治療配合度較差， 對其實施較為短小的手術如包皮切除、皮膚血管瘤切除等亦需要全身麻醉[1]。傳統(tǒng)多采取靜脈全身麻醉并給予氣管插管， 但該麻醉方式對患兒帶來較大痛苦。近年來， 臨床普遍采用喉罩代替氣管插管， 可減少對患兒口咽部的損傷， 但需同時使用肌松藥拮抗劑[2]。鑒于此， 本文回顧性分析本院部分患兒的臨床資料， 就無肌松藥配合喉罩置入方式在外科短小手術中的臨床應用進行探討。現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2013年3月～2015年8月收住本院外科患兒102例， 均為男性且住院期間均行手術治療。依據(jù)術中麻醉方式不同將其分為研究組（50例）與對照組（52例）。其中研究組患兒年齡1～9歲， 平均年齡（5.3±2.4）歲；體重10～32 kg， 平均體重（22.4±4.7）kg；手術時間15～56 min， 平均時間（24.7±9.5）min。手術類別：下降固定術8例、包皮切除術8例、鞘膜翻轉術10例、皮膚血管瘤切除術14例， 腹股溝疝高位結扎術10例。對照組患兒年齡1～8歲， 平均年齡（5.1±2.1）歲；體重9～30 kg， 平均體重（21.7±4.4）kg；手術時間12～58 min， 平均時間（23.5±9.4）min。手術類別：下降固定術9例、包皮切除術7例、鞘膜翻轉術11例、皮膚血管瘤切除術12例， 腹股溝疝高位結扎術13例。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 兩組患者均常規(guī)術前準備， 實施靜脈全麻， 其中研究組不給予肌松藥置入喉罩：建立靜脈通道， 依次注射0.1 mg/kg阿托品、0.1 mg/kg咪達唑侖、2 μg/kg芬太尼、2 mg/kg丙泊酚誘導后置入喉罩。而對照組則給予氣管插管：在上述誘導基礎上給予靜脈滴注0.6 mg/kg維庫溴銨， 氣管插管。聽診雙肺， 確定喉罩及氣管插管位置良好后連接麻醉機。對照組患兒行機械通氣， 保留患兒自主呼吸。術中維持：瑞芬太尼0.1～0.2 g/（kg?min）泵入、七氟烷吸入1.5%～3.0%。手術結束時停藥， 適時拔除喉罩及氣管導管。
1. 3 觀察指標 分別記錄術前、置入喉罩（氣管導管）后以及拔除喉罩（氣管導管）時兩組患者的心率以及平均動脈壓水平。并統(tǒng)計其拔管時間及拔管期不良反應。
1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結果
2. 1 應用效果 研究組患兒術前、置入喉罩后以及拔除喉罩時心率分別為（96.3±5.2）、（97.2± 6.3）、（101.7±5.2）次/min；上述各時間點平均動脈壓分別為（94.5±7.4）、（96.1±5.6）、（98.2±5.7）mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）。對照組患兒術前、置入氣管導管后以及拔除氣管導管時心率分別為（96.7±5.5）、（98.8±6.9）、（101.7±5.2）次/min；上述各時間點平均動脈壓分別為（95.4±6.6）、（99.4±7.9）、（129.6±5.8）mm Hg。兩組患兒在術前以及置入喉罩（氣管導管）后的心率和平均動脈壓比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；在拔除喉罩（氣管導管）時對照組平均動脈壓顯著高于研究組（P
2. 2 不良反應 研究組患兒拔管（喉罩）時間為（5.7±2.1）min；拔管期間發(fā)生躁動2例， 嗆咳3例， 總發(fā)生率為10.0%。對照組患兒拔管（氣管導管）時間為（14.6±3.4）min；拔管期間發(fā)生躁動9例， 嗆咳5例， 總發(fā)生率為26.9%。對照組患兒拔管時間長于研究組（P
3 討論
對于皮膚軟組織淺表組織手術、固定以及腹股溝疝高扎等外科短小手術， 由于時間短、刺激小， 傳統(tǒng)多采取氯胺酮靜脈麻醉[3-5]。但該方案多可引起患兒呼吸抑制， 存在發(fā)生麻醉意外的可能。全身麻醉下氣管插管對呼吸道可進行可靠保護， 安全性較好。但該方案對麻醉深度的要求較高， 麻醉過程中需采用肌松藥和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物， 增加患兒蘇醒時間， 延長復蘇室停留時間， 且在拔管時患兒舒適度較差。
喉罩是一種近年來獲得應用的新型通氣工具。該裝置介于氣管插管和面罩之間， 在使用時由于喉罩在咽喉部和聲門上， 一般不會對會厭部以及氣管黏膜造成刺激， 患兒舒適度較好[6-8]。因此在置入和拔除喉罩時對患兒生命體征影響較小。本研究表明， 采取喉罩聯(lián)合無肌松藥方案的患兒在拔管時平均動脈壓變化幅度較小， 且顯著低于氣管插管患兒。此外， 在拔管時喉罩通氣患兒由于刺激較小， 躁動以及嗆咳的發(fā)生率顯著低于氣管插管患兒， 表明患兒適應性較好。
綜上所述， 在外科短小手術中采取喉罩聯(lián)合無肌松全麻具有安全、舒適的優(yōu)點， 患兒適應性好， 麻醉過程中對患兒生命體征影響較小， 具有較好的臨床應用價值。
參考文獻
[1] 林慧芯，陳杰文，陳聰，等.小兒無肌松藥喉罩置入在腹腔鏡下斜疝高位結扎術的應用.中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2013， 51（4）：93-94.
[2] 臺永祥，段宗生，呂曉紅，等.肌松藥對老年患者全麻喉罩通氣術后咽喉痛的影響.中國老年學雜志， 2014， 34（23）：6679-6680.
[3] 韓曉航， 周南， 周錦.無肌松藥喉罩通氣全麻在腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術中的應用.中國中西醫(yī)結合麻醉學會[CSIA]年會暨第二屆全國中西醫(yī)結合麻醉學術研討會、江蘇省中西醫(yī)結合學會麻醉專業(yè)委員會成立大會論文匯編， 2015：211.
[4] 湯京偉. 七氟烷吸入麻醉與氯胺酮麻醉在小兒短小手術中的臨床效果比較分析.當代醫(yī)學， 2014， 21（6）：142-143.
[5] 王玉建，賀偉忠.喉罩聯(lián)合無肌松全麻在兒科短小手術中的應用. 青島醫(yī)藥衛(wèi)生， 2014， 46（3）：211-213.
[6] 賀偉忠，楊義，范小麗，等.喉罩聯(lián)合無肌松全麻在小兒眼科手術中的應用.中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2014， 52（24）：79-81.
篇9
完全腹膜外腹腔鏡疝修補術（totally extraperitoneal laparoscopic hernia repair，TEP）在國內已日漸成熟，它是目前內鏡下完成完全腹膜外補片植入進行成人腹股溝疝治療的理想手術方式。為此，對本院2009年2月～2012年6月完成的56例經(jīng)腹腔鏡完全腹膜外補片植入治療成人腹股溝疝的情況進行分析，現(xiàn)報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組56例患者中，男性31例，女性25例；年齡19～68歲，平均42歲。其中，斜疝53例，直疝3例；單側疝55例，雙側疝1例。所有患者均排除心、肺、肝、腎功能、凝血功能等嚴重器官功能障礙及絞窄嵌頓疝需行腸管切除者。
1.2 手術方式
術前準備同開放式疝修補術，均行氣管插管靜脈復合全麻，置患者于頭低足高15°～20°仰臥位，術者立于患者健側，于臍下做一長約1.5 cm左右弧形皮膚切口，依次切至腹白線，切開前鞘，將腹直肌向兩側牽開顯露后鞘，置食指于腹直肌后和腹膜前之間隙，在此水平間隙向左右作鈍性分離。然后，以外環(huán)口為中心，以臍下切口為半徑點，作一圓弧，在弧線上距切口兩側約5 cm處各作5 mm皮膚切口，以食指在腹膜前間隙指引下各置入5 mm Trocar，臍下切口置入10 mm Trocar 于腹膜前間隙，縫合固定，插入腹腔鏡，充入CO2氣體，氣壓維持在12～14 mm Hg，在腹腔鏡直視下以電凝鉤擴大腹膜前間隙，分離顯露恥骨結節(jié)、恥骨梳韌帶、腹壁下血管、髂血管、精索、疝囊，充分顯露Bogros間隙，判定是斜疝或直疝，如為直疝，分離疝囊后可直接回納，斜疝則需要切開精索內筋膜找到疝囊，將疝囊與精索仔細完全分離，使精索腹壁化，清楚顯露“危險三角”、“疼痛三角”。進入陰囊的疝囊剝離困難時，可在頸部結扎后橫斷，遠端曠置。分離出腹膜外足夠的空間并徹底止血后，于10 mm Trocar 置入巴德 3D Max 補片并充分展開，標記箭頭對內側恥骨結節(jié)方向，凸面向前。補片內側應越過恥骨后中線，下方越過Cooper 韌帶，外側覆蓋內環(huán)和精索并延伸至腰大肌表面，修補雙側疝時應將兩塊補片在中線處重疊。用釘合器將補片固定，釘合過程中要避開“危險三角”、“疼痛三角”和腹壁下血管。有學者主張不釘合固定，以減少并發(fā)癥[1]。直視下釋放出CO2氣體，可見放置補片的間隙像夾心餅干一樣重疊在一起并恢復解剖結構。
2 結果
56例手術均獲得成功，無一例中轉開腹。手術時間60～135 min，平均101.9 min；術中出血量5～20 mL，平均8 mL。術中腹膜撕破2例。陰囊血清腫1例，自行吸收。術后平均住院天數(shù)6 d。1例術后復發(fā)，行開放無張力疝修補術治愈。余病例隨訪2～36個月，平均17.3個月，無復發(fā)和手術并發(fā)癥發(fā)生。
3 討論
成人腹股溝疝是外科常見疾病，目前，手術修補是其治療的有效手段。腹腔鏡腹股溝疝修補術（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）的主要方法有腹腔內置補片腹股溝疝修補術（intraperitoneal mesh，IPOM）、經(jīng)腹腔腹膜前腹股溝疝修補術（transabdominal preperitoneal prosthetic，TAPP）和完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術（totally extraperitoneal laparoscopic hernia repair，TEP）。IPOM直接進入腹腔，在腹膜后修補，補片與腹腔臟器接觸，術后并發(fā)癥較多，國外已逐漸淘汰。TAPP雖是腹膜前修補，但是進入腹腔在腹膜前修補，腹膜的完整性遭到破壞，仍存在術中及術后并發(fā)癥。TEP是1992年 McKeman和Laws[2]首次提出，其原理是不進入腹腔，保持腹膜的完整性，在臍下腹膜前入路，進入腹膜前間隙并制造足夠大空間，放置補片，在腹膜前修補肌恥骨孔薄弱區(qū)域。因此法不進入腹腔，操作完全在腹膜外完成，減少了腸粘連等并發(fā)癥，疼痛輕、恢復快，逐漸成為LIHR的首選術式[3]，是目前治療成人腹股溝疝較為理想的手術方法。但由于其手術空間小，視野局限，操作難度大，難以從整體上辨別在開放手術時已經(jīng)熟悉的解剖結構，不是一般初學者所能掌握，因此，現(xiàn)根據(jù)TEP操作特點及臨床實踐有如下幾點體會：
3.1 手術的適應證及禁忌證
按中華外科學會疝和腹壁外科學組《成人腹股溝疝、股疝手術治療方案》分型[4]為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，腹腔鏡腹股溝疝修補術的手術適應證一直存有爭議[5]，但目前得到認可的是復發(fā)性腹股溝疝和雙側腹股溝疝為腹腔鏡腹股溝疝修補術的適應證[4]，TEP是腹腔鏡專業(yè)技術較強的手術，對于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型疝，可首選TEP，而對于補片修補術后復發(fā)疝、難復性疝、放置補片間隙有瘢痕分離困難者不適宜行TEP；對不能耐受氣管插管全麻、嵌頓疝急診手術、凝血功能異常、全身或局部存在感染者則為禁忌證。
3.2 手術的關鍵技術
TEP手術的關鍵主要是：（1）腹膜前間隙操作空間的建立，利用臍下小切口進入腹膜前間隙，建立完整的手術空間，腹膜的破裂與否及足夠大的放置補片的空間是手術成敗的關鍵。（2）充分顯露恥骨結節(jié)、恥骨梳韌帶、腹壁下血管、髂血管、精索、疝囊及Bogros間隙，將疝囊與精索完全分離，使精索腹壁化，也是手術的關鍵和難點。（3）清楚地顯露“危險三角”、“疼痛三角”，能否避免損傷“危險三角”是手術能否繼續(xù)的關鍵，能否避免損傷“疼痛三角”是減少術后并發(fā)癥的關鍵。（4）足夠大的腹膜前空間可將巴德 3D 補片充分展開，標記“M”及箭頭對內側恥骨結節(jié)方向，凸面向前，正確的放置補片符合工程力學原理。（5）補片內側應越過恥骨后中線，下方越過Cooper韌帶，外側覆蓋內環(huán)和精索并延伸至腰大肌表面，修補雙側疝時應將兩塊補片在中線處重疊。
3.3 手術注意點
TEP不進入腹腔，操作完全在腹膜外完成，保持了腹膜的完整性，幾乎沒有腹腔內并發(fā)癥[6]。但由于其手術空間小，局部解剖標志難以辨認，操作精細、難度大，不是一般初學者所能掌握。所以，術中應注意：（1）臍下小切口進入腹膜前間隙后，以食指在此間隙水平向左右作鈍性分離，勿進入腹腔。（2）充分顯露恥骨結節(jié)、恥骨梳韌帶、腹壁下血管、髂血管、精索、疝囊，充分暴露Bogros間隙，仔細分離疝囊與精索，勿撕破腹膜，此為手術成功的關鍵，如撕破腹膜，將氣腹針置入腹腔，放出氣體，于腹膜前修補腹膜破損處，重新建立腹膜的完整性。（3）分離操作時及固定補片釘合時，絕對避開 “危險三角”、“疼痛三角”和腹壁下血管。（4）足夠面積的補片是降低復發(fā)率的關鍵[7]。
綜上所述，完全腹膜外腹腔鏡疝修補術（TEP），不進入腹腔，完全在腹膜外操作，如無撕破腹膜，且無腹腔干擾，減少了并發(fā)癥，疼痛輕、恢復快，是一種可行、安全、有效的成人腹股溝疝無張力修補技術，是目前治療成人腹股溝疝較為理想的手術方法。
[參考文獻]
[1] 周保軍，劉津，張國建，等. 無釘合完全腹膜外腹腔鏡疝修補術[J]. 中國內鏡雜志，2008，14（1）：5.
[2] McKernan JB，Laws HL. Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach[J]. Surg Endosc，1993，7：26-28.
[3] 李健文，鄭民華. 腹腔鏡治療腹股溝疝的合理選擇[J]. 中國實用外科雜志，2006，26（11）：824-826.
[4] 中華醫(yī)學會外科學會疝和腹壁外科學組. 成人腹股溝疝、股疝手術治療方案[J]. 中華普通外科雜志，2004，19（2）：126.
[5] 唐健雄. 我國疝外科發(fā)展中需要關注的問題[C]. 中華醫(yī)學會第16屆全國外科學術會議論文匯編，2009：29-32.
篇10
1資料與方法
1.1臨床資料
收集我院近4年入院甲狀腺癌病例239例，均手術治療并經(jīng)病理確診。其中狀癌19例，濾泡狀癌26例，髓樣癌12例，未分化癌16例，分化型甲狀腺癌共20例，男67例，女172例，年齡范圍為12～71歲，平均51.2歲，病程為2 d～62年。
1.2手術結果和治療方法
本組病例中出現(xiàn)術后并發(fā)癥52例，無手術死亡病例。一過性甲狀旁腺功能減低23例，予以10%葡萄糖酸鈣或鈣片口服后癥狀消失。喉返神經(jīng)損傷14例，半年后聲音嘶啞癥狀消失，在出院前恢復正常或明顯好轉，2例隨訪后為永久性，12例出現(xiàn)低鈣抽搐或手足麻木，合并有糖尿病的1例手術后出現(xiàn)甲狀腺膿腫，予以切開引流后癥狀消失。
2甲狀腺癌手術并發(fā)癥的預防
甲狀腺癌手術由于手術范圍較良性病變手術范圍要大，其術后并發(fā)癥也較常見。其術后并發(fā)癥包括聲嘶，低鈣血癥，飲水嗆咳及其他少見并發(fā)癥。最常見的并發(fā)癥是聲嘶和低鈣血癥。下列幾點有助于在手術過程中減少或避免喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的損傷。
2.1預防喉返神經(jīng)的損傷
甲狀腺腺葉切除術時要求常規(guī)全程顯露喉返神經(jīng)。本組239例手術病例術后聲嘶共14例，同時要求術者對喉返神經(jīng)的解剖知識相當熟悉，且能夠及時發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)的變異情況如非返性喉返神經(jīng)的出現(xiàn)。在解剖時盡量用紋式血管鉗在氣管食管溝內與氣管方向平行分離，于下向上到喉返神經(jīng)入喉處，能很好的暴露喉返神經(jīng)。解剖顯露喉返神經(jīng)只需在喉返神經(jīng)主干前面解剖，不必游離喉返神經(jīng)，不刻意解剖喉返神經(jīng)的分支，不但不會引起喉返神經(jīng)的損傷，反而容易找到喉返神經(jīng)，避免喉返神經(jīng)的損傷。如術中出現(xiàn)患者聲音嘶啞，則須全程解剖顯露喉返神經(jīng)，以了解喉返神經(jīng)損傷的原因，如誤扎，切斷等，及時處理。
2.2預防血管的損傷
甲狀旁腺血液供應主要來自甲狀腺上、下動脈。甲狀腺術后引起甲狀旁腺功能低下的原因大多為結扎了甲狀腺下動脈主干遠端，導致甲狀旁腺血供不足，少數(shù)為切除了所有甲狀旁腺所致。切除兩側甲狀腺腺體時，要緊貼甲狀腺被膜處并完整保留包膜外側葉上、下端附近的脂肪組織和疏松結締組織，術中囊內結扎甲狀腺下動脈，術中發(fā)現(xiàn)疑似甲狀旁腺組織，應將其保留或移植到頸部肌肉上。
2.3手術范圍
嚴格掌握手術切除范圍指征，盡量避免大范圍的切除術，尤其是雙側全切術。充分重視首次手術，因為首次手術后造成的瘢痕粘連導致再次手術術中解剖結構不清，增加了手術難度和并發(fā)癥的發(fā)生。術中發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)切斷或缺損，可行自體靜脈橋接修復或直接吻合。此外，操作過程精細，避免操作粗暴，止血徹底，避免盲目鉗夾或縫扎對于預防術后并發(fā)癥的發(fā)生亦不容忽視。 轉貼于
3結論及討論
甲狀腺癌術后并發(fā)癥的產生和殘余癌是目前普通外科醫(yī)生關注的重點，其不僅與術者的操作水平有關，也與甲狀腺癌的誤診和手術范圍，淋巴結清掃策略息息相關。總的來說，甲狀腺癌的預后與病理類型直接相關，分化型甲狀腺癌預后較好，未分化型甲狀腺癌預后很差，髓樣癌最少見，預后介于兩者之間。此外，甲狀腺癌的預后還與年齡，性別，臨床分期等因素有關，其余因素與甲狀腺癌的術后生存率無明顯關系。同時，甲狀腺癌的并發(fā)癥與病理類型也有較大的關系，本文擬通過對我院手術治療的239例甲狀腺癌進行研究，分析了并發(fā)癥的類型，旨在減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存率和生活質量。
[參考文獻]
[1]賴炎東.甲狀腺手術并發(fā)癥的預防(附356例報告)[J].中國臨床醫(yī)學，2005，12(5):809-810.
[2]呂新生.甲狀腺手術并發(fā)癥的預防[J].臨床外科雜志，2004，12(10):587-589.
[3]施英.甲狀腺手術并發(fā)癥的觀察和護理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2007，16(7):968-969.
[4]崔秀杰，昌新麗.甲狀腺手術并發(fā)癥的預防和護理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2007，16(11):1552-1553.
[5]畢旭東，趙晶，王海龍.甲狀腺術后再次手術原因分析及應對策略[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2006，16(23):3592.
篇11
1資料與方法
1.1一般資料2006年1月至2009年1月我院共收治56例急性膽源性胰腺炎患者,均符合中華醫(yī)學會外科學會胰腺學組關于急性胰腺炎診斷標準[1]。其中男31例,女24例,年齡12~83歲,平均年齡54歲,經(jīng)影像學及手術證實有膽囊結石43例,膽總管囊腫4例,膽總管結石或擴張3例,肝內膽管結石2例,膽囊癌1例,膽道有阻塞性黃疸表現(xiàn)者3例。胰腺炎嚴重程度診斷標準參照APACHE-Ⅱ評分標準:入院24 h內APACHE-Ⅱ≤8分為輕癥AGP,共48例,APACHE-Ⅱ > 8分為重癥AGP,共8例。
1.2診斷標準急性膽源性胰腺炎的診斷標準:①有膽道疾病史;②血淀粉酶超過正常3倍以上;③肝功能損害伴黃疸;④影像學檢查提示膽囊或膽總管結石合并急性胰腺炎;⑤部分病例經(jīng)過手術探查證實。膽道梗阻診斷標準:①血清總膽紅素持續(xù)升高;②影像學或手術中發(fā)現(xiàn)膽總管擴張;③胃腸減壓管中無膽汁引出。
1.3臨床表現(xiàn)本組患者經(jīng)入院體檢:T38℃~38.9℃,均有不同程度的右上腹、中腹偏左有壓痛,其中輕度腹膜刺激癥25例,鞏膜黃染31例。實驗室檢查WBC14.0~20.0×109/L,血清淀粉酶升高,平均約610μ/dL(酶比色法),尿淀粉酶升高,平均920μ/dL(酶比色法)。
1.4方法23例輕癥AGP患者行非手術治療,首先實行禁飲食、胃腸減壓;糾正水電解質與酸堿平衡,維持有效循環(huán)血量;針對膽道感染及通過血-胰屏障的抗生素及抗厭氧菌藥物。改善微循環(huán)。應用甲氰咪胍,生長抑素等抑制胰酶合成與分泌。同時,給予足夠的營養(yǎng)支持,預防并發(fā)癥,以防止向重癥發(fā)展。治療過程中動態(tài)監(jiān)測血、尿淀粉酶,行B超或CT檢查了解胰腺病變情況。其余25例輕癥患者和8例重癥患者行手術治療,其中5例行膽囊切除,27例膽囊切除+膽總管切開取石T管引流,1例行膽囊切除+膽總管切開取石T管引流+胰包膜切開引流術。
2結果
23例輕癥AGP患者行非手術治療后,48h內病情均有所好轉,白細胞、血清淀粉酶及尿淀粉酶均有所下降,平均住院2W出院,于出院后4~6個月后行膽囊切除術。其余25例輕癥患者和8例重癥患者行手術治療,也獲得滿意療效,T管引流者于出院后4W造影證實膽道通暢,一次性拔除,無并發(fā)癥發(fā)生。隨訪1~3年,平均2.4年,無胰腺炎再次發(fā)作。
3討論
急性膽源性胰腺炎是因膽道疾病引起的胰腺炎,是臨床上常見的急腹癥之一,病情變化快,病死率較高。近年來,其發(fā)病率在不斷增加,有報道膽源性胰腺炎約占急性胰腺炎病因的60. 8%左右[2]。急性膽源性胰腺炎的治療既要遵循胰腺炎的現(xiàn)代治療原則,又要兼顧膽管疾患的處理,否則很難達到治愈的目的,且有較高的復發(fā)率。針對部分輕型患者,采取非手術治療為主的綜合性治療,非手術治療作為一種基礎的治療手段,我們認為應貫穿于整個病程[3]。關于手術時機的選擇,首先,要詳細了解急性膽源性胰腺炎發(fā)病的病因和時間,動態(tài)觀察腹痛、腹脹、腹膜刺激征等臨床癥狀和體征的演變,可將血清谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶的增高及血清膽紅素水平的變化,作為選擇手術時機的重要依據(jù)。術前的基礎治療,不僅能緩解癥狀,而且也為下一步手術治療創(chuàng)造條件,術后的基礎治療則可阻止各種炎癥反應,避免并發(fā)癥[4]。大多數(shù)輕型胰腺炎經(jīng)非手術治療可取得滿意效果,部分重型胰腺炎也可治愈。術中根據(jù)患者全身情況盡量兼顧徹底解決膽管問題。對于非手術治療成功者在胰腺疾病穩(wěn)定好轉后1~2個月解決膽管問題,以防復發(fā)。本組資料中,23例輕癥AGP患者行非手術治療后,平均住院2W出院,于出院后4~6個月后行膽囊切除術。其余25例輕癥患者和8例重癥患者行手術治療,也獲得滿意療效,隨訪1~3年,平均2.4年,無胰腺炎再次發(fā)作。綜上所述,急性輕型膽源性胰腺炎早期應以非手術治療為宜,急性重型膽源性胰腺炎早期亦主張非手術治療,一旦病情發(fā)展需急診手術。
參考文獻
[1]中華醫(yī)學會外科學會胰腺外科學組.重癥胰腺炎診治草案[J].中華肝膽外科雜志,2002,8(2):111-113.
篇12
1臨床資料
本組12例，男7例，女5例，年齡56～81歲。既往有高血壓4例，高血脂3例，冠心病4例，心瓣膜病3例，房顫2例，腹部手術后2例。常見臨床表現(xiàn)：全部病例均有不同程度腹痛，其中上腹痛7例，臍周痛3例，下腹痛2例。惡心、嘔吐咖啡樣物6例，腹瀉、便血3例，不同程度腹膜炎體征6例。腹腔穿刺抽出血性腹水3例。
2結果
術前經(jīng)B超、CT和MRI確診4例，其他為剖腹探查術中確診，誤診疾病有腸痙攣、腸梗阻、急性胰腺炎、消化道穿孔、急性胃腸炎等。死亡1例，為中毒性休克、心肺功能衰竭。
3討論
3.1熟悉本病的基本情況：急性腸系膜血管缺血性疾病臨床上可表現(xiàn)為血運性腸梗阻。常見原因：(1)腸系膜動脈栓塞，多見于腸系膜上動脈。栓子多來自于心臟瓣膜病、房顫、心肌梗死、細菌性心內膜炎等。(2)腸系膜動脈血栓形成，大多數(shù)在動脈粥樣硬化的基礎上發(fā)生，常累及整個腸系膜動脈，也有較局限者。(3)腸系膜靜脈血栓形成，分原發(fā)性與繼發(fā)性。原發(fā)性較少見，繼發(fā)性與獲得性凝血障礙有關，如門脈高壓癥，脾切除術后，腸系膜血管損傷，腹腔內的炎癥，充血性心衰，糖尿病，長期口服避孕藥等。(4)非阻塞性的腸系膜血管缺血，多發(fā)生于充血性心衰、心肌梗死等可導致低血流量、低灌注的疾病中[2]。
3.2高度重視可能導致本病的誘因:對急腹癥病人，當遇到易導致本病的常見的基礎疾病時，應提高警惕，既要注意常見的誘因，又要注意一些少見的因素如：外傷、口服避孕藥、腹部腫瘤（胰腺、結腸腫瘤）。
3.3本病特點：本病好發(fā)于老年人，有容易導致發(fā)生栓塞的疾病，當突然劇烈腹痛，早期出現(xiàn)腹痛與體征不相符，血性嘔吐或大便，很快出現(xiàn)休克表現(xiàn)，并出現(xiàn)腹部膨脹，腸鳴音消失，腹膜炎體征，腹穿血性或淡黃色滲液時應警惕本病的發(fā)生。若出現(xiàn)下列三聯(lián)征應高度懷疑本病：（1）劇烈腹絞痛但無腹部陽性體征，即臨床癥狀和體征不相符合；（2）頻繁嘔吐、腹瀉；（3）器質性心臟病和動脈硬化病史[3]。
3.4合理利用影像學檢查
3.4.1腹部平片：特異性差，50%~70%呈現(xiàn)不同程度的腸梗阻征象。如出現(xiàn)“僵襻征”（小腸壁和系膜增厚）、“指壓征”（假腫瘤征）可作為本病的特征表現(xiàn)[4]。
3.4.2彩色多普勒超聲：有報道[5]對本病的超聲診斷符合率為83.3%，超聲檢查可通過直接征象確定該病的診斷，并可判斷腸系膜血管栓塞的類別、范圍，是腸系膜血管病首選的檢查方法，但腸脹氣明顯時難以顯示。
3.4.3CT：腸系膜上靜脈血栓形成的CT特點：腸管管徑增寬，血栓形成區(qū)域前后管徑不成比例，在血栓早期腸系膜靜脈內血栓呈較高密度，隨著血紅蛋白的分解，栓子變?yōu)榈兔芏鹊某溆睋p。腸系膜上動脈栓塞的CT特點：平掃時，腸系膜上動脈密度增高，此為新鮮血栓所形成的高密度影[5]。
3.4.4選擇性腸系膜動脈造影：被稱為診斷血管病的“金標準”，在腸壞死之前可明確診斷，診斷率在63%~91%[6]。有以下特點:（1）造影劑反流征象，造影劑淤滯于動脈弓或逆流入動脈；（2）腸系膜上動脈及其分支呈痙攣表現(xiàn)，動脈變細；（3）動脈相延長超過40s；（4）腸系膜靜脈充盈緩慢，靜脈顯影超過40s；（5）腸系膜上靜脈內血栓；（6）腸系膜上靜脈或門靜脈不顯影；（7）受累腸段造影劑染色時間延長，腸管內亦可有造影劑，腸壁增厚等。診斷率約為61%~93%[7]。
急性腸系膜血管缺血性疾病在臨床上無典型癥狀與體征，難以與其他急腹癥相鑒別，病情變化快，死亡率高，因此，只有早期正確診斷，才能使病人得到及時的治療。
參考文獻：
[1]張強.急性腸系膜靜脈血栓的診斷與治療[J].中國實用外科雜志，2003，23（4）：201.
[2]鞏方明，劉洪俊，石玉龍﹒急性腸系膜血管缺血性疾病18例臨床分析[J]﹒中國現(xiàn)代普通外科進展，2006，11（3）：192﹒
[3]曾劍鋒，蘇志明﹒急性腸系膜動脈閉塞11例的診斷及治療體會[J]﹒中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學雜志，2003，1（2）：221.
[4]鄭毅﹒急性腸系膜血管缺血性疾病35例報告[J]﹒臨床外科雜志，2007，15（7）：463﹒
篇13
臨床實習階段對于每一個醫(yī)學生來說，不僅僅是從理論到實踐的結合階段，更是對書本知識總結并進行臨床實際應用的階段，是將來的臨床工作的基石，其重要性不言而喻。在信息全球化的現(xiàn)在，臨床醫(yī)學的國內外交流愈加頻繁及重要，不僅體現(xiàn)于文獻的交流和國際會議，還包括各類疾病的國際多中心診療合作及各種信息的遠程傳輸。因此，英語教學對于現(xiàn)今醫(yī)學生的培養(yǎng)是必不可少的，特別是對于普通外科學這類發(fā)展速度快、知識更新率高的學科，英語教學顯得尤為重要。
一、臨床醫(yī)學英語教學的現(xiàn)狀
醫(yī)學英語是指一種以中、高級公共英語為基礎，與醫(yī)學（專科）緊密結合，使醫(yī)務人員能以英語為工具，自如地從事臨床醫(yī)療活動的一種專業(yè)英語。而醫(yī)學英語因來源復雜、構詞講究、詞匯量大而具有相當?shù)莫毺匦浴，F(xiàn)代臨床醫(yī)學英語的教學，不僅需要通過提高現(xiàn)代醫(yī)學生能夠熟練應用英語表達臨床專業(yè)知識的能力，同時培養(yǎng)具有英語表達和應用能力的高級復合型現(xiàn)代化醫(yī)學人才。在世界范圍內，以英語為母語的人口約5億多，而學習英語者至少在15億人以上。在我國大部分城市，雖然從小學就開始進行英語的學習，但隨著教育部根據(jù)其1987年頒布《全國大學英語教學大綱》實施的全國大學英語四、六級考試，自此幾乎所有醫(yī)學院校本科生甚至絕大部分的碩士研究生和其他院校的學生一樣，其英語學習轉向專攻公共英語，各醫(yī)學高校更加注重的是英語四、六級的全國統(tǒng)考合格率，而忽略了醫(yī)學專業(yè)英語的教學。
同時，醫(yī)學專業(yè)的英語教學多年來一直沿用傳統(tǒng)的英語教材和公共英語的教學方法。國內尚無統(tǒng)一的五年制普及型雙語醫(yī)學教材，特別缺乏臨床實習階段可以應用的實用性專業(yè)英語教材。目前國內多數(shù)醫(yī)學高校應用的醫(yī)學英語教材中關于臨床醫(yī)學中實用性的英語內容卻很少，內容比較零亂片面，其實用性及系統(tǒng)性均較差。同時，現(xiàn)有的英語教學模式一直是以教師“教”為中心的灌輸模式，極大程度地影響了學生自主學習能力的培養(yǎng)，不僅限制了學生學習的主觀能動性，同時阻礙了醫(yī)學生的語言交際及臨床應用能力的培養(yǎng)。這樣的后果是，醫(yī)學生的英語學習與實際的臨床應用脫節(jié)，學習英語的目的僅僅停留在應付考試上，以至于進入臨床后仍舊無法應用醫(yī)學英語。
二、沉浸式醫(yī)學英語教學模式
良好的英語教學模式和環(huán)境是解決我國目前醫(yī)學英語教學中“費時低效”和“聾啞英語”的有效途徑。其實長時間以來，我們一直不斷地對以人為本的人性化教育進行著探索，所謂沉浸式醫(yī)學英語教學模式，是指用第二語言作為教學語言的教學模式，第二語言不僅是學習的內容，而且是學習的工具，對受教育對象進行各種教學活動時，讓所有學生完全沉浸在第二語言的語言環(huán)境中。沉浸式英語教學模式將學生“浸泡”在英語氛圍中，在教學過程中老師應最大限度地運用英語來組織教學及其他活動，以減少母語的介入，從視覺、聽覺及思維等方面全面培養(yǎng)學生的英語口、英語眼、英語耳、英語腦，使學生進入一個完全“英語化”的世界。
醫(yī)學英語絕不僅僅是醫(yī)學單詞的簡單排列，而是比公共英語更加復雜的一類社會語言系統(tǒng)。尤其是臨床醫(yī)學英語，臨床醫(yī)學英語不僅代表醫(yī)生對所在專業(yè)的理解和應用，而且是醫(yī)生和患者、醫(yī)生與醫(yī)生間的交流平臺，醫(yī)生需要用臨床醫(yī)學英語為病人、為整個社會服務。在臨床醫(yī)學英語的教學過程中，也要注重公共英語的教學，否則就像完全分割了醫(yī)生和患者之間的聯(lián)系而單獨學習，這樣也失去了臨床醫(yī)學最重要的意義。因此，臨床醫(yī)學英語應通過結構型沉浸的方式進行教學，即以具體學科雙語教學為基礎，利用第二語言教授具體的臨床課程，以通過學科內容的學習達到語言學習的目的。在臨床醫(yī)學英語教學過程中，應以具體的科目內容學習為主線，學習基本的理論知識，同時穿插大量的臨床典型病例。臨床病例的學習必須把公共英語的內容融會在其中，以促進臨床醫(yī)學英語的學以致用。
三、沉浸式醫(yī)學英語教學模式在普外科臨床實習階段的應用
普外科是所有外科的基礎，涵蓋了外科很多的基礎知識，普外科的實習不僅有助于全面了解外科的基礎知識，同時對于進一步地學習其他外科也有很大的幫助。而且普外科不同于內科，最主要的特點是普外科實習中有很多的臨床實踐操作，而學生在進入實習之前雖然已經(jīng)接受了系統(tǒng)的理論知識學習，但缺乏實踐操作能力以及缺乏在實踐操作中使用醫(yī)學英語的能力。因此在普外科臨床帶教中，要求帶教老師有目的、有方向、有重點地引導他們正確掌握和了解普外科實習內容以順利完成學習任務，通過具體的實踐和操作更好地領會貫通醫(yī)學英語。
在普外科臨床實習階段，沉浸式醫(yī)學英語教學模式應貫穿整個帶教的過程，概括起來有以下幾個方面：（1）英語授課：在臨床實習階段，每周應組織小班講課，具體用英語講授關于普外科臨床的理論知識，使得臨床實習的醫(yī)學生對普外科的理論知識、普外科相關醫(yī)學詞匯、術語如何用英語進行書面表達進行系統(tǒng)地了解，為臨床實踐應用打下基礎。（2）英語教學查房：所有醫(yī)學生在普外科臨床實習階段每天都要跟隨帶教老師對住院病人進行查房，這是英語教學最好的實踐機會，語言的鍛煉需要環(huán)境，只有通過和患者接觸，才能學到全方位的醫(yī)學英語。同時，由于對話的不確定性導致難以準備。這對臨床帶教老師提出了更高的要求，不僅要求熟練地掌握醫(yī)學專業(yè)英語，同時對臨床實用性英語及其相關的公共英語非常了解。在查房過程中，學生不僅可以更深刻地掌握相應的疾病知識，同時能夠引導學生用英語進行思考和對話，有助于迅速提高學生對醫(yī)學英語及相關公共英語的熟練度。（3）英語帶教操作：普外科是所有外科的基礎，從換藥、門診小手術到臨床大手術，牽涉到很多的實際操作，這對實施沉浸式醫(yī)學英語教學模式的臨床帶教老師提出了新的要求，不僅要注意在教授專科理論知識時應用英語，同時在帶教操作時也要注意使用合適的英語。使得醫(yī)學生不僅學習到相關的理論知識和操作技能，更能學會這些知識和操作的正確英語表達。（4）醫(yī)學英語論文的寫作，在現(xiàn)代醫(yī)學中，醫(yī)學論文的寫作是醫(yī)學英語應用中非常重要的一部分。要鍛煉學生用英語思維書寫英語論文，而不僅僅是中文素材的翻譯，同時通過英語論文的寫作加深對醫(yī)學英語的理解。
臨床專業(yè)理論知識課之后臨床實習階段過程中，繼續(xù)進行醫(yī)學專業(yè)英語的教學對于鞏固和提高教學成果及對以后臨床、科研工作、學術交流中的英語實際運用能力均將起到非常重要的提升作用。因此在全球化的國際化規(guī)模發(fā)展的背景下，如何使臨床醫(yī)學英語教學更加規(guī)范及實用性是我們面臨的最大挑戰(zhàn)。
參考文獻：
[1]苗勁蔚.臨床醫(yī)學英語的教學與應用淺談——留學美國沉浸式醫(yī)學英語學習有感[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2010，28（16）：41-43.
[2]楊洋.淺談大學英語教學存在的問題與策略[J].英語廣場：學術研究，2012，（4）：78-80.
[3]袁平華，米保富，胡潔茹.渥太華大學沉浸式雙語教育對中國大學英語教學的啟示[J].現(xiàn)代教育科學：高教研究，2011，（4）：141-144.
